C. Théories nerveuses

D. Théories diathésiques.

E. Théories éclectiques.

A. Théories basées sur les phénomènes extérieurs du mol ; perforant . — Les théories basées sur les phénomènes exté-

MAL PERFORANT PLANTAIRE — THÉORIES

rieurs clu mal perforant comprennent les opinions de Sédillot, de Gosselin, de Lenoir, d’Adelman, de Maurel, de Volkmann, de Vésignié, de Leplat, de Dor.

Sédillot, par exemple, regardait le mal perforant comme un ulcère simple survenant au niveau d’une plaie insolite.

Pour Gosselin, le mal perforant est une inflammation suppu rative des bourses séreuses des orteils et une ulcération consécutive du derme, d’où le nom accepté par ce chirurgien de dermo-synovite ulcéreuse.

Pour Lenoir, c’est une inflammation ulcéra tive des trois bourses muqueuses du pied.

Pour Adelman, le mal plantaire est une ulcération survenue au niveau d’un kyste développé aux dépens d’une glande sucloripare du pied, glande accidentellement oblitérée.

Pour Maurel, cette lésion est une ulcération des parties molles consécutive à une ostéite profonde.

Pour Volkmann, le mal plantaire est un cancroïde ulcéré.

Pour Leplat, pour Vesignié, le mal plantaire est un processus plantaire de nature syphilitique.

Pour Dor (thèse de 1879), l’ulcère perforant du pied ne serait qu’un ulcère calleux. Sa seule cause, c’est la compression. En effet, c’est toujours dans les points qui, dans la marche, ont à supporter le poids du ce*ms, que cette maladie survient. La compression détermine tout d’abord des durillons en des points variables, suivant la conformation du pied : au talon, par exemple, ou au niveau delà saillie désarticulations métatarso-phalangiennes, si la conformation du pied est normale; en d’autres points, s’il y a telle ou telle déformation du pied. Le premier durillon qui précède le mal perforant ne présente rien de spécial; il est absolument semblable à toutes les productions épidermiques que l’on observe dans les points comprimés. Si le malade est soigneux, s'il a soin de couper de temps à autre les productions épidermiques, aucune altération ne se produit. Si aucune précaution n’est prise, le durillon prend un développement exagéré, les

couches profondes du derme comprimées perdent peu à peu leur vitalité. Les vaisseaux s'oblitèrent, les nerfs s’altèrent, se détruisent, l’ulcération de la peau, puis les autres symptômes de détérioration locale que nous avons indiqués surviennent.

Dans un ulcère ordinaire, le travail de cicatrisation répare, à un moment donné, la solution de continuité; dans le cas de mal perforant, la cuirasse épidermique, qui existe autour des parties altérées, empêche tout travail de réparation. Le bourrelet épidermique et l’incurie des malades sont les deux causes de la production et de la persistance de la lésion. Quelquefois, d’après Després, la modification de la sueur entraîne aussi l’altération de l’épiderme qui devient alors plus épais, plus dur.

B. Théorie vasculaire. — La théorie vasculaire est basée sur les observations d'anatomie pathologique de Péan, de Dolbeau, de Delsol, de Montaignac. Pour ces divers auteurs, le mal perforant est une conséquence d’une altération vasculaire, c’est un ulcère artério-athéromateux.

G. Théorie nerveuse. — La théorie nerveuse fait dépendre le mal plantaire d’une lésion des nerfs au niveau de la partie lésée, cette lésion pouvant elle-même être le résultat d’une première altération survenue au niveau des centres nerveux. Gette théorie formulée pour la première fois par Duplay et Morat dans un mémoire important publié en 1873, dans les Archives générales de médecine , peut se résumer dans les quelques propositions suivantes :

a) On constate toujours dans le mal plantaire des lésions au niveau des nerfs de la région malade. Ces lésions, comme nous l’avons indiqué antérieurement, portent : 1° sur les tubes nerveux; 2° sur le tissu conjonctif et les vaisseaux du nerf. Gette altération des tubes nerveux est une lésion dégénérative, . en tout comparable à celle qui se produit après la section des nerfs et leur séparation des centres trophiques. Ges lésions sont assez accusées pour que souvent on ne trouve pas plus de 10 fibres nerveuses normales sur un total de plus de 100.

