CLASSIFICATIONS MIXTES

Comme classifications mixtes, nous nous/ Virchow, contenterons de vous présenter le tableau! Broca, des classifications de [ Billroth.

1° Classification de Virchow. .

Cette classification est celle qui a été indiquée dans le grand ouvrage de Virchow sur les I limeurs.

1« Tumeurs formées aux dé- / pens d'éléments du sang : I Céphalœmatome. extravasation, exsudation; Olhématomes.

I sanguine. I

l „ . ( Hygroma.

] 2° Tumeurs formées par re-l jjydrocèle.

! tention d’un produit de( Kyste folliculeux.

(sécrétion. ( Alhéromes.

v3o Tumeurs résultant de laj Histioïdes. prolifération des tissus: tu- < Organoides. meurs. * Tératoides.

1 4° Tumeurs complexes, mixtes.

2" Classification de Broca. . .

Cette classification est basée sur ce fait qu'il y a des tu- 1 meurs dont les éléments sont différents des éléménls de l'or- / ganisme (hétéromorphes), des' tumeurs dont les éléments semblables à ceux de l’organisme constituent des tissus differents (homéomorphes hétérologues).

(L’idée d’hétéromorphie n’est plus acceptée).

Tumeurs

hétéromor-

phes.

T umeurs homéomorphes/

Cancer.

Tubercule.

Homéomor-

phes

Homologues.

Homéomor-

phes

\ hétérologues

Hypertrophies.

Tumeurs érectiles.

Hystéromes.

Kystes.

Odontomes.

Lipomes.

Osléomes.

Chondromes.

Fibromes.

\ Cornes.

Kéloïdes.

Fibroïdes.

Épithéliomes.

Myéloïdes.

Hétéradénomes.

3° Classification de Billro'.h. .

Pourquoi n'avoir pas distingué simplement des tumeurs

Bénignes.

Essentiellement, malignes.

D’une malignité moins accusée.

1« Tumeurs bénignes à croissance très lente.

2« Tumeur croissant avec/ une rapidité très diverse,!

grande tendance à revenir) sur place. v

3*> Tumeurs à croissance ra- J pide, infectieuses. (

4» Tumeurs à croissance rapide, infectieuses; développement souvent simultané de tumeurs de même nature. '

Kystes.

Lipomes.

Fibromes.

Enchondromes.

Ostéomes.

Angiomes.

Névromes

Papillomes,

Cornes.

Verrues.

Cornes cutanées.

Sarcomes.

Adénomes.

Carcinomes.

Cancers médullaires.

CINQUANTIEME LEÇON

Écologie des tumeurs. — Causes traumatiques externes. — Causes internes. — Causes tout à la fois externes et internes. — Les causes traumatiques externes n'ont pas l'importance qu'elles paraissent avoir tout d'abord. — Elles produisent surtout des phlegmasies, mais déterminent rarement de véritables néoplasies. — Causes internes. — La cause interne est dite état dialhésique. — Des diathèses. — Diathèses générales. — Diathèses partielles. — L'état dialhésique, nié par quelques auteurs est probablement une modification du sang. — Causes externe et interne agissant simultanément. — Influence de l'hérédité. — Contagion des tumeurs.

— Les tumeurs dites d'origine conjonctive ne sont pas contagieuses. • — Poulies tumeurs dites d'origine épithéliale, le carcinome, la question est beaucoup plus difficile à résoudre. — Les tumeurs d'origine conjonctive sont plus fréquentes pendant la période de la jeunesse — Les tumeurs d'origine épithéliale, le carcinome, par exemple, se rencontrent plus souvent dans la deuxième période de la vie. — Physiologie pathologique des tumeurs. — Comment naît une tumeur?

■ — théorie de la substitution. — Théorie de la métamorphose. — On trouve dans l'organisme humain, soit à l'état embryonnaire, soit à l'état définitif, le type du tissu dont est constituée une tumeur quelconque. — Accroissement des tumeurs.

— Période d’irritation, de granulation, de différenciation, de floraison, de métamorphose régressive. — Tout en ayant un commencement, un milieu, une fin, une tumeur est permanente, comme l'organisme dont bien des parties meurent chaque jour. — Propagation des tumeurs — Propagation par continuité de tissu. — Propagation par invasion des ganglions lymphatiques voisins. — Propagation par généralisation. — Evolution pathologique des tumeurs. — Ulcération. — Ulcération naturelle. — Ulcération accidentelle. — Hémorragie. — Végé'alions en choux-fleurs.

