DE LA THEORIE CELLULAIRE

à la Société anatomique. Il y a, écrivait- il, trois degrés successifs d’organisation :

1° L’état organique amorphe: le nisus formativus , dans les productions normales ; la lymphe plastique, le blastème pathologique, dans les productions morbides.

2° L’état globuleux permanent chez les animaux inférieurs n'est que transitoire dans l’embryon des êtres dont l’organisation est plus élevée; il se retrouve dans certaines productions pathologiques.

3° L’état fibreux est l’état définitif du tissu compliqué. Il est à regretter que Raspail et Royer-Collard aient été, depuis 1830, détournés de cette étude. Depuis lors, les observations de Schleden et Schwan, de Muller, ont été complétées et ont servi à promulguer, pour ainsi dire, la théorie cellulaire ; mais l’origine de cette théorie est toute française, comme nous venons de vous l’indiquer. Nous n’avons pas à discuter les diverses opinions que nous venons de vous exposer ; la théorie du blastème est actuellement laissée complètement de côté ; seulement l’histologie est encore dans une période de recherches et de découvertes qui se succèdent à de courts intervalles, et l’opinion qui prévaut aujourd’hui peut être bientôt remplacée par une autre plus nouvelle. Il y a quelques années, la cellule était généralement considérée comme composée :

[ d’une membrane enveloppante ;

] d’un liquide contenu à l’intérieur ;

( d’un noyau avec un ou plusiers nucléoles.

Actuellement elle est considérée comme une masse de protoplasma, comme une sphère de verre pleine ; cette masse renferme un noyau. La cellule ainsi comprise est susceptible de changer de forme et de se diviser justement parce qu’elle n’a pas d’enveloppe (Schültz, Recklinghausen, Kuhn, Beale).

Ces notions préliminaires indiquées, examinons la classification des tumeurs :

Classification des tumeurs. — L° nombre clés tumeurs est considérable; nous établirons donc des classifications, considérant ce moyen comme le plus simple pour arriver à la connaissance rapide et complète des diverses productions pathologiques. Pour être acceptable, une classification devra :

1° Comprendre l’ensemble de toutes les tumeurs, c’est-àdire être complète;

2° Elle devra être peu compliquée, afin que l’on puisse aisément trouver la place de la tumeur que l’on analyse.

3° De plus, aux grandes divisions que l’on établira, il faudra, autant que possible, faire correspondre de grandes divisions cliniques, c’est-à-dire, qu’à tel groupe devra correspondre habituellement

| un pronostic spécial plus ou moins grave,

\ des indications particulières d’évolution,

( un traitement approprié.

Si une classification réalise ces qualités, on saura d’avance que toutes les variétés d’un groupe, quelque nombreuses qu’elles soient, présenteront les mêmes caractères généraux de pronostic et d’évolution et qu’un même traitement leur sera applicable.

Si une classification réunissait les qualités que nous venons de vous exposer, nous nous empresserions de vous l’indiquer et nous pourrions laisser de côté toutes les autres plus imparfaites ; mais il n’en a pas encore été ainsi jusqu’à présent, et de même qu’en thérapeutique la multiplicité des remèdes indique presque toujours qu’il n’en existe aucun de complètement efficace, on peut dire que le nombre des classifications a été d’autant plus grand qu’il n’en est aucune qui puisse être considérée comme parfaite. Nous insisterons sur ces diverses classifications; cette étude nous permettra de vous faire connaître les opinions spéciales que nous ne pouvons pas vous détailler et de vous faire passer en revue une partie du panorama pathologique des tumeurs sans être obligé de vous les décrire toutes en particulier.

CLASSIFICATIONS DES TUMEURS

Division des classifications. — Nous les diviserons en huit groupes :

1° Classifications établies au point de vue des apparences extérieures des tumeurs; au point de vue, par exemple, des caractères de mollesse, de dureté et de vascularité ; 2° au point de vue de l’étiologie ; 3° du pronostic ; 4U de la circulation des tumeurs; 5° au point de vue chimique; 6° au point de vue de l’anatomie pathologique générale ou philosophique; 7° de l’anatomie histologique, normale et pathologique; 8° classifications mixtes.

