ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES THROMBOSES ARTÉRIELLES 47Ü

Thromboses artérielles. — Les thromboses artérielles présentent, au point de vue de l’anatomie pathologique et des symptômes, des différences très accentuées suivant la cause qui les a produites.

1° Lorsqu’une artère a été liée, tordue, comprimée, lorsqu’une embolie est venue échouer dans un point plus rétréci, il se forme habituellement un caillot qui occupe de suite toute la capacité vasculaire et qui se prolonge habituellement jusqu’à la première collatérale; son extrémité est presque toujours terminée en pointe. Au début, ce thrombus est noirâtre, de structure fibrinaire; plus tard, il se décolore et tend quelquefois à s’or ganiser. Quelquefois il se ramollit, au contraire, assez rapidement, et devient alors l’occasion des hémorragies secondaires toujours si redoutées des chirurgiens. Nous aurons l’occasion d’étudier ces thromboses d’une manière plus complète, en nous occupant des hémorragies.

2° Lorsque la thrombose artérielle ''succède à des modifications pathologiques survenues au niveau de la paroi vasculaire, comme le dépôt fibrineux se dépose tout d’abord sur les parois et que ce dépôt se fait graduellement, le caillot est primitivement pariétal et il est stratifié. On reconnaît assez facilement les stratification successives qui le constituent : les plus anciennes renferment de la fibrine à l’état grenu, les plus récentes de la fibrine à l’état fibrillaire. Le caillot peut quelquefois oblitérer complètement le vaisseaù ; il est dit alors obturateur total.

Au niveau des thromboses de ce genre, on voit assez fréquemment des dépôts de sels calcaires, quelquefois des cristaux de phosphate de chaux. Ges cristaux siègent habituellement dans les stratifications les plus anciennes, celles, par conséquent, qui touchent à la paroi vasculaire.

Dans cette catégorie de thromboses, se rencontrent les caillots dits thrombus propagateurs, caillots que l’on voit se pro duire chez les vieillards, à la suite des altérations séniles de la

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membrane vasculaire. Les coagulations se font habituellement dans les vaisseaux de très petit calibre, elles se font lentement; les caillots sont alors incolores, fibrineux ; on dirait comme des vaisseaux oblitérés par une injection fibrineuse.

3° Dans les cas où les thromboses artérielles ont lieu par suite d’altérations profondes de la nutrition générale, c’est-à-dire dans les cas de thromboses artérielles marastiques ou spontanées, le caillot se fait graduellement et présente à peu près les caractères que nous venons d’indiquer. Les exemples, du reste, en sont excessivement rares. Beaucoup d’auteurs ont même cru devoir nier l’existence de ces thromboses artérielles marastiques. Charcot en a cependant établi l’existence d’une manière qui semble indiscutable, et les observations qu’il a présentées à la Société de médecine des Hôpitaux (22 mars 1865) permettent d’accepter cette opinion. Chez sept malades atteintes, soit de cancer utérin, soit de cancer gastrique, Charcot constata l’existence d’une thrombose de l’artère humérale ; chez toutes ces malades, l’exploration faite avec le plus grand soin, au niveau des veines pulmonaires, des cavités du cœur gauche et de l’aorte, ne révéla la présence d’aucune concrétion fibrineuse ayant pu donner lieu à une embolie, et la membrane vasculaire semblait tout à fait saine.

Sans vouloir discuter les conclusions du professeur de la Sal pêtrière, remarquons cependant que, dans le système artériel, la tension vasculaire est toujours plus forte que dans le système veineux, que la circulation y est plus rapide, et dans ces conditions la coagulation doit être évidemment beaucoup plus difficile. Quoi qu’il en soit les thromboses marastiques veineuses sont de beaucoup plus fréquentes, comme nous le verrons dans un instant, que les thromboses marastiques artérielles.

4° La thrombose artérielle constitue quelquefois la thrombose que l’on voit se produire dans l’anévrysme. Les caillots, comme nous aurons probablement l’occasion de vous l’exposer plus tard, sont tantôt :

SYMPTOMATOLOGIE DES THROMBOSES ARTÉRIELLES

Blancs ou colorés en gris jaunâtre;

D’une consistance ferme, denses, présentant des stra- ■ tifications régulières. Les couches les plus anciennes montrant la fibrine à l’état amorphe, les couches les plus superficielles la présentant à l’état fibrillaire ;

Tantôt :

! Noirâtres;

D’une consistance molle, diffluents, présentant l’aspect du caillot de la saignée.