— Végétations en champignons. — Inflammation. — Diagnostic différentiel de l'engorgement ganglionnaire voisin dépendant de l’inflammation ou tenant à la malignité de la tumeur. — L’inflammation des tumeurs détermine rarement des abcès. — La gangrène des tumeurs est une complication assez fréquente. — Gangrène, partielle, générale — Gangrène humide, sèche —Gangrène accidentelle, naturelle.

Messieurs,

Après avoir passé en revue quelques-unes des diverses classifications des tumeurs, nous allons continuer l’étude géné-

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raie des néoplasmes en examinant successivement leur étiologie, leur physiologie pathologique et leur traitement.

Etiologie. — Quelle est la cause de la production d’une tumeur? La réponse à cette question est difficile. Ges causes sont cependant nombreuses; mais, comme vous le verrez bientôt, rien de concluant ne peut encore être formulé à cet égard.

On distingue les causes traumatiques externes, les causes internes, et les causes tout à la fois internes et externes.

Causes traumatiques externes. — Leur influence est souvent très manifeste : ainsi une pression longtemps continuée au niveau d’une bourse séreuse détermine une inflammation plus .ou moins vive de cette partie, et conduit à la formation d’une tumeur kystique. Un morceau de poussière s’arrête au niveau de l’orifice d’une glande sébacée, l’orifice est oblitéré, la matière sébacée continue à être sécrétée, l’écoulement ne s’effectue plus, et l’on voit bientôt une tumeur athéromateuse se constituer.

On considère quelquefois les causes traumatiques externes comme déterminant des néoplasmes d’une autre nature. Ainsi vous trouverez dans l’ouvrage de Broca l’observation d’un malade qui fut blessé au talon, et chez lequel, quelques mois après, il se développait dans le point traumatisé une tumeur encéphaloïde.

Des observations à peu près semblables ont été notées pour les fibromes, les sarcomes et les enchondromes.

Il y a quelques années, Velpeau avait formulé sur l’origine des tumeurs une théorie basée essentiellement sur l’importance des causes traumatiques externes. D’après lui, sous l’influence d’une cause traumatique, il se faisait tout d’abord un épanchement sanguin; le sang, en se modifiant ultérieurement, engendrait la tumeur.

Broussais est certainement l’auteur qui a le plus insisté sur l’influence du traumatisme comme cause du développement des tumeurs. « Il est facile, disait-il, en évitant toute cause irritative

ETIOLOGIE DES TUMEURS

extérieure, clese préserver cle l’invasiond’une tumeur, une tumeur étant toujours le résultat d’une irritation organique. » L’indication thérapeutique était donc toute naturelle. Cette théorie était exposée dans son Traité des Phlegmasies ainsi que dans son livre des Doctrines médicales. Quelques mois après, Broussais succombait lui-même d’une néoplasie carcinomateuse.

Il ne faut pas se faire illusion ; lorsque l’on groupe les faits, on arrive à avoir un certain nombre d’observations qui paraissent certainement assez concluantes pour faire croire à l’importance considérable du traumatisme comme élément étiologique, mais la réflexion conduit bientôt <à des conclusions contraires. Il y a, en effet, bien peu de sujets qui n’aient été soumis à l’influence de causes traumatiques, et cependant le nombre des malades atteints de tumeurs est relativement restreint. En outre, si l’influence des causes externes était vraiment d’une valeur si capitale, pourquoi ne produirait-on pas à volonté les tumeurs? Or, l'affirmation sous ce rapport peut être formelle : on ne peut pas à volonté faire naître une tumeur en déterminant une irritation traumatique locale. SkœderVan der Kolk avait pensé un instant qu’ après avoir sectionné tous les nerfs de la jambe, on pouvait, en irritant l’os, produire à volonté une tumeur osseuse dont l’accroissement était indéfini ; mais Virchow, assez partisan tout d’abord de cette expérience, a soutenu que le développement de l’os provenait seulement d’une inflammation ordinaire, et qu’il n’y avait pas, dans ces conditions, de véritable tumeur.

