APPRÉCIATION DES THÉORIES ÉMISES SUR LA NATURE DU MAL PERFORANT

1” Les théories basées sur les caractères extérieurs cle la lésion doivent être rejetées.

Le mal perforant n'est pas une dermo-synovile ulcéreuse;

1° Le mal perforant existe souvent là où il n’y a pas de bourses muqueuses.

2° Les symptômes dans le mal perforant évoluent des parties superficielles vers les parties profondes.

3“ La guérison est plus rare que pour une simple inflammation de bourses muqueuses.

! n’est pas un cancroïde, n’est pas un psoriasis syphilitique, ni un kyste de glande sudoripare ulcérée,

, ni un simple ulcère calleux.

En effet.

2° La théorie vasculaire doit è re aussi rejetée.

^ La lésion vasculaire est le résultat et non pas la cause de la maladie.

I L’athérome est une lésion de la vieillesse. Le mal perforant se rencontre ( à tous les âges.

3° En réunissant la théorie nerveuse de Duplay et Morat et la théorie diathésique, nous dirons ;

1 1“ Le mal perforant est un trouble trophique dépendant d'une altération des nerfs de la région.

2° Cette altération dépend le plus souvent d’une lésion! Moelle, des centres nerveux. [ Encéphale.

13“ L'ulcération des centres nerveux est elle-même sous t Lèpre, la dépendance d’un état diathésique antérieur. f Diabète.

4° Quelquefois cependant l’altération des nerfs de la région dépend d’une cause traumatique immédiate, l’influence du froid, par exemple, l’influence de la brûlure.

Il nous reste, en dernier lieu, à envisager l’étiologie ordinaire du mal plantaire, le diagnostic, le pronostic et le traitement de cette lésion.

Etiologie. — Le mal perforantse rencontre à toutes les périodes de la vie, sauf pendant l’enfance. Il est habituellement beaucoup plus fréquent chez l’homme. La cause de ce fait dépend probablement delà nature moins pénible des travaux auxquels la femme est soumise. Les professions qui obligent les sujets à rester longtemps debout, à faire de longues courses, à porter de lourds fardeaux exposent plus fréquemment à cette lésion.

En nous occupant de la pathogénie, nous vous avons indiqué comment les diverses diathèses pouvaient arriver à produire cette lésion. Nous vous avons signalé, en outre, les causes qui dépendent d’une lésion directe de la moelle ou de l’encéphale. Enfin nous vous avons indiqué l’influence des causes traumatiques, ces causes agissant quelquefois directement sur les extrémités nerveuses : influence des gelures et des brûlures. Gomme cause immédiate déterminante, n’oublions pas la compression qui s’exerce souvent d’une manière plus forte au niveau des régions du pied qui ont à supporter le plus complètement le poids du corps. Souvent cette compression peut provenir soit de chaussures mal confectionnées ou trop étroites, soit d’une mauvaise conformation du pied.

En résumé :

Causes directes. .

Lésions de la moelle ou de l’encéphale.

^ Lésions des troncs nerveux.

j Lésions directes des extrémités ner-^ Brûlures. \ veuses. ( Gelures.

Causes diathésiques.

Élat diathésique variable amenant/ Diabète, les lésions dynamiques ou maté-' Lèpre, rielles du côté des centres nerveux. ' Alcoolisme.

n ... ,1 Age (n’existe pas chez l’enfant).

Causes prédisposantes. J ° v .

( Sexe (rare chez la femme).

Causes déterminantes. Compression.

Diagnostic . — Le mal perforant se présente habituellement

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avec un ensemble de caractères qui ne permettent guère cle le confondre avec une autre affection. Nous appellerons seulement votre attention sur les deux faits suivants : 1° Delpech et Hillairet ont décrit des ulcérations spéciales survenant aux mains et aux pieds chez les ouvriers employés à la fabrication des chromâtes; ces ulcérations ressemblent au mal perforant. Les commémoratifs, la présence d’ulcérations aux mains et au niveau des fosses nasales empêcheront de se tromper. 2° Une gomme ulcérée du pied pourrait peut-être vous induire en erreur. Dans ces cas, en effet, une fois la production gommeuse éliminée, il peut rester un ulcère présentant les caractères du mal plantaire. Les antécédents et la marche de l’affection vous permettront d’établir le diagnostic.

