DES TUMEURS

1° Pas de tumeurs spontanées: une tumeur, ell'et pa'hologique, suppose nécessairerement une cause.

2° On peut distinguer comme causes des tumeurs :

1° Des causes traumatiques ou externes;

2“ Des causes internes;

v extêrnes

3° Quelquefois il existe tout à la fois des causes )■

1 ( internes.

3° Les causes externes ne sont pus habituellement d'une grande efficacité. On ne produit pas à volonté une tumeur.

4« Les causes internes consistent habituellement dans la réten'ion dans le sang de produits d'exécrétion qui s'éliminent mal.

5° On peut dire que dans ces conditions il se < rée un état particulier auquel on a donné le nom d’état diathésique (diathèse).

6° Broca a distingué diathèses partielles (produclion des verrues), des ( diathèses générales (production des cancers).

1" Les tumeurs sont souvent héréditaires.

8° Une tumeur se transmet habituellement identique à sa nature.

9° Une tumeur de diathèse générale ne transmet pas une tumeur de diathèse partielle.

10° La contagion n'existe pas pour les tumeurs de la séie conjonctive,

11° Doute pour le carcinome; tubercule contagieux.

Physiologie pathologique des tumeurs. — Après avoir passé eu revue les classifications des tumeurs et leur étiologie, examinons ce que l’on peut appeler la physiologie pathologique des néoplasmes, c’est-à-dire l’étude i de la genèse des tumeurs,

\ de leur accroissement,

J de leur propagation,

\ de leur évolution.

Genèse. — Gomment naît une tumeur? Les uns acceptent, pour se rendre compte des phénomènes, la théorie de la substitution; les autres celle de la métamorphose.

Théorie de la substitution. — Selon Lebert, Robinet Broca, les éléments pathologiques nouveaux se déposent au niveau des éléments anciens qui conservent tout d’abord leur caractère normal. A un moment donné, ces éléments anciens se modifient; la compression exercée par les éléments nouveaux gênant plus ou moins leur nutrition, ils s’atrophient et tendent peu à peu à disparaître. Les éléments pathologiques se substituent ainsi aux éléments normaux.

Afin de bien faire comprendre ce qui se passe, les auteurs qui ont soutenu cette théorie invoquent l’exemple du phénomène de la fossilisation des végétaux. Lorsqu’une plante de fougère est devenue fossile , ce ne sont pas les fibres de la fougère qui se sont changées en substance calcaire, ce sont les parties calcaires qui se sont déposées dans le tissu de cette fougère ; celui-ci disparaît ensuite, et les éléments calcaires restent en conservant la forme de la feuille. En d’autres termes, une tumeur naît par substitution d’éléments pathologiques au milieu des premiers éléments normaux qui existaient seuls ; si la tumeur prend ensuite un certain développement, les éléments normaux comprimés disparaissent par atrophie, et le tissu pathologique remplace alors tout à fait le tissu normal.

Pour les partisans de cette théorie, une tumeur reste toujours de la même nature, c’est une individualité qui ne change pas:

un bœuf esl toujours un bœuf, un cheval est toujours un cheval. L’observation démontre cependant qu’une tumeur carcinomateuse peut succéder à une première tumeur sarcomateuse : on a expliqué ce phénomène en disant que ce ne sont pas des éléments de la tumeur primitive qui se sont modifiés, qui se sont transformés en un nouveau néoplasme, mais bien l’état général qui a changé: sous cette influence, un nouveau tissu pathologique se substitue au premier qui s’était lui-même substitué au tissu normal.

En résumé, pour les partisans de la théorie de la substitution :

1° Une tumeur dépend de la substitution d’éléments particuliers à la place des éléments normaux primitivement existants.

2° Une tumeur change de nature par la substitution d’éléments pathologiques nouveaux aux éléments pathologiques primitivement développés.

3° Pas de dégénérescence d’un tissu normal en tissu pathologique, d’un tissu morbide particulier en un autre tissu pathologique ; un individu reste tel de la naissance à la mort.

Cette théorie est bien décourageante pour le chirurgien. A quoi bon lutter contre une tumeur maligne? Et si la tumeur est bénigne, inutile aussi le plus souvent d’intervenir, puisque ces caractères de bénignité ne risquent pas de se transformer.

