SEIZIEME LEÇON

établies, recherchons les causes susceptibles de donner naissance aux embolus.

Les causes des embolies sont nombreuses, leur classification peut être ramenée aux trois grandes divisions suivantes :

1° Embolus provenant du sang- lui-même ;

2° Embolus provenant de la paroi vasculaire; .

3° Embolus traversant la paroi et provenant, par conséquent, soit des tissus environnants, soit du dehors.

1° Embolus provenant du sang lui-même. — Les embolies de cette première catégorie sont de beaucoup les plus fréquentes. En première ligne, il faut citer la coagulation du sang dans les vaisseaux, la thrombose, en d’autres termes, quelque soit son siège. L’expression de 9pi[j.ficùcrLç7 conversion en grumeaux, représente, en effet, le coagulum sanguin qui peut se former dans tous les départements du système circulatoire, cœur, artères, capillaires, veines.

Le cœur, siège fréquent de coagulations sanguines, est la source la plus commune des embolies; l’aorte vient ensuite. Celles de ces coagulations qui ont le plus tendance à la mobilisation sont principalement celles qui occupent les valvules du cœur gauche : le choc de l’ondée sanguine, à chaque contraction cardiaque, les déplace facilement : ce fait explique la fréquence des embolies chez les malades qui ont eu antérieurement des attaques de rhumatisme articulaire aigu ; en effet, à la suite du rhumatisme, les valvulesdu cœur gauche sontfréquemment altérées, des caillots s’y déposent et peuvent devenir l’occasion des embolies.

Une fois formé, le caillot peut quelquefois se déplacer en masse et aller faire bouchon dans une partie plus ou moins éloignée de l’arbre circulatoire. D’autres fois, le caillot peut se désagréger en se ramollissant plus ou moins, et les parcelles qui en résultent constituent les embolus.

Dans quelques circonstances, certains éléments du sang arrivent seuls à produire l’obstruction vasculaire ; et si, dans l’état normal, les globules blancs ne peuvent jamais oblitérer les vais-

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seaux même les plus lins, dans quelques conditions pathologiques, le nombre de ces éléments augmente, leur viscosité s’exagère; en se réunissant, ils arrivent alors à obturer les vaisseaux de petit calibre. Dans la pyohémie, Hayem a décrit des embolies de ce genre. (Hayem, Des embolies capillaires dans la pychénie, Gaz. hébd., 1871.)

Dans quelques cas, les globules rouges du sang se détruisent rapidement, il se produit alors en quantité plus ou moins grande de petits grains d’hématosine ; ces grains d’hérnatosine, véritable pigment, agglomérés en petite masse, sont capables de faire embolies dans les petits vaisseaux du cerveau, du rein ou du foie. Cet état pathologique du sang se rencontre souvent dans la fièvre paludéenne Planer, Frërichs, Griesinger en ont fourni des observations. Le miasme paludéen est, dans ce cas, l’agent destructeur (V. Picot, p. 22) qui agit sur les globules rouges pour déterminer ce résultat.

Enfin on rencontre parfois en migration dans les vaisseaux des espèces de caillots vasculaires, concrétions fibrineuses auxquelles les sels calcaires du sang ont donné une consistance pierreuse ; ce sont les phlébolithes. Elles se forment surtout dans les veines variqueuses.

Ces phlébolithes ont habituellement une stabilité relativeassez grande, cela tient à la densité de leur substance, et à leur position déclive. On comprend alors la difficulté de leur progression.

2° Ernbolus 'provenant des parois vasculaires. — Les embolus de cette deuxième catégorie sont d’origine très diverse. Ainsi on peut voir se détacher des parois vasculaires des plaques athéromateuses ou calcaires. En 1852, Peacok en a publié onze observations. Des fragments du cœur lui-même peuvent quelquefois constituer des parcelles emboliques; Oppolzeren a rapporté quelques exemples. Notez encore qu’il peut en être de même pour des débris de végétations endocardiques, des fragments de valvules malades. Virchow a fait, au sujet de ces diverses embolies, l’observation suivante, c’est qu’il est rare,

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très rare do voir l’obstruction occasionnée par des parcelles plus ou moins ossifiées et détachées de la paroi d’une artère. Presque toujours, lorsque ces débris de plaques osseuses ou crétacées se déplacent, elles se trouvent entourées d’une enveloppe fibrineuse.

Nous placerons dans cette catégorie les embolies athéromateuses. Ces embolies sont formées des détritus ou des poussières provenant delà désagrégation des produits dits inflammatoires que l’on rencontre au niveau de l’endocarde ou de l’aorte.

