SIÈGE — MARCHE DU SARCOME

l’altération pathologique? La question est jusqu’à présent insoluble. Cornil et Ranvier ont insisté avec plus de raison sur les observations suivantes : Quelquefois le développement se fait au dépens des propres éléments delà tumeur, les noyaux des cellules se divisent, la masse de la cellule se fragmente. Ce développement par prolifération des premiers éléments est moins redoutable que le développement par envahissement continu des tissus voisins. Dans ce dernier cas, les éléments des tissus se métamorphosent en éléments sarcomateux, et les cellules pathologiques passent au niveau des parties voisines. Ces deux modes de développement correspondent assez bien à la forme enkystée des sarcomes et à la forme diffuse.

Quelques auteurs admettent que le tissu conjonctif de certaines tumeurs peut devenir sarcomateux; les tumeurs qui se transformeraient ainsi constitueraient les tumeurs mixtes sur lesquelles Liicke a appelé plus particulièrement l’attention.

Siège. — Le point de départ le plus habituel des sarcomes est le tissu conjonctif intermusculaire et sous-aponévrotique. Vous rencontrerez fréquemment le sarcome des os, qui siège soit au niveau de la moelle, soit au niveau du périoste. 11 est une observation générale que vous devrez retenir, c’est que la tumeur revêt presque toujours des caractères spéciaux en rapport avec la nature du terrain sur lequel elle se développe : ainsi les sarcomes des os s’ossifient plus facilement ; ceux des ganglions lymphatiques ont des cellules plus petites et un tissu réticulaire plus apparent ; au niveau des aponévroses, les sarcomes offrent une consistance plus dure, l’élément fibreux prédomine. A l’œil, à la peau, les éléments pigmentaires existent souvent dans les cellules sarcomateuses.

Marche. — Au point de vue de la marche de la tumeur, nous vous indiquerons les particularités suivantes :

1° L’évolution du sarcome s’opère d’une manière continue; parfois quelques phénomènes régressifs peuvent survenir dans

quelques points de la tumeur, mais ces phénomènes ne sont jamais que partiels.

2° Le sarcome arrive souvent à présenter un développement considérable; ce fait peut être regardé comme dépendant de deux conditions anatomiques spéciales, l’absence de vaisseaux lymphatiques et de nerfs. Cette absence crée des conditions de circulation telles que les matériaux nutritifs et cellulaires sont amenés facilement, mais remportés en faible quantité ; il en résulte la croissance pour ainsi dire illimitée du néoplasme.

3° En même temps que le développement du sarcome s’effectue, on remarque habituellement une élévation de la température locale prise au niveau de la tumeur. Estlander a noté à ce sujet les indications suivantes :

a) Cette élévation de température se constate pour toutes les variétés du sarcome.

b) Cette élévation est souvent de près de deux degrés.

c) Ce symptôme ne correspond, du reste, nullement à un processus inflammatoire plus ou moins accentué.

11 y a peu de temps, le professeur Verneuil a appelé aussi l’attention sur la fièvre symptomatique des néoplasmes. Il est facile d’expliquer ces phénomènes; en effet, les divers produits qui existent dans une tumeur sarcomateuse sont susceptibles d’absorption, et le passage dans la circulation de ces produits plus ou moins pyrogènes peut très bien rendre compte de cette manifestation fébrile.

4° Le développement des sarcomes ne détermine que très lentement l’engorgement des ganglions lymphatiques voisins, souvent même cet engorgement ne s’opère pas. Ce fait est si positif, que dans le cas d’une tumeur sarcomateuse du sein, les ganglions bronchiques sont souvent pris avant les ganglions de l’aisselle. La raison du phénomène est la suivante : la généralisation de la tumeur s’exprime par le dépôt de tissu sarcomateux au niveau des ganglions pulmonaires, les ganglions de l’aisselle restant, au contraire, indemnes.