Les uns constituent ce que Broca avait appelé les caillots actifs; les autres, les caillots passifs.

La rapidité de leur formation explique surtout ces différences; le caillot actif se fait lentement, le caillot passif se forme rapidement. Quant à la dénomination de caillot actif et de caillot passif, elle est juste surtout au point de vue de son utilité dans les cas d’anévrysme ; le caillot actif plus dense, susceptible d’une certaine organisation peut, en effet, amener plus complètement la guérison de la poche anévrysmale que le caillot passif, qui est mou, diffluent, sans consistance. Pour Broca, le caillot passif reste habituellement avec les caractères que nous venons de signaler; Il est important, par conséquent, pour le chirurgien, d’éviter connue méthode thérapeutique appliquée à la guérison de l’anévrysme toute méthode arrivant à faire naître un caillot passif. En démontrant que le caillot primitivement passif peut, au contraire, par transformations successives arriver à présenter les caractères du caillot actif, Richet a remis en honneur quelques méthodes thérapeutiques, la ligature, par exemple, dont l’effet immédiat se traduit habituellement par le dépôt dans l’intérieur de la cavité de l’anévrysme, de caillots à caractères passifs.

Gomme symptomatologie, vous noterez les observations suivantes :

1° Habituellement les thromboses artérielles ont une marche lente ; les symptômes qu’elles déterminent dépendent de l’arrêt

Berne. — Path. cliir.

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plus ou moins complet de la circulation dans une partie du département vasculaire qu’elles desservent; la circulation diminue tout d’abord, les malades accusent souvent des douleurs, des fatigues musculaires, des paralysies incomplètes dans les parties où l’anémie locale tend à se réaliser.

2° Plus tard, si la circulation cesse de plus en plus, on voit survenir les phénomènes ultimes de l’ischémie, la mortification.

3° Souvent, à la suite d’une oblitération thrombosique d’une artère, vous verrez survenir la dilatation des branches vasculaires collatérales; cette dilatation devient quelquefois l’occasion de ruptures vasculaires secondaires.

4° Pendant que les phénomènes de thrombose se réalisent dans une artère, si le vaisseau est accessible à l’exploration, il devient plus dur au toucher et l’on perçoit sur le trajet de l’artère comme un cordon dur sans nodosités bien accentuées.

5° Il est évident que, dans le cas de thromboses artéri lies des organes internes, les symptômes dépendront de troubles divers en rapport spécial avec la fonction de l’organe. C’est dans ces conditions que vous constaterez souvent des congestions, des hémorragies, suite des dilatations collatérales secondaires.

6° Les thromboses de l’artère pulmonaire déterminent des accidents analogues aux symptômes de thromboses du cœur droit. Ces accidents sont, du reste, assez rares pour que B ertin ait cru pouvoir en nier T existence.

Thromboses veineuses. Anatomie pathologique. — Envisageons en dernier lieu l’anatomie pathologique et la symptomatologie des thromboses veineuses.

1° Les thromboses veineuses les plus fréquentes sont les thromboses veineuses cachectiques ou marastiques. Le thrombus prend naissance habituellement au niveau d'une valvule. C’est tout d’abord un coagulum sanguin de très petite dimension

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occupant la profondeur du nid vasculaire, et augmentant peu à peu en se prolongeant du coté du cœur. Lancereaux a signalé un des premiers une forme spéciale de ce thrombus qui permet de le reconnaître assez facilement : « De ses deux extrémités, l’inférieure offre le moule d’un ou de deux goussets vasculaires; la supérieure, au contraire, est arrondie ou conoïde, et si le caillot offre des dimensions un peu considérables, il est fréquent alors d’observer sur la partie moyenne des empreintes de valvules lisses et très nettes.»

Les figures suivantes donnent une idée très juste de cette description.

2° Ces thrombus n’adhèrent pas beaucoup en général à la paroi vasculaire; ils se déplacent facilement, sont emportés par le courant sanguin et deviennent alors l’occasion de symptômes graves emboliques.