Pronostic. — Le mal perforant est sans aucun doute une affection sérieuse, souvent grave ; le pronostic est toujours essentiellement subordonné à la nature de la cause. Retenez les quelques propositions qui suivent :

1° Pendant la première période, la marche de l’affection est habituellement lente; la lésion peut compromettre des parties superficielles sans que le malade ressente de grandes douleurs et sans qu’il y ait un danger sérieux pour lui.

2° A la période suivante, lorsque le mal a envahi les parties profondes, la marche est beaucoup plus rapide et les douleurs beaucoup plus vives.

3° A un moment donné , comme les lésions vasculaires deviennent importantes, on peut voir survenir des phénomènes gangréneux. Nous nous souvenons d’avoir donné pendant plusieurs années des soins à un malade présentant les symptômes du mal plantaire. Pendant l’évolution de la troisième période survinrent des phénomènes de gangrène du côté du pied. Ces phénomènes, d’une gravité extrême, entraînèrent rapidement la mort du sujet.

4° Quelques auteurs, Dolbeau entre autres, ont affirmé que le mal perforant était toujours au-dessus des ressources de

l’art. Sans doute, la guérison est rare. Cependant, dans sa thèse (Paris, 1870), Lisnard a cité un fait dont il a été témoin dans le service du D1' Tillaux. Un malade, affecté de mal perforant, chez lequel l’ulcération avait perforé le pied et faisait communiquer la face dorsale et la face plantaire en passant à travers l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, a pu sortir de l’hôpital parfaitement guéri, deux mois après son entrée, et sans avoir subi aucune opération.

Traitement . — Le traitement du mal perforant comporte, d’une part, un traitement essentiellement local qui s’adresse au processus morbide local; d’une autre part, un traitement que l’on peut dire étiologique, destiné à combattre la cause même de l’affection.

Traitement local. — 1° Comme traitement local, la première indication est de détruire le bourrelet épidermique qui entoure l’ulcère. L’application continue de cataplasmes ramollit tout d’abord l’épiderme et fait tomber les couches superficielles; on peut ensuite pratiquer avec l’instrument tranchant l’excision des parties plus profondes.

2° Comme le fond de l’ulcère reste ensuite habituellement grisâtre, sanieux, on doit employer des pansements excitants. Depuis l'onguent styrax ou la teinture d’iode jusqu’aux caustiques plus énergiques, bien des moyens ont été mis en usage, et malheureusement le plus souvent sans grand résultat.

Dolbeau, dans ses leçons de clinique, a employé avec assez de succès des pansements avec une solution d’acide phénique au 1/10. Souvent, d’après lui, l’abrasion avec le bistouri des parties indurées, des cautérisations même énergiques ont échoué complètement dans des cas où, sous l’influence de ce moyen, le travail de cicatrisation a marché, au contraire, rapidement.

Au Mexique, au dire de Poncet, dont nous vous avons signalé les idées, on pratique l’abrasion des parties superficielles, l’on cautérise légèrement au fer rouge et l’on fait ensuite des pansements à la teinture d’iode. On comprend dans certains cas la

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nécessité de mutilations diverses qui s’imposent quelquefois au chirurgien; mais comme, après tout, en agissant ainsi on ne s’adresse pas à la cause, on ne devra s’y résoudre que dans des conditions où il paraît vraiment impossible de ne pas débarrasser le malade d’une partie douloureuse ou gênante.

Traitement étiologique. — Pour établir un traitement en rapport avec la nature intime du mal perforant, il faudra s’adresser, soit à l’état diathésique, soit à l’altération primordiale du système nerveux. Pour cette dernière indication, depuis les travaux de Maurice Reynaud sur la gangrène symé trique des extrémités, il semble tout naturel d’avoir recours à l’influence des courants continus. Vous lutterez, 'en outre, contre les symptômes de la diathèse que vous soupçonnerez avoir pu jouer un rôle dans l’étiologie de l’affection, diabète, lèpre, alcoolisme, etc.

Nous terminons aujourd’hui la première partie de notre cours. Gomme nous avons étudié d’une façon générale Y inflammation, la gangrène , Y ulcération, nous avons cru devoir passer successivement en revue le phlegmon diffsu, Y anthrax, le mal perforant. Pour nous, en effet, le phlegmon diffus est une forme spéciale de l’inflammation; l’anthrax, une forme spéciale du processus gangreneux, et le mal perforant plantaire correspond au processus ulcératif.