ÉTIOLOGIE OU SARCOME

5° L’ulcération est peu fréquente au niveau des tumeurs sarcomateuses: ce phénomène ne survient guère que dans les cas où, la production pathologique prenant un accroissement par trop considérable, la peau ne peut suffire à ce mouvement d’ampliation.

6° Une observation des plus importantes a été signalée par Lebert, c’est que l’infection est beaucoup plus tardive dans les cas de tumeurs sarcomateuses que dans les cas de carcinomes. La généralisation tend bien à se réaliser, mais sans que la santé du malade soit en apparence sérieusement compromise. Nous avons insisté sur ce fait à propos de l’étude générale des tumeurs. Le malade conserve les apparences de la force, les récidives se succèdent, et, à un moment donné, la mort survient, à la suite d’accidents pulmonaires aigus (Observations de Voiliez, de Larrey, de Ghassaignac) . Ce n’est que très exceptionnellement que l’on voit apparaître les symptômes de l’oligaimie, du marasme ou de l’inanition.

Habituellement, la généralisation se fait toujours dans le sens du courant sanguin ; ainsi, pour les sarcomes qui siègent aux membres inférieurs, c’est dans le foie que les tumeurs de généralisation se développent; pour ceux du sein, au contraire, c’est dans le poumon que vous constaterez la présence des productions pathologiques secondai res .

7° Comme les récidives ont presque toujours lieu sur place, il semble, au premier abord, que le phénomène tienne à une opération incomplète, et cependant dans bien des cas, cette raison ne peut être invoquée; ainsi vous trouverez dans la clinique de Gosselin l’observation suivante: Un malade était porteur d’un sarcome siégeant au pied ; la tumeur récidiva après des ablations faites cependant aussi complètemen t que possible ; le chirurgien se décida alors à pratiquer l’amputation de la cuisse. Malgré cela, une nouvelle tumeur se montra quelque temps après au-dessus de la partie amputée.

Les considérations que nous venons de vous exposer nous

dispensant d’une étude de la symptomatologie, examinons maintenant l’étiologie.

Etiologie. — Gomme pour le carcinome, il est difficile d’indiquer d’une manière bien précise les causes du sarcome, et ce que nous avons déjà dit à propos de l’étiologie des tumeurs en général nous permettra de vous faire simplement quelques remarques.

1° Ordinairement les tumeurs sarcomateuses se développent sans causes bien appréciables ; dans quelques circonstances ce pendant la tumeur survient après un traumatisme bien évident, une contusion, une plaie, des excoriations souvent répétées. Verneuil a cité l’observation d’un sarcome survenu à la suite d’un hygroma du genou ; vous trouverez dans le recueil de Hayem le fait d’une tumeur de cette nature se développant après l’application d’un séton à la nuque. Nous ne regardons pas comme sérieuses quelques observations, rapportées par Boyer et par Roux, de tumeurs sarcomateuses survenues après des lésions traumatiques, mais à des époques excessivement éloignées, vingt, trente et même quarante années.

2° L’influence traumatique agit surtout au niveau des os et au niveau du testicule ; les sarcomes osseux et testiculaire succèdent souvent au traumatisme.

3° Les causes internes sont excessivement vagues. Nul doute pour nous qu’un état diathésique spécial ne soit antérieur à la production locale de la tumeur, mais nous n’avons encore aucune donnée sérieuse sur cet état. Les causes que nous avons passées en revue à propos du carcinome se rapportent au cancer et, par conséquent, au sarcome; mais, après tout, le sarcome n’est pas la tumeur carcinomateuse. Processus pathologique différent, il doit sans doute aussi dépendre de causes différentes; mais, nous le répétons, la vérité n’est pas encore faite sur ce point. En sens inverse de ce que nous avons admis pour le carcinome, il semble que ce soit dans les pays chauds que le sarcome se rencontre le plus ordinairement. Cette observation est due au docteur Lannelong'ue.

