TRAITEMENT DE L’INFECTION PURULENTE

proposé l’élimination complète des parties traumatisées. L’idée de supprimer par l’amputation la source du mal est de date récente. Cette conduite a été souvent préconisée par le docteur Fayrer (de Calcutta). Sédillot a cité des exemples de succès, mais que penser d’un chirurgien qui accepte ce mode de traitement, sans être assuré de pouvoir empêcher la contamination de la nouvelle plaie qu’il aura produite?

b) Lutte)' contre les dégclls qui sont la conséquence de V intoxication. — Quelques auteurs ont conseillé de favoriser l’élimination des produits pyrogènes. Pour arriver à ce résultat, on a pratiqué la saignée. Blandin et Velpeau ont employé souvent un traitement antiphlogistique. Alph. Guérin, qui a eu l’occasion de suivre quelques malades de Blandin, affirme que les blessés traités ainsi mouraient beaucoup plus vite. D’autre ont préconisé l’emploi des purgatifs : cette médication est certainement plus rationnelle. La surface intestinale, avec tous les canaux qui y aboutissent, constitue une vaste surface d’élimination, et l’on comprend que l’onait cherché à déverser de ce côté les produits qui doivent être soustraits. Velpeau, Piorry, Jobert de Lamballe ont eu quelques cas de succès en employant cette méthode. L’administration des diurétiques, des sudorifiques a été aussi conseillée. Cette indication semble toute légitime, mais aucun succès sérieux n’a été enregistré.

On a préconisé l’emploi des boissons aqueuses à haute dose. Cette médication est mise en usage pour modifier la qualité du sang, « ut abluatur sanguini pus mixtion. » Piorry s’est fait le défenseur decette idée. En augmentant la quantité d’eau contenue dans le sang, on favorise la réplétion de l’arbre circulatoire, et l’on espère diminuer d’autant les chances d’une absorption purulente ultérieure. Pour réaliser cette médication, Piorry prescrivait, en même temps que l’administration des boissons aqueuses par la bouche, l’emploi souvent répété de lavements d’eau froide.

Des substances médicamenteuses ont aussi été aussi mises en

QU A RANTK-SIXI ÈM E LEÇON

lisage. Le remède réputé le plus efficace est, sans aucun doute, le sulfate de quinine. Vous devrez toujours l’employer à haute dose, 1,2, et même 3 grammes par jour. On a également vanté l’aconit. Un ancien professeur de l’école pratique de Paris, Deville, avait une certaine confiance dans l’emploi de ce moyen ; pour nous, nous ne l’avons jamais vu produire de bons résultats.

Il y a quelques années, un professeur de Milan, le docteur Polli, a préconisé l’administration des sulfites. Dans des expériences assez nombreuses, relatées dans le Bulletin de thérapeutique, le docteur Polli avait, tout d’abord, observé que les sulfites arrêtaient les phénomènes de putréfaction, et qu’en injectant ces substances à un animal, on pouvait ensuite opérer des injections de pus sans produire aucun effet nuisible. Toutes les trois ou quatre heures, il faisait prendre 2 ou 3 grammes d’hyposulfite de soude ou d’hyposulfite de magnésie. Les sels alcalins ont été aussi administrés; Braidwood prescrivait le bicarbonate de potasse.

En dernier lieu, souvenez-vous, comme adjuvant indispensable de toute médication, de soutenir autant que possible les forces du malade (administration de lait, de vin, de rhum.) Surveillez en même temps les complications qui pourront survenir.

En résumé, comptez surtout sur l’emploi du traitement prophylactique, traitement si important que, depuis sa mise en pratique, l’infection purulente a presque disparu de nos hôpitaux où la maladie sévissait autrefois d’une façon si intense.

Septicémie. — Nous joindrons à notre leçon sur l’infection purulente quelques mots sur la septicémie. Nous ne nous proposons pas de traiter cette question d’une manière complète; les travaux sur cette question sont trop nombreux pour vous être tous indiqués, et c’est à un point de jvue surtout général que nous tenons à vous présenter les quelques faits qui nous semblent à peu près prouvés par les expérimentateurs modernes. Nous insisterons principalement sur la définition de la septicémie et sur l’analyse des formes qu’elle peut présenter.

