C. Traitement rationnel

Cautérisation de la plaie.

Potasse.

Alcool.

Nitrate d'argent.

Fer rouge.

Acide phénique.

Modifier le venin.

Emploi du percklorure de fer.

Électrisation (Pravaz).

Compression circulaire.

Ligature du membre au-dessus de la plaie.

Ligature intermittente.

° Combattre quel- ( Traitement antiphlogistique modéré local.

3° Empêcher le venin déjà absorbé de passer dans le torrent de la circulation.

quefois des accidents locaux.

Bains tiédes. Cataplasmes.

Traitement

général.

^ Infusions théiformes.

i Alcool.

( Ammoniaque.

En

résumé.

Médication sudorifique.

Exercice forcé.

Injection intra-veineuse d’ammoniaque.

! l°|Appliquez lould'aborduneligaturecirculaire au-dessus delà plaie. 12» Débridez légèrement les deux petites plaies.

)3» Lavage complet. Succion.

i° Cautérisation. Acide phénique. Soude.

5° Mettre le blessé au lit. Déterminer de la . sueur.

Infusions théiformes.

Alcool.

Étude de la brûlure. — Division. — Définition. — Examen des causes de la brûlure.

— Corps gazeux. — Corps liquides. — Corps solides. — Classification des brûlures.

— Classification de Fabrice de Hilden. — Classification deHeister. — Classification importante de Boyer. — Classification de Dupuytren. — Classification de Gerdy. — Symptomatologie. — Division. — Symptômes locaux. — Premier degré. — Deuxième degré. — Troisième degré. — Forme humide. — Forme sèche. — Quatrième degré.

— Cinquième degré. — Sixième degré. — Observations complémentaires. — Les six degrés de la brûlure s’observent rarement à l'état d’isolement. — Des complications peuvent survenir. — Symptômes généraux. — Division. — Symptômes généraux primitifs. — Douleur excessive. — Envies d'uriner. — A quelle cause attribuer la mort survenant rapidement après les brûlures. — Opinion de Dupuytren. — Opinion du docteur Wilks. — Opinion du docteur Lang. — Mort par urémie. — Opinion du docteur Baraduc. — Le sang perd une trop grande quantité de sérosité. — Théorie de Sonnenburg et de von Lesser, — Symptômes généraux inflammatoires. — Symptômes généraux correspondant à la période d’épuisement. — Anatomie pathologique.

— Diagnostic. — Affirmer l’existence d’une brûlure. — Apprécier le degré. — Rechercher la nature du corps comburant. — Pronostic de la durée des brûlures.

— Les crises épileptiques peuvent-elles guérir à la suite d'une brûlure. — Traitement. — Traitement local. — Premiers soins. — Combattre la douleur. — Lutter contre l’inflammation. — Favoriser le détachement des escarres. — Favoriser la cicatrisation. — Surveiller la cicatrisation. — Quelquefois amputation. — Traitement général.

Messieurs,

Pour achever l’étude du traumatisme en général, il nous reste à passer en revue les accidents causés par la chaleur, par le froid et par la foudre, c’est-à-dire l’étude de la brûlure, de la gelure et de la fulguration. Nous y joindrons, en dernier lieu, la question des corps étrangers. Occupons-nous tout d’abord de la brûlure.

Nous examinerons successivement la définition de la brûlure, ses causes, ses symptômes, son diagnostic, son pronostic et son traitement.

Nous étudierons à part quelques brûlures spéciales, la combustion spontanée, par exemple, les brûlures par la vapeur et celles par le grisou.

Nous vous donnerons quelques détails sur les accidents généraux dus à l’influence de la chaleur (coup de chaleur).

De la. brûlure. Définition . — On désigne habituellement en chirurgie sous le nom de brûlure les lésions produites par l'action directe du calorique sur les tissus vivants. Les auteurs qui ont écrit sur ce sujet se divisent, en deux catégories. Les uns et c’est le plus grand nombre, Vidal de Cassis, les auteurs du Compendium , Laugier, dans un article publié dans le Dictionnaire de Jaccoud, Follin, Legouest, dans le Dictionnaire de Decharnbre , acceptent la définition que nous venons d’indiquer. D’autres comprennent dans leur définition les effets déterminés par les divers caustiques. Ainsi, pour Nélaton, Velpeau, Devergie, les brûlures sont les lésions occasionnées soit par l’action trop concentrée du calorique, soit par le contact de certains agents chimiques capables d’altérer les propriétés des tissus, et d’en détruire l’organisation. Pour nous, nous acceptons la première définition.

Notre étude de la brûlure comprendra donc seulement l’examen des lésions produites sur les tissus par l’action plus ou moins énergique du calorique.

Nous laisserons de côté l’étude de la cautérisation, qui nous semble rentrer plus spécialement dans le cadre d’un cours de médecine opératoire.