Dansles grosses veines, le thrombus remplit habituellement le

Fig. 23.

Veine fémorale droite au niveau de l'embouchure de la fémorale profonde.

Cette veine renferme un thrombus, né dans un nid valvulaire dont il conserve l'empreinte.

a, veine fémorale gauche, à l’intérieur de laquelle se prolongent des caillots nés dans les veines saphène interne et fémorale profonde.

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calibre vasculaire; clans les veines de calibre secondaire, comme la saphène interne, la fémorale profonde, le thrombus obstrue d’abord tout le calibre; puis en se prolongeant, il pénètre alors dans une veine plus importante qu’il ne remplit plus complètement. La partie prolongée est quelquefois longue de plusieurs centimètres; elle est habituellement conoïcle, un peu renflée en tête de serpent. •

Cette partie du thrombus subit assez souvent la métamorphose régressive, se ramollit et se désagrège facilement.

3° Vous retiendrez que le plus souvent ces thrombus siègent au niveau des veines des membres inférieurs et des sinus de la dure-mère.

4° Au niveau des sinus, ces thrombus présentent quelques caractères spéciaux : ils sont plats, triangulaires, sans empreintes valvulaires.

5° Ces coagulations subissent les évolutio ns ultérieures que nous avons déjà signalées pour les caillots du cœur et des artères:

Désagrégation de la partie centrale;

Formation de pseudo-pus;

j Parfois dépôt de sels calcaires et constitution de véri- [ tables phlébolithes.

6° D’autres fois le thrombus devient plus dense, d’une teinte plus blanche; on dirait, dans ces conditions, qu’il arrive à réaliser une véritable organisation. Cette organisation vient habituellement de l’irritation que la présence d’un caillot fait naître sur la paroi veineuse. Au niveau de cette paroi, le caillot même récent détermine, en effet, assez rapidement la tuméfaction des endothéliums, l’apparition de cellules embryonnaires, et, en définitive, la création d’une membrane conjonctive que quelques auteurs ont pu regarder comme provenant directement du caillot lui-même.

7° Les thromboses que nous venons de décrire apparaissent fréquemment, au moment de l’autopsie, entourées d’une couche

SYMPTOMATOLOGIE DES THROMBOSES VEINEUSES 485

de sang1 noirâtre qui leur donne une apparence de caillot tout nouvellement formé. Cette coagulation nouvelle se fait au moment de la mort ; elle s’ajoute alors à la concrétion ancienne, mais la séparation en est toujours assez facile.

8° Les thromboses veineuses qui se forment, soit par le- fait d’une altération des parois vasculaires, soit par le fait d’un obstacle mécanique au cours du sang, n’ont pas un siège spécial comme les thromboses que nous venons do passer en revue. Ces dernières existent, avons-nous dit, surtout aux membres inférieurs et dans les sinus de la dure-mère.

Le plus habituellement le caillot qui se forme au niveau d’une paroi veineuse enflammée se fixe à cette paroi d’une façon plus intime par suite delà présence d’un tissu de nouvelle formation ; les parties centrales se métamorphosent et se liquéfient plus rapidement. Ces modifications constituent ce que quelques auteurs ont décrit sous le nom de phlébite suppurée. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce phénomène à propos de l’infection purulente. Ce ramollissement central est, du reste, une des causes les plus fréquentes de l’embolie.

9° Vous remarquerez, en dernier lieu, que ces thromboses, se formant souvent au niveau de foyers inflammatoires ou gangréneux, participent des caractères infectieux que le foyer peut présenter. Les parcelles détachées, à un moment donné, sous forme d’embolies, pourront devenir aussi l’origine d’accidents infectieux plus ou moins graves.

Thromboses veineuses ; symptomatologie • — Comme symptômes des thromboses veineuses, voici les observations les plus importantes que vous retiendrez :

1° Quelquefois le vaisseau veineux au niveau duquel le caillot s’est constitué est accessible à l’exploration directe. L’on trouve alors la veine constituant un cordon dur, plus ou moins douloureux, présentant de distance en distance quelques nodosités assez apparentes. Lorsque la thrombose est d’origine marastique, elle est limitée le plus souvent, comme nous l’avons déjà

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dit, aux membres inférieurs; elle commence en général du côté gauche et apparaît un peu plus tard au côté droit.