Théorie de la métamorphose. — D’autres pathologistes soutiennent qu’une tumeur dérive par métamorphose des premiers éléments normaux qui existent dans le tissu où le néoplasme se développe. En d’autres termes, on trouve dans l’organisme humain, soit à l’état embryonnaire, soit à l’état définitif, le type du tissu dont est constituée une tumeur quelconque. Virchow, admet une légère variante dans l’explication de la théorie. D’après le professeur de Berlin, le plus ordinairement la tumeur proviendrait de la métamorphose des éléments d’un seul et même tissu, de ceux du tissu cellulaire : ce ne sont pas

ACCROISSEMENT DES TUMEURS

les diverses cellules (jui peuvent, en se métamorphosant, conduire à la création d’une tumeur. Cette propriété n’est attribuée par lui qu’à la seule cellule du tissu conjonctif qui serait donc le point de départ unique de la formation de toutes les tumeurs. Ce point de vue restreint est, du reste, abandonné maintenant, et la théorie de la métamorphose est envisagée d’une manière plus large.

a) Une tumeur est considérée comme pouvant provenir des divers éléments de tous les tissus.

b) Une première tumeur peut elle-même se modifier par la métamorphose des premier éléments qui la composaient.

Pour ceux qui acceptent cette manière de voir, les indications chirurgicales sont, on le comprend, plus légitimes: puisqu’ en effet une tumeur est susceptible de se modifier, alors même qu’elle se présentera tout d’abord sous une forme bénigne, il est tout naturel de chercher à la supprimer dès le début par un traitement opératoire convenable.

En résumé, la genèse des tumeurs peut se formuler dans les propositions suivantes :

1° La théorie de la substitution doit être actuellement laissée de côté.

2° La théorie de la métamorphose doit être acceptée.

3» L’opinion exclusive de Virchow doit être rejetée. Un néoplasme peut provenir soit des éléments épithéliaux, soit des noyaux de quelques cellules, soit même des globules de sang qui peuvent avoir pénétré directement au niveau des tissus en s’échappant des vaisseaux par diapédèse.

Accroissement des tumeurs. — Une fois commencée une tumeur est le plus souvent destinée à s’accroître. Tantôt les éléments qui la composent se concentrent dans un espace restreint, limité : la tumeur est dite alors circonscrite ; tantôt ces éléments se perdent insensiblement dans les tissus voisins : tumeur diffuse. Gertainesj productions pathologiques sont circonscrites au début et restent telles pendant tout le temps de

CINQUANTIEME Ll-QON

leur évolution. Dans ces conditions elles peuvent passer ensuite à l’état de tumeurs diffuses. Le changement inverse, c’est à dire le passage de l’état diffus à l’état circonscrit, ne s’observe que dans des circonstances exceptionnelles ; tel serait le cas d’une tumeur de l’orbite qui envahit l’œil, fait auquel nous n’attachons aucune valeur. Aussi affirmerons-nous que jamais une tumeur diffuse au début ne devient circonscrite plus tard. Voici d’ailleurs, sur l’accroissement des tumeurs quelques idées générales qui vous permettront de mieux comprendre les phénomènes les plus importants.

1° Le plus habituellement, toute tumeur qui a commencé à apparaître tend à s’accroître au moins pendant la période de son développement. Néanmoins une tumeur peut s’accroître, décroître ou rester stationnaire.

2° Cette règle présente d'assez nombreuses exceptions : ainsi le lipome peut rester sans présenter d’accroissement, tandis que les productions accidentelles produites par l’inflammation tendent, au contraire, à diminuer de volume, à se résorber.

3° La période d’augmentation peut être très longue, le développement étant parfois presque illimité; c’est ce qui arrive pour certaines tumeurs enchondromateuses, même pour certains lipomes.

4° L'accroissement peut se faire soit lentement, soit très rapidement.

5° Les phénomènes de l’accroissement d’une tumeur tiennent aux causes suivantes :

' a) La multiplication des éléments;

b) Leur augmentation de volume;

c) Souvent des hémorragies surviennent dans l’intérieur ' de la tumeur : il est alors facile de comprendre que

le volume augmente;

cl) L’accroissement peut dépendre parfois de kystes ou \ d’abcès se formant dans l’intérieur du néoplasme.

accroissement des tumeurs

G0 L’accroissement des tumeurs ne s’effectue pas d’une manière égale dans toutes leurs parties; le plus souvent, c’est au niveau des couches superficielles qu’il est le plus complet: au niveau des couchés les plus superficielles, en effet, les vaisseaux sont plus nombreux, la nutrition élémentaire est par conséquent plus active, et l’expansion à ce niveau plus facile.

7° Sous l’influence de l’accroissement, la tumeur prend diverses formes, suivant que le développement est plus ou moins considérable dans tel ou tel sens. 11 nous semble inutile d’insister sur ces détails.