En somme, les causes traumatiques externes produisent des phlegmasies, mais rarement de véritables néoplasies.

Causes internes. — Quand une tumeur se développe sous l’influence de causes internes, on dit généralement qu’elle naît sous l’influence d’une diathèse, d’un état diathésique. Les diathèses, au point de vue de l’étiologie des tumeurs, ont été divisées par quelques auteurs en deux catégories : Diathèses partielles et diathèses générales.

Il y a diathèse partielle lorsque les tumeurs qui apparaissent

se localisent toujours dans un même système organique. Ainsi, sous l’influence d’une diathèse partielle, on verra des verrues ou des lipomes survenir en grand nombre au niveau de l’épiderme ou du tissu cellulaire adipeux.

Il y a diathèse générale lorsque les tumeurs se localisent, tantôt dans un organe, tantôt dans un autre : sous l’influence de la diathèse cancéreuse, par exemple, la localisation s’effectue au niveau du sein, de l’estomac ou de tel autre organe.

Cette division, que vous trouverez dans le traité de Broca, ne nous semble pas devoir être complètement acceptée, une même tumeur se localisant toujours dans un même système de tissus. Ainsi, quoique le carcinome soit placé quelquefois dans tel ou tel organe, son développement primitif s’effectue toujours au niveau des mêmes éléments, éléments qui peuvent tout naturellement se rencontrer dans des organes différents.

En quoi consiste cette cause interne, cet état diathésique? Le problème est difficile à résoudre, si difficile, que des auteurs ont cru devoir en nier la réalité. Dans son Traité des tumeurs du sein , Velpeau a soutenu, par exemple, que les cancers du sein peuvent survenir chez des sujets dont la santé générale est satisfaisante; c’est nier, par conséquent, l’influence des causes diathésiques sur la production des tumeurs. Cette opinion nous semble devoir être rejetée. Pour nous, tout effet suppose une cause déterminante ; donc une tumeur, qui est un effet pathologique, doit naturellement dépendre d’une cause particulière ; cette cause c’est la modification de l’état général, l’état diathésique. La science, il est vrai, na pas encore assez approfondi cet état spécial. De même que Billroth et Rindfleisch, nous sommes disposé à penser que, dans bien des cas, cette modication consiste dans une altération spéciale du sang, par suite de la rétention des déchets organiques qui sont destinés à s’éliminer dans l’état de santé. Peut-être se formet-il alors dans l’économie des ferments spéciaux qui deviennent l’occasion de troubles divers et qui favorisent ultérieurement la

ÉTIOLOGIE DES TUMEURS

déviation de la nutrition élémentaire, déviation qui aboutit ensuite à la création du néoplasme. Ce qui se passe dans la goutte nous fournit un exemple bien capable d’expliquer notre pensée. Ainsi, à la suite de l’état goutteux, on voit s’accumuler dans le sang une plus grande quantité d’acide urique. Cet acide tend, à un moment donné, à s’éliminer au niveau de la peau pour devenir l’occasion de fluxions érythémateuses, eczémateuses et de tophus. On comprend qu’un principe différent, irritant, localisé dans telle ou telle partie de l’organisme, puisse déterminer dans ce point l’évolution d’une tumeur.

Causes traumatiques externes et internes. — Vous constaterez souvent l'influence combinée des causes traumatiques externes et internes. Dans ce cas, la cause interne es^ habituellement prédisposante, et la cause externe, occasionnelle. Quelques exemples viennent à l’appui de cette proposition. C’est au niveau des muqueuses soumises à des irritations fréquentes, la muqueuse stomacale ou la muqueuse rectale que vous verrez survenir des néoplasies plus ou moins graves. Les seins, chez la femme, ainsi que l’utérus, sont exposés, pendant la période de gestation, à des conditions de traumatisme sérieux : souvent aussi des tumeurs se développent dans ces organes. Les cancers sont fréquents aux lèvres chez les fumeurs. Les lèvres, les gencives sont évidemment les parties les plus irritées par le fait de l’habitude de fumer : ce sont aussi ces parties qui sont le plus fréquemment atteintes par les néoplasies, beaucoup plus fréquemment, par exemple, que le voile du palais. Notez enfin que le testicule retenu à l’anneau, plus sujet par cela même à des contusions, est aussi plus exposé à l’invasion des diverses tumeurs.