SEPTICEMIE — DEFINITION

Définition. — On peut définir la septicémie chirurgicale l’intoxication spéciale qui résulte de la pénétration et de la multiplication, dans l’organisme, du microbe spécifique décrit par Pasteur sous le nom de microbe septique. Ce microbe est anaérobie, et peut, du reste, dans quelques conditions, présenter des modifications que nous aurons bientôt à vous signaler. Si la justesse de cette définition était complètement démontrée, il y aurait une différence bien nette, bien précise, entre l’infection purulente et la septicémie. Dans l’une, avonsnous déjà dit, il y a pénétration dans le sang du microbe purulent ; dans l’autre, pénétration du microbe septique. Les expériences de Pasteur paraissent certainement aussi concluantes que possible. Le vibrion septique, suspendu à l'état d’isolement dans des liquides inertes par eux-mêmes, produit bien, quand il est inoculé chez les animaux, un ensemble de symptômes identiques à ceux de la septicémie humaine. En sens inverse, on a réussi, par l’inoculation de produits recueillis chez les malades septicémiques, à déterminer chez l’animal les symptômes de la septicémie humaine, mais ces recherches sont très difficiles à faire: il faut une habitude des plus grandes pour bien reconnaître les diverses espèces de microbes et pour opérer tou jours dans des conditions identiques; aussi avantde seprononcer définitivement, de nouvelles expériences sont encore nécessaires. Tous les observateurs n’acceptent pas la définition que nous venons d’établir. Ainsi, pour quelques-uns, l’expression de septicémie indique l’empoisonnement général du sang, empoisonnement ne se réalisant pas toujours par un même agent toxique, miasme ou virus, corps chimique isolubie, vibrion ou bactérie, et pour bien des chirurgiens encore, la septicémieetlapyohémiesont des affections de même nature, reconnaissant une même cause.

Partant de ce principe que des effets différents supposent des causes différentes, trouvant, en outre, que les symptômes de la pyohémie sont différents de ceux de la septicémie, nous acceptons la manière de voir de Pasteur. Ainsi définie par la

Bekne. — Palh. chir., ]I .

présence du microbe septique, la septicémie, au point de vue clinique, peut être divisée en plusieurs formes. La division indiquée par Ghauvel dans son article remarquablement complet du Dictionnaire deDochambre nous paraît devoir être acceptée:

1° Il existerait, d’une part, line septicémie suraiguë, foudroyante, gangréneuse: c’est la gangrène traumatique, septique, la gangrène gazeuse que nous avons décrite antérieurement.

2° D’une autre part, une septicémie à symptômes ressemblant à l’empoisonnement typhoïde.

3° Quelques auteurs ont décrit une septicémie chronique, infection putride chronique, infection putride de Bérard. Cette dernière forme, d’après quelques pathologistes, ne doit pas être rattachée à la septicémie; elle ne serait ni contagieuse, ni virulente, ni épidémique. Cet état pathologique serait la fièvre hec tique survenant chez un malade porteur d’une vaste collection purulente, au niveau de laquelle des gaz toxiques, des produits ammoniacaux peuvent s’absorber, agir et comme subtance pyrogène, mais sans la présence d’un vibrion spécial.

Gomme- nous vous avons déjà décrit la première forme de la septicémie en nous occupant de la gangrène traumatique gazeuse, et que la troisième forme, ou septicémie chronique, n’est pas de la septicémie véritable, il nous reste donc à vous donner seulement quelques indications sur la deuxième forme. A propos de lagangrène gazeuse, vous vous souvenez sanfe douteque nous vous avons signalé la présence dans les tissus de vibrions particuliers. Il serait important de reconnaître si ces vibrions sont identiques au vibrion septique décrit par Pasteur ; mais ces recherches sont difficiles à faireet peu d’observateurs peuvent se prononcer. La deuxième forme de septicémie, dénommée septicémie traumatique aiguë, infection putride aiguë, icorrhémie, se combine souvent avec la pyohémie ordinaire et doit prendre la dénomination de pyhoémie septique. Quand elle est bien isolée, dégagée de tous autres éléments, il est convenable de lui donner le nom de septicémie typhique, puisqu’elle comporte

SEPTICEMIE CHIRURGICALE

effectivement des symptômes semblables à ceux de la lièvre typhoïde. Comme détails symptomatologiques, nous vous indiquerons les quelques faits les plus saillants :

1° La température s’élève rapidement. Au début, il n’y a pas de. frisson ; les frissons intercurrents font du moins toujours défaut.

