DIAGNOSTIC DES FISTULES

vous signaler, telle est la symptomatologie clu début des fistules occasionnées par le rétrécissement ou l’engouement d’un conduit excréteur.

Dans les premiers moments, alors que le conduit obstrué est tout d’abord le siège d’une simple dilatation, la lésion s’annonce par une tumeur plus ou moins marquée. Cette tumeur s’abcède souvent et l’on voit, à un moment donné, sortir du pus mélangé avec un liquide qui diffère suivant que l’obstruction a eu lieu dans tel ou tel canal. La fistule se constitue ensuite par le fait de la continuation de l’écoulement par la solution de continuité.

Il y a donc là trois phases successives à noter :

La tumeur,

L’abcès,

La fistule.

C’est ce que l’on voit survenir fréquemment pour les fistules lacrymales, salivaires, biliaires, urinaires. La tumeur et l’abcès constituent ainsi les deux premiers degrés d’une maladie dont la fistule forme la dernière période d’évolution. Ces trois phénomènes s’enchaînent si étroitement et sont dans une telle dépendance mutuelle que leurs symptômes se succèdent dans un ordre régulier, presque invariable. Ce fait doit rester fixé dans votre esprit, car souvent, quand vous aurez constaté un de ces phénomènes, vous pourrez diagnostiquer une fistule avant qu’elle ne soit complètement constituée.

Une fois formées, les fistules peuvent rester stationnaires pendant un temps souvent fort long; elles peuvent, comme nous l’avons déjà dit, se compliquer d’inflammations successives ; enfin quelquefois elles s’oblitèrent naturellement. On ne reconnaît alors qu’une traînée fibreuse au niveau des parties où la lésion existait antérieurement.

Diagnostic. — Pour le diagnostic, nous vous signalerons les seuls détails suivants :

1° Le diagnostic d’une fistule est habituellement facile.

2° Le siège d’une solution do continuité au niveau d’une

Berne. — Pal h. chir.

cavité muqueuse est souvent un indice de sa nature. Ainsi quand le fait existe au niveau du périnée, il est à craindre que la solution de continuité ne soit un trajet fistuleux.

3° Les callosités, les indurations que nous avons signalées comme existant habituellement au niveau de l’orifice extérieur vous permettent souvent de fixer votre diagnostic.

4° On remarque que la quantité de liquide qui s’écoule est plus considérable que ne semble le comporter au premier abord l’orifice d’écoulement.

5° Le liquide qui s’écoule est tantôt un liquide qui rappelle un produit de sécrétion ou d’excrétion normal, tantôt du pus plus ou moins altéré, mélangé fréquemment avec des matières étrangères, débris osseux ou tuberculeux, par exemple.

6° Souvent, pour reconnaître une fistule, il est nécessaire de sonder le trajet pour en apprécier la longueur, la direction, les divisions, la situation plus ou moins profonde. Rappeliez-vous de pratiquer toujours cette exploration avec le plus de soin, le plus de ménagement possible.

7Ù Pour bien constater le passage du liquide dévié au niveau du trajet fistuleux, il faut quelquefois faire une injection colorée dans la cavité naturelle avec laquelle on suppose que la fistule communique. Ainsi on injecte souvent un liquide coloré dans la vessie, pour voir si un peu d’urine passe dans le vagin par une fistule vésico-vaginale.

Pronostic. — Nous n’insisterons pas sur la question du pronostic. Il est facile de comprendre que ce pronostic est essentiellement variable,

( suivant l’organe au niveau duquel la fistule existe;

suivant sa curabilité naturelle ou l’impossibilité d’ob- ( tenir une guérison.

Il y a quelques années à peine, le professeur Nélaton luimême n’admettait pas ou n’admettait que très rarement la guérison de la fistule vésico-vaginale. Actuellement, grâce au procédé américain, la guérison, dans ces cas, est devenue la

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règle presque absolue. Tous ces divers détails ne peuvent être appréciés dans une étude générale.

Traitement. — Pour le traitement des fistules, de même que pour leur étiologie, quelques aperçus généraux d’une certaine importance peuvent vous être indiqués.

En premier lieu, il est une observation que vous retiendrez, c’est que toutes les fistules ne peuvent pas se guérir. Dans bien des cas, l’on doit se contenter de conseiller seulement quelques précautions, de rendre, le contact des liquides qui s’écoulent normalement le moins irritant possible. Des soins de propreté, des injections, des lotions désinfectantes ou adoucissantes seront mises en usage.

