C. PHÉNOMÈNES EXSUDATIFS

Pour quelques auteurs, le liquide nutritif lui-même, le liquide, par exemple, qui se rencontre au niveau des cel-

I Iules ;

Pour d’autres, l'exsudât sort directement des vaisseaux. Libre (au niveau d’une surface).

^ Interstitiel (entre les éléments).

/ Parenchymateux (dans l’intérieur des cellules).

. Liquide renfermé dans la phlyctène

1" Séi’eux ] du vésicatoire, dans la vaginalite.

{ Couleur jaune citron.

/L’exsudât fibrineux contient II0.’ de la plasmine et de la ( fibrine.

! Les cellules fragmentées se l mêlent à l'exsudât et déter- 2<> . ■] minent la transformation de la plasmine ou fibrine (Chalvet).

L’exsudât fibrineux se rencontre surtout dans les endroits où le tissu cellulaire abonde. Il est en rapport avec l’intensité de l'inflammation.

L’exsudât fibrineux peut se résorber.

Dans quelques circonstances il conduit à des organisa-

2° Fibrineux.

3° Séro-fibrineux .

4° Muqueux .

5° Croupal. . . . 6° Hémorrhagique.

7° Diphthéritque .

\ lions ultérieures.

(Tient de l’un et de l’autre des pré- 1 cédents.

1 Se rencontre au niveau des articuj lat:ons.

' Au niveau des muqueuses.

^ Mélange d’exsudat muqueux et t d’exsudat fibrineux.

Présence de globules sanguins.

/ Composé de cellules épithéliales ' soudées les unes aux autres (Wagner, Cornil et R anvier).

TROISIÈME LEÇON

Nous venons actuellement de passer en revue ce que l’on peut appeler les symptômes de la période initiale de l’inflammation.

dans un langage synthétique, c’est une période essentiellement caractérisée par un mouvement d’appel et d’intussusception cellulaire. Analytiquement, c’est une période caractérisée, d’une part, par les phénomènes micrographiques que nous venons de passer en revue, phénomènes micrographiques, élémentaires, vasculaires, exsudatifs. Elle comprend, d’une autre part, les symptômes cardinaux et les autres symptômes locaux dont nous nous sommes occupé antérieurement.

A partir de ce moment, ou bien les éléments de l’organe enflammé reviennent ou tendent à revenir à l’état normal, ou bien l’on voit survenir des modifications ultérieures. Si les éléments de l’organe enflammé reviennent ou tendent à revenir à l’état normal, on dit qu’il y a résolution ou tendance à la résolution. Alors si les périodes ultérieures surviennent, elles se caractérisent par des actes de formations nouvelles.

Aux formations temporaires correspond la suppuration.

Aux formations définitives correspondent les néoformations ou tissus inflammatoires de diverses espèces.

Résolution, suppuration, néoformations inflammatoires. — Tels sont, en définitive, les trois phénomènes dont nous devons aborder maintenant l’examen. Commençons par la résolution.

Résolution. — La résolution est le retour de la partie enflammée à l’état normal.

Pour que la résolution soit bien positive, il faut une restitution à l’état normal de la composition élémentaire , de la texture ,

Cette période a été appelée par quelques auteurs période de l irritation nutritive. Comme l’a très bien exprimé Jaccoud

Formations nouvelles temporaires ou formations nouvelles

INFLAMMATION — PHÉNOMÈNES EXSUDATIFS 57

et clés fonctions de la partie qui a été malade; il faut qu’il y ait restituiio ad integrum. Cette restitution comporte nécessairement un certain nombre de phénomènes spéciaux.

Nous diviserons ces phénomènes en trois catégories :

Phénomènes de résolution cellulaires, vasculaires, exsudatifs.

Ils portent une dénomination identique à ceux qui constituent la période initiale de l’inflammation et cependant ils leurs sont diamétralement opposés, ils constituent pour ainsi dire ces symptômes en sens inverse.