2° Les phénomènes généraux se rapprochent des. symptômes ataxo-adynamiques de la lièvre typhoïde. Le sang est toujours profondément modifié, sa coagulabilité faiblit, les globules s’altèrent, la quantité d’albumine diminue, la proportion d’oxygène est moindre; le sang ainsi altéré exerce une action stupéfiante sur le système nerveux. De là les phénomènes que nous venons d’indiquer.

3° Les éruptions cutanées sont encore plus fréquentes dans cette affection que dans l’infection purulente.

4° Des escarres gangréneuses se produisent souvent au niveau du sacrum, et le malade succombe presque toujours après quelques jours dans un état de collapsus complet.

5° Quelques auteurs, Klebs entre autres, ont signalé au niveau de la plaie et dans la plupart des tissus la présence du vibrion septique, qui se multiplie sous la membrane pyogénique pour pénétrer ensuite plus profondément, ulcérant souvent les parois vasculaires et déterminant des hémorragies.

6° Rapellons que, suivant Sédillot, lorsque la septicémie se combine avec la pyohémie, l’on voit presque toujours survenir des symptômes gangréneux.

7° Les abcès métastatiques ne sont pas d’évolution constante dans la septicémie comme dans les cas de pyohémie. Cependant, dans quelques circonstances, suivant les observations de Klebs, les vibrions septiques se réunissent sous forme de petites masses que l’on trouve au niveau des replis vasculaires des parois artérielles ; ils ulcèrent ces parois, des phénomènes d’artérite surviennent, la circulation se ralentit, des thromboses se consti tuent et conduisent à la formation de véritables abcès métas tatiques.

8U Le diagnostic de la septicémie pure et de la pyohémie est habituellement facile.

ci) La pyohémie débute par un frisson. La septicémie le plus souvent ne présente pas ce phénomène.

b) La pyohémie se déclare souvent assez tardivement au niveau d’une plaie qui suppure. La septicémie est une complication survenant les premiers jours qui suivent un traumatisme.

c) La pyohémie présente souvent des exacerbations assez régulières. La marche de la septicémie est différente.

Nous n’insisterons pas sur le pronostic et sur le traitement de la septicémie. Le pronostic est habituellement mortel; quant au traitement, les observations que nous avons déjà faites à propos de la pyohémie se rapportent aussi à la septicémie ; l’ensemble des précautions prophylactiques constitue surtout la partie importante du traitement.

Il est un point sur lequel nous croyons devoir appeler votre attention. Le microbe septique est anaérobie ; il ressort de là, comme conséquence thérapeutique, qu’en théorie du moins le meilleur moyen de défendre une plaie contre les vibrions septiques serait de 'la laver avec de l’eau aérée ou oxygénée, ou de faire affluer à sa surface l’air atmosphérique. On peut expliquer ainsi les succès que l’on a dans le traitement des plaies soit par la ventilation (Bouisson, de Montpellier), soit par l’exposition à l’air extérieur (chirurgiens russes). Gomme le vibrion septique est anaérobie, comment se fait -il que le sang qui contient de l’oxygène devienne cependant lui-même septique ? Puisque l’air atmosphérique a une action destructive sur les vibrions, l’oxygène du sang, à bien plus forte raison, doit exercer aussi cette action destructive. Pasteur a donné l’explication suivante : l’oxygène de l’air tue tout d’abord une" certaine quantité des vibrions septiques qui se trouvent en contact avec lui, mois il transforme les vibrions subsistants et les change en corpuscules germes. Ges corpuscules germes ne craignent plus l'action destructive de l’air,

