VARIÉTÉS DES PLAIES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS

adopté cette manière de voir ont appuyé leur appréciation sur ce que, vu au microscope, le tranchant le plus affilé présentait toujours des dentelures comme la lame d’une scie. D’autres auteurs ont nié cette action. Ainsi pour Cruveilhier, l’instrument tranchant ne présente nullement une série de dents extrêmement fines et rapprochées les unes des autres; aussi pour lui le deuxième mode d’action de l’instrument tranchant consiste surtout dans un mouvement de glissement. Quoi qu’il en soit, lorsqu’une plaie est produite par le premier et par le second mode d’action que nous venons d’analyser, la plaie se présente avec tous les caractères bien nets de la plaie par instruments tranchants. Lorsque, au contraire, la plaie survient dans les conditions que nous avons indiquées en troisième lieu, c’est-à-dire par pression et par contusion, les caractères de la solution de continuité sont moins marqués. Il y a toujours dans ces cas en même temps une contusion plus ou moins violente. Les symptômes sont alors nécessairement moins spéciaux. Il y a comme un mélange des symptômes de la contusion et de ceux des plaies ordinaires.

Variétés des plaies par instruments tranchants. — Les plaies par instruments tranchants peuvent présenter des variétés nombreuses: les unes sont superficielles, les autres profondes ; d’autres variétés peuvent encore dépendre de la nature des tissus lésés. Enfin on peut établir quelques différences suivant la direction de la solution de continuité : plaies obliques , perpendiculaires , sinueuses. Ces distinctions, d’une certaine importance en clinique, sont d’une simplicité trop grande pour que nous croyions devoir insister sur ces caractères. L’étude de la symptomatologie nous semble plus importante.

Symptomatologie . — Les symptômes des plaies par instruments tranchants peuvent se diviser en deux catégories : d’une part, des symptômes primitifs; d’une autre part, des symptômes consécutifs.

Symptômes primitifs. — Les symptômes primitifs sont

Berne. — Path. chir.

au nombre de trois : 1° Pécartemejit des bords de la plaie; 2° l’écoulement du sang; 3° la douleur. Lorsque l’on scrute bien tous les phénomènes d’une plaie, on constate seulement ces phénomènes immédiats. Toute plaie s’accompagne d’un écartement plus ou moins considérable des bords de la solution de continuité; toute plaie fournit une certaine quantité de sang; toute plaie détermine une sensation douloureuse plus ou moins vive. Examinons ces divers phénomènes :

1° Ecartement des, bords de la solution de continuité. — L’écartement des lèvres de la solution de continuité est immédiat, instantané. Les causes de ce phénomène sont multiples, elles peuvent se ramener aux suivantes : a) L’interposition de l’instrument tranchant entre les lèvres de la plaie; b) l’élasticité des tissus ; c) la contraction musculaire; d) la position que l’on fait prendre aux parties.

a) En première ligne, nous noterons l’interposition de l’instrument vulnérant qui pénètre dans les tissus. Suivant que la lame est plus ou moins épaisse, elle écarte plus ou moins les parties; c’est là, on le comprend, une première cause qui agit évidemment d’une façon très efficace pour empêcher les lèvres de la plaie de se rapprocher.

b) A cette action toute mécanique, vient se joindre l’élasticité des parties divisées. L’élasticité des tissus étant, du reste, une propriété physique des tissus, il en résulte que, même sur le cadavre, cette cause agira. Vous savez tous, et vous pourrez, du reste, le constater facilement, que lorsque l’on fait une plaie sur un cadavre, les bords de cette plaie s’écartent toujours plus ou moins. Gomme l’élasticité varie suivant les divers tissus, l’écartement sera variable, suivant que l’on aura des plaies ayant compromis telle ou telle partie. Ainsi, à la peau, l’élasticité est très grande, l’écartement sera, par conséquent, toujours assez considérable; il en sera de même au niveau du tissu cellulaire, du tissu jaune élastique, du tissu musculaire. Au contraire, l’élasticité est moindre dans le tissu fibreux, dans le tissu

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nerveux, et presque nulle dans le tissu osseux, ainsi que clans le tissu cartilagineux; aussi, au niveau de ces divers tissus, les solutions de continuité s’accompagneront habituellement d’un écartement des bords toujours moins prononcé.

