B. PHÉNOMÈNES M I C RO G R A P H I Q U E S VASCULAIRES
B. Phénomènes MICROGRAPHIQUES VASCULAIRES. /
lre période.
Spasmodique Irritative. .
Convulsive .
Resserrement / Des petites artérioles toutd'abord, Hoc j p)es capillaires ensuite,
Des veinules en dernier lieu.
des vaisseaux .
Resserrement alternatifù ce moment. . . .
Pour le plus grand nombre.
Rapidité plus grande de la circulation.
Ralentissement dés ce moment de
2<- Période de dilatation consécutive.
3l‘ Période de stase plus complète.
Pour Picot.
la circulation.
Survient environ une demi-heure après la première période.
Se fait irrégulièrement.
Ampoules. Varicosités. Aspect moniliforme. Volume des vaisseaux de cinq à dix fois plus gros. Ralentissement irrégulier du sang. Mouvement de balancement.
Couches inertes des vaisseaux.
Espaces blancs de Feltz.
1 Déchirures fréquentes des vaisseaux, plaques hémorrhagiques.
Quantité absolue de sang plus grande.
Expérience de Lawrence.
Phénomènes d’émigration des globules blancs (diapédèse) (Cohneim).
Ovoïde.
Triangulaire.
Mouvements amœboïdes.
Traverse la paroi vasculaire.
Le globule blanc se déforme . . -
Coagulation.
Obstruction des capillaires.
Déchirures.
En achevant l’étuclc des phénomènes vasculaires de l’inflammation, il nous semble tout naturel de chercher à apprécier l’importance et la valeur de cos symptômes.
Pour quelques auteurs, les troubles circulatoires que nous venons de décrire sont d’une importance excessive, et primeraient de beaucoup les symptômes cellulaires. D'après eux, ces phénomènes vasculaires précéderaient toujours les phénomènes cellulaires, et c’est seulement au moment où se réalise la période de stase que nous venons d’indiquer que survien drait l’évolution des phénomènes cellulaires, phénomènes aboutissant alors :
ISoit à des néoplasies plus complètes,
Soit à la suppuration,
Soit à des terminaisons plus ^ ulcération destrutives : I ou gangrène.
Il y a là une exagération évidente. Lorsque l’inflammation survient au niveau des tissus vasculaires, cette opinion pourrait, à la rigueur, se soutenir; mais dans le cas où l’inflammation évolue dans des tissus non vasculaires, il faut bien alors accorder le rôle important et primordial aux phénomènes cellulaires.
Comme l’a très bien observé le professeur Boyer (de Montpellier), dans ses leçons sur l’inflammation, l’on peut distinguer actuellement les cellularistes et les vascularistes, les uns octroyant toute l’importance aux premiers phénomènes dont nous nous sommes occupé, les autres accordant tout, au contraire, aux phénomènes circulatoires. La vérité est que :
lü L’une et l’autre catégorie de ces divers phénomènes offrent sans aucun doute une importance très grande ;
2° Il est difdcile, pour ne pas dire impossible, de déterminer la suprématie de l’une ou de l’autre ;
3° Dans 1 inflammation des tissus non vasculaires, il faut évidemment accorder le rôle principal et primordial aux phénomènes cellulaires. f
DEUXIÈME LEÇON
Lorsque des phénomènes circulatoires surviennent, ils ne sont alors que consécutifs et subordonnés à la création de quelques vaisseaux de nouvelle formation ;
4° Dans les inflammations des tissus vasculaires, l’importance plus ou moins grande, des deux espèces de phénomènes est alors plus discutable, rien n’empêche d’attribuer le premier rôle aux phénomènes circulatoires. Les phénomènes cellulaires commenceraient surtout au moment où l’on voit se réaliser les faits de migration globulaire et d’exsudation, faits sur lesquels nous allons maintenant appeler votre attention.