Nous examinerons rapidement les classifications des premières catégories, et nous insisterons plus particulièrement sur les dernières.

1° Classifications établies au point de vue des apparences extérieures. — On a distingué des tumeurs molles, dures, vasculaires, non vasculaires, lisses ou mamelonnées, tuberculeuses, polypiformes.

En prenant la disposition extérieure pour point de départ d’une classification, on arrive à des résultats pleins de confusion, rapprochant artificiellement les produits morbides les plus dissemblables. Comme la forme n’est presque jamais en rapport avec la nature intime du néoplasme, on doit évidemment laisser de côté cette classification, et ne prendre ces caractères en considération que pour la création des subdivisions.

2° Au point de vue étiologique. — On peut distinguer des tumeurs syphilitiques, cancéreuses, strumeuses ; créer, par exemple, autant de classes de tumeurs que d’états diathésiques différents. Si l’on était parfaitement fixé sur le nombre des diathèses, si l’on pouvait, en outre, indiquer quelques caractères spéciaux pour les tumeurs qui se développent sous l’influence de tel ou tel état diathésique général, cette classification aurait certainement une grande importance. Nous sommes loin malheureusement d’un tel résultat.

3° Au point de vue du pronostic. — Nous étudierons bien-

tôt ce que l’on doit appeler la bénignité et la malignité des tumeurs. 11 y a à ce point de vue une classification d’une grande valeur :

( Tumeurs bénignes,

I Tumeurs malignes.

4° Au point de vue de la circulation de la tumeur. — Selon Virchow, il est des tumeurs dont la circulation est extérieure, des tumeurs enkystées, par exemple; il en est d’autres dont la circulation est centrale.

Schrôder Van der Kolk, en se basant sur des injections, divisait les tumeurs en deux classes distinctes : dans l’une, on rencontre la disposition vasculaire ordinaire, le sang arrive par les artères, passe dans les capillaires et revient par les veines; dans l’autre, le sang arrive bien par les artères et passe dans les capillaires, mais ceux-ci se réunissent de nouveau pour former des artères qui retournent vers ceux de la partie principale.

5° A u point de vue chimique. — Muller a formulé la classification suivante : tumeurs graisseuses, gélatineuses, albumineuses.

Aux tumeurs graisseuses correspondent les lipomes ; Aux tumeurs gélatineuses, lés enchondromes ;

Aux tumeurs albumineuses, les carcinomes.

Rokitansky a essayé de décrire une substance spéciale à laquelle il a donné le nom de ca coplastique, et qui se rencontrerait surtout dans les tumeurs de mauvaise nature; mais ses observations n’ont rien d’assez probant pour être acceptées. Nous vous signalons aussi les recherches nouvelles de Béneké. D’après cet auteur, dans les tumeurs malignes, on rencontre de la myéline et de la cholestérine; les tumeurs bénignes, au contraire, ne contiennent pas ces substances.

6° Au point de vue de ce que Von peut appeler V anatomie pathologique générale. — Virchow avait tout d’abord proposé la division suivante :

classifications des tumeurs

11° Tumeurs hypertrophiques;

2° Tumeurs hyperplasiques;

3° Tumeurs hétéroplasiques.

Dans les tumeurs hypertrophiques, le nombre des éléments d’un organe ou d’un tissu n’a pas changé, chaque élément a subi un développement plus grand : c’est le régiment dont le nombre des soldats n’a pas été augmenté, et dans lequel chaque soldat est devenu plus volumineux.

Dans les tumeurs hyperplasiques, le nombre des éléments augmente, ceux-ci restant semblables aux anciens.

La tumeur hétéroplasique est caractérisée par ce fait que l’on voit survenir dans une partie quelconque de l’organisme des éléments que l’on n’a pas l’habitude de rencontrer dans cette partie, ou des éléments qui n’existent qu’à une époque différente de l’évolution normale. Cette dernière classe est aussi divisée en deux catégories.

i Tumeurs hétéroplasiques par hétérotopie ou par erreur \ de lieu ;

) Tumeurs hétéroplasiques par hétérochronieoupar erreur [ de temps.