Examendes causes. — Il est peu de lésions plus fréquentes , que les brûlures, même en laisant de côté les effets dus aux caustiques. Nous ne prétendons pas certainement vous énumérer d’une manière complète toutes les causes susceptibles de pro-

DÉFINITION DE LA BRULURE — ÉTIOLOGIE 241

fl ni rc dos brûlures; néanmoins il nous semble convenable d’entrer dans quelques détails à ce sujet.

1° Tous les corps solides, liquides ou gazeux, chargés de calorique, sont susceptibles de produire des brûlures.

2° Si l’on considère la fréquence des brûlures de telle ou telle catégorie, il faut distinguer celles par les corps gazeux, par les corps liquides et par les corps solides. Au point de vue de leur gravité, il faut placer au premier rang les brûlures par les corps gazeux, puis celles par les corps solides et par les corps liquides.

3° Les parties sont quelquefois exposées au simple rayonnement du calorique. Dans ce cas, les effets produits son^ de peu d’importance : un peu de rougeur, une exfoliation légère de l’épiderme; c’est tout ce que l’on voit se produire dans les cas ordinaires de coup de soleil. Quelquefois cependant, dans ces conditions, on voit survenir des phénomènes généraux très graves; nous aurons à nous en occuper plus tard.

4° Souvent les tissus sont brûlés par le contact direct de la flamme. Les effets sont toujours bien plus graves et dépendent essentiellement de la température de la flamme qui produit l’accident. Lorsque cette température n’est pas très élevée, les effets sont beaucoup moindres. On peut, par exemple, avoir une partie du corps en contact quelques instants avec de l’éther ou de l’acool enflammé sans en éprouver des lésions considérables.

5° Le plus souvent, la flamme communique le feu soit aux tissus eux-mêmes, soit aux vêtements qui enveloppent notre corps. L’effet nuisible, on le comprend, est alors augmenté par la nouvelle source de calorique ; c’est un second effet qui s’ajoute au premier, et les conséquences en sont d’autant plus graves.

0° Les corps gazeux produisent habituellement des brûlures superficielles très étendues ; nous aurons à étudier à part ces

Bkrnk. — Palh. chir , II.

brûlures produites par la vapeur, le feu grisou et la déflagration de la poudre.

7° Los corps liquides, en se répandant quelquefois sur une grande surface, produisent des brûlures très étendues qui peuvent en même temps être très profondes. Pour apprécier ces effets, il faudra toujours tenir compte de la nature du liquide et de sa capacité plus ou moins forte pour le calorique. Ainsi, pour les brûlures dues à l’action de l’huile, vous remarquerez, d’un côté, la viscosité du liquide huileux qui s’attache aux parties, et, d’un autre côté, sa capacité calorifique considérable. Les lésions dans ces conditions, sont toujours très graves. Pour les solutions salines, leur température, qui peut être très élevée, rend toujours ces brûlures d’un pronostic très sérieux.

8° Pour les corps solides, une remarque importante doit être faite : les corps solides, absorbant plus de calorique que tout autre corps, en dégagent, par conséquent, davantage. Toutes choses égales d’ailleurs, les brûlures qu’ils occasionnent sont donc toujours très profondes et d’une étendue moindre .

9° La plupart des pathologistes ont observé que les brûlures étaient toujours plus graves au niveau des membres paralysés. Il y a plus de chances pour qu’un membre paralysé reste exposé plus longtemps aux effets de la chaleur.

10° La présence des vêtements au niveau d’une partie soumise à l’action de la chaleur peut être regardée comme tantôt utile, tantôt nuisible. Les vêtements sont utiles s’ils ont pu préserver les parties du contact du calorique; ils sont nuisibles s’ils viennent à s’enflammer et si leur combustion devient encore une nouvelle cause d’aggravation.

11 o Les brûlures sont quelquefois produites par l’action de la , foudre; nous nous en occuperons ultérieurement.

Examinons actuellement la division des brulûres.

Classification des brûlures. — Les brûlures étant pro-

CLASSIFICATION DE LA BRU T iU RE

clui tes par des causes nombreuses, les tissus cpii composent notre corps étant de nature différente, on comprend très facilement qlie ces lésions doivent présenter des différences notables et que les pathologistes aient cherché par conséquent à établir quelques catégories spéciales. Fabrice de Ililden, dès 1605, dans un Traité sur la brûlure , eut le premier le mérite d’établir quelques distinctions. Pour ce dernier, cette lésion présentait trois degrés : le premier, caractérisé par la rougeur et les phlyctènes ; le deuxième par le dessèchement de la peau, sans escarification ; au troisième degré, les tissus offrent une escarre, et une plaie suppurante succède à la chute des par ties sphacelées. Longtemps après, en 1771, Heister consacra dans ses Institutions de chirurgie un long article à cette question ; mais les divisions qu’il établit sont sans importance. Nous en dirons autant des classifications de Callisen et de Bichat; il nous paraît inutile de les analyser complètement. C’est à Boyer que revient le mérite d’avoir formulé le premier une classification sérieuse qui mérite d’être retenue. Boyer admettait trois degrés de brûlure :

Un premier degré, caractérisé par l’inflammation érysipélateuse;

Un deuxième degré, caractérisé par l’inflammation phlycténoïde ;

Un troisième degré, caractérisé par l’inflammation avec \ escarres.