MAL PERFORANT PLANTAIRE — THÉORIES

Phénomène assez singulier, les fibres dégénérées peuvent se régénérer. Il y aurait ainsi un mouvement de dégénération et de régénération assez en rapport, du reste, avec les allures lentes de la maladie et les oscillations perpétuelles entre la guérison et la récidive.

b) Cette lésion n’est pas le résultat de l’ulcération, comme l’est, par exemple, la lésion des vaisseaux. La dégénération suit, en effet, toujours une marche descendante quand elle est consécutive. Or, dans le mal perforant, les altérations ne siègent pas au-dessous de l’ulcération, mais au niveau et même au-dessus d’elle.

c) Ce rapport de cause à effet entre les lésions des nerfs et l’ulcération est aujourd’hui démontré par la physiologie expérimentale et par l’observation clinique. Ainsi la section du trijumeau est le plus souvent suivie d’ulcération de la cornée, et plus récemment, le docteur Laborde et d’autres expérimentateurs ont donné naissance à des ulcérations persistantes du membre inférieur en sectionnant le sciatique. D’autre part, dans une thèse de 1871, le docteur Couyba a réuni des observations nombreuses de troubles nutritifs, de processus ulcératifs, consécutifs aux lésions traumatiques de la moelle et des nerfs.

cl) Cette dégénération des nerfs, qui tient sous sa dépendance immédiate l’ulcération plantaire, peut elle-même reconnaître les causes les plus diverses :

Lésions de la moelle ou des ganglions spinaux,

\ Section, compression des gros tronc nerveux, j Altérations des extrémités nerveuses sous l’influence ' du froid, par exemple.

e) Lorsque l’ulcère est une fois constitué, on voit survenir alors des phénomènes inflammatoires dans les parties voisines se traduisant par des lésions articulaires, lésions osseuses, lésions vasculaires.

Comme théorie nerveuse, nous devons vous signaler aussi l’opinion émise en 1877 par notre regretté collègue le doc-

teur Michaud (. Lyon-Mèdical , 1876). Pour lui, les ulcérations des nerfs ne sont pas constantes dans le mal perforant, et, se basant sur quelques observations sérieusement faites, il crut pouvoir formuler les deux propositions suivantes.

Le mal perforant doit se diviser en deux catégories :

a) Un mal perforant symptomatique. Il dépend d’affections diverses de la moelle ou des troncs nerveux, il s’accompagne presque toujours de symptômes plus graves tels que ataxie, crampes, fourmillements; il présente habituellement comme lésion une névrite dégénérative.

b) Un mal perforant idiopathique, c’est le véritable mal plantaire, tel qu’il a été décrit par Nélaton. Ce dernier ne semble pas lié à une névrite dégénérative; on ne trouve, en effet, qu’une sclérose périphérique des extrémités nerveuses.

D. Théories diathésiques . — Les théories diathésiques envi sagent le mal perforant comme une localisation survenant à la suite d’un état diathésique général. Ainsi pour Pytha etEsmarch, cette lésion reconnaît pour cause une syphilis invétérée. Pour Poucet, Estlander, le mal perforant est une manifestation de la lèpre anesthésique.

Cette opinion exprimée d’abord par le docteur Poncet, dans le Recueil de médecine et de 'pharmacie militaires de 1864, a été l’objet d’un travail plus complet d’Estlander. Enfin, en 1873, Poncet publia de nouveau un mémoire sur ce sujet dans la Gazette hebdomadaire. L’auteur arrive aux conclusions suivantes : Il y a une maladie particulière, la lèpre automne ou anesthésique, caractérisée tout d’abord par des phénomènes anesthésiques existant au niveau de la face dorsale des membres et au visage. On voit survenir ensuite dans diverses parties du corps des dégénérescences épithéliales et nerveuses, plus tard des ulcérations gangréneuses siégeant dans diverses régions, en mème'temps que l’on voit se réaliser des transformations fibreuses des parties molles et des parties

osseuses.

MAL PERFORANT PLANTAIRE - THÉORIES

Or, cos symptômes constituent bien le processus symptomatique du mal perforant.

Anesthésie, au début, au niveau des parties compromises. Bourrelet épithélial constant.

Ulcération réalisée.

Transformation fibreuse des parties osseuses et des parties molles.