■3 0 Embo lus provenant de V extérieur. — L’embolus est constitué quelquefois par un corps solide étranger au système circulatoire et faisant irruption dans les conduits sanguins. Tantôt le corps étranger provient des tissus environnants, tantôt il provient du dehors : ainsi des tumeurs de diverses natures viennent, à un moment donné, à ulcérer les parois veineuses et déversent alors dans la cavité de ces tubes des parcelles de leur substance. Nous décrirons plus tard, en nous occupant des tumeurs, ce que Ton a appelé les cancers des veines. Vous trouverez dans l’ouvrage de Feltz des observations de ces faits : des parcelles gangréneuses, des molécules pigmentaires, des parties ramollies des tissus peuvent passer dans le torrent circulatoire et devenir ainsi l’origine d’oblitérations emboliques.

D’après Wagner, lagraissepeut dans quelques circonstances, par exemple, dans les cas de fractures, pénétrer dans les veines et aller former dans le poumon ce qu’il a décrit sous le nom d’embolies graisseuses. Des expériences de Feltz relatées dans le Journal d'anatomie et de 'physiologie, 1872, des observations cliniques de Feltz, de Busch, dcBergmann établissent bien complètement la réalité de cette source embolique (V. Picot, même page) soit à la suite des altérations osseuses, soit à la suite des lésions siégeant dans des tissus riches en graisse.

Busch est un des auteurs qui ont le mieux étudié ces embolies graisseuses. Pour lui, cette lésion se rencontrerait surtout chez les malades qui suppurent depuis longtemps et dont

DES EMBOLIES — ÉTIOLOGIE

les os sont particulièrement affectés. Ainsi la statistique suivante indique cette étiologie d’une manière assez formelle: dans 43 cas d’embolies graisseuses, elles se sont produites :

24 fois après des fractures ;

'3 fois après des périostites ou des ostéomyélites aiguës;

4 fois après des endométrites ou des métrophlébites;

4 fois après des abcès dans des tissus riches en graisse;

2 fois après des caries ou des abcès par congestion;

1 fois après une arthrite suppurée du genou;

1 fois après une arthrite suppurée;

1 fois dans un cas de rupture de l’estomac et du foie ;

1 fois dans un cas de ramollissement cérébral;

1 fois dans un cas de marasme sénile;

1 fois dans un cas d’abcès de la jambe.

En détruisant chez l’animal la moelle d’un os long, on voit apparaître dans les capillaires du poumon des particules graisseuses identiques aux embolies graisseuses que l’on voit se produire chez l’homme à la suite des fractures.

Lancereaux a distingué encore comme emboles de la même catégorie les embolies fibrineuses et les embolies purulentes : les embolies fibrineuses sont formées par des granulations diverses provenant de caillots sanguins ramollis; les embolies purulentes ou pyémiques sont constituées par le transport d’un liquide purulent ou de concrétions sanguines infiltrées de ce liquide.

Dans ses Nouveaux éléments de 'pathologie générale (1872), Wagner est allé jusqu’à considérer comme emboles des substances diverses puisées par l’absorption vasculaire dans les tissus organiques: molécules d’acide urique, urates déposés au voisinage des articulations, sels de chaux puisés au niveau de tissus ayant subi la dégénérescence calcaire.

En dernier lieu, des embolus peuvent être constitués par des corps étrangers venus du dehors et pénétrant dans les cavités

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vasculaires ; ainsi clés embryons soit d’hydatides, soit de trichines, après avoir éclos dans l’intestin, perforent la paroi de cet organe, pénètrent dans les veines, et de là peuvent être transportés, soit dans le foie, soit dans d’autres organes.

A la suite d’une plaie veineuse, des corps étrangers variables peuvent pénétrer directement dans la veine et jouer le rôle d’embolus. Le fait est rare pour les corps solides ou liquides, il se produit plus souvent pour les corps gazeux ; ainsi l’air atmosphérique s’introduit parfois dans les veines pendant les opérations que l’on pratique sur le cou, le plus souvent, et occasionne des accidents d’une gravité extrême. Magendie pensait que, dans ces cas, la mort était le résultat de l’arrêt des contractions du cœur trop distendu par l’accumulation de l’air dans les cavités cardiaques. Les auteurs modernes Virchow, Michel, Feltz,Panum ont démontré que l’air déterminait alors des embolies dans les capillaires du poumon. Il s’accumule dans les petits vaisseaux sous forme de petites colonnes que le courant sanguin ne peut plus déplacer. Il en résulte des symptômes plus ou moins graves d’asphyxie .

