COPULATION

Toutes les tumeurs volumineuses qui siègent à l'entrée du vagin doivent être enlevées lorsqu'elles constituent un obstacle à la copulation.

Quelques-unes de ces tumeurs ne sont que la manifestation de la diathèse cancéreuse ou syphilitique et ne doivent pas nous occuper ici.

Les végétations vulvaires si fréquentes chez les femmes qui ont eu la blennorrhagie et celles qui ne prennent pas les soins de propreté nécessaires peuvent être assez développées pour opposer, soit par leur volume, soit par l'hypéresthésie qu'elles occasionnent, un obstacle presque absolu au coït. J'ai fait disparaître la stérilité dont la cause était restée longtemps ignorée par suite du refus de la malade de se laisser examiner, chez une jeune femme de 22 ans, en pratiquant l'excision d'une végétation volumineuse siégeant à la vulve.

Quelle que soit leur ancienneté et leur nature,les végétations vulvaires sont très facilement excisées soit parle bistouri, les ciseaux ou le thermo-cautère. La seule précaution consiste à combattre et à prévoir les hémorrhagies secondaires.

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Les kijstes du vagin el de la vulve sont parfois as=cz volumineux pour entraver les Ibnctions sexuelles.

Alphonse (luérin leur assignait une origine glandulaire ; mais, étant donné l'absence des glandes dans la muqueuse vaginale, nous pensons, avec Vidal de Cassis, que ces développements kystiques sont dus à une sorte d'élargissement des mailles du tissu conjonctif.

Quelle que soit du reste leur origine et leur nature, ces kystes doivent être détruits lorsqu'ils sont assez développés pour

empêcher le coït.

Le seul procédé à employer est l'incision avec ou sans excision de la paroi, suivie de cautérisation de toute l'étendue de la poche.

L'ahlation totale présente souvent des difficultés et expose à des perforations qui sont d'autant plus.cà craindre que les parois sont souvent très amincies.

Lq^ tumeurs fibreuses et \e& polijpes qui siègent dans le vagin sont le plus souvent des néoplasmes ayant eu leur poUit de départ dans Tutérus et se trouvant encore retenus à la paroi ntérine par un pédicule. On a cependant signale des fibro-myomes ayant leur point de départ dans la couche cellulo musculeuse de la muqueuse vaginale.

Ces tumeurs sont généralement pédiculisées. Leurablation peut présenter des difficultés à cause du voisinage de la vessie et du rectum.

Nous ne faisons du reste qu énuméror les diverses tumeurs de la vulve et du vagin qui peuvent occasionner la stérilité, le traitement de chacune de ces tumeurs ne présentant aucune particularité spéciale. .

3" PERSISTANCE ET RIGIDITÉ DE l'iIYMEN.

La persistance de I hymen est, à notre avis, une cause fréquente de stérilité pendant les premières années du mariage. Tous les gynécologues ont vu des cas où l'hymen est encore intact longtemps après le mariage, soit par suite d'une ext.t-

me résistance de cette membrane, soit par maladresse ou insuffisance du mari.

On a beaucoup accuse dans ces cas V insuffisance des pauvres maris. Nous admettons volontiers que cette cause joue un rôle de quelque importance dan? la persistance de l'hymen ; mais c'est plutôt la maladresse des conjoints, la brutalité de l'un et la frayeur injustifiée de l'autre qui est cause de tout le mal.

Les premières tentatives sont faites sans ménagements, l'introduction pénienne n'a pas lieu pendant les premiers rapprochements ; il en résulte souvent une inflammation delà fosse naviculairc qui augmente la douleur de la femme qui oppose alors une répulsion instinctive à toute intromission vaginale.

D'autres fois, etc'estle cas le plus fréquent, le mari, quoique suffisamment vigoureux pour franchir la forteresse hyménéale, veut ménager sa femme qui pousse des cris ou s'effraie chaque fois qu'il est question de rapprochement sexuel. Dans la crainte de la blesser ou de produire des déchirures, il se contente de pénétrer dans la fosse naviculaire où l'éjaculation a lieu.

• Ce qui n'était d'abord qu'une nécessité devient une habitude : la fosse naviculaire est agrandie, l'hymen est refoulé et il se crée ainsi un vagin artificiel suffisant pour permettre un coït dont les époux finissent par se contenter.

J'ai observé plusieurs cas de ce genre. Chez une femme de ■27 ans, l'hymen était absolument intact, quoiqu'elle eût été mariée depuis deux ans; le mari était cependant vigoureux et bien constitué. Cette membrane était refoulée et la fosse naviculaire formait un canal de près de cinq centimètres de profondeur qui permettait le co'it.

