TROISIÈME PARTIE

QUARANTE-NEUVIÈME LEÇON. — Étude des tumeurs. — Synonymie. — Définition. — Définition de Broca, de Virchow, de Billroth. — Nous scceptons la définition de Cornil et Ranvier. — L'étude sérieuse des tumeurs ne remonte qu’à une époque peu éloignée de nous. — Étude préalable de la théorie du blastème et delà théorie cellulaire. — La théorie cellulaire peut être considérée comme due aux travaux de Raspail et de Royer-Collard.

— Classification des tumeurs. — Classifications établies: 1° au point de vue des apparences

extérieures ; — 2° au point de vue étiologique ; — 3S au point de vue du pronostic ; — 4” au point de vue de la circulation de la tumeur. — 5“ au point de vue chimique; — 6° au point de vue de l’anatomie pathologique, générale ou philosophique; — 7° au point de vue de l’anatomie histologique. -- 8° Classifications mixtes. — Étude plus spéciale des classifications des df ux dernières catégories. — Classification de Cornil et Ranvier. — Classification de Lancereaux. — Importance de cette classification au point de vue clinique. — Classifications de Virchow, de Broca, de Robin 549

CINQUANTIÈME LEÇON. — Étiologie des tumeurs. — Causes traumatiques externes. — Causes internes. — Causes tout à la fois externes et internes — Les causes traumatiques externes n’ont pas l’importance qu’elles paraissent avoir tout d’abord. — Elles produisent surtout des phlegmasies, mais déterminent rarement de véritables néoplasies. — Causes internes. — La cause interne est dite état diathésique. — Des diathèses. — Diathèses générales. — Diathèses partielles. — L’état diathésique, nié par quelques auteurs est problablement une modification du sang. — Causes externe et interne agissant simultanément,

— Influence de l’hérédité. — Confpgion des tumeurs. — I es tumeurs dites d’origine conjonctive ne sont pas contagieuses. — Pour les tumeurs dites d’origir.e épithéliale, le carcinome, la question est beaucoup plus difficile à résoudre. — Les tumeurs d’origine conjonctive sont plus fréquentes pendant la période de la jeunesse. — Les tumeurs d’origine épithéliale, le carcinome, par exemple, se rencontrent plus souvent dans la deuxième période de la vie. — Physiologie pathologique des tumeurs. — Comment naît unetumeur? — Théorie

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de la substitution. — Théorie de la métamorphose. — On trouve dans l’organisme humain, soit à l’état embryonnaire, soit à l’état délinitif, le type du tissu dont est constituée une tumeur quelconque. — Accroissement des tumeurs. — Période d’irritation, de granulation, de différenciation, de floraison, de métamorphose régressive. — Tout en ayant un commencement, un milieu, une fin, une tumeur est permanente, comme l’organisme dont bien des parties meurent chaque jour. — Propagation des tumeurs. — Propagation par continuité

de tissu. Propagation par invasion des ganglions lymphatiques voisins. — Propagation

par généralisation. — Évolution pathologique des tumeurs. — Ulcération. — Ulcération naturelle. — Ulcération accidentelle. — Hémorragie. — Végétations en choux-fleurs. — Végétations en champignons. — Inflammation. — Diagnostic différentiel de l’engorgement ganglionnaire voisin dépendant de l’inflammation ou tenant à la malignité de la tumeur.

— L’inflammation des tumeurs déteimine rarement des abcès. — La gangrène des tumeurs

est une complication assez fréquente. — Gangrène partielle, générale. — Gangrène humide, sèche. — Gangrène accidentelle, naturelle 573

CINQUANTE ET UNIEME LEÇON. — Étude d’une deuxième phase d’évolution des tumeurs.

Engorgement des ganglions lymphatiques voisins. — Les tumeurs de la série épithéliale

