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a existé à l’aisselle, le tissu cellulo-graisseux, si abondant clans cette région, disparaît à mesure que la suppuration se forme, et lorsque l’abcès est ouvert, il reste une vaste anfractuosité dont les parois ne peuvent plus se recoller, et l’on voit persister plus ou moins longtemps des trajets fistuleux.

Pour que la cicatrisation puisse s’effectuer, pour que le recollement des parties puisse se réaliser, il est nécessaire d’imprimer à l’économie un élan de vitalité plus complète. Les forces alors augmentent, la plasticité s’accroît, et, dans ces conditions générales nouvelles, la cicatrisation peut s’effectuer.

On avait prétendu que, dans ces cas, la guérison s’obtenait parce que, sous l’influence d’un état général meilleur, il se constituait un nouveau dépôt de tissu cellulo-graisseux. Les conditions locales étant alors redevenues identiques, le vide étant pour ainsi dire comblé, le travail cicatriciel pouvait aboutir.

Cette opinion peut être regardée comme fausse, l’observation démontrant, en effet, que le tissu cellulo-graisseux ne se reconstitue pas. L’amélioration de l’état général doit être considéré comme la seule cause du résultat obtenu.

3° Le trajet fistuleux persiste parfois à cause de la mobilité des parties. Il arrive alors, pour une solution de continuité fistuleuse, ce que l’on voit se produire dans les cas de fracture. Lorsqu’une fracture a lieu, si les fragments osseux sont soumis constamment, ou seulement par intervalles rapprochés à des mouvements un peu sérieux, la réparation osseuse fait défaut, la consolidation ne s’achève pas.

4° Souvent le trajet fistuleux persiste parce que la sécrétion purulente est constamment entretenue par la présence d’un corps étranger. Nous vous avons signalé déjà cette condition spéciale. La présence d’une esquille, d’une niasse tuberculeuse en voie d’élimination conduit au même résultat.

5° Enfin lorsque la solution de continuité a été tout d’abord trop considérable, la cicatrisation ne peut être complète et l’on voit alors se constituer un trajet fistuleux.

Ces cinq conditions étiologiques que nous venons d’examiner rendent compte de la formation des fistules que nous avons dénommées fistules par absence, par défaut de cicatrisation.

Il est une sixième cause sur le mécanisme de laquelle nous allons vous fournir quelques observations, et qui explique bien le mode de formation des fistules par vice de cicatrisation. Cette cause, que la plupart des auteurs ont indiquée, c’est le passage constant au niveau de la solution de continuité d’un liquide de sécrétion ou d’excrétion. Ainsi lorsque

I la vessie,

les voies lacrymales, la glande parotide, la vésicule biliaire

ont été ouvertes, l’écoulement de l’urine, des larmes, de la salive, de la bile continuant à s’opérer par la plaie, l’on voit souvent se constituer une fistule urinaire , lacrymale , salivaire ou biliaire.

Au premier abord, la raison de ce fait semble facile à indiquer. Les liquides de sécrétion ou d’excrétion, occasionnent toujours des phénomènes d’irritation inflammatoire sérieuse lorsqu’ils se trouvent en contact avec d’autres tissus que la muqueuse qui tapisse la cavité ou les conduits au niveau desquels ils séjournent. Ainsi l’urine la plus normale qui s’épanche dans le tissu cellulaire détermine toujours rapidement des symptômes phlegmoneux graves au niveau des parties avec lesquelles elle se trouve en contact. Les épanchements biliaires produisent le même résultat. Les larmes elles-mêmes, dont la composition se rapproche certainement beaucoup de celle de l’eau pure, ulcèrent toujours plus ou moins les joues dans les cas d’épiphora. Toutes choses égales d’ailleurs, si deux plaies existaient chez le même sujet, l’une n’intéressant que la peau et le tissu cellulaire, l’autre en contact, au contraire, avec un liquide d'excrétion ou de sécrétion, la première se cicatriserait avec rapidité, la seconde ne réaliserait ce travail

que plus difficilement, et souvent même le résultat serait négatif.