Dans un autre cas le mariage remontait à trois ans. La femme, âgée de 24 ans, était extrêmement obèse ; la membrane hymen était intacte et le coït avait lieu entre les cuisses et les grandes lèvres. Le canal artificiel que j'ai signalé dans le cas précédent n'existait pas.

Dans ces deux cas je n'ai pu .me rendre compte de la situation qu'après avoir pratiqué l'anesthésie. ■

Anomalies de l'hymen. Rigidité.

Les anomalies de l'hymen doivent être étudiées avec soin au point do vue de la stérilité.

Vous savez que l'hymen est constitué par un repli muqueux de forme et de résistance variables qui sépare la vulve et le vagin par une sorte de diaphragme fenôtré.

Entre les feuillets de ce repli, il existe un stroma conjonctif plus ou moins résistant.

La résistance exceptionnelle de ce stroma, sa consistance tendineuse peuvent constituer un obstacle absolu au coït. Les ■faits de ce genre ne sont pas rares. Kisch a constaté, chez une jeune femme de 24 ans, mariée et inféconde depuis deux ans, un hymen ovoïde très résistant divisé d'arrière en avant par un septum tendineux dur au toucher. Le petit espace laissé libre entre ces deux cordes tendineuses ne permettait mêmepas l'introduction du doigt. La section du septum tendineux produisit . la guârison et la malade devint enceinte.

De nombreuses observations de ce genre ont été publiées ■ par Bandl, Hoffmann, Simon, Breisky, Braun, etc.

Ûn des cas les plus remarquables est celui de Spaeth, rapporté par Kisch. L'hymen était figuré par un bourrelet saillant à surface externe lisse et dont rorilice central admettait a peine Pintroduction de l'hystéromètre. Entre le bord inférieur de la membrane et la commissure postérieure se trouvait un infundibulum en forme de cœcum, profond d environ •4 centimètres, par lequel s'effectuait un coït qui semblait satisfaire les intéressés.

Quoique les accoucheurs aient rapporté des exemples cie ce genre dans lesquels la conception avait eu lieu, nous nen devons pas moins considérer de telles anomalies comme produisant la stérilité.

Le traitement opératoire de ces divers états est des plus simples. Lorsqu'il n'existe qu'une persistance anormale de rhymen résultant de la faiblesse du mari ou de la maladresse des époux, on arrivera facilement à dilater le vagin, soit progressivement par l'introduction d'épongés préparées, soit brusquement par la dilatation pratiquée pendant l'anesthôsie . Nous reviendrons plus loin, à propos du vaginisme, sur Je traitement de ces complications.

. Lorsque la sténose vaginale est due à un hymen, fibreux résistant, il faut inciser et maintenir la dilatation vaginale jusqu'à complète cicatrisation de la plaie.

4" Vaginisme.

Par sa grande fréquence, le vaginisme occupe un -rang important parmi les affections qui entraînent la stérilité. Nous devons donc vous donner une description spéciale de cet état morbide qui intéresse d'autant plus le gynécologue qu'il est le plus souvent curable à l'aide d'an traitement chirurgical.

Sous le nom de vaginisme, nous décrirons une affection caractérisée par une hypéresthésie excessive de la vulve et du vagin, le plus souvent accompagnée de contracture spasmodique, reconnaissant pour cause des lésions variables de ces organes et s'opposant au coït.

Cette définition ne diffère pas beaucoup de celle qui avait été donnée par Sims, nous avons cru cependant devoir la modifier quelque peu. En effet, cet auteur et la plupart de ceux qui ont écrit après lui sur le sujet, avaient fait du spasme et de la contracture involontaire le caractère sine qua non de cette affection ; sans vouloir refuser cà ce symptôme son importance, nous croyons qu'il peut manquer et que. dans tous les cas, il est consécutif cà la douleur et à la légion.

Le vaginisme est une affection fréquente. Sims, Debout. Michon, Scanzoni, ont publié un grand nombre d'observa^ tions ; ce dernier auteur dit en avoir vu plus de cent cas dans

le cours de sa carrière médicale. Visca à donné Irente-dcux olîservalions dans sa tliôse inaugurale, et nous en avons nousmêmes publié un assez grand nombre.

L'étiologie du vagin isme est très complexe. Nous avons déjà dit que cette affection reconnaissait presque toujours pour cause une lésion de la vulve ou du vagin.

En premier lieu, nous citerons parmi les causes occasionnelles, les yjssares auxquelles certains auteurs avaient attribué, d'une manière exclusive, la production du vaginisme. Le raisonnement devait forcément amener à comparer le sphincter vaginal au sphincter rectal, surtout à une époque où la contracture et la contraction étaient considé:-é33 comme les symptômes uniques de l'affection qui nous occupe. Nous sommes loin, du reste, de refuser à cette cause son importance ; mais nous dirons qu'elle n'est pas la seule. La fissure vaginale est extrêmement difficile à constater dans beaucoup de cas à cause de l'hypéresthésie excessive qui s'oppose à l'introduction de l'instrument explorateur, et il est extrêmement probable qu'elle existait dans la plupart des cas que les auteurs ont décrits sous le nom de vaginisme essentiel.