Ainsi le carcinome est une tumeur hétéroplasique par hétérochronie contenant des cellules que l’on rencontre au commen cernent de la vie embryonnaire.

Les tumeurs fibreuses sont hétéroplasiques par hétérotopie ; celles qui se forment quelquefois à la joue, et dans lesquelles on constate les éléments de la gelée de Warton, fournissent encore un exemple detumeurs hétéroplasiques par hétérochronie.

Nul doute que l’on ne puisse faire rentrer toutes les tumeurs dans les cinq divisions que nous venons d’indiquer; mais que conclure de cette classification au point de vue du pronostic ou de l’évolution de telle ou telle tumeur? Cotte critique est si juste que Virchow lui-même a laissé de cote cette classification, et que, dans son grand ouvrage, il en a adopté une autre que nous aurons bientôt à analyser.

7° et 8° Classification au point de vue histologique. Classifications mixtes. — Il nous reste à passer en revue les classifications basées sur l’anatomie histologique et pathologique, ainsi que les classifications mixtes, toutes classifications qui peuvent être considérées comme dépendant de la notion que Muller avait sur les tumeurs. Pour lui, tout néoplasme correspond par sa structure à un tissu normal. On trouve toujours dans l’organisme normal, soit embryonnaire, soit définitif, le type du tissu dont est constituée une tumeur quelconque ; en d’autres termes, en regard de chaque tissu normal existe toujours une tumeur.

Dans ces deux dernières catégories, nous trouvons celles de Ranvier, de Virchow et de Lanceraux.

Corail et Ranvier ont distingué dix classes de tumeurs :

1° Tumeurs constituées par un tissu analogue au tissu embryonnaire (sarcome), tumeur fibro-plastique de quelques auteurs. Le sarcome peut lui-même être divisé en neuf espèces.

2° Tumeurs constituées par un tissu analogue aux tissus conjonctifs muqueux (myxome), fibreux (fibrome), graisseux (lipome), légèrement hypertrophié (carcinome), atrophié (tubercule), tumeurs morveuses, gomme syphilitique (granulome).

3° Tumeurs constituées par un tissu analogue au tissu cartilagineux : chondrome.

4° Tumeurs constituées par un tissu analogue au tissu osseux: ostéome.

5° Tumeurs constituées par un tissu analogue au tissu musculaire : myome. Tantôt le myome est à fibres striées, tantôt à fibres lisses.

6° Tumeurs constituées par un tissu analogue au tissu nerveux : névrome.

Névromc médullaire contenant des cellules nerveuses ;

Névrome fasciculé contenant des tubes nerveux.

7° Tumeurs constituées par du tissu vasculaire : angiome.

8° Tumeurs constituées par du tissu lymphatique: angio-

CLASSIFICATIONS DES T UM LU RS

lymphomes, adéno- lymphomes. Les premières correspondent au tissu des vaisseaux lymphatiques, les secondes au tissu des ganglions lymphatiques.

9* Tumeurs constituées par du tissu épithélial : épithéliomes. L’épithéliome se divise lui -même en ! épithéliome proprement dit,

tpapillomc, adénome, kyste,

suivant que les épithéliums sont en masses irrégulières, ou qu’ils se trouvent sur des papilles, dans des culs-de-sac glandulaires ou dans des cavités de formation nouvelle.

10° La dixième classe comprend les tumeurs mixtes, que l'on rencontre surtout, pendant la vie intra-utérine et qui se composent de la réunion de plusieurs tissus, productions pathologiques bizarres, dans lesquelles on trouve des fibres musculaires en voie de développement, du cartilage embryonnaire, de l’os, des kystes avec de longues traînées d'épithélium cylindrique. Virchow avait donné à ces tumeurs le nom de tératoïdes. Gomme ces productions ont la forme d’un énorme bourgeon embryonnaire qui végéterait à la surface d’un être en voie de développement et qui participerait ainsi à la propriété que possèdent à cet âge les tissus embryonnaires de constituer tous les autre tissus organiques, elles peuvent plus naturellement être appelée des sarcomes embryonnaires .