Cette répartition inégale de l’élasticité produit toujours une certaine irrégularité dans la plaie pour peu qu’elle soit profonde, c’est-à-dire pour peu qu’elle compromette des tissus d’espèce différente. La plaie, dans ces conditions, représente presque toujours un sillon évasé, l’évasement étant dirigé des parties profondes du côté des parties superficielles ou tégumentaires. L’élasticité plus grande de la peau est la principale cause de ce phénomène.

Cette élasticité différente au niveau des divers tissus explique encore un fait que vous verrez se produire au moment d’une amputation. Les artères sectionnées remontent dans la gaine cellulaire qui les entoure, et ce phénomène est quelquefois assez accusé pour qu’il soit difficile au chirurgien de trouver le vaisseau divisé. Les nerfs, au contraire, dépourvus d’élasticité restent au niveau de la surface des tissus sectionnés ; aussi est fil en général facile de les distinguer.

c) Contractilité musculaire. — L’écartement des bords de la plaie dépend encore de la contraction musculaire. Cette contraction musculaire a été envisagée par les auteurs d’une façon bien différente. Quelques-uns, comme Dupuytren, attribuaient à cette cause une importance excessive; d’autres, comme Nélaton, insistent pour faire ressortir que cette contraction agit beaucoup quand cette force est mise en jeu au moment même de l’accident et alors que les tissus viennent d’être divisés , mais qu’elle agit beaucoup moins après un certain temps, lorsque les muscles primitivement contractés se sont relâchés et sont redevenus parfaitement flasques. Cette observation est certainement juste pour les plaies des moignons, mais il n’en est plus de même lorsque les muscles sont sectionnés et qu’ils tiennent encore cependant à leurs deux extrémités.

Voici, clu reste, ce que l’expérience démontre : 1° Lorsque l’on fait une incision perpendiculaire à la direction des fibres musculaires, l’écartement est toujours considérable au niveau des bords de la solution de continuité; 2° si l’incision est, au contraire, parallèle à la direction des libres musculaires, l'écartement est presque nul; en effet, il n’y a alors qu’un très petit nombre de fibres musculaires qui aient été lésées; 3° lorsqu’une plaie assez considérable intéresse un muscle, tant que la cicatrisation ne sera pas complète, l’écartement persistera. Ces divers faits démontrent, sans aucun doute, l’im portance de la contraction musculaire comme cause de l’écar tement des bords d’une plaie.

L’écartement du à cette cause, occasionne quelques phénomènes qu’il vous importe de connaître.

Ainsi, dans les cas où divers plans musculeux superposés les uns aux autres sont sectionnés, la plaie présente un aspect irrégulier, c’est ce qui arrive, par exemple, au niveau des parois abdominales. La plaie semble très large en certains points, étroite, au contraire, dans d’autres, et, dans ce cas, l’écoulement du pus est toujours plus difficile, le diagnostic plus incertain.

Lorsqu’un abcès existe sous un muscle, au moment où vous l’ouvrirez, si vous désirez obtenir la sortie du pus dans de bonnes conditions, faites l’incision musculaire perpendiculaire à la direction des fibres. Vous aurez ainsi un écartement plus considérable et dès lors l’écoulement sera plus facilement obtenu.

cl) Position des peu -fies. — L’écartement des lèvres de la plaie peut encore dépendre de la situation des organes blessés, au moment où la section a lieu. Boyer et Dupuytren pensaient que la rétractilité était plus ou moins considérable, suivant que la section surprenait les parties dans telle ou telle position. Pour eux, par conséquent, toutes choses égales d’ailleurs, la plaie devait être d’autant plus profonde que les tissus étaient dans un