TROISIÈME LEÇON
Phénomènes exsudatifs. — Liquide exsudé. — Son origine. — Pour les uns, liquide nutritif lui-même. — Pour d’autres, liquide échappé des vaisseaux. — Exsudât libre. — Interstitiel. — Parenchymateux. — Exsudât séreux. — Fibrineux. — Séro-fibrineux. — Muqueux. — Hémorrhagique. — Groupal. — Diphthérif.ique. — Composition. Origine. — Phases de développement. — Résolution ou périodes ultérieures. — Résolution. — Symptômes de la résolution. — Symptômes cellulaires, vasculaires, exsudatifs. — Périodes ultérieures. — Période de formations temporaires ou suppuration. — Période de formation définitive et persistante. — Formation du tissu inflammatoire. — Synonynve. — Origine des vaisseaux. — Le tissu inflammatoire se présente sous quatre formes : bourgeons charnus, néomembranes, tissu inflammatoire interstitiel, masses indurées.
Messieurs,
Nous étudierons aujourd’hui la troisième catégorie des phénomènes micrographiques, les phénomènes exsudatifs.
Phénomènes exsudatifs. — Au moment où s’accentue la période de stase , lorsque la tension vasculaire augmente et que les petits vaisseaux dilatés 11e sont plus parcourus que par un courant peu rapide, on voit suinter, exsuder au niveau de la région enflammée un liquide tout d’abord semblable à la partie liquide du sang, mais destiné bientôt à subir des modifications ultérieures importantes. D’où vient ce liquide ? Deux causes peuvent être invoquées pour expliquer son origine. Suivant les uns, ce liquide n’est autre chose que le liquide nutritif contenu au niveau des espaces intercellulaires et dont la quantité s’est augmentée à un moment donné. Suivant
46 TROISIÈME LEÇON
d’autres, ce liquide exsuderait directement des vaisseaux de la partie enflammée, vaisseaux au niveau desquels les conditions de tension expliqueraient facilement la production du phénomène. Quoi qu’il en soit, on voit apparaître un liquide, et ce fait est assez important pour que quelques auteurs en aient déduit la définition même de l’inflammation. Ainsi, pour Rokitanski, l’inflammation est un travail morbide qui, débutant par la stase, aboutit à l’exsudation.
Le liquide qui apparaît est tout d’abord homogène , limpide, incolore.
Il ressemble presque à de l’eau pure, puis il s’épaissit, prend alors les caractères du plasma du sang, mais avec une quantité de fibrine plus considérable.
Suivant sa composition, cet exsudât est dit :
Séreux.
Fibrineux,
Séro-fibrineux,
Muqueux,
Hémorragique,
Groupal des Allemands,
\ Diphtéritique.
Suivant son siège, tantôt on dit qu’il est :
Libre,
Interstitiel,
Intra-cellulaire ou parenchymateux.
Libre, lorsqu’il se forme au niveau d’une surface, soit au niveau d’une muqueuse, soit au niveau de la peau.
Interstitiel , lorsque le liquide s’infiltre directement entre les éléments du tissu.
Intra-cellulaire ou parenchymateux , lorsque le liquide pénètre dans l’intérieur même des cellules. Ce dernier point est encore contesté.
C’est une opinion émise surtout par les auteurs allemands ; quelques auteurs français lie l’acceptent pas. Ainsi Picot, sans
INFLAMMATION — PHENOMENES EXSUDATIFS 47
nier d’une façon absolue que des échanges puissent se faire entre les éléments anatomiques et les liquides qui les baignent, a peu de tendance à admettre l’infiltration des éléments par l’exsudât. 11 pense plutôt que les lésions des cellules que l’on décrit comme résultant de la pénétration de l’exsudât ne sont que des dégénérescences albumineuses ou graisseuses déterminées directement par le processus inflammatoire.
La quantité d’exsudat est excessivement variable; il est difficile de vous donner sur ce point des indications précises. D’une façon générale, retenez cependant que cette quantité est habituellement proportionnelle à l’intensité de l’irritation et au nombre des vaisseaux
Au lieu de décrire, comme quelques auteurs l’ont fait, l’exsudât qui se forme soit à la peau, soit au niveau des muqueuses, des séreuses ou de tout autre organe enflammé, il nous paraît plus naturel de vous donner quelques détails sur les divers exsudats que nous avons indiqués au début.
Séreux,
Fibrineux,
Séro-fibrineux,
Exsudats / Muqueux,
Hémorragique,
Groupal des Allemands,
\ Diphthéritique.