présentent ce symptôme plus fréquemment que celles de la série conjonctive. — Cause de ce symptôme. — L’engorgement ganglionnaire constitue habituellement une tumeur identique à la tumeur primitive. — Pronostic grave de ce symptôme. — Infection. — Généralisation. — Caractères. — Etude de la généralisation. — La généralisation se réalise-t-elle pour toutes les tumeurs? — Les tumeurs de généralisation sont ordinairement semblables à la tumeur primitive. — Exception dans quelques cas. — Définition de la diathèse, — de l'infection, — de la cachexie. — Théories explicatives de la généralisation: 1° Théorie de la sympathie. — 2“ Théorie de l’absorption des produits ichoreux. — 3” Théorie de la diathèse. 4° Théorie du blastème. — 5” Théorie de la migration des éléments pathologiques de la tumeur. — Discussion de ces diverses théories. — La théorie de la migration des éléments pathologiques de la tumeur doit être acceptée. — 1° Preuves tirées de l’anatomie pathologique : les éléments pathologiques de la tumeur primitive sont constatés souvent dans les lymphatiques et dans les veines des parties voisines. — 2° Preuves déduites d’observations de physiologie pathologique ; expériences de Langenbeek, de Follin. — 3° Avec cette théorie on comprend pourquoi l’infection et la généralisation ne surviennent que tardivement ; pourquoi les phénomènes se produisent plus rapidement pour certaines tumeurs (observations de Ranvier pour le carcinome); pourquoi les tumeurs secondaires sont le plus souvent situées dans le sens du courant sanguin. — Récidive. — Division. — Récidive locale. — Récidive dans les ganglions voisins. — Récidive par continuation. — Récidive par repullulation. — Récidive rapide, — tardive, — retardée. — Diagnostic différentiel des récidives par continuation et par repullulation. — De la fréquence de la récidive pour telle ou telle tumeur. — Diagnostic différentiel de la tumeur de récidive et de la tumeur de généralisation 601

CINQUANTE-DEUXIÈME LEÇON. — Diagnostic des tumeurs. — Pronostic des tumeurs.

— Tumeurs bénignes. — Tumeurs malignes. — Singulière affirmation de J. Simon.

Traitement. — Traitement médical. — Traitement chirurgical. — Le traitement médical n’est souvent qu’un traitement palliatif. — Le traitement chirurgical se divise en trois catégories: 1° Moyens ayant pour but de modifier la structure de la tumeur; — 2° Moyens ayant pour but de détruire la vitalité de la tumeur; — 3” Moyens ayant pour but d’extirper la tumeur. — Le premier groupe comprend la compression, l’écrasement ou le broiement sous-cutané, la ligature des artères afférentes, l'application du froid, l’emploi de l’électricité, les injections modificatrices. — Étude de la compression. — Définition. — Origine. — Travaux de Samuel Young. — Spécialisation de cette méthode. — Etude de l’ecrasement et du broiement sous-cutané. — Définition. — Origine. — Travaux de Malgaigne.— Observations de Marshall Hall et de Bonnet (de Lyon). — Étude de la ligature des vaisseaux afférents de la tumeur. — Observations de Jones et de Blizard pour la guérison des tumeurs goitreuses. — Application du froid. — Réfrigération simple. — Congélation. — L’idée de cette méthode appartient à Hugues Bennet et à James Arnolt. — L’emploi de l’électricité comporte l’électrisation et la galvanisation. — Électrisation cutanée; électropuncture. — Galvanisation simplement cutanée. — Galvano-puncture. — Historique de l’électrisation.

— Premières tentatives de De ITaen. — Observations de Mauduyt. — Effets utiles que la

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Coudre produit parfois. — 1. 'emploi de la galvanisation est plus répandu. — Recherches de Crussell de (Saint-Pétersbourg). — Klectrolyse. — Conclusionsdumémoiredu docteur Marianno Somnola (de Naples).— Injections modificatrices. —Recherches des docteurs Tiersch et Nusbaüm. — Deuxième groupe. — Moyens pour détruire les tumeurs. — Cautérisation.

— Cautérisation par le feu. — Cautérisation potentielle. — Cautérisation électrique: galvariocaustie. — Klectrolyse. — Troisième groupe. — Moyens pour enlever les tumeurs. — Ablation -par le bistouri. — Ligature en masse. — Écrasement linéaire. — Instrumentée Chassaignac. — Instrument de Desgranges. — Différences de la ligature en masse et de l’écrasement linéaire. — Cautérisation linéaire ordinaire. — Galvanocaustique etcaustique.