A un point de vue général, cette division est excellente; c’est celle, du reste, qui a été adoptée par Billroth :

Brûlures avec rubéfaction ;

Brûlures avec vésicules ;

Brûlures avec escarification.

Malheureusement cette classification conduit à peu d’indications thérapeutiques: le troisième degré comprend, en effet, des subdivisions trop nombreuses; aussi n’est-elle point restée classique. Cet honneur a été réservé à celle de Dupuytren,

qui chercha à établir une division en bénéficiant des efforts tentés avant lui; d’une part, il prit en considération l’effet général que produit le calorique sur les tissus; d’autre part, il établit des divisions précises au point de vue des lésions des divers tissus. Il arriva ainsi à réaliser une classification plus exacte, plus complète et permettant de for muler quelques préceptes thérapeutiques en rapport avec chaque degré. Cette classification comprend les degrés suivants :

1° Un premier degré, caractérisé par l’inflammation superficielle de la peau; érythème sans formation de phlyctènes.

2° Un deuxième degré. Il y a dans ces brûlures une inflammation cutanée un peu plus violente; l’épiderme se décolle, il se produit des phlyctènes.

3° Dans un troisième degré, il y a destruction d’une partie du derme.

4° Au quatrième degré, ny a destruction de la totalité du derme.

5° Au cinquième degré, la peau, le tissu cellulaire, le tissu musculaire sont détruits jusqu’à l’os.

6° Au sixième degré, il y a destruction de la totalité des parties brûlées, peau, tissu cellulaire, muscles, os.

Il est difficile de porter plus loin l’analyse des lésions observées, tout en accusant les grandes divisions générales. C’est, en un mot, la classification de Boyer, mais avec les subdivisions que nécessitait le troisième degré admis par cet auteur. Ainsi les troisième, quatrième, cinquième et sixième degrés de Dupuytren permettent d’analyser plus pratiquement le troisième degré de Boyer, auquel il était impossible de faire correspondre des indications thérapeutiques spéciales.

Depuis lors, Gercly a admis une autre classification. Considérant dans les brûlures l’étendue et la profondeur, l’auteur a tout d’abord distingué des brûlures petites , grandes,

immenses.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA BRULURE

Au point de vue de la profondeur, Gerdy accepta la division de Boyer :

Brûlures avec érythèmes,

— phlyctènes,

— escarres.

Ces idées sont certainement très justes, mais la classification de Dupuytren a été acceptée d’une façon beaucoup plus générale; c’est celle qui nous guidera pour l’étude de la symptomatologie.

Symptomatologie. — Les symptômes de la brûlure sont, d’une part, des symptômes locaux ; d’autre part, des symptômes généraux. Examinons tout d’abord les symptômes locaux.

Symptômes locaux. — Ces symptômes sont différents suivant les divers degrés que nous avons admis. Au premier degré, on observe une rougeur de la peau assez prononcée; cette rougeur s’accompagne parfois d’une tuméfaction sensible, elle disparaît sous le doigt, comme dans le cas de rougeur inflammatoire.

Les parties sont douloureuses ; cette douleur est parfois très vive ; d’autres fois, et l’on peut même ajouter le plus souvent, elle est très légère. Cet état persiste pendant un temps plus ou moins long. Quelquefois, après deux ou trois heures seulement, tout rentre dans les conditions normales; dans d’autres circonstances, les symptômes persistent pendant un temps plus long. Quelques autres phénomènes succèdent alors aux premiers que nous venons de vous indiquer ; l’épiderme s’exfolie et tombe sous forme de petites écailles, on dirait l’érythème chronique avec desquamation. On voit alors des vergetures , des marbrures , des rides plus ou moins apparentes. C’est la lésion que vous constaterez à la partie supérieure des cuisses chez les personnes qui font abus des chaufferettes, lésion que vous rencontrez encore chez certains ouvriers constamment exposés à l’ardeur des

foyers incandescents. Ces brûlures, il est facile de le coin prendre, sont très communes et se produisent toujours plus facilement chez les personnes dont la peau est fine et délicate.

Ce premier degré est ordinairement occasionné soit par l’action du calorique rayonnant, soit par l’application sur nos tissus de corps médiocrement chauffés.