Ces fissures peuvent occuper tout le pourtour de l'orifice ; elles siègent quelquefois assez profondément dans l'intérieur du canal pour échapper à un examen superficiel.

Certaines affections cutanées, telles queVIierpèset Veci^éma. jouent un rôle assez important dans la production du vaginisme ; on comprend facilement ce fait, si l'on se rappelle que ces mêmes affections produisent également des constrictions musculaires intenses, lorsqu'elles siègent au pourtour de la bouche, de l'anus et des paupières.

La vaginite et la vuloite doivent occuper une place importante dans cette nomenclature. Churchill a donné à cette cause une importance capitale, et nous sommes loin de le contredire. Le vaginisme existe rarement sans être accompagné de vaginite, mais est-il consécutif ou primitif? Là est toute la question. Une étude attentive des faits nous démontre sura-

bondamment qu'il est plutôt l'effet que la cause. Toute inflammation vulvaii'e ou vaginale s'accorapag'oe nécessairement d'une hypéresthésie plus ou moins intense. Le plus souvent cette hypéresthésie disparaît avec la cause qui l'a produite ;• mais dans certains cas, plus nombreux qu'on ne pense, elle persiste et constitue alors l'affection rebelle qu'on a désignée sous le nom de vaginisme. Ceci , nous explique, en outre, la fréquence de cette affection chez les femmes qui subissent les premières approches ; car la rupture de l'hymen détermine presque toujours une inflammation de la partie de la muqueuse qui recouvre le sphincter vaginal.

Les déchirures produites par V accouchement peuvent également produire des lésions, qui, plus tard, deviendront la cause d'un vaginisme rebelle. Tel^: sont les cas observés par Guéneau de Mussy, Sims, Michon, etc.

Sijinptomatologie. — Douleur excessive au moment du coït, et en rendant l'accomplissement impossible, voilà le principal, sinon l'unique symptôme accusé par les malades. Cette douleur est telle qu'elle arrache des cris, produit quelquefois la syncope et inspire à la femme une répugnance invincible pour le rapprochement sexuel.

Dans certains cas cependant, le symptôme douleur est moins accentué, l'intromission pénienne est possible à la rigueur, mais les souffrances qu'elle entraine empêchent les époux de l'effectuer.

La contracture spasmodique du sphincter est plus ou moins prononcée. Le loucher vaginal, qui doit être pratiqué avec les plus grandes précautions à cause des douleurs qu'il provoque, permet de la percevoir nettement. Dans quelques cas cependant elle fait défaut.

Dans certains cas où les signes fournis par l'examen local paraissent insuffisants, il est utile d'interroger le mari sur les circonstances qui ont accompagné les tentatives de rapprochement conjugal. Les symptômes observés à ce moment sont importants à connaître, car ils caractérisent très bien le dcré

rrinlonsitô do l'affecliuii. A la suite de quelques essais aussi douloureux qu'iufi'uclucux la femme acquiert une certaine répugnance pour le coït ; cependant, dans Tespérance de voir disparaître cet état, elle se soumet avec courage à de nouvelles tentatives. C'est alors que la douleur acquiert son paroxysme; la face exprime le terreur, la respiration et le pouls s'accélèrent et un état convulsif se déclare. La femme pousse des cris, demande grâce, les muscles adducteurs se contractent violemment en môme temps que ceux du périnée ; cet état se terminerait par la syncope, si les tentatives d'intromission étaient continuées.

Comme nous l'avons déjà dit, le vaginisme est une cause de stérilité presque absolue, puisqu'elle rend le coït impossible. Qu'on anestliésie la malade, comme l'a fait Gaillard Thomas, la copulation et la fécondation seront possibles malgré le vaginisme le plus prononcé.

Traitement.

L'analogie remarquée entre le vaginisme et la fissure de l'anus devait forcément conduire les chirurgiens à appliquer le même traitement à ces deux affections. La section du sphincter vaginal et la dilatation furent d'abord employées avec plus ou moins de succès ;plus tard on pratiqua la section du sphincter anal et la cautérisation. Quelques chirurgiens se sont contentés de traiter le vaginisme par des lotions astringentes et des topiques dénatures diverses. Nous allons rapidement passer en revue chacun de ces modes de traitement.