SEPTICEMIE EXPERIMENTALE

ce sont eux alors qui perpétuent la virulence. Du reste, quand les vibrions septiques pénètrent dans le sang-, ils absorbent tout d’abord l'oxygène, ils en meurent ; et comme leur nombre est toujours considérable, il en reste d’autres qui trouvent alors un milieu de germination plus favorable, puisque l’oxygène qui existait en premier lieu a été détruit

Septicémie expérimentale. — Nous venons de vous donner quelques notions sur la septicémie chirurgicale. Gomme, depuis quelques années, cette question est assez controversée, nous appellerons encore plus particulièrement votre attention sur la septicémie expérimentale. Retenez les faits suivants :

1° Pour quelques expérimentateurs, la septicémie est la putréfaction s’accomplissant dans l’organisme vivant.

2°Elle peut être communiquée à un animal de deux manières, soit par l’introduction dans l’organisme de matériaux simple ment putrides, soit par l’inoculation du sang d’un animal succombant à une première inoculation de matières putrides, sang qui, dans ces conditions, est dit septique.

3° L’inoculation du sang septique est beaucoup plus active que l’inoculation du sang simplement putréfié. Ges faits, déjà connus d'après des expériences de Magendie, de Feltz, de Goze, ont été surtout mis en évidence par Davaine. Ainsi il faut, pour tuer un lapin, une ou deux gouttes de sang putréfié; un trillionième de goutte de sang septique suffît pour tuer un autre lapin, et la mort, dans ce cas, survient même très rapidement.

La virulence plus ou moins accentuée de certains cadavres peut alors s’expliquer. Tantôt le cadavre est simplement un animal putréfié, tantôt celui d’un animal qui a succombé à la septicémie. Ainsi Davaine établit l’exemple suivant. Deux chevaux succombent sur le champ de bataille, l’un est emporté rapidennnt à la suite d’un traumatisme, et son cadavre se putréfie; l’autre succombeyjuelques jours après seulement, et a été piqué, par exemple, par une mouche restée quelque temps sur le premier cadavre: il a succombé, intoxiqué par cette

piqûre. Or, l’expérience démontre que l’inoculation du sang du premier cadavre sera beaucoup moins dangereuse que l’inoculation du sang du second.

4° Résultat assez bizarre au premier abord, la putréfaction, longtemps continuée, enlève son action à une matière putréfiée ou septique. On peut cependant se rendre assez facilement compte de ce fait. A un moment donné, il se forme au niveau d’une matière putréfiée ou septique une certaine quantité de produits chimiques qui dégagent de l’acide sulfhydrique. Cet acide détruit les germes septiques.

5° Dans une matière organique qui se putréfie, l’odeur sui generis existe à un haut degré, parce que cette odeur reste au niveau des parties qui subissent la putréfaction. Dans un organisme vivant qui se putréfie, ou, en d’autres termes, dans un organisme septique, l’odeur est toujours moins prononcée, parce qu’elle tend à s’éliminer par les voies d’excrétion à mesure qu’elle se produit. C’est seulement au moment de l’agonie que l’odeur commence à être perçue d’une façon plus sensible. Ce fait est surtout facile à constater chez l’homme. Nous vous avons déjà signalé l’odeur spéciale des individus succombant à la pyohémie.

6° Tous les animaux ne sont pas également sensibles à l’action de l’influence septique: cette proposition est, du reste, vraie pour toutes les maladies virulentes. Tel animal contracte facilement le charbon, sur qui l’action de la rage sera sans effet: ainsi il y a des animaux très sensibles à l’action septique, le lapin, le moineau ; d’autres y sont réfractaires, le rat, le chien, le chat, le mulet, le mouton, ce dernier, si sensible cependant à l’influence charbonneuse.

Nous ne voulons pas traiter ici d’une façon complète l’étude de la septicémie; il nous importait seulement de vous donner sur ce sujet quelques notions générales à propos d’un accident du traumatisme. Résumons dans quelques propositions ce qui doit être surtout retenu au point de vue chirurgical.

SEPTICÉMIE CHIRURGICALE