Deuxième degré. — Au deuxième degré, on voit apparaître sur la peau des phlyctènes d’une largeur variable, renfermant une sérosité tout d’abord claire et transparente. Ges phlyctènes se produisent tantôt de suite : on les voit alors apparaître presque immédiatement sur la peau rougie; tantôt elles ne surviennent que deux, trois, quatre heures après l’accident. Lorsqu’elles apparaissent de suite, elles dépendent de l’action immédiate de la chaleur sur l’épiderme, qui subit dans ces cas une véritable coction, et devient alors d’une teinte d’un blanc mat, teinte de l’albumine coagulée. Cette teinte est en rapport avec la température du corps comburant. Si les phlyctènes surviennent tardivement, elles n’offrent pas cette coloration blanche que nous venons de signaler, elles apparaissent comme une bulle transparente, ressemblant tout à fait aux phlyctènes que l’on observe dans les cas d’érysipèle. Quelquefois la sérosité est trouble, un peu sanguinolente, c’est une preuve que des vaisseaux du derme ont été plus ou moins compromis, soit par l’inflammation consécutive, soit par la désorganisation immédiate; ce fait arrive surtout dans les cas de brûlure à un degré plus élevé. Tantôt vous verrez une série de vésicules plus ou moins nombreuses, plus ou moins rapprochées; tantôt une phlyctène plus ou moins large s’étale seule au niveau de la partie brûlée.

Souvent la phlyctène se déchire, soit naturellement, soit sous l’influence du moindre traumatisme ; alors la sérosité s’écoule, l’enveloppe extérieure s’applique sur les parties les

SYMPTOMATOLOGIE DE LA BRULURE

plus superficielles du derme, et à ce niveau un épiderme de nouvelle formation se reconstitue rapidement.

La phlyctène peut être aussi détruite plus brutalement, l’enveloppe est alors entièrement enlevée, et la partie superficielle du derme reste exposée à l’air. Cette partie s’enflamme, et dans ces conditions l’on voit des phénomènes de suppuration. Ces quelques détails suffisent déjà pour vous indiquer toute l’importance que nous attachons, pour le traitement, à la conservation de l’épiderme.

Dans les deux degrés que nous venons de passer en revue, vous remarquerez qu’il n’y a pas de destruction de tissus; il n’y a pas, par conséquent, d’élimination d’escarres ni de cicatrice. Dans les autres degrés, il y a toujours, destruction plus ou moins complète de quelques parties: donc escarification, élimination des escarres, réparation, cicatrice.

Troisième degré. — Ce degré consiste, avons-nous dit, dans une désorganisation d’une partie du derme, tantôt immédiate, tantôt consécutive ; elle est immédiate, par exemple, dans les cas où la brûlure a produit de suite rescarification d’une partie du derme, consécutive lorsque la brûlure a été primitivement produite au deuxième degré seulement, et qu’ensuite l’inflammation ayant été plus violente que d’habitude les couches superficielles du derme ont fini par être compromises.

La brûlure immédiate du troisième degré est certainement la plus fréquente; elle se présente sous deux formes:

( La forme humide,

| La forme sèche.

Dans la forme humide, il y a tout d’abord apparition de phlyctènes, mais de phlyctènes remplies de sérosité très trouble, rougeâtre, sanguinolente, elles se différencient facilement des phlyctènes transparentes de la brûlure au deuxième degré. Lorsqu’elles s’ouvrent et que le contenu s’est écoulé, on

aperçoit le derme transformé en une plaque grisâtre, un peu molle, semblable à une partie putrilagineuse.

Dans la forme sèche, il n’y a pas de phlyctènes ; la surface brûlée est dénudée, d’une teinte jaune chamois. On voit sur la région brûlée et escarifiée l’épiderme raccorni et désséché ; ce dernier peut être complètement détruit, la lésion du derme est alors plus profonde.

Dans les brûlures au troisième degré, quelle que soit la forme, humide ou sèche, vous remarquerez que la douleur, vive au début, perd assez rapidement son acuité. Cette douleur disparaît au bout de quelques jours, pour se faire sentir de nouveau vers le douzième ou le quatorzième jour, lorsqu’on voit survenir les phénomènes nouveaux de la séparation des escarres.

La période de réparation de la partie escarifiée est très généralement de courte durée, la cicatrisation se fait rapidement; la cicatrice qui se constitue est fine, souple, peu épaisse et peu rétractile, la surface en est lisse, d’un blanc mat. La partie colorée du derme est, en effet, détruite. Cette cicatrice tranche nettement au milieu des :tissus sains. Le plus souvent, les poils ne se forment pas sur cette surface nouvelle.

Les deux phénomènes suivants doivent aussi être remarqués : la sueur ne se sécrète pas à ce niveau et les éruptions ne s’y manifestent pas.

Ainsi Legouest a cité une observation qu’il a recueillie chez un malade atteint de 'psoriasis guttata ; la surface cutanée de la région où une brûlure du troisième degré avait existé ne présentait aucune trace de la lésion psorique.