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état de tension plus grande au moment de l’incision. Des observations nombreuses faites par Nélaton n’ont pas corroboré cette manière de voir. Ce qui est vrai seulement, c’est que la position seule fait varier beaucoup l’écartement des lèvres de la plaie. Ainsi, au cou, l’extension plus ou moins forcée augmenté dans des proportions considérables l’écartement de la solution de continuité. Une position inverse déterminera, au contraire, un résultat opposé. En résumé, quatre causes agissent pour produire l’écartement des lèvres d’une plaie :

11° L’élasticité des tissus divisés ;

2° L’interposition de l’instrument tranchant au niveau de la solution de continuité ;

3° La rétraction musculaire ;

4° La position que l’on fait prendre aux parties. Examinons maintenant le deuxième symptôme que nous avons indiqué, l’écoulement de sang.

2° Ecoulement de sang. — Ce symptôme est si constant, que la plaie a pu être définie une division des tissus récente et saignante. L'écoulement de sang dépend de la section des vaisseaux, artères, veines eu vaisseaux capillaires. Le sang qui s’échappe au moment où une plaie se produit est habituellement plutôt rouge que noir. Cela ne dépend pas cependant d’un plus grand nombre de vaisseaux artériels qui ont été divisés, mais de ce que les artères fournissent proportionnellement une plus grande quantité de sang que les veinules, et qu’en outre le contact de l’air donne de suite au sang une couleur plus rouge. Le plus souvent l’écoulement sanguin est proportionnel au nombre des vaisseaux divisés et à leur importance. Dans quelques circonstances cependant, l’écoulement peut être très abondant alors que cependant peu de vaisseaux, et des vaisseaux très petits ont été divisés. Il y a alors un état général particulier qui favorise la perte de sang, c’est ce qu’on a appelé Y hémophilie ou diathèse hémorragique. Le chirurgien doit tenir compte de ce fait. Nous aurons à vous en parler plus longuement

lorsque nous examinerons l’hémorragie comme complication tlu traumatisme.

En sens inverse, il peut se faire que l’écoulement soit très peu abondant, même dans le cas où des vaisseaux nombreux et volumineux sontdivisés. Ainsi le fait a lieu chez les cholériques et chez les asphyxiés.

Chez les cholériques, des incisions quelquefois très profondes ne s’accompagnent d’aucun écoulement de sang. Bien des auteurs ont rapporté à ce sujet les tristes expériences de Magendie en 1832. Magendie avait alors un service de cholériques à l’Hôtel-Dieu. Emporté par la passion de l’expérimentation physiologique, il ne craignait pas d’imposer à ses malades la section de l’artère temporale, pour démontrer qu’il ne s’écoulait pas de sang après cette division.

Chez les asphyxiés, l’écoulement de sang est aussi moins prononcé; il en est de même au moment d’une syncope et pendant l’anesthésie. Cette dernière tend, en effet, à diminuer les mouvements du cœur et à supprimer l’effort. Si donc, d’une part, l’hémorragie artérielle est moindre par le fait de la diminution des mouvements du cœur, si, d’un autre côté, l’hémorragie tend aussi à être moindre par le fait de la suppression de l’effort, on comprend bien cette diminution générale de l’écoulement sanguin dans ces conditions.

En vous signalant cette particularité, nous craignons que vous ne soyez portés à considérer comme physiologique et devant se produire dans tous les cas la diminution de l’écoulement sanguin au moment où un malade anesthésié subit une opération. Quoique l’anesthésie, même très régulière, ait toujours de la tendance à diminuer l’écoulement sanguin, soyez toujours très attentifs si vous voyez cet écoulement diminuer dans des proportions notables : c’est presque toujours une preuve que l’anesthésie est portée trop loin et qu’elle est bien près d’être nuisible au malade.