Les fistules étant de nature fort variable, comme vous avez pu vous en rendre compte à propos de l’étiologie et de la nomenclature, il ‘est facile de comprendre que le traitement devra présenter des modifications nombreuses! La plupart des auteurs se contentent de poser les grandes indications suivantes :

1° Pour les fistules laissant passer de l’air, chercher à oblitérer l’orifice parla compression; la cautérisation, l’ autoplastie.

2° Pour les fistules purulentes, enlever le corps étranger, les esquilles, le séquestre, favoriser l’écoulement du pus par des incisions convenables, appliquer des drains, faire des contreouvertures.

3° Si la fistule s’accompagne de l’écoulement d’un liquide de sécrétion, ou d’excrétion, les trois indications suivantes pourront être réalisées :

a) Chercher quelquefois à tarir pour un temps plus ou moins long lasource du liquide dévié dont le passage entretient le trajet fistuleux; ainsi dans les cas de fistule salivaire, la compression de la parotide a souvent pour effet de diminuer la sécrétion de la salive. On profite de ce moment pour hâter la cicatrisation du trajet fistuleux.

b) On détourne parfois le liquide de sa voie anormale en dilatant le canal normal, en cherchant à le rétablir par des

injections ou en frayant quelquefois un chemin artificiel plus favorablement disposé. Ainsi, dans certaines fistules salivaires ou lacrymales, on perfore la joue ou l’os unguis pour créer un chemin nouveau, soit à la salive, soit aux larmes.

c ) Enfin on fait de la fistule et de la cavité voisine naturelle à laquelle elle est accolée un seul et même conduit. C’est l’opération que l’on réalise en incisant le rectum et le trajet fistuleux, dans le cas de fistules recto-cutanée ou rectovaginale.

Pour nous, la division des fistules que nous avons établie au point de vue physiologique peut se prêter à des distinctions thérapeutiques importantes. A ce point de vue, voici quelques considérations que vous devrez retenir :

1° Dans les cas de fistules par absence, par défaut de cicatrisation, commes ces lésions peuvent être assimilées à de véritables ulcères, ulcères qui ont seulement une forme spéciale, il faudra s’adresser à la cause locale et à la cause générale.

Indications locales. — Enlever les corps étrangers, débrider un clapier, exciser la peau trop amincie, donner ensuite à la membrane qui tapisse le trajet fistuleux ce que l’on peut appeler l’impulsion plastique, changer son mode de vitalité, lui faire subir une irritation modificatrice dont l’intensité sera réglée suivant l’état même des parties lésées.

Pour arriver à ce résultat, vous mettrez en usage, soit les injections plus ou moins irritantes, soit les cautérisations diverses avec le fer rouge, avec les caustiques, avec le thermocautère.

Quant aux injections, elles ont été variées à l’infini; l’eau miellée, le vin pur, le vin sucré, le vin aromatique, le chlorure de chaux, l’acide phénique plus ou moins étendu, la solution d’iode, celle de Guibourt ont jouit longtemps d'une grande vogue.

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Cette dernière est composée comme suit :

Iode 5

Iodure de potassium 5

Alcool à 90°. . . • £0

Eau 100

On a fait grand bruit, il y a peu de temps, des injections avec la liqueur de Villate. La liqueur de Villate est un composé d’acétate de plomb, de sulfate de cuivre et de sulfate de zinc.

Sous-acélate de plomb liquide 30 gr.

Sulfate de cuivre cristallisé î àà 15

Sulfate de zinc )

Vinaigre et vin blanc 290

Notta de Lissieux, conseillait de l’employer en la mélangeant tout d’abord avec 2 ou 3 parties d’eau. Quelquefois des bourdonnets de charpie imbibés de cette solution étaient simplement maintenus au niveau des parties malades. Nous ne voudrions pas que vous acceptiez complètement cette pratique. Il y a quelques mois, les journaux de médecine ont parlé de cas de mort observés à la suite de ce traitement. Le sulfate de cuivre entre dans une assez forte proportion dans la composition de cette solution; il faudra être d’une grande réserve dans l’emploi de ce moyen si l’on veut éviter des accidents d’intoxication.