Comme classification de la même catégorie, nous vous indiquerons celle de Lancereaux.

Classification de Lancer eaux. — Instituée aussi au point de vue anatomique elle semble se prêter plus facilement aux interprétations cliniques.

Lanceraux a divisé les tumeurs en deux grandes classes :

1° Les tumeurs provenant du feuillet moyen du blastoderme; 2° Les tumeurs provenant des feuillets externe et interne du blastoderme.

Hkrne. — l'atli. chir., II.

Q U A R ANTE-N EU V 1 EM E LEÇON

Sans vouloir entrer dans des détails d’embryologie, nous vous rappelons que le feuillet moyen du blastoderme donne naissance au tissu conjonctif, et que des feuillets externe et interne proviennent les tissus épithélial et nerveux. Donc, en résumé :

i Tumeurs conjonctives provenant du feuillet moyen du

Î blastoderme ;

Tumeurs épithéliales et nerveuses provenant des feuillets externe et interne.

Les tumeurs conjonctives comprennent neuf subdivisions, correspondant aux variétés du tissu conjonctif.

Ainsi, pour Lancereaux, il y a un tissu conjonctif celluleux réticulé, muqueux, adipeux, cartilagineux, osseux, fibrillaire, vasculaire, musculaire, et à chacun de ces tissus correspond une catégorie de tumeurs conjonctives : 1° Les endothéliomes ; 2° les lymphomes ; 3° les myxomes ; 4° les lipomes ; 5° les chondromes; 6° les ostéomes; 7° les fibromes; 8° les aimangiomes et les lymphangiomes ; 9° les my ornes.

Les tumeurs d’origine épithéliale et nerveuse comprennent 1° les tumeurs épidermiques, 2° les adénomes, 3° les carcinomes, 4° les névromes ; nous laissons de côté quelques divisions qui nous semblent moins importantes.

Il y a dans cette classification un avantage sérieux, c’est que l’on peut indiquer des différences cliniques importantes entre les tumeurs d’origine conjonctive et celles d’origine épithéliale. Différences au point de vue de l’origine, de la structure, de l’évolution, du mode de généralisation, du pronostic, de l’étiologie, et même de l’apparence extérieure.

De cette façon, une tumeur une fois classée dans tel ou tel groupe, on connaît par cela même ses qualités ; on est basé sur son pronostic, on peut savoir d’avance d’une façon plus exacte la médication qui pourra être proposée. Notez, par exemple, les différences essentielles suivantes :

Les tumeurs d’origine conjonctive ont une structure assez

CLASSIFICATIONS DES TUMEURS

facile à différencier de celles d’origine épithéliale ; dans quelques cas, dans le sarcome embryonnaire, par exemple, la difficulté d’appréciation est plus grande, mais le plus souvent le problème est assez facile.

Les tumeurs d’origine conjonctive prennent fréquemment un développement considérable ; mais ce développement est moins fatal que celui des tumeurs d’origine épithéliale.

Les tumeurs d’origine épithéliale se rencontrent surtout dans la vieillesse, dans l’âge de la déchéance; l’hérédité est plus constante.

Cette classification importante méritait de vous être analysée en détail. Cependant, ainsi que l’a fait observer le docteur Bonnet dans son excellente thèse de doctorat ( Introduction à V élude des tumeurs . Lyon, 1881), la conception de Remak sur l’évolution du blastoderme peut être discutée au point de vue de l’anatomie normale, et dès lors la division des tumeurs en deux séries, série conjonctive et série épithéliale, peut être aussi attaquée. De plus, il est à peu près généralement admis aujourd’hui qu’en partant de la forme la plus élémentaire que peut présenter la cellule, la forme embryonnaire, on peut arriver aux formes cellulaires les plus variées ; en d’autres termes, on peut passer du néoplasme le plus simple (tumeur sarcomateuse embryonnaire) aux néoplasmes les plus compliqués (carcinome et épithéliome). Il deviendrait dès lors inutile de diviser les tumeurs en deux séries.