En d’autres termes, l’irritation constante que détermine un liquide d’excrétion ou de sécrétion qui s’écoule au niveau d’une solution de continuité a été considérée par la plupart des auteurs comme lacause réelle de la création d’ un traj et fistuleux. Il ne faudrait pas cependant s’exagérer l’importance de cette cause. Verneuil, il J a bientôt dix ans, a fait observer que les liquides excrétés, en contact avec une plaie récente, n’empêchaient souvent ni la réunion immédiate ni la réunion médiate. Tous les jours, ne voit-on pas des plaies des lèvres, de la bouche, du voile du palais, des paupières, du larynx, de la trachée, de l’œsophage, de la vessie, de l’urètre, du vagin, du rectum se cicatriser même par première intention ? A la suite de brûlures ou d’ulcérations siégeant au niveau des orifices des fosses nasales, de la bouche, n’est-il pas fréquent de voir la cicatrisation dépasser même le résultat que l’on désire et aboutir finalement à des rétrécissements quelquefois difficiles ensuite à combattre ?

D’une façon absolue, le contact d’un liquide de sécrétion ou d’excrétion, au niveau d’une solution de continuité ne peut donc pas être regardé comme un obstacle formel au travail de cicatrisation. Ce que l’on doit faire observer, c’est que dans ces cas le contact des liquides constitue seulement pour une solution de continuité un mauvais topique. La cicatrisation se fait certainement quand même, mais dans de moins bonnes conditions ; le travail de réparation est plus lent, plus retardé, et alors on voit s’opérer la soudure des surfaces muqueuses, ou des surfaces tégumentaires et muqueuses. A ce moment, il n’y a plus ni plaie, ni ulcération, mais de simples orifices sans suppuration, dont le contour formé par la conjonction des deux membranes tégumentaires n’est plus dès lors susceptible d’aucune cicatrisation, pas plus que ne le sont l’orifice buccal ou l’orifice anal.

C’est ce qui arrive, dans la plupart des fistules stercorales,

urétrales, trachéales, laryngiennes, recto-vaginales, vésicovaginales.

Lorsque le travail de cicatrisation est plus ou moins entravé par l’action d’une des causes que nous venons d’examiner, on voit souvent aussi se constituer, au niveau des solutions de continuité, ce que nous décrirons bientôt sous le nom de callosités. Ces callosités deviennent elles-mêmes un obstacle ultérieur à la réalisation du travail cicatriciel; elles pourraient dès lors être considérées comme un mode spécial de formation des trajets fistuleux; mais comme le plus souvent elles dépendent essentiellement de la cause première, il nous paraît inutile de multiplier les grandes divisions générales. Aussi pour nous résumer, nous contenterons-nous de distinguer les six modes de formation suivants :

Un trajet fistuleux se produit:

1° Par amincissement extrême de la peau au niveau d’une solution de continuité;

2° Par destruction d’une très grande quantité du tissu cellulograisseux d’une région;

3° Par suite de la mobilité des parties;

4° Par suite de la présence d’un corps étranger au niveau des parties profondes;

5° A la suite d’une perte de substance trop considérable;

6° A la suite du passage permanent d’un liquide de sécrétion ou d’excrétion au niveau d’une solution de continuité.

Dans ce dernier cas, tantôt il y a adossement de deux surfaces muqueuses, ou de deux surfaces tégumentaire et muqueuse, et par cela même création d’un véritable orifice qui ne peut plus se prêter à aucun travail ultérieur de cicatrisation; c’est ce qui arrive le plus souvent; tantôt il y a aussi production de callosités.

Après avoir passé successivement en revue la définition, la classification, la physiologie pathologique des fistules en général, nous envisagerons actuellement l’anatomie 'pathologique, la

symptomatologie, le diagnostic, le pronostic, le traitement de ces lésions.

Anatomie 'pathologique. — Lorsqu’une fistule complète est réalisée, on peut facilement distinguer :

1° Un point de départ : orifice interne;

2° Un trajet;

3° Un orifice de décharge : orifice externe.

1° L’orifice de départ présente habituellement assez peu d’intérêt, il peut être quelquefois multiple, le plus souvent il est unique. 11 correspond à telle ou telle cavité, suivant l’espèce de fistule que l’on observe.

2° Le trajet, éminemment variable, présente des différences assez notables soit au point de vue de la configuration extérieure, soit au point de vue de la constitution anatomique ou élémentaire.