3U Douleur. — Le troisième phénomène immédiat que nous

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avons indiqué est la douleur. Nous étudierons ce symptôme* au point de vue des causes qui le produisent et au point de vue des effets qu’il détermine. D’une façon générale, on peut dire que la douleur dépend de l’action de l’instrument sur les filets nerveux qui ont été sectionnés et de la perception de cette impression par les centres nerveux; aussi la douleur est- elle habituellement proportionnée à la richesse des filets nerveux que l’on rencontre dans une région et à certaines modifications générales susceptibles d’augmenter l’impressionnabilité du cerveau.

Toutes choses égales d’ailleurs, la douleur varie beaucoup suivant les races, les individus, le sexe, suivant le siège de la plaie et la façon dont se produit le traumatisme : 1° A la face, surtout au niveau des ouvertures naturelles, à la paume des mains, à la partie antérieure des membres, la douleur ressentie à la suite d’une plaie est toujours plus vive. 2° Les plaies sont habituellement moins douloureuses quand elles sont faites de dedans en dehors que lorsqu’elles se produisent des parties superficielles vers les parties profondes. Le fait est, du reste, assez facile à expliquer. Quand on procède en divisant les tissus de dedans en dehoiv, on sectionne tout d’abord les troncs nerveux volumineux et lorsqu’on arrive à la peau, organe habituellement doué d’une sensibilité extrême, cette sensibilité se trouve diminuée par le fait de la section des rameaux nerveux principaux. La douleur est, par cela même, moins ressentie. 3° La douleur est toujours moins vive lorsque, au moment où s’effectue la plaie, l’attention du blessé est portée autre part. C’est un fait que l’on constate souvent, par exemple, au moment d’un combat. 4° La douleur est toujours plus grande lorsqu’une plaie se produit au niveau d’une partie enflammée. Au niveau d’un phlegmon, d’un panaris, d’un furoncle, la moindre incision détermine une douleur beaucoup plus pénible qu’au niveau d’une partie saine.

Comme phénomènes spéciaux occasionnés par la douleur, voici ce que l’expérience démontre :

1° L’on voit fréquemment, après la douleur, une perturbation fonctionnelle nerveuse sérieuse. Le pouls est rapide, petit, les téguments sont froids, les urines claires, limpides; souvent le blessé accuse un tremblement général prononcé. 2° Des spasmes se manifestent, tantôt locaux, partiels, au niveau même des parties où la blessure existe, tantôt généraux et plus ou moins éloignés du siège primitif de la lésion. 3° En dernier lieu, vous constaterez quelquefois, comme symptômes consécutifs du délire traumatique, de la stupeur, du tétanos. Nous analyserons plus tard d’une façon complète ces divers phénomènes. 4° Une douleur vive entraîne des perturbations réflexes dans les fonctions des divers organes. 5° La douleur exerce souvent une action paralysante sur le cœur et entraîne un abaissement de température notable. Notez, en dernier lieu, que la douleur peut être regardée comme la cause principale de ce que nous aurons à décrire ultérieurement sous le nom de choc traumatique.

Gomme la douleur dépend d’une impression locale perçue par le cerveau, pour chercher à supprimer ce phénomène, on a dû agir de deux manières : d’une part, en employant des moyens locaux destinés à modifier l’impression locale; d’une autre part, en mettant en action des moyens généraux destinés surtout à modifier les centres nerveux, pour que l’impression locale soit moins bien perçue. Vous comprenez dès lors qu’il existe une anesthésie générale et une anesthésie locale.

Nous aurons l’occasion, en étudiant bientôt le traitement des plaies, d’appeler votre attention sur ces méthodes thérapeutiques, dont l’influence est actuellement si grande.

Avant d’examiner les symptômes consécutifs des plaies, résumons la symptomatologie immédiate que nous venons de passer

en revue.

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