La section du sphincter vaginal, préconisée avec ardeur par Siras, avait déjà été pratiquée, en France, par Huguier, Pinel, Grand-Champs et Miclion. Voici comment procédait le chirurgien américain : après avoir anesthésié la malade, il fait de chaque côté de la ligne médiane une incision profonde dirigée du haut en bas et se terminant au raphé du périnée et formant le côté d'un y. Chacune de ces incisions doit avoir

environ deux pouces tic longueur et intéresser à la fois le tissu vaginal, l'anneau vulvairo et le périnée. La section du sphincter vaginal peut également se faire par la méthode souscutanée employée par Biondin pour la section du sphincter anal; mais ce procédé, pou employé aujourd'hui, ne nous parait pas présenter d'avantages réels.

Nous avons eu à traiter un grand nombre de femmes atteintes de vaginisme et nous considérons la section du sphincter comme un moyen de traitement radical et assurant la guéri son dans la grande majorité des cas ; mais nous pensons qu'il est bon, avant d'avoir recours à une opération q-Lie les malades n'acceptent pas toujours facilement, d'appliquer un traitement plus simple qui réussit quelquefois : nous voulons parler de la dilatation.

La dilatation est brusque ou graduelle.

La dilatation graduelle se fait avec des mèches dont on augmente graduellement le volume ou avec des éponges préparées. Nous avons obtenu la guérison par ce procédé ; mais nous sommes loin de le recommander d'une façon générale. En effet, ce n'est qu'au bout d'un temps très long et au prix de douleurs vives et répétées qu'on peut obtenir un résultat. Ajoutons que les malades refusent le plus souvent de se soumettre le temps nécessaire à un traitement aussi douloureux. J'ai appliqué la dilatation graduelle pendant deux mois chez une jeune malade dont j"ai publié l'observation (1) et je n'ai pu obtenir ainsi qu'une amélioration passagère qui a cependant permis quelques rapprochements sexuels qui ont déterminé la conception.

Nous préférons du reste à la mèche de charpie, l'éponge préparée, asses volumineuse et dont on augmente graduellement le volume, l'introduction de ces éponges n'est pas douloureuse et elles agissent beaucoup plus rapidement.

La racine de gentiane, dont le volume augmente sous l'influence de l'humidité, a été mise en usage, avec succès, par

(1) Lutauclj Du vaginisme. Paris 1874.

Robert de Lalour. Péan a employé également des, cylindres de caoutchouc dont le volume peut être augmenté graduellement par des liquides ou par l'insufllation.

■ Dilatation hrusque. — Elle compte un grand nombre de succès, et son usage tend de plus en plus à se généraliser. Elle aété pratiquée en France par plusieurs chirurgiens parmi lesquels nous citerons Richet, Verneuil, Delorc, etc.; en Angleterre, par Tilt; en Allemagne, parScanzoni.

Celte opération doit toujours avoir lieu pendant l'anesthésie. Nous recommandons pour les opérations gynécologiques l'appareil ingénieux imaginé par M. Bourcart (Pig. 139). Elle se pratique soit au moyen des doigts, soit au moyen d'un instrument dilatant. Le procédé que nous employons consiste à introduire les deux pouces,, apposés par leur face dorsale, et à maintenir l'orifice distendu pendant quelques minutes ; nous pratiquons ensuite le tamponnement vaginal avec de la gaze iodoformée. Ce tamponnement est maintenu en .place pendant 48 heures. Les douleurs successives sont quelquefois assez in-

Fig. 139. — Appareil à anestliésie de Bourcaut.

tenses pour nécessiter l'emploi de la morphine en injections sous-cutanées.

Quelques chirurgiens ont proposé de pratiquer la dilatajon avec des instruments. Delore, de Lyon, s'est servi, avec avantage, du spéculum d'Ambroise Paré dont l'introduction est facile et qui peut être maintenu dilaté à l'orifice vulvaire pendant le temps voulu. Celui de Bozeman, recommandé par Gallard, présente les mêmes avantages. Si l'on fait usage d'un spéculum bivalve, la dilatation brusque s'obtient en retirant l'instrument tout ouvert.

Ce procédé s'est montré réellement efficace dans beaucoup de cas, mais son emploi n'est cependant pas toujours indiqué. Il faut du reste, avant de le mettre en pratique, chercher à faire disparaître les lésions vulvaires qui sontsouvent la cause du vaginisme. Nous avons remarqué que la dilatation brusque réussissait surtout là où le spasmj vaginal paraissait essentiel; celui-ci reconnaissait pDur cause quelques fissures du vagin qui étaient passées inaperçues dans un examen superficiel.

Ce résultat rend encore plus manifeste l'analogie qui existe entre la fissure anale et la fissure vaginale.

En résumé, nous pensons que le traitement du vaginisme est essentiellement chirurgical et qu'il doit consister dans la dilatation brusque pratiquée pendant l'anesthésie. Dans les cas où ce procédé n'aurait pas suffi pour permettre l'accomplissement des fonctions sexuelles, on aura recours à la section du sphincter vaginal telle qu'elle a été proposée par Sims.