8° Virchow a formulé, sur le développement des tumeurs, des données que nous croyons devoir vous soumettre :

a) Il ne faut pas considérer une tumeur comme un tout parfaitement achevé dès les premiers moments de son existence, et se présentant à nous avec des caractères constants. Une tumeur représente en réalité quelque chose qui change à chaque instant.

b) Il y a dans une tumeur une première période, le stade d' irritation ; c’est le moment pendant lequel les éléments d’un tissu commencent à subir l’influence morbide qui sera la cause des modifications cellulaires ultérieures aboutissant à la néoplasie.

c) Survient ensuite la période ou le stade de granulation : les éléments du tissu où la tumeur va se développer sont alors dans un état particulier, leurs noyaux se segmentent, les cellules augmentent de volume; ces phénomènes représentent assez bien ce qui se passe au niveau d’une plaie qui se couvre de granulations. Pendant cette période, il est encore impossible de pouvoir reconnaître ce qu’il adviendra plus tard; c’est une époque pour ainsi dire d’indifférence.

d) A ce stade de granulation succède la période de différenciation,, pendant laquelle la tumeur revêt ses caractères distinctifs; c’est alors que l’on voit se réaliser ce que le professeur de Berlin appelle les tumeurs histoïdes, organoïdes, téra-

toïdes, suivant que la tumeur qui s’est constituée représente un tissu, un organe ou un être complexe plus ou moins anormal.

e) La tumeur arrive ensuite à son développement complet : période de floraison. Les éléments atteignent à un certain degré typique que l’on peut considérer comme le summum de leur perfection.

f) On voit enfin survenir la période de destruction. Les éléments, en effet, ne peuvent vivre longtemps, ils sont caducs, ils périssent après avoir subi quelques métamorphoses régressives : l’adipose, la leucomatose, l’amylose, l’hyalinose, la calciose, suivant que les éléments s’imbibent de graisse, d’albumine, d’amidon, de gélatine, de chaux.

Le docteur Bonnet a signalé dans ce sens les métamorphoses colloïde, kératoïde, calcaire, osseuse, mélanique et vasculaire.

Ainsi, périodes :

Sa) d’irritation,

b) de granulation,

c) de différenciation,

d) de floraison,

e) de métamorphose régressive.

11 semble, d’après cette description, qu’une tumeur doive présenter une période

Ide commencement, de milieu, de terminaison.

11 n’en est rien. Tout en arrivant à la période de régression ou de destruction, la tumeur semble néanmoins permanente, semblable en cela à l’organisme qui subsiste d’une façon générale, quoique un grand nombre des éléments qui entrent dans sa composition meurent chaque jour.

Propagation des tumeurs. — Cette propagation peut se faire de trois manières :

PROPAGATION DES TUMEURS

( 1° Propagation par continuité de tissu;

Î2° Propagation par invasion des ganglions lymphatiques voisins;

3° Propagation par généralisation.

Propagation par continuité de tissu. — En acceptant la théorie de la métamorphose, la propagation d’une tumeur n’est que la continuation du phénomène qui préside à sa genèse. Les éléments des tissus voisins se modifient et arrivent à se changer en éléments pathologiques du néoplasme; la tumeur se propage ainsi peu à peu aux tissus voisins, cet envahissement ne s’opérant pas toujours avec la même facilité. Ce sont les tissus les plus riches en lacune qui sont les plus disposés à subir l'invasion du mal. On voit la propagation se faire facilement et rapidement dans les gaines cellulo-fibreuses des muscles et dans le tissu cellulaire qui se trouve entre les divers organes. Cette propagation ne dépend pas de la nature des éléments, mais de leur disposition. Ainsi, lorsque les éléments du tissu cellulaire forment le périoste, la dure-mère, les ligaments ou les tendons, la propagation du néoplasme est toujours beaucoup plus diffi cile ; les cordons fibreux, les ligaments, les tendons résistent presque absolument à tout envahissement.

La peau offre une certaine résistance, mais la propagation à ce niveau se fait encore assez facilement. Les membranes muqueuses, toujours moins épaisses, moins denses, opposent une résistance moins grande ; cette résistance, variable pour chacune d’elles, est toujours en rapport avec la densité de leur tissu.

Au niveau d’une tumeur, les cordons nerveux conservent très souvent leur intégrité, du moins en apparence; quelquefois, sans être entièrement convertis en la substance de la tumeur, ils subissent quelques altérations qui peuvent devenir l’occasion de douleurs excessives. C’est ce que nous constaterons dans les cas de néoplasie carcinomateuse. D’autres fois, le nerf est fortement comprimé au niveau de la tumeur avant d’être tout à fait envahi par la lésion ; dans ce cas, la

fonction nerveuse peut s’abolir* et le malade ne percevoir aucune douleur.

Les parois des vaisseaux sont parfois détruites par la propagation à leur niveau des éléments de la tumeur ; le plus souvent il en résulte des hémorragies plus ou moins graves. Dans quelques circonstances cependant, les vaisseaux sont comprimés avant d’être détruits; cette compression empêche l’hémorragie d’avoir lieu.