— Procédé do Liôtiévant. — Combinaison de la cautérisation linéaire avec la méthode sanglante ou l’écrasement linéaire 617

CINQUANTE-TROISIÈME LEÇON. — Etude du carcinome. — Définition. — Le carcinome est un cancer spécial. — Le cancer est une tumeur maligne. — Définition de Ranvier. — Le carcinome est-il une tumeur conjonctive ou épithéliale? — Etude du carcinome au p oint de vue anatomique. — Détails macroscopiques. — Le carcinome se présente sous forme de tumeurs et sous forme d’infiltrations. — La tumeur carcinomateuse est plus ou moins continue aux tissus voisins. — Consistance variable. — Détails micrographiques. — Stroma fibreux du carcinome. — Alvéoles. — Éléments cellulaires du carcinome. — Suc cancéreux.

— Le suc cancéreux peut-il être regardé comme un signe caraclérisque du carcinome? —

— Le polymorphisme des cellules carcinomateuses peut-il être considéré coin ne un des caractères pathognomoniques des tumeurs carcinomateuses? — Altérations des cellules carcinomateuses. — Variétés du carcinome: carcinome dur ou squirrheux, — mou ou eneéphaloïde, — muqueux ou colloïde, — lipomateux, — mélanique. — Caratères macroscopiques et caractères microscopiques du carcinome squirrheux. — Variétés du carcinome squirrheux.— Squirrhe atrophique du sein. — Élude du carcinome encéphaloïde au point de vue macroscopique. — Prédominance du suc cancéreux. — Blancheur, mollesse, homogénéité du tissu encéphaloïde. — Opinion de Maunoir: le tissu encéphaloïde proviendrait directement du tissu nerveux. — Étude du carcinome encéphaloïde au point de vue micrographique. — Variétés du carcinome encéphaloïde. — Étude du carcinome lipomateux.

— Rareté de cette variété. — Du carcinome colloïde. — Du carcinome mélanique. — Toute tumeur présentant une teinte noire n’est pas une tumeur mélanique. — Mélanose vraie.

— Mélanose fausse. — Altérations que peut subir toufe variété de carcinome: Dégéné-

rescence graisseuse; — Transformation caséeuse ; — dégénérescence calcaire; — inflammation. — Circulation du carcinome. — Composition chimique du carcinome. — Physiologie pathologique du carcinome. — Début du carcinome. — Théorie de Broca, de Virchow, de Cornil et de Ranvier. — Théorie de Despine, (de Genève). — Théorie de Waldeyer et de Lancereaux: le carcinome est d’orgine épithéliale. — Théorie de Conheim. — Développement du carcinome par intussusception ou par juxtaposition. — Envahissement des ganglions voisins. — Ulcération. — Infection. — 'Généralisation. — Fait important de Friedreich. — Noyaux carcinomateux trouvés chez un fœtus, la mère étant atteinte de carcinome. — Récidive. — Ramollissement. — Inflammation. — Gangrène . . . 639

CINQUANTE-QUATRIÈME LEÇON. — Étude du carcinome au point de vue clinique. — Symptomatologie. — Carcinome externe. — Douleurs resssenties au niveau delà tumeur. — Causes des douleurs. — Carcinome interne. — Cacinome miliaire. — Durée du cacinome. — Fréquence. — Etiologie du cacinome. — Pour les uns, le carcimone est le résultat d'une simple irritation locale, traumatique; pour les autres, diathèse spéciale. — Examen des causes prédisposantes. — Influence de l’âge, du sexe, de la constitution, du tempérament, des climats. — Influence de l’hérédité. — Observation importante signalée par Broca. — La proportion de l’hérédité est d’environ i sur 7. — L’hérédité par la mère est plus à redouter. L’hérédité par le sein ou l’utérus est plus fréquente. — Le carcinome héréditaire se développe à une période moins avancée de la vie. — Causes occasionnelles. — Influence du traumatisme. — Pour Virchow et Velpeau, cette influence est très réelle. — Raisons que l’on peut faire valoir. — Raisons opposées. — En Angleterre, les chirurgiens sont aussi divisés en deux camps, les localistes et les constitutionnalistes. — Influence du genre de vie. — Contagion du carcinome. — Contagion clinique. — Contagion autochtoue. — Contagion expérimentale. — Pronostic. — Opinion de Follin. — Conditions particulières qui peuvent rendre le pronostic plus ou moins grave. — Diagnostic. — Traitement. — A. Trai-

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ment prophylactique. - L’éliologie mieux connue des affections cancéreuses permet d’indiquer quelques conseils sérieux. — B. [Traitement médical. — 1° Traitement médical des symptômes. — 2“ Traitement médical de la diathèse. — C. Traitement chirurgical. — Méthodes ayant pour but de modifier la tumeur. — Méthodes ayant pour but de détruire la tumeur. — Cautérisation parle feu, par les caustiques, par l’électricité. — I.a cautérisation préserve-t-elle plus sûrement de la récidive ? — Caustiques arsénicaux. — Chlorure de zinc.