Quatrième degré. — Dans la brûlure du quatrième degré, il y a destruction complète de toute la peau. Les caractères en sont assez tranchés ; cependant il est difficile de bien différencier ce degré du troisième et du cinquième, et cela se

SYMPTOMATOLOGIE DE LA BRULURE

comprend, puisqu’il s’agit, après tout, de l’épaisseur plus ou moins grande de l’escarre, épaisseur que l’on ne peut toujours apprécier bien complètement. Les symptômes caractéristiques peuvent être ramenés aux suivants :

1° On constate immédiatement une escarre sèche, dure, raisonnant à la percussion comme un morceau de bois; cette escarre est noirâtre, déprimée au centre, ratatinée, entourée de plis rayonnés qui proviennent des téguments voisins. On ne voit pas de phlyctènes.

2° La douleur ressentie est très violente pendant que l’action du calorique s’exerce; puis elle cesse à peu près complètement à partir du moment où la brûlure est réalisée. Ce phé nomène se comprend aisément. Lorsqu’il s’agit d’une brûlure au quatrième degré, il y a, avons-nous dit, destruction complète de la peau ; cette destruction entraîne naturellement celle des filets nerveux cutanés, et dès lors la sensibilité tend à cesser. Au moment de la chute des escarres, cette douleur se réveille. Quelquefois ces symptômes sont très nets : pendant un mois ou deux, le blessé fait des mouvements et ne ressent à peu près aucune souffrance ; au moment de la chute des escarres, les douleurs se font sentir de nouveau. D’autres fois, les symptômes sont moins tranchés, parce que, au niveau d’une partie brûlée au quatrième degré, d’autres points le sont seulement au deuxième et au troisième ; le blessé, dans ces conditions, continue à souffrir.

3° Notez un signe sur lequel Laugier a attiré surtout l’attention: c’est la présence de petites veinules à l’intérieur de l’escarre.

4° Christison a indiqué un symptôme qui peut servir à recon naître si une brûlure du quatrième degré a été faite pendant la vie ou après la mort. Dans le premier cas, d’après ce dernier, on observe autour de l’escarre un ligne rouge de 5 à 10 millimètres, séparée directement de l’escarre par une autre petite

ligne d’un blanc mat. Cette ligne se perd dans une teinte rouge générale, graduellement décroissante.

5° C’est dans le cas de brûlure au quatrième degré que l’on constate toujours de la manière la plus accusée les phénomènes d’inflammation consécutive, d’élimination des escarres et de réparation. La brûlure est pour ainsi dire au point le plus favorable pour qu’on puisse observer l’évolution de ces phénomènes. A un degré supérieur, ils n’ont souvent pas le temps de se produire, l’amputation immédiate est quelquefois nécessaire ; à un degré inférieur, ils sont moins apparents.

6° C’est dans les cas de brûlures au quatrième degré que l’on commence à rencontrer ces cicatrices difformes qui deviennent si souvent une cause de désolation pour les blessés.

Cinquième degré. — Le cinquième degré consiste dans la destruction de la peau, du tissu cellulaire et du tissu musculaire. Dans ce cas, les symptômes doivent ressembler beaucoup à ceux du quatrième degré. En effet, la destruction d’un peu plus de tissu cellulaire ou de tissu musculaire ne peut modifier sensiblement la symptomatologie; cependant l’escarre est plus dure, plus hèche, plus noire, plus plissée, plus ratatinée, plus déprimée. La cause comburante a agi avec plus d’intensité; on comprend dès lors que tous ces caractères doivent être plus accusés. C’est une brûlure assez rare, qui se rencontre surtout aux extrémités, aux pieds, aux mains. A ce niveau, les parties qui entourent l’os sont moins épaisses, et la désorganisation peut se réaliser plus facilement jusqu’au cylindre osseux. Les escarres sont toujours plus longues à se détacher, la suppuration est plus abondante, les cicatrices consécutives plus difformes.

Sixième degré. — Au sixième degré, toutes les parties sont détruites. Ces brûlures, comme celles du cinquième degré, sont heureusement assez rares, surtout quand il s’agit de membres volumineux; c’est le plus souvent aux pieds et aux mains qu’elles peuvent être observées.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA BRULURE

Au sixième degré, les parties atteintes représentent une masse noire, plus ou moins dure, presque semblable à du charbon, et exhalant une odeur de matière animale brûlée. On dirait un membre momifié. Pour produire des altérations semblables, il faut que les parties aient été soumises à une source de chaleur des plus intenses. Ainsi Begin a cité le cas d’un jeune homme qui avait eu le pied totalement brûlé par un courant de fonte liquide. Chez les paralytiques, les ivrognes, les épileptiques, dont les parties peuvent rester quelquefois longtemps exposées à l’action de la chaleur, les exemples en sont assez fréquents. Comme complément de la description que nous venons d’indiquer, ajoutons les quelques observations générales suivantes :

1° Les six variétés de brûlure que nous venons de passer en revue se rencontrent rarement à l’état d’isolement, à moins qu’elles ne soient peu étendues. A la rigueur, le premier degré peut exister seul ; mais déjà le deuxième degré comporte très fréquemment un peu de brûlure du premier degré dans les parties voisines.