PRONOSTIC DU SARCOME

4° Le sarcome sc développe plus fréquemment que le carcinome chez l’adulte. Souvent on le voit au moment de la dentition soit au niveau des gencives, soit au niveau du maxillaire inférieur.

5°On a parlé d’hérédité comme cause de la maladie: la théorie semble l’indiquer, mais nous ne possédons cependant aucun fait bien rigoureusement observé pour l’affirmer. Chez l’animal les observations d’hérédité sont plus positives.

6° Les exemples de contagion dont nous avons parlé à propos du carcinome se rapportent aussi aux tumeurs sarcomateuses. Liselt a cité un fait assez concluant de contagion de l’animal à l’honnne : il s’agissait d’un sarcome contracté par un palefrenier qui pansait un cheval atteint de cette maladie.

Au point de vue clinique . — Il nous reste, en dernier lieu, à étudier le sarcome au point de vue clinique; c’est-à-dire à passer en revue le pronostic, le diagnostic et le traitement.

Pronostic. — Le pronostic est grave, puisque la tumeur se généralise, qu’elle récidive, qu’elle produit quelquefois l’infection, et que, pour nous servir des expressions même de Virchow, cette lésion ne guérit jamais spontanément. La gravité est cependant moindre que celle du carcinome; ce que nous vous avons exposé à propos de l’évolution de la maladie le démontre. La récidive se fait longtemps sur place sans que la santé générale soit atteinte sérieusement, et par des opérations successives on épuise, pour ainsi dire, la diathèse fibro-plastique avant que le malade arrive à un état cachectique. Le pronostic varie suivant diverses conditions locales ou générales qu’il est assez facile d’indiquer d’avance, ainsi il dépend:

11° De l’espèce du sarcome ;

2° Du mode de développement de la tumeur ;

3° De son siège ;

4° De certaines conditions de forme et de consistance.

1° De l'espèce. — Les variétés encéphaloïde et mélanique constituent les formes les plus graves ; le sarcome ossifiant et le

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sarcome fibreux sont d’une gravité moindre; en d’autres termes, plus le sarcome tend à réaliser un tissu parfait, le tissu osseux ou le tissu fibreux, par exemple, meilleur est le pronostic. Les sarcomes à petites cellules offrent plus de danger que ceux à grosses cellules: le passage dans les vaisseaux d’éléments de petite dimension se fait plus facilement et les chances de généralisation et d’infection sont alors plus ù redouter.

2° Au point de vue du mode de développement de la tumeur. — Le sarcome circonscrit est moins dangereux que le sarcome diffus: les chances de généralisation et d’infection sont plus à redouter dans ce dernier cas, et l’opération, plus difficile, risque d’être moins utile.

3° Au point de vue du siège. — Les sarcomes des organes internes sont plus graves que ceux des parties externes. Il faut, en général, prendre en considération les relations de l’organe où la production pathologique siège avec le système vasculaire sanguin et lymphatique : habituellement les sarcomes du testicule s’accompagnent plus facilement de phénomènes de généralisation ; ceux des os sont presque toujours multiples.

4° Au point de vue de la consistance et de la forme de la tumeur. — Les sarcomes durs ont une marche lente; l’ulcération survient moins facilement, mais le développement atteint quelquefois alors des dimensions considérables. Vous trouverez indiquée dans les leçons cliniques de Gosselin l’observation suivante : « La malignité est moindre lorsque la tumeur, au lieu de se développer en surface dans les couches sous-cutanées, prend naissance dans un point circonscrit, et s’allonge en manière de stalactite sur ce point. Il s’agit alors non pas d’un pédicule comme dans les polypes, mais d’une base un peu large et d’un développement périphérique avec la même largeur. »

Il vous sera quelquefois facile déjuger d’avance si une néoplasie sarcomateuse que vous aurez enlevée est destinée à récidiver rapidement ou après un temps assez long. L’évolution

DIAGNOSTIC DU SARCOME

de la tumeur avant son ablation vous permettra de résoudre ce problème : si la tumeur enlevée est arrivée à un développement considérable en peu de temps, affirmez que la récidive surviendra rapidement ; si l’évolution a été lente, la récidive ne se fera que lentement.