Classifications mixtes. — Les classifications que vous trouverez dans les ouvrages de Virchow, de Broca, de Billroth, peuvent recevoir le nom de classifications mixtes. Dans son grand ouvrage sur les tumeurs, Virchow a adopté la suivante, qui peut être considérée comme mixte :

Classification de Virchow. — 1° Tumeurs formées par extravasation oupar exsudation sanguine. Cette première classe renferme les bosses sanguines, les céphalœmatomes, les othé matomes.

g U A R A N T E-N E U V 1 ÈM E LEÇON

2° Tumeurs formées par rétention d’un produit de sécrétion. Dans cette deuxième catégorie, l’auteur décrit l’hygroma, les hydrocèles, les kyste folliculeux et l’athôrome.

3° Tumeurs résultant de la prolifération des éléments des tissus; elles se divisent en tumeurs histioïdes, organoïdes,tératoïdes.

4° Tumeurs complexes.

Classification de Broca. — Dans son ouvrage sur les tumeurs, Broca a formulé une classification que nous ne cher cherons pas à vous analyser d’une manière complète, parce qu’elle s’appuie sur une idée anatomique qui n’est plus acceptée mais que nous tenons à vous indiquer.

D’une part, il distingue des tumeurs hétéromorphes ; d’autre part, des tumeurs homœmorphes.

Les tumeurs hétéromorphes, d’après lui, sont soi-disant constituées par des éléments ne provenant par d’éléments préexistant dans l’organisme (cancers, tubercule). Les tumeurs homœmorphes, proviennent d’éléments préexistant dans l’organisme ; elles se divisent en tumeurs homœmorphes homologues, c’està-dire réalisant un véritable tissu de l’économie (lipomes, odontomes, fibromes), et en tumeurs homœmorphes hétérologues, c’est-à-dire constituant un tissu différent des divers tissus de l’économie (épithéliomes, adénomes, etc.).

Actuellement, vous le savez, tous les éléments d’une tumeur quelconque sont toujours considérés comme provenant d'éléments préexistant dans l’organisme; il n’y a pas lieu, par conséquent, d’insister sur cette classification.

Classification de Robin. — Pour Robin, les tumeurs se divisent en classes, en genres, en espèces et en variétés.

Il y a tout d’abord deux classes : l’une, qui constitue les tumeurs solides, l'autre les tumeurs fluides.

Les tumeurs solides se divisent en deux genres dont l un comprend les tumeurs formées par des tissus constituants, et l’autre les tumeurs formées par les produits. Lepremier genre,

CLASSIFICATIONS DKS TUMEURS

formé par des tissus constituants, se divise en seize espèces : 1° tumeurs formées par les éléments du tissu lumineux ; 2° tumeurs à médullocelles ; 3° à myéloplaxes ; 4° à myélocytes; 5° tumeurs dermiques; 6° tumeurs adipeuses; 7° chondromes ; 8° tumeurs osseuses ; 9° tumeurs hyper-

trophiques glandulaires; 10° tumeurs glandulaires condensantes; 11° tumeurs glandulaires colloïdes; 12° tumeurs dites encéphaloïdes ; 13° tumeurs hétéradéniques ; 14° tumeurs à matières typhiques ; 15° tumeurs érectiles; IG1 tumeurs par inclusion embryonnaire.

Le second genre, ou tumeurs formées par les produits, se divise en huit espèces : 1° les épithéliomes ; 2° les tumeurs cornées ; 3° pigmentaires ; 4° les exostoses dentaires; 5° les tumeurs tophacées ; 6° les tumeurs calcaires ; 7° les tumeurs formées par des produits de conception altérée, môles ; 8° les tumeurs parasitiques.

Les tumeurs fluides comprennent un premier genre : tumeurs formées par les humeurs constituantes avec trois espèces : 1° tumeurs anévrismales ; 2° tumeurs hématiques ; 3° tumeurs osseuses. Un second genre, tumeurs formées par les produits liquides, kystes, comprenant: kystes glandulaires, kystes des conduits excréteurs, kystes synoviaux, tumeurs purulentes.