Exsudât séreux. — L’exsudât séreux représente un liquide peu consistant, d’une couleur jaune citron ou rose foncé; il se produit souvent dans les inflammations superficielles de la peau, à la suite d’une brûlure au deuxieme degré, àla suite de l’application d’un vésicatoire. C’est quelquefois la sérosité de la vaginalite légère. Vous le trouverez décrit sous les noms différents de sérosité des vésicatoires, de sérosité inflammatoire. Quand on laisse ce liquide se reposer, on voit se constituer un petit caillot blanchâtre, d’aspect séreux et filamenteux. Cette formation de caillot prouve que l’exsudât séreux contient une cer-
TROISIÈME LEÇON
tainc dose de matière fibrinogène. Théoriquement, l’exsudât séreux ne devrait contenir que de l’albumine dissoute; mais même dans le liquide de l’hydrocèle, alors qu’aucun symptôme inflammatoire bien marqué no s’est manifesté, Virchow a démontré néanmoins que le liquide fournissait toujours une certaine quantité de fibrine.
Exsudai fibrineux. — L’exsudât fibrineux est celui qui a plus particulièrement fixé l’attention des pathologistes, c’est lui que vous trouverez décrit dans les auteurs sous des noms bien divers :
iSuc nourricier,
Suc radical,
Baume naturel,
Lymphe plastique,
Lymphe coagulable.
Hunter, Ghaussier, Dupuytren, Thomson ont consacré de nombreuses observations à l’examen de ce liquide.
Gomme cet exsudât est de beaucoup le plus important de tous ceux que nous avons indiqués, il nous semble convenable d’insister davantage sur son étude. Nous envisagerons successivement sa composition, son origine, ses phases de développement.
Composition. — Des recherches nombreuses entreprises sur ce sujet il résulte que :
1° Get exsudât est surtout constitué parla présence d’une substance fibrineuse; mieux vaut se servir de cette expression un peu vague que d’indiquerseulementlaprésencede la fibrine ordinaire. 2° Cette substance fibrineuse existe tout d’abord à l’état li-
quide; sous cette forme elle constitue ce que l’on appelle la plasmine. Au bout d’un certain temps, cette plasmine arrive àsc concréter, elle devient alors de la fibrine proprement dite. Cette mutation se ferait d’après Chalvet de la manière suivante :
A un moment donné, les cellules du tissu conjonctif modifiées par le processus inflammatoire, détériorées, fragmentées, tombent dans l’exsudât. Elles agissent alors comme ferment et amènent la transformation de la plasmine en fibrine. Les.rc-
INFLAMMATION - PHENOMENES EXSUDATIFS
marques et les expériences de Chalvet sur ce point méritent d’être consignées.
Ainsi, au début d’une inflammation, la quantité de fibrine contenue dans la lymphe plastique ou mieux dans l’exsudât est toujours peu considérable. A ce moment, en effet, les cellules qui, modifiées plus tard, se mêleront ensuite à l’exsudation, sont en petite quantité. La transformation de la plasmine en fibrine ne s’effectue pas.
Plus tard, des cellules modifiées se mêleront au liquide exsudé, et la transformation s’opérera.
Dans un langage dont vous pouvez actuellement comprendre la valeur, Sée a cru pouvoir définir l’inflammation « un mouvement tumultueux, successivement nutritif et dénutritif ». C’est au moment où commence le mouvement dénutritif que les cellules modifiées abondent dans le liquide exsudé et que la transformation de celui-ci tend à se réaliser d’une manière plus complète.
Examinez ce qui se passe au niveau d’une partie sur laquelle un vésicatoire a été appliqué. Tout d’abord, le liquide exsudé, la sérosité sera limpide ; un peu plus tard, lorsque l’inflammation sera plus avancée, l’exsudât contiendra plus de déchet de nutrition, et la coagulation du liquide s’effectue alors quelquefois assez complètement.
L’expérience suivante confirme encore ces données.
Si l’on prend deux échantillons d’ exsudât séreux obtenu d’un vésicatoire, d’une ascite ou d’une thoracentèse ; si l’on mêle à l’un de ces échantillons une égale quantité de macération fraîche de tissu cellulaire, on constate toujours une plus grande quantité de plasmine concrétée ou de fibrine, dans l’échantillon auquel la macération a été ajoutée.