Diagnostic. — Le diagnostic d’une tumeur sarcomateuse comprend le diagnostic clinique et anatomique. Pour établir le diagnostic clinique, vous rechercherez tout d’abord les signes de la malignité, la marche progressive du néoplasme, l’adhérence rapide à la peau, l’engorgement ganglionnaire, la présence de veines très développées à la surface de la peau, les douleurs ressenties au niveau de la tumeur. Vous vous souviendrez que ces douleurs sont habituellement moins vives et que l’engorgement ganglionnaire se prononce moins rapidement que dans les cas de carcinome. La santé générale reste meilleure. L’âge du malade vous permettra souvent aussi d’affirmer plutôt l’existence d'une néoplasie sarcomateuse.

Pour reconnaître l’espèce de sarcome vous examinerez si la tumeur est d’une consistance molle ou dure : aux formes molles correspond la variété encéphaloïde embryo -plastique ; aux formes dures, correspond, au contraire, le sarcome ossifiant La teinte noire vous permettra de reconnaître facilement le sarcome mélanique. Liselt (de Prague) a indiqué un signe que nous vous avons déjà signalé à propos du carcinome mélanique, nous voulons parler de la teinte noire que l’on détermine dans les urines du malade porteur d’une tumeur de cette espèce, en ajoutant dans le liquide urinaire une certaine quantité d'acide sulfurique.

Pour le diagnostic anatomique, il est très difficile de se prononcer à cause des éléments divers qui appartiennent à l’organe même dans lequel la tumeur se développe, et souvent l’anatomiste le plus expérimenté hésitera pour affirmer si des éléments épithéliaux tiennent à la tumeur elle-même ou à des éléments de la partie où le néoplasme existe. La distinction

entre certaines formes de tumeurs sarcomateuses, épithélio— mateuses ou carcinomateuses est, nous l’avons dit déjà, parfois impossible et inutile. Un caractère différentiel anatomique a été indiqué par Ranvier pour distinguer un sarcome d’un carcinome : d’après cet auteur, la partie centrale d’une tumeur sarcomateuse ne présente jamais de tissu graisseux. Le fait arrive, au contraire, souvent pour les tumeurs carcinomateuses.

Traitement . — Théoriquement, le traitement du sarcome comprend un traitement interne et externe. Le traitement externe ou chirurgical est à peu près le seul qui ait une importance sérieuse. Nous ne répéterons pas ce que nous avons dit déjà, soit pour le traitement en général des tumeurs, soit pour celui du carcinome ; il faut toujours enlever une tumeur sarcomateuse le plus rapidement possible, avant qu’elle n’ait contracté des adhérences avec la peau, ou que les ganglions voisins ne soient engorgés. Les tumeurs de récidive seront elles -mêmes opérées bien plus souvent que dans les cas de carcinome. On épuise, avons -nous dit, la diathèse par des opérations successives, et le malade résistant à l’infection, l’intervention offre alors de sérieux avantages.

Gomme traitement interne, l’usage de l’huile de foie de morue a été conseillé par notre collègue le docteur Tripier. Cette médication ne peut donner de grands résultats. Gomme pour le traitement médical du carcinome, il sera convenable de rechercher avec autant de soin que possible les troubles fonctionnels que l’on peut considérer comme prédisposant à la malformation néoplasique; l’expérience clinique est malheureusement peu riche en indications sérieuses.

Nous terminerons l’examen de la question du sarcome en vous résumant le triple point de vue auquel nous l’avons envisagée : étude anatomique, pathologique, clinique.