2° Un oedème plus ou moins accentué existe au niveau des parties où la circulation est modifiée; cet œdème s’accompagne presque toujours de douleurs assez intenses. Les pathologistes disent qu’il y a, dans ces cas ,phlegmatia alba dolens. Souvent les malades accusent une douleur prononcée au niveau de la partie postérieure du mollet. Go signe acquiert une grande importance dans les cas d’infection purulente ou de septicémie puerpérale. Il indique, en effet, la formation de thromboses veineuses, et souvent, dans ce cas, la thrombose veineuse précède des accidents graves d’embolies.

Beaucoup d’observateurs ont pensé que cette douleur assez superficielle dépendait d’un thrombus directement formé dans les veines superficielles de 1a. jambe; comme l’observation démontre cependant que ces veines sont presque toujours complètement intactes, et que le simple pincement de la peau du mollet suffit, en général, pour augmenter dans des proportions considérables cette sensation douloureuse, l’opinion de Lancereaux semble pouvoir être acceptée. Pour cet auteur, cette douleur doit être attribuée à une excitation du nerf saphène interne, excitation provoquée sans doute au niveau du pli de l’aine par le bouchon veineux. Il est évident que, dans ces conditions, il existe aussi un peu de stase sanguine dans le mollet. Cette stase sanguine semblerait, au premier abord, devoir être beaucoup plus apparente. D’après Wagner (Eléments de 'pathologie générale , 1872), il est rare, quand la thrombose existe dans la veine fémorale, d’observer la dilatation consécutive des veines superficielles du membre. La circulation collatérale se fait probablement alors par les veines lombaires et sacrées.

3° Sous l’influence des thromboses, les parois veineuses peuvent quelquefois s’enflammer; la région devient alors douloureuse, un peu de tension inflammatoire survient au niveau de la veine, et l’on voit quelquefois un petit abcès s’ouvrir au

diagnostic: des thromboses veineuses

dehors. Gos phénomènes sont fréquents au niveau do la marge de l’anus et au niveau des varices des membres inférieurs.

4° Des symptômes spéciaux doivent nécessairement se produire dans les cas particuliers, soit de thrombose de la veine porte, soit de thrombose des sinus de la dure-mère. Dans le premier cas, les capillaires de la rate, de l’estomac, des intestins, du péritoine se congestionnent, des stases sanguines ont lieu dans les divers organes abdominaux et alors on constate souvent des engorgements spléniques, des sécrétions intestinales plus abondantes, souvent des hémorragies. Le signe le plus fréquent est, sans aucun doute, l’ascite que l’on voit augmenter de jour en jour, et la dilatation des veines de la paroi abdominale indique toujours d’une façon bien manifeste la perturbation de la circulation générale.

5° Dans les cas de thromboses des sinus de la dure -mère, il est évident que la congestion consécutive des capillaires cérébraux entraînera des accidents encéphaliques, delà céphalalgie, du délire, des convulsions. 11 est, du reste, difficile d’établir une symptomatologie bien spéciale; l’accident heureusement se rencontre rarement. Quelques auteurs ont essayé cependant d’indiquer quelques symptômes particuliers en rapport avec l’obstruction de tel ou tel sinus. Ainsi, pour quelques pathologistes, l’épistaxis, la projection du globe oculaire, l’affaissement d’une des jugulaires correspondraient à l’oblitération du sinus longitudinal supérieur.

L’œdème douloureux de la région auriculaire postérieure se rapporterait à l’oblitération du sinus transverse.

Nous avons tenu à vous donner ces indications, mais rarement il sera possible d’arriver à un diagnostic d’une précision complète.

Pour le diagnostic, le pronostic et le traitement, nous nous bornerons à quelques observations.

Diagnostic. — Le diagnostic est habituellement sans difficulté, lorsque le vaisseau se prête à une exploration facile; mais

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au niveau des organes internes, l’affirmation est souvent impossible.

Vous attacherez toujours une importance extrême à l’examen étiologique. Ainsi lorsque vous constaterez des phénomènes cérébraux survenus rapidement chez un malade cachectique, souffrant depuis longtemps, soit de phtisie, soit de carcinose, il est probable que des thromboses se seront réalisées dans les sinus cérébraux.