Classification de Billroth. — Dans cette classification, qui doit aussi être considérée comme mixte, l’appréciation du pronostic joue un rôle important. Ainsi, Billroth distingue :

1° Une première classe de tumeurs dites bénignes, à croissance très lente pouvant persister pendant toute la vie sans devenir infectieuses, guérissables par l’extirpation; pouvant être solitaires ou multiples, kystes, lipomes, fibromes, enchondromes, ostéomes, angiomes, névromes, papillomes cornés.

2° Une deuxième classe de tumeurs croissant avec une rapidité à marche différente, tendant à revenir sur place, devenant rarement infectieuses, mais se présentant d’une manière multiple : sarcomes et adénomes.

3° Une troisième classe comprendra des tumeurs à croissance rapide, toujours infectieuses, à tendance aux récidives sur place, carcinomes comprenant le cancer du tissu conjonctif et le cancer glandulaire et épithélial.

4° Dans une quatrième classe, l’auteur décrit les cancers médullaires, tumeurs à croissance rapide et à caractères très infectieux, avec développement souvent simultané de tumeurs de même nature toujours très molles.

Nous vous indiquerons, en dernier lieu, les classifications de Gaudiat et de Saint -Hubert Serre.

Au point de vue anatomique, Gaudiat a distingué : 1° Des tumeurs ayant pour caractères d’être essentiellement formées de cellule : tumeurs épithéliales, osseuses, cartilagineuses, lamineuses, nerveuses, musculaires. 2° Tumeurs ayant pour caractères de ressembler à un véritable organe représentant des utricules, des papilles, des vaisseaux.

Danssa thèse d’agrégation, Saint-Hubert Serre a eula pensée d’englober dans les tumeurs, tout ce qui peut, au point de vue clinique, être considéré comme tel, rappelant sous certains rapports la classification ancienne que nous avons eu déjà Toccasion de vous citer : Tumores secundum naturam, supra naturam , præter naturam.

Pour cet auteur, il conviendrait de distinguer:

I 1° Des tumeurs formées par des engorgementsdes parties molles et dures ;

2° Des tumeurs formées par des corps étrangers;

3° Des tumeurs formées par des troubles de nutrition ;

4° Des tumeurs naissant sous l'influence de maladies ' virulentes :

5° Des tumeurs formées par l’un des trois liquides généraux, chyle, lymphe ou sang ;

6° Des tumeurs constituées par l’accumulation de liquides dans une cavité naturelle ;

7°Des tumeurs naissant sous l’influence d’une diathèse.

CLASSIFICATIONS DKS TUMKUHS

Nous venons de passer successivement en revue les huit groupes de classification que nous avons admis et vous voyez que, parmi ces classifications si nombreuses, il est difficile d’en trouver une seule qui soit parfaite. Celle de Ranvier, au point de vue anatomique, satisfait certainement l’esprit le plus rigoureux, mais au point de vue clinique, n’y a-t-il pas quelque chose qui étonne dans cette place qu’occupe le carcinome, tumeur essentiellement maligne, à côté du lipome qui est le type de la tumeur bénigne. Celle de Lan cereaux semble plus parfaite au point de vue de clinique, mais les observations de Bonnet nous paraissent assez judicieuses pour ne la faire accepter qu’avec une certaine réserve, puisqu’il est possible d’établir les lois de transition entre les tumeurs de la série conjonctive et les tumeurs épithéliomatueuses.

L’idéal d’une classification serait de pouvoir, comme nous l’avons déjà dit, combiner une classification anatomique et une classification clinique. En voyant les inutiles tentatives faites par les auteurs dont nous venons d’analyser les travaux vous avez dû vous rendre compte de la difficulté que les pathologistes ont éprouvée, puisqu’aucune ne réalise encore un type parfait, et que trop souvent, comme le fait observer dans son enseignement notre collègue le docteur Pierret, l’anatomiste le plus exercé ne peut arriver que difficilement à dénommer sûrement un néoplasme.

Cette étude, cependant vous aura été utile, nous l’espérons, pour vous initier à cette question des tumeurs, si complexe et si difficile. Comme nous l’avons fait antérieurement pour les définitions de l’inflammation, nous croyons utile de vous résumer les indications diverses que nous venons de vous présenter : les parties les plus essentielles resteront ainsi mieux fixées dans votre mémoire.