Chez l’animal, l’expérimentateur introduit souvent dans les conduits vasculaires des embolus artificiels.

Nous venons de passer en revue ce que nous avons appelé les diverses sources des embolus. Pour qu’une embolie se produise, il faut habituellement en même temps une cause déterminante qui imprime comme un mouvement au caillot primitif, à la thrombose autochtone. Ces causes déterminantes sont le plus souvent dès émotions vives, des mouvements précipités du malade, des efforts, des changements brusques de position ; souvent des frictions, des compressions exercées sur des vaisseaux où des coagulations existent suffiront pour mettre en mouvement l’embole. Ilyadans la connaissance decesfaits étiologiques dès indications sérieuses à déduire pour le traitement préventif de ces accidents.

En définitive les diverses sources des embolies peuvent se ^amener aux divisions suivantes :

SOURCES DES EMBOLIES

/ L’embolus est un corps en circulation dans le sang et capa-

Délinilion / ble, ^ un moment donné, d’amener l’oblitération d’un

( vaisseau .

11° Coagulations du sang dans les vasiseaux, thromboses autochtones détachées de leur point d’implantation.

2° Débris de ces premiers caillots.

3° Agglutination d’un grand nombre de globules blancs (Hayem).

4° Embolies pigmentaires dans l'état paludéen (Griesinger). 5° Phlébolithes. Restriction relativement à leur mobilité. La phlébolithe peut naître de la paroi.

il0 Plaques athéromateuses ou calcaires. Assez rare d’après Virchow.

2° Du côté du cœur, débris c(e végétations endocardiques.

3° Parcelles de valvules qui s’éliminent.

4° Déchirure du tissu du cœur.

5° Embolies athéromateuses de l’endocarde ou de l'aorte enflammés.

3’ Embolus provenant de l’ extérieur des vaisseaux.

A. Emboliesl provenant 1 des tissus ] voisins et/ perforant J les parois!

vasculaires!

[ B. Embolies ! provenant j du dehors

lu Expansion de tumeurs néoplasiques ayant perforé les parois veineuses.

2° Parcelles gangréneuses.

3° Particules de tissus ramollis par le processus inflammatoire.

4° Débris albumino-fibrineux, embolies fibrineuses.

5° Embolies graisseuses. Wagner.

6° Embolies purulentes.

7° Molécules d’acide urique,

— d’urates,

— de sels de chaux,

puisés au niveau des tissus où ces produits sont accumulés (Wagner).

Hydalides. /

Trichines. J Solides.

Corps étrangers pénétrant part Liquides, une plaie veineuse. ( Gazeux.

BüRjiE. — Palh. chir.

DIX-SEPTIÈME LEÇON

Des divers endroits où les embolus vont se fixer. — Les embolus du système à sang rouge vont dans tous les organes et aux membres. — Les embolus du système à sang noir se localisent dans le poumon. — Les embolus de la veine porte échouent dans le foie. — Quelquefois des embolus traversent un premier réseau capillaire et vont former d'autres embolus dans des réseaux situés plus loin. — Explications diverses de ce fait: embolies pulmonaires, artérielles, hépatiques. — Fréquence relative. — Les embolies artérielles surviennent à la suite de maladies du cœur gauche. — Les embolies pulmonaires surviennent à la suite désaffections générales débilitant l’organisme. — Les embolies hépatiques se rencontrent à la suite des thromboses existant au niveau des veines, d'hémorroïdes, d'ulcérations intestinales, de tumeurs abdominales. — Symptômes déterminés par les embolus. — Symptômes communs aux embolies des diverses régions. — 1° L’embolus détermine quelquefois l’inflammation des vaisseaux. — 2° L’embolus arrête la circulation. — 3° L’embolus peut modifier seulement la circulation. — 4° I/embolusse recouvre d’une fausse membrane. — 5° Douleur ressentie au niveau de l'endroit où un embolus vient à séjourner. — 6° Troubles nutritifs et consécutifs. — Production d’infarctus. — Définition de Lefeuvre. — Définition de Mollière. — Description de l'infarctus : infarctus rouge, infarctus jaune. — Gomment l’infarctus se produit: première période, seconde période, troisième période. — Les phénomènes de l’infarctus sont de3 phénomènes gangréneux. — Phénomènes spéciaux des embolies. — Embolies pulmonaires. — Théories de Vichow, de Panum, de Jacquemet. — Embolies encéphaliques.— Embolies de l’artère ophtalmique. — Embolies des membres. — Embolies viscérales. — Les phénomènes des embolies rendent compte de la résorption purulente. — Traitement.