Phénomènes cellulaires de la résolution. — Les éléments cellulaires qui, sous l’influence du travail inflammatoire, étaient redevenus embryonnaires, reprennent leur caractère. Les cellules grossies, proliférantes, diminuent de volume et reviennent à leur état primitif. Cornil et Ranvier ont poussé la fidélité de l’observation jusqu’à décrire ces phénomènes de reconstruction pour les cellules des divers tissus, tissus séreux, conjonctif et autres. La constatation du fait général nous suffit.

Phénomènes vasculaires de la résolution. — Les troubles circulatoires se dissipent graduellement, les coagulations se liquéfient et disparaissent; les globules rentrent dans la circulation, et peu à peu les vaisseaux reviennent à leur dimension normale.

Rindfleisch et Thomas (Migration des globules blancs du sang dans les lymphatiques. The monthly Microg. Journal, 1874) ont décrit, dans quelques circonstances, le passage des globules dans la circulation parles vaisseaux lymphatiques. D après ces auteurs, une élévation locale de température augmenterait les mouvements amœboïdes des cellules et favoriserait ainsi beaucoup ce phénomène. Les cellules enflammées rentreraient ainsi dans la circulation pour être ensuite éliminées plus tard.

Phénomène s exsudatifs de résolution. — Les exsudats séreux et fibrineux disparaissent soit par élimination, soit par résorption.

TROISIÈME LEÇON

Par élimination : le fait a lieu lorsque l’exsudât s’est formé au niveau d’une surface communiquant avec l’extérieur.

Par résorption : le liquide exsudé au milieu des tissus rentre clans le torrent circulatoire après avoir subi tout d’abord quelques modifications spéciales ; par exemple, la régression granule- graisseuse.

Pour la fibrine de l’exsudât fibrineux en particulier, nous vous avons indiqué déjà sa dissociation moléculaire et son passage de l’état fibrillaire à l’état granuleux.

La résolution, on le comprend facilement, doit toujours mettre un temps assez long pour se réaliser. Longtemps, en effet, après la-disparition de tout phénomène inflammatoire actif, les vaisseaux conservent encore un calibre supérieur à celui qu’ils avaient auparavant et la partie reste alors toujours hypérémiée.

Lorsque l’inflammation s’est terminée par résolution, l’ensemble du processus inflammatoire a comporté en définitive :

1° Une période initiale :

1 — les autres phénomènes locaux indiqués.

2° Une période de résolution ou retour des parties à l’état normal.

Lorsque la résolution ne s’est pas opérée, l’inflammation continue son évolution. On voit alors survenir ce que' nous avons déjà dénommé les périodes de formations :

( Formations temporaires ou suppuration ;

I Formations définitives ou néoformations inflammatoires.

Nons ne décrirons pas de suite les formations temporaires ou la suppuration. L’étude de ce phénomène nous entraînerait dans des détails trop longs. Nous préférons passer tout d’abord en revue les néoformations inflammatoires. Cette étude moins longue nous permettra de revenir ensuite à l’examen de la suppuration.

Avec les phénomènes spéciaux

— les phénomènes cardinaux ;

INFLAMMATION — PHÉNOMÈNES EXSUDATIFS 59

Néoformations inflammatoires persistantes. Organisation de tissus nouveaux. — Une des tendances les plus remarquables de l'inflammation j c'est de réaliser la formation de tissus nouveaux. Ces tissus nouveaux peuvent se résumer en un seul pro duit : le tissu inflammatoire. 11 a été décrit par les auteurs sous

divers noms :

Tissu inflammatoire,

N éoplasme inflammatoi re ,

Phlogone de Kiiss,

Tissu cellulaire primitif de Billroth,

Granulome : tissu de granulation de Virchow.

Ce tissu inflammatoire fondamental offre des aspects di fièrent s. Suivant la nature des parties où il se constitue, il se présentera à vous sous des aspects variables, selon qu’il siégera à la surface des organes dans leurs parties profondes, à la. peau ou au niveau d’une plaie. Nous vous décrirons plus tard ses principales variétés; occupons-nous tout d’abord de sa description générale.