Propagation au niveau des artères. — 1° La production pathologique doit tout d’abord envelopper l’artère de toutes parts; sans cela, le vaisseau fuirait et échapperait à la propagation du néoplasme.

2° La tunique celluleuse artérielle est la première envahie, elle commence à faire corps avec la tumeur ; plus tard, la tunique moyenne est aussi altérée, son tissu est remplacé par celui de la production pathologique, et lorsque cette tumeur est molle, il arrive un moment où la résistance des parois du vaisseau est inférieure à la force d’impulsion du sang : l’hémorragie est alors inévitable.

3° Quelquefois le sang qui s’échappe se creuse des cavités plus ou moins vastes, plus ou moins irrégulières, et souvent l’on perçoit à ce niveau une sensation de pulsation et d’expansion ; dans quelques circonstances, l’oreille entend un bruit de souffle assez accentué ; ces tumeurs vous rappellent, soit un anévrisme, soit une tumeur érectile. Cet état constitue ce que l’on appelle l’état hématode ; on le constate fréquemment, soit au niveau des encéphaloïdes, soit au niveau des enchondromes.

4° Les anévrismes et les tumeurs érectiles des os sont, le plus souvent, des tumeurs osseuses, tout d’abord solides et ayant subi cette dégénérescence secondaire.

Propagation au niveau des veines. — Lorsque la tumeur se propage aux parois veineuses, les conditions sont différentes, et cela se comprend facilement. La force qui pousse le sang

PROPAGATION DES TUMEURS

dans les veines est bien moindre que la force d’impulsion qui existe dans les tubes artériels; aussi, alors même que les membranes veineuses sont déchirées, la substance de la tumeur résiste au choc du sang. L’hémorragie est aussi bien moins à redouter, et c’est plutôt la tumeur qui a une certaine tendance à entrer dans l’intérieur de la veine. Ces phénomènes ont été analysés avec une très grande précision par Broca. Au premier degré, la tunique externe de la veine se détruit, la tunique interne se laisse distendre ; au deuxième degré, cette tunique est elle -même détruite, la tumeur est alors en contact direct avec le sang. Si la reine est volumineuse, on voit des portions néoplasiques se prolonger dans le canal veineux, sous formes de champignons plus ou moins volumineux, qui ont été décrits sous le nom de cancers du sang; ensuite la veine s’oblitère, et l’oblitération veineuse entraîne consécutivement, soit des œdèmes, soit des dilatations des petites veines superficielles. C’est ce qui constitue ce que l’on peut appeler le troisième degré.

Au quatrième degré, les parois veineuses s’altèrent complètement; on ne retrouve plus alors de traces de la veine sur une grande étendue. Ces phénomènes s’observent surtout au niveau des tumeurs carcinomateuses et sarcomateuses, et dans bien des cas d’épithéliomes.

Sans vouloir faire ici d’une façon complète l’étude de la propagation des tumeurs à tous les tissus, nous vous décrirons ce qui se passe au niveau des séreuses, du tissu osseux et des cartilages articulaires. Au niveau des séreuses la résistance à l’envahissement est assez grande; une séreuse, en effet, comprend un tissu dermique peu épais, mais d’une texture très condensée. Une fois le premier feuillet attaqué, le second se colle au premier : sa résistance se trouve de la sorte augmentée dans des propositions considérables. Au niveau du tissu osseux, il semble, au premier abord, que la propagation ne puisse se faire facilement; mais le tissu osseux est percé d’ori-

lices assez nombreux destinés à laisser passer les vaisseaux, et permettant aussi très facilement l’envahissement des parties voisines.

Broca a judicieusement établi la distinction qu’il faut faire entre la diaphyse des os longs et l’épiphyse. Au niveau de la diaphyse, les vaisseaux sont très petits (vaisseaux de troisième ordre); au niveau des épiphyses, au contraire, ils sont d’un volume plus considérable (vaisseaux de deuxième ordre). Ces considérations expliquent pourquoi les tumeurs les plus envahissantes peuvent souvent reposer sur la diaphyse des os longs, sans que la lésion se propage promptement au tissu osseux. La pénétration ne se fait d’habitude qu’assez tard, elle se réalise seulement lorsque le contact de la tumeur a déterminé un peu d’ostéite : c’est alors que les canalicules se dilatent et que la propagation peut se faire plus facilement.

Le tissu qui résiste le mieux est le tissu cartilagineux; souvent vous verrez des cartilages articulaires conserver leur apparence normale, leur individualité, si nous osons ainsi dire, au milieu d’autres parties complètement désorganisées. La structure du cartilage explique facilement ce résultat.

Nous aurons l’occasion de vous décrire plus loin la propagation des tumeurs par les ganglions lymphatiques et par généralisation .

En résumé :

PROPAGATION DES TUMEURS