2° En vous décrivant rapidement les diverses espèces de brûlure, nous avons supposé que la marche de la lésion n’était en travée par aucunè complication; il n’en est pas toujours ainsi, et bien souvent on voit survenir des accidents locaux, érysipèles, phlegmons diffus, ulcérations rebelles. La plupart des auteurs ont cependant noté que les érysipèles et les phlegmons diffus sont moins fréquents que dans les autres cas de traumatisme. Les complications dépendent souvent de la brûlure d’un nerf important, d’une artère ou d’une veine principale; des gangrènes consécutives surviennent alors fréquemment.

En résumé :

DIVISION DELA BRULURE — SYMPTOMATOLOGIE LOCALE

État aigu.

Premier degré.

Erythème, inflammalion légère de la peau. .

' Etat chronique

Deuxième degré. I Inflammation un peu plus \ vive de la peau. Vési-i i:>lllycl cation (

lenes.

Troisième degré.

Destruction superficielle ; du derme. . .

Rougeur.

Tuméfaction.

( Douleur.

( Desquamation ( Yergetures, teinte brune.

Immédiates.

Consécutives.

Incolores.

Transparentes.

!/ Phlycténes; après la Formehumide. | phlycténe, plaque ( grisâtre.

. , ( Plaque jaune cha-

Forme seche. . J

{ mois.

I Phénomènes locaux / Douleur vive au début; cesse ensuite.

immédiats physiologiques.

Quatrième degré.

Destruction complète du derme

Phénomènes locaux consécutifs.

I Phénomènes immé- j diats locaux physi-< ques. (

Phénomènes immédiats locaux physiologiques.

puis revient au moment de l'élii mination des escarres.

Elimination rapide de l’escarre.

Cicatrice d’un blanc mat.

Pas de poils à ce niveau.

Pas de sueur.

Pas d'éruption.

Escarre noire ; sèche ; dure.

Parties voisines froncées.

Douleur vive au moment de l’accident.

Cessation de la douleur; ensuite douleurs nouvelles au moment de l’élimination de l’escarre.

Inflammation vive.

L’élimination de l’escarre se fait lentement.

Cicatrisation lente. Cicatrices difformes.

Cinquième de°ré / Symptômes ressemblantà ceux du cinquième degré; symptù- Destruction du derme du\ mesplus accusés; escarre plus noire, plus sèche, plus dure, tissu cellulaire du tissu » plus épaisse ; se rencontre surtout aux extrémités des pieds musculaire f ^es mains. Souvent, gangrènes consécutives ; souvent,

\ amputations nécessaires peu de temps après l'accident. Sixième degré. /

Destruction totale, peau, i Memln'e n011'tissu cellulaire, tissu ) Odeur spéciale.

musculaire, os.

Phénomènes eu tifs.

conse -

Observations générales.

Momification des parties.

/ 1° Les six variétés de brûlures que nous venons de sigaler sont rarement observées à l’état d'isolement.

2° La brûlure du premier degré peut à la rigueur exister seule.

Erysipèles.

Phlegmon diffus.

Lésion des nerfs ou des vaisseaux.

1 3° Les phénomènes locaux s'accompagnent généralement d'accidents { consécutifs.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA BRULURE

Symptôme. s généraux. — Outre les symptômes locaux que nous venons d’analyser, il se produit aussi des phénomènes généraux plus ou moins intenses. Plusieurs divisions ont été proposées. Ainsi Vidal de Cassis admet la classification suivante : une période de douleur, une période inflammatoire, une période de suppuration.

Follin et Legouest ont accepté à peu près cette division, tout en appelant période congestive la première période, ou période de douleur. C’est Dupuytren, aussi suivant nous, qui a eu le mérite de mieux diviser ces symptômes généraux; nous acceptons sa classification.

Pour lui, il v a: 1° des symptômes généraux qui correspondent à une période primitive: symptômes généraux primitifs; 2° des symptômes généraux correspondant à la période inflammatoire: symptômes généraux inflammatoires ; 3° des symptômes généraux de la période de suppuration : symptômes de suppuration; A0 des symptômes généraux de la période d’épuisement : symptômes d'épuisement.

Dans les brûlures du premier et du deuxième degré, il est évident que l’on ne doit rencontrer que des symptômes primitifs et inflammatoires.

Symptômes généraux primitifs. — Le phénomène le plus saillant de cette première période, c’est la douleur, douleur excessive, quelquefois d’une intensité telle, qu’elle arrache des cris aux sujets les plus courageux. Lorsque la brûlure est au premier ou au deuxième degré, ce symptôme persiste longtemps; il diminue, au contraire, rapidement au niveau des parties désorganisées.

Voici, au sujet de la douleur, quelques observations générales.