Si l’on ajoute une macération d’un tissu cellulaire induré par suite d’un travail inflammatoire préalable, le phénomène est alors beaucoup plus accentué ; la quantité de plasmine convertie augmente dans des proportions très grandes.
. Alexandre Schmidt a exprimé une idée analogue dans des
Bhkne. — Pal h. chir.
TROISIÈME LEÇON
termes un peu différents. Pour cet auteur, il existe tout d’abord dans l’exsudât une substance qu’il appelle fibrinogène. Cette substance fibrinogène, liquide au début, se concrète quelquefois sous forme de fibrine au contact d’une autre substance qu’il appelle fibrino -plastique. Cette substance fibrino-plastique existe en particulier dans les cellules. On comprend dès lors comment les cellules deviennent ainsi les agents de la coagu lation de la substance fibrinogène.
En d’autres termes, pour Alexandre Schmidt, la substance fibrinogène, c’est laplasmine.
La substance fibrino -plastique, c’est la matière agissante que l’on rencontre daiy> la cellule.
La fibrine c’est le résultat produit.
Les idées de Chalvet permettent de mieux comprendre certains faits faciles à constater. Ainsi les exsudats varient beaucoup suivant les diverses régions. C’est dans les parties les plus riches en tissu cellulaire que l’exsudât contiendra toujours le plus de fibrine. Les cellules plus nombreuses transforment plus facilement la plasmine en fibrine. C’est, par exemple, ce que vous constaterez en particulier soit pour le phlegmon, soit pour l’inflammation des séreuses.
L’intensité de l’inflammation se traduit habituellement par la constitution d’un exsudât fibrineux plus complet. En clinique, le fait est indéniable ; les inflammations dites fibrineuses représentent un degré d’inflammation plus accentué que celles que l’on peut appeler séreuses. Dans ces dernières, l’exsudât contient moins de fibrine. L’exsudât fibrineux renferme, en outre, quelques produits accessoires : mucus, sang, éléments cellulaires, diverses granulations moléculaires, débris amorphes.
Longtemps on a décrit dans ce liquide les globules dits granuleux de l’inflammation, globules indiqués tout d’abord par Gluge et que vous trouverez signalés dans Follin. Ce globule se présente sous l’aspect d’un corpuscule arrondi sphérique, formé soitdisant d’une enveloppe transparente et d’un contenu granuleux.
INFLAMMATION — PHÉNOMÈNES EXSUDATIFS
Cet élément n’a, du reste, rien de spécial, et la plupart des observateurs modernes le considèrent comme une hématie avec une dégénérescence granulo-graisseusc.
Gomme nous l’avons déjà dit d’une façon générale, l’exsudât
fibrineux peut être :
Libre, interstitiel, intra-cellulaire ou 'parenchymateux.
Libre, il se produit sur une surface cutanée, muqueuse ou séreuse.
Interstitiel, on le rencontre, par exemple, à la suite du phlegmon au milieu des mailles du tissu cellulaire.
Parenchymateux ou, intra-cellulaire, vous le constaterez surtout dans les inflammations dites inflammations parenchymateuses du foie, des reins.
La cellule de ces divers organes est alors envahie. Dans la cellule même on trouve des dépôts sous forme de granulations protéiques ou fibrineuses. Cette cellule est alors altérée sérieusement et l’élément essentiel étant ainsi endommagé, les fonctions de l’organe tendent inévitablement à s’altérer profondément.
Il nous reste en dernier lieu à apprécier ce que devient l’exsudât fibrineux.
L’exsudât fibrineux a habituellement une durée limitée. La fibrine qui entre dans sa composition éprouve bientôt des changements moléculaires; de l’état fibrineux elle passe à l’état granuleux, subissant ainsi une dissociation moléculaire ; l’exsudât se résorbe sans laisser de traces. Il y a alors ce que nous décrirons ultérieurement en nous occupant de la marche du processus inflammatoire, il y a, dit-on, résolution.
Le plus souvent, en même temps que s’opère ce changement physique, ce passage de l’état fibrineux à l’état granuleux, l’exsudât fibrineux devient graisseux. Paget s’est fait surtout le défenseur de cette opinion. L’exsudât fibrineux, après avoir subi ces transformations, perd son élasticité, et devient alors apte à l’absorption. Follin a décrit encore pour l’exsudât
TROISIÈME LEÇON
fibrineux la dégénérescence calcaire et la dégénérescence pigmentaire.