Dans les cas de thrombose de la veine porte, vous observerez souvent des symptômes de la cirrhose hépatique. Il ne nous appartient pas d’insister sur ce diagnostic différentiel, nous avons tenu seulement à vous signaler cette difficulté.

Pour le diagnostic des thromboses artérielles, il est un point sur lequel nous devons insister. Quand l’on constate, une oblitération artérielle, il est souvent difficile d’affirmer si l’oblitération est due à la formation d’un caillot autochtone (thrombus) ou si le phénomène tient à un caillot ou a un corps étranger venu de loin ; en d’autres termes, à une embolie.

Le diagnostic est cependant possible dans bien des cas.

Ainsi,

la thrombose artérielle est plus spécialement une maladie des vieillards;

les symptômes évoluent habituellement avec lenteur ; l’embolie s’observe à tous les âges de la vie ; les symptômes s’expriment avec une rapidité d’évolution presque instantanée .

L’examen du caillot vous permettra plus tard d’affirmer votre opinion d’une manière plus complète.

Ainsi, 1° le caillot hétérochtone ou embolique ne présente pas d’adhérence sérieuse à la paroi vasculaire.

2° La paroi vasculaire se montre intacte dans le point où l’embolus est venu échouer. A peine, dans ce point, pourrezvous constater, si l’embole existe déjà depuis assez longtemps, un peu d’irritation secondaire.

TRAITEMENT DES THROMBOSES

3° Le caillot emboliqu > présente habituellement à sa surface des impressions valvulaires.

4° Sa couleur est le plus souvent d’un gris brunâtre, quelque fois jaune, semblable à la coloration d’un thrombus que l’on retrouve, par exemple, dans une veine de la grande circulation ou dans les sinus crâniens.

5° Ce caillot est habituellement déchiqueté à l’une de ses extrémités.

Lorsque l’embolus est constitué par un corps autre que la fibrine et qu’un peu de sang s’est coagulé ultérieurement à sa surface, le diagnostic n’offre pas alors de difficultés sérieuses.

Pronostic. — Gomme pronostic général, la thrombose constitue toujours un processus morbide d’une gravité sérieuse.

Le danger dépend

( du calibre des vaisseaux oblitérés,

( du siège de ces vaisseaux.

Ainsi la thrombose cardiaque est presque toujours une complication mortelle. L’étude symptomatologique que nous venons de faire vous permet de comprendre ce résultat sans qu’il soit nécessaire d’entrer dans de nouveaux détails. La crainte des embolies consécutives devra toujours être présente à votre esprit, même dans les cas où la thrombose sera provoquée dans un but thérapeutique, soit pour arrêter une hémorragie, soit pour obtenir la guérison d’un anévrysme ; le danger de cette complication devra être pris en considération.

Traitement. — Gomme traitement, nous ne pouvons malheureusement pas vous formuler des indications d’une grande valeur.

Chercher à établir un traitement préventif en relevant les forces de l’organisme, en réveillant l’énergie du cœur, c’est là un des premiers effets que vous devrez chercher à obtenir ; en agissant ainsi vous arriverez souvent à de bons résultats. Pour empêcher la formation de thromboses cachectiques, cherchez

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' on outre, à combattre efficacement l’état inflammatoire, soit des veines, soit des artères.

Quant à ce qui est de chercher à déterminer la dissolution du thrombus, nous vous avons déjà parlé, à propos de l’embolie, de l’administration des alcalins, du bicarbonate sodiqueen particulier. Bail avait préconisé ce moyen pour aider la transformation de la fibrine en graisse, mais aucune observation sérieuse n’a pu être fournie de ce mode de traitement.

Le plus souvent le praticien devra se contenter d’éviter les chances de fragmentation du caillot, en conseillant au malade le repos le plus absolu, en évitant toute friction sur le trajet du vaisseau ainsi que des explorations trop fréquentes.

En dernier lieu, il vous sera possible d’être utile au malade en luttant contre les phénomènes inflammatoires secondaires, en cherchant ensuite à favoriser la circulation collatérale par quelques frictions sur les parties voisines, le massage, ainsi que par quelques douches électriques.

Les trois tableaux suivants vous serviront à résumer les détails que nous venons de vous exposer sur l’anatomie pathologique et sur la symptomatologie des thromboses

!du cœur, des artères, des veines.