D’une façon générale il se compose de trois éléments :

1° Des cellules embryonnaires, ou noyaux embryoplastiques de quelques auteurs ;

2° Des vaisseaux ;

3° D’une substance fondamentale, molle, gélatiniforme.

Cette substance, chargée de relier entre eux les deux premiers éléments, les cellules embryonnaires et les vaisseaux, peut être considérée comme le résultat direct de l’exsudât primitivement formé. Nous insisterons sur ces divers éléments, nous occupant cependant plus longuement des cellules et des vaisseaux, parties évidemment plus importantes.

Cellules embryonnaires . — Les cellules embryonnaires sont sphériques, très légèrement anguleuses ; leur volume varie de 10 y et 12 g. Elles présentent un noyau; le noyau contient un nucléole petit et brillant. .La masse est constituée par un protoplasma granuleux susceptible,, dans. quelques

60 TROISIÈME LEÇON

cas, de présenter des mouvements amœboïdes. Ges cellules ne sont autres que les cellules que nous vous avons signalées déjà à propos des phénomènes élémentaires micrographiques ; elles peuvent très bien être regardées comme des éléments jeunes et indifférents, éléments dans lesquels il est impossible de reconnaître tout d’abord le tissu dont ils proviennent et celui qu’ils devront ultérieurement constituer.

L’origine de ces cellules peut être envisagée de différentes manières, et de nos jours encore cette question est loin d’être résolue.

Pour les uns, par exemple, ces cellules ne sont que les cellules primitivement existantes, cellules du cartilage, cellules endothéliales, myéloplaxes, cellules adipeuses, modifiées ellesmêmes par la prolifération inflammatoire, ce que l’on appelle l’hyperplasie inflammatoire.

Pour ces auteurs, toute cellule primitivement enflammée, sauf les cellules spéciales nerveuse et musculaire, est susceptible de conduire à cette procréation. Pour l’école pure de Virchow, la cellule seule du tissu cellulaire est l’origine de la cellule embryonnaire.

Pour d’autres encore ces cellules dérivent directement des globules blancs émigrés par diapédèse.

Enfin, pour Robin, la cellule embryonnaire se développe spontanément au milieu d’un blastème amorphe. J’ai cru devoir énoncer ces opinions diverses sans chercher à les discuter. Nous aurons plus tard l’occasion de revenir sur ce sujet en nous occupant, comme nous le ferons bientôt, des théories de l'inflammation. Examinons tout d’abord les modifications qui surviennent au niveau de ces cellules embryonnaires. Cette étude nous permettra de nous rendre compte de la façon dont se constitue le tissu inflammatoire.

Une fois formées en nombre plus ou moins considérable, les cellules embryonnaires commencent à se déformer légèrement.'Elles deviennent tout d’abord plus anguleuses; les angles

INFLAMMATION - PHENOMENES EXSUDATIFS 61

s’allongent un peu, se réunissent par quelques prolongements, et l’on a bientôt un véritable réseau de cellules plasmatiques. Entre ces cellules existe une matière fondamentale qui les unit, les agglutine, soit entre elles, soit avec d’autres cellules moins modifiées, et l’on voit ainsi se constituer un véritable tissu inflammatoire de nouvelle formation. Puis des vaisseaux nouveaux se constituent. L’origine de ces vaisseaux a ôté le sujet de bien des explications. Nous ramènerons surtout à deux théories les opinions multiples qui ont été tour à tour acceptées pour expliquer cette origine.

Ainsi : 1° Quelques auteurs prétendent que ces vaisseaux se constituent directement dans l’exsudât inflammatoire. On verrait tout d’abord se former des tubes, puis ces tubes s’allonger, arrivant à communiquer avec les vaisseaux voisins. Quand l’abouchement est effectué, le sang peut alors parcourir librement les voies nouvelles qui ont été créées.