D’une façon plus générale, l’exsudât fibrineux peut subir d’autres modifications qui aboutissent soit à la suppuration, soit à des organisations ultérieures, si l’inflammation poursuit son cours.
Il nous reste à passer encore en revue les diverses autres espèces d’exsudats que nous avons admises.
Exsudât séro-fibrineux. — L’exsudât séro-fibrineux tient de l’un et de l’autre des précédents ; il ne mérite vraiment pas de description particulière.
Exsudât muqueux. — L’exsudât muqueux se rencontre dans les endroits ou la mucine se produit à l’état normal ; à la surface des muqueuses, par exemple, au niveau des articulations. On voit à un moment donné dans cet exsudât des filaments concrétés qui ne disparaissent pas par l’action de l’acide acétique.
Exsudât croupal. — Le mélange, dans quelques circonstances, de l’exsudât muqueux et de l’exsudât fibrineux constituent ce que les auteurs allemands ont appelé l’exudat croupal.
Exsudât hémorragique. — L’exsudât hémorragique est caractérisé par la présence dans le liquide exsudé d’un nombre assez considérable de globules sanguins. La couleur du liquide exsudé prend alors des teintes diverses : teinte rouillée comme dans la pneumonie, teinte jaune safran, quelquefois rougeâtre, quelquefois brunâtre. Diverses causes amènent ce résultat ; tantôt l’intensité de l’inflammation, tantôt la friabilité des parties malades et souvent une certaine spécificité de l’inflammation. Lorsque le phénomène se produit avec une intensité assez prononcée, on dit volontiers alors que l’inflammation est hémorragique. Cet état s’accompagne presque toujours d’une dépression des forces aussi accentuée que possible.
Souvent les globules sanguins se déchirent, et c'est alors la matière colorante qui s’infiltre directement dans l’exsudât.
INFLAMMATION — PHÉNOMÈNES KXSUDATIFS
Exsudât diphthêrilique. — L’exsudât diphthéritique est la dernière variété que nous vous avons indiquée.
D’après Wagner, dont la description a ôté, du reste, contrôlée et acceptée par Cornil et Ranvier, cet exsudât ne serait pas composé do fibrine, mais bien de cellules épithéliales plus ou moins soudées les unes aux autres quoique faciles à dissocier. Ces cellules épithéliales altérées se transforment en blocs homogènes, à angles ramifiés.
Wagner les compare à des bois de cerf qui seraient irrégulièrement placés sous le champ du microscope. La cellule déformée perd ses noyaux et s’infiltre d’une substance albuminoïde ou muqueuse. La figure suivante vous donnera une idée assez exacte de ce que nous venons d’avancer. (Gornil, p. 90.)
Cellules épithéliales des fausses membranes diphthéritiques. (M<muel d'histologie pathologique, de Gornil et Ranvier )
Au-dessous de ces cellules, on trouve fréquemment des globules purulents et des exsudats hémorragiques. Un dernier caractère mérite d’être noté. Tandis que l’exsudât fibrineux persiste même après la mort, les exsudats diphthéritiques disparaissent presque complètement au moment de l’autopsie ou tout au moins présentent à ce moment des caractères bien différents de ceux observés pendant la vie.
En achevant cette étude des divers exsudats, je dois vous
54 TROISIÈME LEÇON
faire une observation d’une certaine importance, c’est que l’inflammation est bien souvent dénommée d’après le caractère que présente le liquide exsudé, c’est ainsi que les auteurs décrivent fréquemment l’inflammatibn Séreuse,
Exsudative ou fibrineuse,
Hémorragique,
Groupale,
Diphthéri tique,
Suivant que l’exsudât est :
Séreux,
Fibrineux,
Hémorragique,
Groupal,
Diphthéritique.
En résumé, les phénomènes exsudatifs peuvent se grouper dans les quelques propositions suivantes :
INFLAMMATION - PHENOMENES EXSUDATIFS
1» Le liquide exsudé est
2° L'exsudât est tantôt
3» L'exsudât peut être