Poucet ajoute que l’hérédité existerait pour le mal perforant et pour la lèpre. Le malade atteint de mal perforant, qui a été observé parNélaton, présentait cetteparticularité que plusieurs de ses frères et la moitié de ses enfants en étaient atteints. L’ulcère perforant ne serait donc qu’un accident survenant pendant l’évolution d’une maladie générale. Au pied, par exemple, des frottements déterminent, à un moment donné, une contusion; dans ces tissus fibreux peu vasculaires, il se fait une petite oblitération des vaisseaux; quelques portions d’épithélium ou de tissu fibreux privées de matériaux nutritifs se gangrènent ; dès lors l’ulcération est produite; au-dessous on trouve des surfaces osseuses déjà modifiées dans leur structure; ce n’est ni une nécrose, ni une carie ordinaire, mais une ostéite fibreuse. Si le malade prend du repos, les symptômes diminuent; quelques bourgeons charnus se constituent et la cicatrisation se fait; survienne la plus petite cause occasionnelle, et la lésion se reproduira. Sous l’influence de l’état général, tous les tissus du pied sont, en effet, plus ou moins anesthésiés, fibreux, et la moindre condition traumatique ne peut moins faire alors que de ramener les phénomènes ulcéra tifs.

Dans une thèse récente de Montpellier, le docteur Apolinario a soutenu que la sclérodermie, l’asphyxie locale des extrémités, et le mal perforant devaient être considérés comme des symptômes communs d’un même état général.

Pour quelques pathologistes, il y aurait un rapport entre le diabète et le mal perforant. Ce dernier .ne serait qu’un des troubles organiques dus à cette maladie générale (Gustave

Behne. — Pal h. cliir. 44

Puel, 1877 ; Hayem, Revue des Sciences médicales , 1877, t. X, p. 233).

E. Théories éclectiques. — En dernier lieu, comme théorie éclectique, vous retiendrez celle de Lucain.

Pour cet auteur, le mal plantaire doit se diviser en trois variétés :

1° Mal plantaire se rattachant aux ulcères proprement dits ;

2° Mal plantaire dépendant d’une lésion vasculaire;

3° Mal plantaire ayant pour cause une altération nerveuse.

La première variété comprend les maux perforants caractérisés principalement par l’hyperplasie de l’épiderme. Elle comporte surtout des phénomènes d’ulcération au niveau du derme, et d’inflammation suppurative des synoviales tendineuses et articulaires. La guérison est dans ces cas très souvent possible.

Les maux perforants delà deuxième et de la troisième variété s’accompagnent d’altérations musculaires plus sensibles, et c’est surtout alors que l’on voit se réaliser les déformations du pied que nous avons signalées antérieurement, les pieds bots de diverses espèces.

Nous venons de passer en revue les principales théories qui ont été émises sur la nature du mal perforant ; il nous paraît maintenant convenable d’en apprécier la valeur, et de vous formuler l’opinion qui semble devoir être acceptée.

Examen des 'principales théories. — La plupart des théories basées sur les caractères, et les phénomènes extérieurs du mal perforant plantaire ne sauraient soutenir un examen sérieux. Elles peuvent rendre compte tout au plus de certaines particularités relatives au développement, à la persistance de l’ulcère, mais le plus souvent elles laissent dans l’ombre un ensemble de phénomènes concomitants dont nous avons signalé l’importance. Ainsi l’opinion de Gosselin n’embrasse pas la généralité des symptômes du mal perforant; les altérations

MAL PERFORANT PLANTAIRE — DISCUSSION DES THÉORIES 691

des bourses muqueuses, l’ulcération dermique, les lésions osseuses constituent bien, il est vrai, des périodes de l’affection, mais non pas l’affection tout entière. Dans les maladies des bourses muqueuses, les symptômes évoluent de dedans en dehors; dans le mal perforant, les symptômes procèdent toujours de dehors en dedans. Les inflammations des bourses muqueuses, traitées convenablement, guérissent presque toujours. La guérison complète est un fait fort rare, au contraire, dans l’évolution du mal perforant plantaire. Du reste, le mal plantaire peut s’observer dans les points où les bourses muqueuses font défaut.

On comprend que l’on ait confondu le mal perforant avec un cancroïde, car l’aspect de ces deux affections présente certainement des analogies: l’une et l’autre ont une marche chronique, l’une et l’autre récidivent souvent; mais le cancroïde n’a jamais de march'e rétrograde et l’infection générale est la règle.

