GANGRÈNE SÉNILE — PATHOGÉNIE

B. Gangrène dite spontanée ou sénile. — En continuant l’ordre que nous avons indiqué antérieurement, nous devons actuellement nous occuper d’une espèce de gangrène que l’on voit survenir un peu plus spécialement chez les vieillards et que l’on désigne souvent pour cette raison sous le nom de gangrène sénile. On l’appelle aussi gangrène spontanée des extrémités, parce qu’elle débute fréquemment avec une certaine brusquerie, une certaine spontanéité.

Ces deux expressions sont, du reste, aussi peu correctes l’une que l’autre. Souvent, en effet, cette espèce de gangrène se rencontre à un autre âge de la vie, et quant à ce qui est de sa prétendue spontanéité, c’est, au contraire, le processus gangréneux dont il est peut-être le plus facile de bien comprendre la pathogénie. Quelques auteurs ont encore désigné cette lésion sous le nom de gangrène des gens riches, de gangrène chronique : l’évolution est, en effet, souvent très lente; souvent l’oblitération artérielle que nous considérerons bientôt comme cause immédiate de la mortification existe plus particulièrement chez les sujets qui ont abusé d’une nourriture trop substantielle. Ces deux expressions sont donc mieux choisies que les deux que nous avons indiquées tout d’abord. Cependant l’usage a prévalu et nous acceptons, comme la plupart des auteurs, la dénomination généralement usitée de gangrène spontanée ou sénile.

Indiquons rapidement quelques propositions sur la pathogénie, l’étiologie, la symptomatologie, le diagnostic, le pronostic et le traitement de cette espèce de gangrène.

Pathogénie. — Le point de départ de la gangrène spontanée se trouve habituellement dans une oblitération du système artériel. Cette oblitération peut être produite, soit par une embolie, soit par des thromboses consécutives à la dégénô rescence athéromateuse des petites artères. Ces thromboses remontent ensuite par propagation jusque dans les gros troncs. L oblitération peut être due parfois à ce que nous avons appelé

Berne. — Palh. chir.

QUINZIÈME LEÇON

Yendartérite hypertrophique ; clans quelques circonstances, ces diverses causes peuvent se combiner.

Au point de vue étiologique ordinaire, voici quelques remarques que vous retiendrez. Cette gangrène se rencontre surtout aux membres, et aux membres inférieurs. Pott a indiqué que cet accident était beaucoup plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Le rapport différentiel serait, d’après lui, de 20 à 1. Quelques auteurs ont avancé que la gangrène spontanée était beaucoup plus fréquente à Mexico. Le résultat dépendrait delà haute température qui règne habituellement dans cette ville et de son élévation au-dessus du niveau de la mer.

Le rhumatisme, l’abus habituel des boissons alcooliques, la syphilis amenant des altérations nutritives sérieuses et en particulier des altérations artérielles, il est naturel d’accuser ces diverses causes de produire la gangrène spontanée. Nous avons, pour notre part, constaté bien souvent, la réalité de cette étiologie dans des cas où les malades avaient usé largement des boissons alcooliques. Vous trouverez dans la Revue de Hayem (1877, t. XXIX, p. 656) une observation de gangrène spontanée à la suite de syphilis.

Influence de Vâge. — La gangrène spontanée est, sans aucun doute, d’une fréquence plus grande chez le vieillard ; mais des observations assez nombreuses démontrent cependant que chez l’adulte cette affection se rencontre aussi bien souvent.

Il ne faudrait pas croire que l’ossification artérielle que l’on rencontre fréquemment chez le vieillard soit toujours cause de ces symptômes. Dans bien des cas, des ossifications artérielles existent chez une personne âgée sans que les phénomènes morbides se déclarent ; mais cette lésion constitue néanmoins un cause prédisposante sérieuse.

Symptomatologie . — Notons comme symptômes les particularités suivantes :

i° Nous avons déjà dit que cette gangrène siège presque toujours aux membres inférieurs. Souvent elle ^annonce par des

GANGRÈNE SÉNILE — SYMPTOMATOLOGIE 887

signes précurseurs importants : les malades accusent des douleurs, des fourmillements au niveau des membres inférieurs, douleurs qui sontprises le plus souvent pourdes douleurs vagues simplement rhumatismales, et auxquelles on n’attache aucune signification sérieuse. Quelquefois les malades ressentent des douleurs très violentes, et, quelques jours après, on voit apparaître sur un orteil les taches caractéristiques.

2° D’autres fois, le malade présente des symptômes généraux que l’on voit se produire au moment de l’émigration d’une embolie, tels que palpitations violentes, oppression, scène effrayante d’angoisse et de lipothymie. Puis une douleur très vive est ressentie au creux poplité et se prolonge dans le sens de l’artère.

On peut constater parfois une succession de phénomènes parfaitement exprimée :

Une scène cardiaque, une scène d’apaisement, une scène de douleur locale, une scène de localisation gangréneuse.

Pendant la période que l’on peut appeler cardiaque, alors que le malade est oppressé, qu’il ressent les palpitations, le caillot séjourne dans le cœur. Lorsque l’apaisement se produit, le caillot est lancé dans la circulation. La douleur vive est perçue au moment où le caillot se fixe ; survient ensuite la localisation gangréneuse, lorsque l’oblitération est réalisée.

3° Qu’il y ait embolie ou thrombose, il est un signe de la plus grande valeur qui s’affirme toujours, c’est la cessation brusque des battements artériels, au niveau et au-dessous des parties menacées. Broca a signalé en même temps une élévation de température à la racine du membre. Nous avons déjà indiqué ce symptôme à propos de la symptomatologie générale du processus gangréneux.

4° Benni, dans un travail excellent sur la gangrène spontanée, a indiqué dans plusieurs observations une contracture très prononcée, espèce de rigidité cadavérique qui tout à fait au début s’empare du membre qui va se gangrener. Cette contracture est surtout ressentie au niveau des masses musculaires et

QUINZIÈME LEÇON

au niveau des articulations. Un fait physiologique vient à l’appui de la signification de ce symptôme : Brown- Sequard a constaté, en effet, la rigidité musculaire des membres inférieurs après la ligature de l’aorte.

4° L’on voit ensuite apparaître des symptômes confirmatifs de mortification; le plus souvent ce sont des phénomènes de gangrène sèche.

| La mortification marche lentement.

| Elle peut se limiter aux orteils, àun pied, mais dans quelques circonstances le sphacèle s’étend beaucoup plus.

Le malade accuse presque toujours des douleurs intolérables.

Les symptômes généraux sont quelquefois modérés, d’autres fois des phénomènes adynamiques conduisent rapidement à une terminaison fatale.

! Quelquefois la gangrène est à forme humide ; dans ces cas, les tissus sont œdématiés, gorgés de liquide, le

I gonflement des parties plus considérable, l’odeur plus fétide, les symptômes généraux plus graves.

Le processus gangréneux est souvent sujet à des alternatives d’amélioration et de retour des symptômes; quelquefois les quatre extrémités sont prises les unes après les autres.

C’est surtout au moment de la séparation des escarres que l’intoxication septique se prononce davantage.

L’abondance delà suppuration à ce moment est encore une cause d'affaiblissement pour le malade. Les fonctions digestives se troublent ; la diarrhée survient, et la mort arrive après un véritable marasme.

Dans une thèse de 1859 ( Quelques considérations sur tes gangrènes spontanées des extrémités), Despaignet a signalé une forme particulière de la gangrène spontanée. Elle se lierait surtout, d’après lui, à une inflammation des vaisseaux périphériques. On l’observe habituellement chez les vieux goutteux. Des