Après un temps plus ou moins long, quelques heures parfois, d’autres fois un ou deux jours, la douleur se calme, et le blessé présente une prostration excessive. La mort survient quelquefois à la suite de cet état d’accablement. Dupuytren, en a cité plusieurs exemples dans ses leçons de clinique; pour lui, le blessé

TRENTE-HÜITIÈM U LEÇON

meurt alors d’épuisement nerveux. La température, dans ces conditions, diminue dans des proportions considérables. Ainsi, dans un travail du docteur Lade (de Neufehâtel), on trouve une observation dans laquelle la température s’abaissa graduellement jusqu’à 33°. Quelquefois le blessé délire, des mouvements convulsifs ont lieu, et il succombe au milieu de symptômes rappelant ceux d’une congestion cérébrale. Le pouls est petit, rapide, la langue est sèche, la bouche ardente, le malade est tourmenté par une soif inextinguible. Fait à peu près constant, aussitôt après l’accident, le blessé est pris d’envies d’uriner très fréquentes, sans qu’il puisse satisfaire ce désir. Si on pratique à ce moment le cathétérisme, la sonde indique presque toujours que la vessie ne contient pas d’urine.

Vous rencontrerez surtout le phénomène de la douleur chez les jeunes enfants, un peu moins chez les vieillards et chez les individus à sensibilité peu développée.

Avant de continuer l’étude des symptômes généraux des trois autres périodes, il nous paraît convenable de résoudre cette question : à quoi attribuer la mort rapide que l’on voit survenir quelquefois à la suite des brûlures étendues, quand aucune lésion immédiate des organes internes, aucune altération, par exemple, des bronches, du larynx ou de tout autre partie profonde ne peut expliquer les accidents mortels ? Des opinions multiples ont été émises à ce sujet, passons-les successivement en revue.

Dupuytren, avons-nous déjà dit, attribuait, dans ces cas, la mort à l’épuisement nerveux. L’on meurt de douleur, faisait-il observer, comme l’on meurt à la suite de perte de sang. Cette opinion, à vrai dire, constate simplement le fait sans en donner une explication suffisante.

Le docteur Wilks (. Archives de Médecine, 1861), tout en affirmant que la mort survient par le poumon, considère comme cause immédiate le choc perçu par le système nerveux.

Quelques auteurs ont pensé qu’il se produisait alors des

SYMPTOMATOLOGIE DE IA BRULURE

phénomènes analogues à ceux que nous avons signalés dans notre thèse à la suite de la suppression des fonctions de la peau. Les organes internes, surtout les poumons, se congestionnent et l’on voit survenir les accidents mortels.

Tout en admettant que les sujets qui ont une brûlure d’une orande étendue doivent être assimilés aux animaux dont on

a recouvert toute la surface cutanée d’un enduit imperméable, le docteur Lang (deGottingen) dans un travail important analysé dans la Gazette Médicale de Strasbourg (l'év. 1873) a émis la pensée que, l’excrétion cutanée étant supprimée, les produits d’élimination tendaient à prendre la voie du rein; cet organe est, par suite, hypérémié ; plus tard même, une exsudation se fait dans les canalicules urinifères, qui sont finalement oblitérés; de là, rétention de l’urée avec toutes ses conséquences : les brûlés meurent alors par urémie.

En 1863, Baraduc a publié dans V Union Médicale un travail intéressant sur la question qui nous occupe. D’après cet auteur, à la suite des brûlures du deuxième degré, il s’élimine une sérosité abondante qui ne peut être fournie que par le sang. Ce liquide, privé de l’élément séreux qu’il contient habituellement, devient plus épais, plus plastique et circule alors plus difficilement. La circulation étant gênée, le sang ne peut plus arriver facilement au cœur gauche, il se coagule dans les artères. On comprend les troubles multiples que ces thromboses accidentelles déterminent, et la mort qui en est bientôt le résultat.

Mentionnons encore la théorie de Sonnenburg et celle de Von Lesser.

Pour Sonnenburg, la mort après les brûlures étendues provient d’une diminution réflexe du tonus vasculaire, par suite de l’irritation des appareils nerveux terminaux.

Pour Von Lesser (Revue des sciences médicales de Hayem t. XVI, 1880), la mort est surtout déterminée par des modifications qui se réalisent dans le sang renfermé au niveau des parties

T R EN T E-H UITIÈME LEÇON

brûlées et qui se mélange ensuite à la masse sanguine générale. Les globules rouges sont déformés en roues de moulin et se désagrègent en granulations pigmentaires. Souvent ils conservent leur forme et leuraspect, mais perdent leur hémoglobine. Le sang ainsi altéré ne saurait plus servir aux fonctions respiratoires, et se trouve dans les mêmes conditions que le sang d’individus fortement anémiés par des hémorragies considérables. On voit, dans ces cas, survenir chez les brûlés une dyspnée extrême qui devient bientôt une paralysie définitive des centres respiratoire et vasculaire. En définitive, la mort rapide après les brûlures serait tout simplement une oligocythêmie rapide. Diverses substances qui ont la propriété de suspendre ou de détruire la vitalité des globules rouges déterminent la même série de symptômes : ainsi agissent la nitrobenzine, le chlorate de potasse, l’acide pyrogallique, l’oxyde de carbone.