Messieurs,

Nous venons de définir l’embolus, de passer en revue les sources qui le produisent, les causes qui le déterminent; examinons aujourd’hui les divers endroits où les embolus vont se fixer et les symptômes qu’ils occasionnent.

a) Des divers endroits ou les embolus vont se fixer. — L’oblitération des vaisseaux par le procédé embolique peut survenir, comme on le pense au premier abord, dans tous les dé-

DIX-SEPTIÈME LEÇON

partements du système circulatoire. On comprend qu’il est des points où le caillot émigrant a peu de facilité à séjourner: ainsi le courant qui existe dans les grosses veines ne permet pasen général à l’embolus de séjourner à ce niveau; pour la mêrçe raison, l’on ne rencontre presque jamais des embolus du cœur droit. Virchow n’en a cité aucune observation ; pour lui, le corpsétranger pénètre toujours dans l’artère pulmonaire. Lancereaux en a rapporté trois cas seulement. Dans ces trois cas, la mort rapide, presque instantanée, a fait penser à l’auteur que la syncope mortelle avait été le résultat delaprésence du corpsétranger dans la cavité cardiaque. Pour la même raison, les embolus sont aussi très rares dans les grosses divisions du système porte.

D’une façon générale, l’oblitération survient dans les points où la circulation aboutit des canaux larges à des canaux de plus en plus étroits. Ainsi : 1° les embolus provenant d’un des points quelconques des canaux à sang noir, du cœur droit, de l’artère pulmonaire, vont habituellement échouer au poumon dans l’endroit précis où, à un moment donné, leur volume ne permet plus la progression ; 2° les embolus ayant leur source dans un point du système vasculaire à sang rouge, veines pulmonaires, cœur gauche, artères, vont, au contraire, aboutir dans les artères ou les capillaires des organes, surtout de la rate, du rein, du cerveau, ou au niveau des capillaires des membres ; ils s’arrêtent aussi au point où leur volume ne leur permet plus d’avancer ; 3° les embolus qui proviennent des veines mésentérique inférieure, mésentérique supérieure et splénique, ou des capillaires des organes abdominaux, passent dans la veine porte, et vont échouer dans les divisions capillaires que cette veine fournit dans le foie.

En résumé :

Les embolus du système à sang rouge vont dans tous les organes et aux membres ;

Ceux du système à sang noir se localisent dans le poumon; Ceux de la veine porte échouent dans le foie.

LOCALISATION DLS EMBOLUS „ 437

En d’autres termes, comme nous l’avons formulé tout d’abord, l’oblitération tend bien à se réaliser dans le sens où le courant sanguin se fait, des canaux larges vers des canaux de plus en plus étroits, et le plus habituellement les substances emboliques s’arrêtent dans le premier réseau capillaire qu’elles, rencontrent. Quelquefois cependant elles traversent ce premier réseau capillaire, et vont former d’autres embolies dans dans des réseaux situés plus loin. Ainsi des embolus partis du cœur droit passent par l’artère pulmonaire et franchissent les capillaires du poumon, rentrent dans le cœur par les veines pulmonaires et vont, en dernière analyse, constituer des infarctus en pénétrant dans le réseau capillaire des organes, du foie, de la rate, des reins, ou des membres.

Comment ce phénomène peut-il avoir lieu? Plusieurs opinions ont été proposées pour expliquer ce résultat. Les uns, par exemple, ont pensé que les capillaires du poumon étaient de beaucoup les plus larges de tous les réseaux capillaires et que les embolus pouvaient dès lors franchir facilement ces canaux. Ceux du volume le plus fort seraient seuls arrêtés ; les embolus plus ténus passeraient alors facilement plus loin, pour venir s’arrêter définitivement dans les capillaires du foie ou de la rate. Mais cette opinion n’est qu’une pure hypothèse. Les capillaires du poumon ont été rigoureusement mesurés avec le plus grand soin parles plus habiles anatomistes qui ont constaté que, loin d’être d’un calibre considérable, ils doivent être rangés dans la catégorie des réseaux dont la lumière a les plus faibles dimensions.

D’autres ont dit: les embolus partis de la périphérie s’arrêtent tous dans le parenchyme pulmonaire. Ils déterminent à ce niveau différents phénomènes pathologiques, des stases sanguines, des coagulations ultérieures, en d’autres termes, de véritables foyers thrombosiques secondaires. Ces foyers secondaires deviennent eux-mêmes, à un moment donné, la source d’autres embolus secondaires dont on comprend alors