Hunter, un des premiers, a soutenu cette théorie de la formation directe du vaisseau nouveau ; c’est ce que l’on a appelé la formation autochthone des vaisseaux. Vogel avait donné son approbation à cette théorie, et, dans des temps plus rapprochés de nous, les auteurs du Compendium l’ont adoptée, convaincus surtout par des observations, des raisonnements et quelques expériences de Béclard.

Béclard avait essayé, en effet, d’appuyer cette opinion sur des vues d’induction et sur des faits expérimentaux. Ainsi, suivant Béclard, alors que l’on ne voit encore aucun vaisseau nouveau, si l’on pique une fausse membranne, c’est-à-dire le nouveau tissu inflammatoire, avec la pointe effilée d’un tube à mercure et que l’on pousse une injection, on voit bientôt le métal pénétrer assez facilement et se loger en définitive dans de petits canaux ramifiés, plus larges au centre de la partie enflammée et terminés en cul de sac vers la surface libre. (A nal. gên. 1823.)

2° Les expérimentateurs contemporains pensent, au contraire, que les vaisseaux nouveaux proviennent des vaisseaux préexis-

02 TROISIÈME LEÇON

tants. Cette opinion ôtait déjà celle des anciens auteurs, et les observations modernes ont permis actuellement d’accepter cette manière de voir comme l’expression de la vérité. Les recherches de Prévost (de Genève), de Lebert, de Kolliker, de Meyer ont démontré les phases diverses de ce phénomène.

D’un point d’un vaisseau capillaire on voit tout d’abord naître une saillie, une sorte de petit bourgeon se terminant par un sommet arrondi. Puis cette saillie grandit, et le vaisseau continue ainsi à se développer en pénétrant de plus en plus dans le nouveau tissu. A un moment donné, les nouveaux vaisseaux ainsi constitués par les prolongements de ceux qui existaient primitivement peuvent prendre rang dans un ordre de vascularisa lion plus élevé. Au bout d’un certain temps, ces vaisseaux nouveaux s’adossent les uns aux autres, leurs parois contiguës arrivent à disparaître, les anastomoses sont alors réalisées et la circulation définitivement établie.

Pour ces divers auteurs, il est évident que les premières expériences de Béclard étaient fausses et que les prétendus vaisseaux que l’auteur avait cru voir étaient seulement des canaux mécaniques que l’injection avait créés artificiellement.

Les observations que nous venons d’indiquer subsistent, que le tissu dans lequel évolue l’inflammation soit vasculaire ou non. Toute la différence vient de ce que, dans les tissus non vasculaires, c’est seulement de la zone vasculaire chargée d'alimenter le territoire primitivement enflammé que partent les phénomènes que nous venons de décrire. Dans les tissus vasculaires, les phénomènes se passent, au contraire, dans la région ellemême.

La vascularisation du tissu inflammatoire offre à considérer les quelques observations générales suivantes. Les capillaires du tissu inflammatoire sont habituellement assez volumineux, souvent variqueux, irrégulièrement calibrés ; leur friabilité persiste toujours pendant un temps assez long. Ces détails rendent ainsi compte des hémorrhagies si faciles dans ces nouveaux

INFLAMMATION — PHÉNOMÈNES EXSUDATIFS

tissus. Cette vascularisation explique encore un phénomène que les chirurgiens ont assez fréquemment l’occasion de constater. Au niveau, par exemple, d’une surface osseuse, enflammée et recouverte d’un tissu inflammatoire de nouvelle formation, on voit parfois les globules de pus soulevés a chaque battement du pouls. Le tissu inflammatoire est, dans ces conditions, appliqué sur des parties inextensibles, et les moindres battements vasculaires se transmettent au liquide purulent qui se trouve ainsi soulevé.

Nous terminerons cette étude rapide en vous signalant les deux dernières observations suivantes :

1° En général, le tissu inflammatoire tend à reproduire le tissu de la région où il se forme. Cornil et Ranvier ont insisté tout particulièrement sur ce fait.