Vous entendrez dire parfois que telle tumeur est spontanée, c’est une erreur : une tumeur reconnaît toujours soit une cause externe traumatique, soit une cause interne, soit, dans quelques circonstances, une cause externe et une cause interne agissant simultanément.

Berne. — Poth. chir., II.

Il nous reste à vous expliquer l’influence de l’hérédité, de la contagion et de quelques causes prédisposantes telles que l’âge, le sexe, le climat.

Influence de V hérédité. — Les diathèses étant héréditaires, les tumeurs qui sont sous la dépendance des états diathésiques doivent, par suite, être héréditaires ; l’expérience a pleinement confirmé cette assertion. Retenez, à ce sujet, les propositions suivantes :

1° Les tumeurs que l’on peut considérer comme d’origine conjonctive, les lipomes et les fibromes sont moins héréditaires que les autres.

2° Au contraire, les tumeurs d’origine épithéliale, telles que le carcmome, se transmettent beaucoup plus facilement par hérédité.

3° Pour les tumeurs d’origine plus douteuse, comme le sarcome, l’hérédité joue un rôle plus manifeste que dans les cas de tumeurs de nature franchement conjonctive; ce rôle est, au contraire, moins prononcé que dans les tumeurs d’origine épithéliale.

4° L’observation démontre que le plus souvent une tumeur se transmet toujours identique à elle- même: ainsi une tumeur car cinomateuse engendre une tumeur carcinomateuse.

5° Cependant une tumeur d’origine conjonctive peut quelquefois donner naissance par hérédité à une tumeur d’origine épithéliale.

6° Mais l’expérience démontre que jamais une tumeur épithéliale ne transmet une tumeur d’origine conjonctive. En se continuant par hérédité, une tumeur présente presque toujours un pronostic plus grave.

7° Vous remarquerez combien, dans quelques circonstances, il s’écoule de temps avant que l’hérédité produise la réalisation du néoplasme. C’est quelquefois à la deuxième, à la troisième génération seulement qu’une influence héréditaire se fait sentir.

8° Puisque l’hérédité peut entraîner le développement de telle

CONTAGION DES TUMEURS

ou telle tumeur, il semble, par conséquent, qu’il doive être impossible d’éviter cette influence., si, à un moment donné, elle existe. Remarquez cependant que l’organisme humain est sous la dépendance de la loi d'hérédité et de la loi d’innéité. Un sujet peut résister à une influence héréditaire, et suivant qu’il sera placé dans telles ou telles conditions plus ou moins favorables, sa santé peut se modifier, ses prédispositions cesser, et la localisation héréditaire ne pas se réaliser.

Contagion. — Nous examinerons plus complètement l’influence de la contagion lorsque nous nous occuperons des tumeurs carcinomateuses. Retenez pour le moment les faits suivants.

Les tumeurs de la série conjonctive ne se transmettent pas par contagion : un lipome, un fibrome peuvent être dits franchement non contagieux. Pour les tumeurs d’prigine épithéliale (carcinome), la question est plus difficile à résoudre. Nous exposerons plus loin les données que l’expérience a fournies à cet égard.

La contagion paraît certaine pour quelques tumeurs, pour le tubercule, par exemple, à propos duquel nous devons attendre que des recherches plus complètes aient permis de conclure à son origine parasitaire, en affirmant cependant que, dans les cas d’inoculation, les phénomènes observés ne sont bien souvent que des effets que l’on doit rapporter, soit à l’inflammation locale, soit à l’influence septique ou aux embolies qui peuvent se former.

Pour l’influence de l’âge, du sexe, des climats, du genre de vie, des races, que nous nous réservons d’apprécier à propos des diverses espèces detumeurs, observons cependant que, par rapport à l’influence de l’âge, les tumeurs de la série conjonctive se développent plus particulièrement chez l’homme jeune. C’est, au contraire, au moment de la vieillesse, lorsque la nutrition languit, lorsque les produits d’excrétion tendent à moins s’éliminer et que leur rétention peut modifier la composition du sang, que l’on voit apparaître les néoplasmes d’origine épithéliale, le carcinome par exemple. En résumé :

CINQUANTIEME LEÇON