Au point de vue de la configuration extérieure, vous noterez, par exemple, les différences suivantes :

Dans la longueur, quelquefois le trajet est si court que la fistule est un simple orifice. D’autres fois, le trajet est un véritable canal dont la longueur peut varier beaucoup.

Dans la direction, le trajet peut être direct, infléchi, rectiligne, curviligne, anguleux.

Dans le diamètre, le trajet est, suivant les conditions locales, essentiellement variable, plusoumoinslarge, plus ou moins étroit.

Le trajet est quelquefois unique, souvent multiple.

Au point de vue de l’organisation anatomique ou élémentaire, voici quelques observations principales qui nous semblent d’une importance capitale, et que nous aurions pu vous indiquer déjà lorsque nous nous sommes occupé de la physiologie pathologique des fistules.

L’organisation anatomique diffère essentiellement suivant que la fistule est une fistule par défaut, par absence de cicatrisation, ou une fistule par vice de cicatrisation.

Organisation des fistules par défaut ou absence de cicatrisation. — Dans les cas de fistules par défaut de cicatrisation, celles qui dépendent surtout des cinq premières causes que nous avons indiquées, les parois du canal fistuleux ont exactement l’aspect, la structure, les caractères, en un mot, d’une surface ulcérée.

Deux couches peuvent habituellement être distinguées:

1° L’une plus interne, villeuse, facilement saignante, a été comparée à tort par certains auteurs à une membrane muqueuse de nouvelle formation. L’analogie n’est qu’apparente; cette couche offre sans doute une certaine mollesse, une certaine humidité, une certaine coloration en rapport avec les caractères d’une muqueuse, mais la véritable constitution élémentaire de la membrane muqueuse ne peut y être constatée: en effet, on n’y trouve pas de glandes particulières ni de circulation spéciale. Cette couche n’est, en définitive, qu’une membrane granuleuse comme on en trouve au niveau des surfaces ulcérées. L’examen micrographique révèle seulement en ce point la présence de bourgeons charnus, très vasculaires, en tout semblables au villosités qui constituent ce que l’on peut appeler le tissu fongueux.

2° Autour de ce revêtement intérieur est une couche plus ou moins épaisse de tissu, dense, feutré, d’apparence fibreuse; ce tissu, est le résultat de l’irritation chronique, rétractile comme le tissu de cicatrice ; il détermine souvent, en se rétractant plus ou moins, ces dépressions de téguments que l’on constate au niveau des trajets fistuleux. Quand ce tissu est plus épaissi, plus induré, en certains points, il constitue alors ce que les anciens auteurs avaient appelé les callosités, callosités dont ils avaient singulièrement exagéré l’importance.

Les callosités sont constituées essentiellement par des masses

indurées plus ou moins volumineuses, qui sont comme une sorte d’exagération de la zone d’irritation chronique que l’on observe toujours plus ou moins autour des trajets fistuleux. Cette induration prend quelquefois des proportions assez considérables; on voit alors se former au niveau des fistules de véritables tumeurs plus ou moins volumineuses qui souvent peuvent entraîner à des erreurs de diagnostic.

Ainsi, Samuel Pozzi a cité l’observation d’un malade du service d’A. Guérin. Au niveau d’un trajet fistuleux de l’anus, ce malade présentait des callosités de la grosseur d’un œuf de poule ; ces masses indurées avaient été considérées tout d’abord comme des tumeurs néoplasiques de mauvaise nature.

Les callosités se rencontrent plus spécialement à l’anus et au périnée, c’est-à-dire à la suite des fistules dépendant du rectum ou de l’urètre. Cependant, d’une façon plus générale, on peut dire qu’elles peuvent se former partout où les conditions de leur développement peuvent se réaliser, et la première de ces conditions, la plus importante, c’est la rétention du pus.

A l’œil nu, les parties calleuses constituent un tissu dense, d’une dureté assez prononcée, d’un blanc mat, tissu qui résiste au scalpel et ne fournit pas de suc à la pression.

L’examen histologique révèle :

1° Une hypertrophie bien manifeste du tissu lumineux; 2° Beaucoup de vaisseaux; à l’œil nu, cette particularité n’est pas appréciable ;

3° Beaucoup de leucocytes;

4° Dans un cas cité par Cocteau (thèse d’agrégation), on a signalé la présence de fibres musculaires.