Lorsqu’un os, par exemple, est fracturé, il s’enflamme, et le produit qui en résulte est le cal. C’est une cialisie osseuse que l’inflammation a constituée. Même phénomène se passe, soit pour la cicatrice d’un nerf, soit pour la cicatrice de la peau. Si même on enlève un os chez un jeune sujet, le tissu embryonnaire inflammatoire qui se développera dans la région aura de la tendance à reconstituer la partie osseuse primitivement enlevée.

Pour des organes complexes, pour des glandes, par exemple, ces formations nouvelles 11e s’effectuent plus.

2° Le tissu embryonnaire ou tissu inflammatoire se présente habituellement sous quatre formes différentes.

Sous la forme de :

bourgeons charnus,

\ néo-membranes,

) tissu inflammatoire interstitiel,

[ masses indurées.

Les bourgeons charnus vous seront décrits plus tard, lorsque nous nous occuperons des plaies et de la cicatrisation. C’est le tissu inflammatoire vasculaire par excellence. Un mot seulement sur les néo-membrânes, le tissu inflammatoire interstitiel et les masses indurées.

TROISIÈME LEÇON

Nëo -membranes. — Les néo -membranes sont des produits de 1 inflammation disposés sous forme de couches plus ou moins épaisses et étendues. Elles peuvent se prêter aux observations suivantes :

1° Elles sont vasculaires et organisées, elles doivent se distinguer avec soin des fausses membranes . ordinaires, qui sont seulement des exsudats, ne contenant dans leur intérieur qu’un certain nombre de cellules endothéliales et des globules purulents. Souvent la fausse membrane peut être considérée comme la première période de la néo-membrane.

2° Les néo-membranes se rencontrent presque exclusivement au niveau des séreuses.

3° Leur texture est essentiellement lamelleuse ; on peut toujours et même assez facilement les décomposer en plusieurs couches superposées.

4° La consistance qu’elles présentent est proportionnelle à leur ancienneté.

5° Elles réalisent ou tendent à réaliser le tissu fibreux.

6° Ce sont les néo-membranes qui constituent les adhérences des séreuses, si fréquentes dans les cas de péritonite, de pleurésie ou de vaginalite.

7° Les néo-membranes contiennent des vaisseaux lymphatiques et même des filets nerveux. Schrœder van der Ivolk, Robin, Wagner, Lebert, Virchow ont insisté sur ces détails.

8° Les vaisseaux sanguins des néo-membranes sont fréquemment volumineux et friables, nous avons insisté déjà sur ce détail à propos de la constitution générale du tissu inflamma toire. La rupture des vaisseaux s’opère facilement : tantôt le sang s’épanche à la surface de la néo-membrane, tantôt il se creuse dos foyers dans l’épaisseur même du nouveau tissu.

Le phénomène est assez intéressant, par exemple, à étudier dans l’hématocèle.

L’hématocèle est constituée par un épanchement sanguin dans l’intérieur de la tunique vaginale. Fréquemment l’hématocèle

INFLAMMATION — PHÉNOMÈNES EXSUDATIFS 65

est précédée d’une hydrocèle, c’est-à-dire d’un épanchement séreux avec vaginalite plus ou moins intense. A un moment donné, quelques vaisseaux de la néo-membrane constituant la vaginalite se rompent, le sang s’épanche alors dans la vaginale, et l’hématocèle est constituée. Pareil résultat peut survenir soit pour la plèvre, soit pour le péritoine enflammé.

9° Ajoutons en dernier lieu que les néo-membranes peuvent, dans certains cas, devenir le siège de tubercules, de cancers, au même titre que tout autre tissu de l’économie au milieu desquels elles se sont développées.