Hufeland recommandait l’emploi de l’eau bouillante. Il semble, au premier abord, qu’il y ait une analogie complète entre ce moyen et l’emploi du fer rouge; des différences notables peuvent cependant être établies entre ces deux moyens. Ainsi le fer rouge détruit les tissus sans les modifier.

L’eau bouillante modifie, au contraire, les tissus de la façon suivante :

Ielle feutre les poils, par exemple;

— ramollit les ongles;

— coagule les sucs plastiques ;

— détermine comme une fusion de la peau.

Souvent une brûlure par l’eau bouillante se cicatrise plus

lentement, toutes choses égales d’ailleurs, qu’une brûlure par le fer rouge.

C’est dans le cas de ces fistules que les anciens auteurs recommandaient l’excision et l’ablation des callosités. Ainsi vous trouverez parfois formulé le conseil de saisir directement les parties au niveau du trajet fistuleux avec des pinces de Museux et de tout enlever, pour être ainsi plus sûr de bien détruire les masses indurées. Ainsi réalisée, cette pratique, avons-nous dit, conduit à des résultats mauvais et présente souvent pour le malade des dangers de traumatisme sérieux; mais il est nécessaire cependant, dans bien des circonstances, de débrider largement et d’opérer des cautérisations modificatrices. Il importe souvent de rechercher avec soin s’il n’y a pas de rétrécissement plus ou moins notable dans une partie du trajet fistuleux ; dans ces cas, un débridement suffisant est indispensable. En dernier lieu, pour satisfaire à l’indication générale, vous vous souviendrez de traiter non seulement la fistule, mais encore le malade lui-même, et suivant que vous aurez à faire à un scrofuleux, à un alcoolique, à . un diabétique, à un albuminurique ou à un cardiaque, variez votre thérapeutique en sachant l’approprier à la diathèse, à l’affection générale dont peut être atteint le malade porteur de la fistule. Dans les cas de fistules par vice de cicatrisation, des indications assez précises peuvent être formulées.

1° Empêcher tout d’abord, pendant un temps plus ou moins long, le liquide de passer par la voie anormale. Pour arriver à ce résultat, comme nous l’avons déjà indiqué, mettre en usage la compression, dilater quelquefois le conduit naturel; chercher quelquefois à créer pour l’écoulement du liquide une voie nouvelle. Il nous paraît convenable de pas s’exagérer l’importance de cette indication. Ce que nous avons dit, il n'y a qu’un instant, sur l’étiologie des fistules le démontre suffisamment, sans qu’il soit besoin d’insister de nouveau sur ce point.

2° Gomme dans ces fistules, l’obstacle à la guérison c’est, le

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plus souvent, l’organisation tégumentaire ou muqueuse du trajet fistuleux, trajetqui, dans ces conditions, ne se prête plus à aucune cicatrisation, il faudra détruire l’orifice, en aviver les bords, lui substituer d’autres parties nouvellement excisées, et opérer le rapprochement de façon à obtenir une cicatrisation rapide. Ce sont là des indications spéciales dont l’étude ne peut être faite d’une manière complète qu’en s’occupant de telle ou telle fistule en particulier. Ainsi, pour les fistules vésico-vaginales^ par exemple, lorsqu’il s’agit de guérir un cas de ce genre, l’on devra ne pas chercher seulement à rapprocher les bords de l’orifice fistuleux- que servirait-il d’agir ainsi? Peut-on espérer faire cicatriser de simples surfaces muqueuses ? L’adhésion des parties dans ces conditions est impossible.

On ne tentera même pas d’aviver seulement ces bords et de les rapprocher pour en obtenir la réunion . Ces bords rapprochés ne se correspondraient que par des surfaces trop étroites, la cicatrisation serait encore impossible. Le chirurgien devra alors exciser la muqueuse tout autour de l’orifice, rapprocher ensuite ces parties excisées, l’adhésion devient alors plus facile puisque les surfaces rapprochées ont une certaine étendue et qu’elles se prêtent par cela même tout naturellement à des phénomènes de cicatrisation ayant chance d’aboutir.

Nous achèverons l’étude que nous venons de faire des fistules au point de vue

S de leur définition, de leur classification, de la physiologie pathologique, i de l’anatomie pathologique, f de la symptomatologie, du diagnostic et du pronostic,

en vous présentant le résumé des classifications, du mode de formation et du traitement des fistules en général. C’est ce qui sera le sujet des trois tableaux suivants.