Quoique les callosités soient habituellement le résultat d’une condition spéciale et que l’on puisse, quand la cause première de la lésion a été supprimée, espérer les voir disparaître avec la fistule, alors même qu’elles ont pris un développement considérable, elles arrivent cependant à pouvoir, par leur seule présence, empêcher la cicatrisation de la fistule.

Boyer avait indiqué déjà ce fait. « Quand la fistule est très ancienne, écrivait-il, lorsque les callosités sont épaisses et nombreuses, l’inaction dans laquelle sont tombées les parties qui sont le siège des engorgements terminés par induration devient un obstacle au travail de la cicatrisation, même après la suppression de la cause qui entretient la fistule. »

Les callosités jouent donc quelquefois un rôle presque primor dial dans la permanence de certains trajets fistuleux. La rigidité de leur tissu, l’obstacle qu’elles créent à l’écoulement du pus, empêchent souvent à eux seuls tout travail réparateur ; aussi le chirurgien, au moment de son intervention, devra toujours prendre en considération sérieuse cette complication et chercher à la supprimer; il arrivera ainsi à obtenir une cicatrisation qui serait impossible même après la suppression de la cause originelle, tant que ces conditions pathologiques persisteraient. Les anciens chirurgiens, frappéà de ces diverses observations, avaient exagéré leur action dans ce sens. Pour eux, les callosités étaient souvent considérées comme de véritables tumeurs malignes, contre lesquelles ils conseillaient les procédés d’ablation même les plus dangereux et imposaient ainsi aux malades les traumatismes opératoires les plus graves.

Organisation des fistules par vice de cicatrisation. — L’apatomie pathologique des fistules par vice de cicatrisation est toute différente.

Au lieu d’une membrane granuleuse, on trouve, au contraire, au niveau des fistules de cette espèce, un tissu bien organisé, parfois un tissu presque normal : c’est un revêtement muqueux et tégumentaire qui tapisse le trajet. Aussi pas de suintement spécial, du à la production sur place d’un liquide morbide, rien qui rappelle la surface ulcérée du trajet fistuleux que nous venons de décrire.

Si un liquide s’écoule par l’orifice et le trajet fistuleux, c’est habituellement un liquide venant d’autre part. Simple canal de transmission, la fistule est alors comparable au conduit excré-

teur d’une glande qui reste indifférent à l’acte simplement vecteur qu’il accomplit.

Nous venons de décrire l’orifice interne et le trajet fistuleux; examinons, en dernier lien, l’orifice externe.

Get orifice est le plus souvent unique, au début du moins. Souvent il arrive à être multiple dans les cas de fistules par absence de cicatrisation. C’est au niveau de cet orifice externe que l’on rencontre surtout les callosités sur lesquelles nous avons déjà appelé votre attention.

Cet orifice présente quelquefois la disposition en cul-depoule, c’est-à-dire en enfoncement avec duplications. La rétractilité des tissus enflammés rend très bien compte de cette configuration.

Symptomatologie . — Au point de vue symptomatologique, nous avons peu d’indications à vous donner.

1° Les symptômes varient essentiellement suivant la nature des différents liquides qui s’écoulent au niveau du trajet fistuleux, pus , urine , bile, larmes; tantôt l’écoulement est continu, tantôt il est intermittent.

2° Les organes dont les liquides sécrétés s’écoulent anormalement arrivent souvent à présenter des aberrations fonctionnelles qu’il est facile de prévoir d’une façon générale, mais que l’on ne peut spécifier qu’en s’occupant particulièrement de telle ou telle fistule. Nous n’avons pas, par conséquent, à vous les indiquer.

3° Souvent, à des moments donnés, les trajets fistuleux présentent des symptômes d’inflammation plus violente; on voit alors survenir de nouvelles fusées purulentes qui aboutissent presque toujours à la création de fistules secondaires.

4° Chaque fistule présente, tout naturellement, une période de début ; mais il nous est difficile d’analyser cette période pour chaque fistule en particulier. Nous ne pouvons pas, dans cette étude générale, entrer dans des détails relatifs à chaque cas spécial; il est cependant quelques faits que nous tenons a