L’opinion de Yesignié est bien facile à combattre aussi. Très souvent vous ne rencontrerez ni durillon, ni altérations osseuses, ni bourses muqueuses enflammées dans le psoriasis palmaire. Du reste, les malades qui ont un mal plantaire ne présentent souvent aucun accident syphilitique antérieur ou concomitant.

La théorie mécanique de Leplat et de Dor explique bien quelques phénomènes du mal plantaire, mais souvent la lésion existe dans des régions où les tissus ne sont soumis à aucune pression.

La théorie vasculaire semble au premier abord se prêter parfaitement à la rationalisation des phénomènes morbides. Il est certain que souvent les artères sont dures, calcifiées, à demi oblitérées au niveau du mal perforant; mais cette lésion vasculaire est toute locale et reste toujours limitée au niveau des parties malades. Cette lésion vasculaire est le résultat, et non pas la cause de la maladie. C’est une inflammation de voisinage développée par continuité de tissu, analogue à celle qui se produit sur les vaisseaux du doigt dans le panaris,

et probablement clans tous les cas d’ulcération de longue durée, quelle que soit la région où elle siège. La théorie vasculaire n’explique pas, du reste, d’une part, la fréquence des altérations athéromateuses, et, d’autre part, la rareté relative du mal plantaire. Remarquez, en outre, que le mal perforant survient à peu près à tous les âges, bien que l’athérome soit, au contraire, avant tout une maladie de la vieillesse.

En réunissant la théorie nerveuse de Duplay et Morat et la théorie diathésique, on arrive, croyons-nous, à se rendre compte assez exactement de la nature même de l’affection qui nous occupe.

1° Le mal perforant est une affection ulcéreuse du pied, liée à une lésion dégénérative des nerfs de la région.

2° Cette dégénération des nerfs est souvent sous la dépendance de lésions des centres nerveux, moelle ou encéphale.

3° L’altération des centres nerveux peut être dynamique ou matérielle; elle dépend elle-même d’un état diathésique antérieur .

4° Quelquefois la dégénération des nerfs au niveau de la région malade peut tenir à une action traumatique locale : l’influence du froid, par exemple, ou l’influence de la brûlure. Duplay et Morat ont signalé, en effet, l’action de la gelure dans l’étiologie du mal perforant, et, dans la thèse de Germain (1879) , où les lésions trophiques consécutives aux gelures ont été très bien étudiées, ce fait est aussi indiqué.

Ainsi envisagé, le mal perforant n’est le plus souvent qu’un symptôme d’une affection générale déterminant une première modification des centres nerveux. On s’explique ainsi la formation des ulcères, les lésions cutanées concomitantes, celles des ongles, de l’épiderme, l’œdème du tissu cellulaire, les inflammations vasculaires locales, les phénomènes d’anesthésie, les crampes. De même on comprend bien l’origine du mal plantaire à la suite de contusions, de blessures de nerfs, de compressions médullaires ou de lésions cérébrales.

MAL PERFORANT PLANTAIRE — DISCUSSION DES THÉORIES 693

Cette interprétation sur la nature intime du mal plantaire est en rapport avec un fait de pathologie générale que nous avons déjà eu l’occasion de vous signaler. Le processus gangréneux ordinaire, avons-nous dit antérieurement, est le plus souvent sous la dépendance de troubles survenus dans la circulation. Le processus ulcératif est, au contraire, plus fréquemment sous la dépendance de troubles de l’innervation. Cette observation a sa confirmation dans le cas particulier du mal perforant. Quelquefois le mal perforant s’accompagne, à une période plus avancée, de gangrène plus ou moins étendue. L’enchaînement des symptômes est encore en rapport dans ces conditions avec ce que nous venons de dire. En effet, à la suite du mal plantaire, on voit fréquemment des lésions des vaisseaux survenir; ces lésions vasculaires entraînent, à un moment donné, des symptômes de processus gangréneux ordinaire. L’enchaînement des phénomènes morbides est tout naturel.

Nous venons d’analyser les diverses théories qui ont été proposées pour expliquer la nature du mal perforant, et nous les avons soumises à une critique aussi raisonnée que possible. Les quelques propositions suivantes, groupées synthétiquement, vous permettront, nous l’espérons, de bien saisir l’ensemble de cette question.