Les néo-membranes peuvent souvent se confondre avec les exsudatsdiphthéritiques. Tout dernièrement ledocteur de Albertis en traitant les néo-membranes par l’acide sulfurique a obtenu des cristaux insolubles dans l’éther, l'alcool absolu, solubles dans les alcalis et qui peuvent être considérés comme des cristaux de tyrosine. Rien de semblable n’ayant lieu pour les productions diphthéri tiques, l’auteur a déduit de ses expériences les conclusions suivantes qui peuvent servir comme indications de diagnostic différentiel :

T1 I/exsudat diphthéritique a une composition chimique, différente de la néo-membrane inflammatoire.

2° Il ne renferme pas de composés aromatiques comme la tyrosine.

3" L action exercée par l’acide sulfurique et l’examen microscopique suffisent donc pour établir la nature des néo-mem branes. (Gaz. Mèd. de Paris , 1 881, page 930.)

I issu inflammatoire interstitiel. — Le tissu inflammatoire interstitiel, connue tout nous l’indique, se développe dans l'épaisseur même des tissus ou des organes, et non plus comme les néo-membranes ou les bourgeons charnus, à la surface de ces tissus ou de ces organes. Il [tout évidemment se rencontrer par tout, mais c est surtout au niveau des organes internes que sa présence est intéressante.

Déposé au sein des parenchymes, il doit nécessairement pro-

UJSBXE. — Pal II. cliir. r

TROISIÈME LEÇON

duire des effets bien plus nuisibles que ceux occasionnés, par exemple, par les néo-membranes établies habituellement à la surface des tissus. Il comprime les éléments constitutifs de l’organe, comprime les vaisseaux nourriciers, et l’on comprend dès lors toutes les modifications profondes que sa présence déterminera dans la nutrition d’une partie, c’est ainsi que les cellules élémentaires d’un organe arrivent à présenter souvent les dégénérescences multiples indiquées ci-dessous : Dégénérescence muqueuse,

Albumineuse,

Granulo-protéique,

Granulo -graisseuse,

< Caséeuse,

Vitreuse,

Amyloïde,

Pigmentaire,

\ Calcaire.

Il est une dernière observation générale que nous consignerons. L’inflammation, avons-nous dit au début de ces leçons, est souvent une arme à double effet. Effet nuisible, effet utile. Cela est vrai surtout pour le tissu inflammatoire interstitiel, et suivant qu’il se forme en excès, ou qu’il fera défaut, les conséquences seront bien différentes. Ainsi dans le cas d’une fracture, si le tissu inflammatoire interstitiel se produit dans une porportion insuffisante, il en résultera un retard, ou même une absence complète de consolidation, comme cela se rencontre souvent chez le vieillard.

- Nous vous avons indiqué en quatrième lieu que le tissu inflam matoire se présentait sous forme de niasses indurées.

Masses indurées. — Cette forme est l’exagération des néomembranes que nous vous avons décrites assez longuement.

Les masses indurées se rencontrent fréquemment dans quelques inflammations puerpérales au niveau des replis péritonéaux. On voit alors se constituer de grosses masses, souvent plus

INFLAMMATION — PHENOMENES EXSUDATIFS

volumineuses qu’un ou deux poings. Ges masses inflammatoires persistent quelquefois pendant des périodes de temps excessivement longues, et le diagnostic positif en est souvent très obscur.

En sens inverse de la formation cellulaire que nous aurons à examiner plus tard, le tissu inflammatoire, sous quelque forme qu’il se présente, est destiné à persister longtemps, bien souvent même sa durée est illimitée ; en d’autres termes, la résolution ne s’en opère pas ou du moins ne s’en opère que dans des proportions minimes.

Les organes ou les tissus au niveau desquels ces divers phénomènes inflammatoires se produisent tournent 'souvent à ce que l’on appelle l’hypertrophie ou l’hyperplasie. L’hypertrophie, c’est-à-dire le grossissement produit surtout par l’accroissement du volume des éléments. L’hyperplasie, c’est-à-dire le grossissement résultant de l’accroissement du nombre des éléments constitutifs.

En achevant l’étude des symptômes locaux de l’inflammation, nous vous résumerons en quelques propositions l’ensemble des faits que nous venons d’analyser.