Cette opinion, discutable à bien des points de vue. a du moins le mérite de conduire cà une indication thérapeutique. Puisque les brûlés sont des sujets épuisés par de grandes pertes de sang, la transfusion devra être recommandée comme un moyen héroïque.

Une discussion approfondie sur la valeur de chacune de ces diverses théories nous entraînerait dans des détails trop longs. Du reste, dans la plupart des cas de mort rapide, les diverses causes que nous avons passées en revue peuvent être invoquées: épuisement, ébranlement nerveux, suspension des fonctions de la peau, congestion des organes internes, altérations du sang.

Ces diverses causes agissent généralement non pas isolément, mais toutes ensemble, en se prêtant, comme l’a très justement dit Legouest, un mutuel et fâcheux concours.

Symptômes généraux de la période dite inflammatoire . — Les symptômes généraux do la période dite inflammatoire s’expriment par des localisations inflammatoires se réalisant du côté de la tète, delà poitrine ou de la cavité abdominale, mais le plus souvent du côté des organes thoraciques. Lorsque la

SYMPTOMATOLOGIE DE LA BRULURE

complication inflammatoire thoracique survient, les symptômes marchent souvent d’une manière tout à fait insidieuse. Au début, le blessé accuse une toux de peu d’importance, la lièvre est modérée, l’oppression peu considérable; l’état local semble à peine sérieux. Très rapidement ensuite, les phénomènes s’aggravent et l’on constate bientôt les complications les plus redoutables. Il est à noter que ces accidents sont bien plus fréquents lorsque les brûlures ont compromis une étendue assez grande des parois de la poitrine. Quelques auteurs, frappés de . cette coïncidence, ont même pensé qu’il y avait propagation directe de l’inflammation des parties externes aux parties profondes.

Lorsque la localisation se fait du côté des organes abdominaux, voici ce que vous pourrez observer : après la constipation des premiers jours, la langue se sèche, se recouvre d’un enduit saburral ; on voit alors survenir une diarrhée opiniâtre. Suivant la remarque de Dupuytren, les phénomènes ressemblent à ceux de l’érysipèle; ils sont le plus souvent explicables par les lésions que l’anatomie pathologique révèle, et dont nous aurons à vous entretenir bientôt : entérite ulcéreuse et plaques duodénales bien décrites par Erichsen.

Quelquefois , à la suite des ulcérations , les membranes intestinales se détruisent, et l’on voit éclater des péritonites aiguës rapidement mortelles. Gomme symptômes observés pen- .dant l’évolution de cette période, retenez, en outre, que c’est à ce moment que s’opère en grande partie l’élimination des escarres, et que souvent alors on constate des hémorragies secondaires, des perforations des cavités articulaires ou splanchniques; ces lésions consécutives entraînent nécessairement d autres symptômes généraux secondaires plus au moins graves.

Symptômes: généraux de la troisième période . — Pendant la troisième période ou période de suppuration, voici les observations que vous noterez :

1° Cette période commence vers la troisième semaine ; à

Berne. — Path. chir., II.

ce moment, les escarres sont tombées et la suppuration s’éta blit; il est évident que les limites qui séparent cette période de la période inflammatoire sont tout à fait arbitraires.

2° La suppuration, dans les cas de brûlures étendues, est plus abondante que lorsqu’elle survient au niveau d’une plaie ordinaire de même étendue.

3° La suppuration est souvent si considérable qu’elle conduit à un épuisement rapide.

4° Pendant que la suppuration a lieu, on peut redouter tous les accidents du traumatisme que nous aurons à étudier plus tard, tétanos, érysipèle, pourriture d’hôpital, résorption purulente. L’expérience semble néanmoins démontrer que cette dernière complication est moins fréquente que dans les cas de plaies suppurantes succédant à un autre traumatisme que l’action de la chaleur.

5° A ce moment, on voit souvent se produire des accidents pulmonaires ou diarrhéiques .

6° Les brûlés succombent quelquefois subitement au moment où leur état semblait le meilleur, alors que la cicatrisation marchait rapidement. Delpech, qui avait observé plusieurs faits semblables, pensait que la mort devait être attribuée à une perturbation des fonctions de la peau. Cette explication ne nous semble pas suffisante; il est probable que des embolies se forment à la suite de l’altération du sang ; on comprend alors la rapidité de la mort.

7° Chez les enfants, on voit fréquemment survenir pendant cette période des crises éclamptiques. Les congestions rénales qui existent à ce moment déterminent de l’urémie, et, par suite, les convulsions.

Symptômes de la période d' épuisement — L’épuisement du malade se prononce lorsque la suppuration a duré très longtemps, que le blessé a été forcé de rester dans un repos prolongé, et que le fonctionnement général a été nécessairement imparfait. Il nous semble inutile d’insister sur l’expression de cette symptomatologie, le tableau suivant vous la résumera.

SYMPTOMATOLOGIE DE IA BRULURE