— Caustique de Landolti. — Caustique de Velpeau. — Ablation de la tumeur. — Méthode sanglante. — Cautérisation linéaire, de Girouard (de Chartres). — Mortalité à la suite delà méthode sanglante. — Faut-il opérer les carcinomes? — Contre-indications de l’opération.

— Contre-indioaliops locales. — Contre-indications générales 673

CINQUANTE-CINQUIÈME LEÇON. — Étude du lipome. . — Définition. — Du lipome au point de vue anatomique. — Le lipome est constitué par du tissu graisseux. — Les vésicules graisseuses sont plus volumineuses. — Variétés du lipome. — Formes de la tumeur. — Du lipome au point de vue pathologique. — Siège. — Lipomes sous-cutanés. — Lipomes d’interposition. — Lipomes de constitution. — Siège du lipome au point de vue clinique. — Développement du lipome. — Opinion de Fœrster, de Virchow. — Loi de Cornil et Ranvier.

— Le lipome est-il toujours une tumeur hétéroplasique 1 — Modifications pathologiques

du lipome. — Le lipome peut subir une dégénérescence graisseuse. — Inflammation ou suppuration. — Gangrène. — Ulcération du lipome. — Calcification. — Étiologie. — Du lipome au point de vue clinique. — Diagnostic facile dans bien des cas. — Fausse fluctuation. — Du pseudo-lipome. — Pronostic. — Traitement. — Traitement par modification. — Traitement par destruction. — Traitement par ablation. — La cautérisation linéaire peut quelquefois être employée comme pour les loupes. — Etude du sarcome. — Définition et historique. — Anatomie du sarcome. — Matière amorphe. — Eléments cellulaires. — Variétés du sarcome : Sarcome encéphaloïde, fascicule, myélo'ide, ossifiant, névroglique, angiolithique, muqueux, lipomateux, mélanique. — Classification des variétés d’après ' Àïnddeisch, Lucke. — Altérations du sarcome. — Développement. — Pourquoi le sarcome prend-il souvent un développement considérable. — Siège. — Marche. — Elévation de la température. — Etiologie. — Pronostic. — Le pronostic varie suivant l’espèce de sarcome, suivant le mode de développement de la tumeur, et certaines conditions [de forme et de consistance. — Traitement 723

CINQUANTE-SIXIÈME LEÇON. — Étude de l’anévrisme. — Définitions pouvant être dites restreintes. — Définitions plus générales. — Définitions de Hart, de Richet, de Billroth. — Définitions de Broca.de Lefort. — Définition que nous adoptons. — Classifications: 1° au point de vue de la forme : anévrisme sacciforme, fusiforme, cratériforme ; — 2° au point de vue du la constitution du sac: anévrisme vrai, faux, mixte interne, mixte externe; — 3" au point de vue étiologique : anévrisme traumatique, anévrisme spontané ; — 4° au point de vue du traitement : anévrisme médical, anévrisme chirurgical ; — 5° au point de vue de la limitation de la tumeur: anévrisme circonscrit ou diffus ; — 6“ au point de vue de la situation : anévrisme de telle ou telle artère, de telle où telle région. — Classifications mixtes.

— Classifications de Broca, de Richet et de Lefort. — Étiologie. — Anévrisme traumatique.

— L’anévrisme traumatique n’est pas toujoure faux. — Anévrisme spontané. — Causes prédisposantes : t’ Toutes les artères ne sont pas prédisposées également à devenir anévrismatiques. — I/artère pulmonaire ne présente presque jamais d’anévrisme. — 2° Influence de l'âse. — 3’ Influence du sexe. — 4° Influence des professions. — 5° Influence de

la race. — 6° Influence de la goutte, du rhumatisme, de la syphilis et de l’alcoolisme.

Y a-t-il une diathèse anôvrismatique ? — Causes occasionnelles. —Symptomatologie. — Symptômes de confirmation, au nombre de dix. — Symptômes d’exception. — Symptômes de voisinage. — Symptômes d’évolution. — Marche et terminaisons de l’anévrisme. — De la guérison spontanée de l’anévrisme. — Guérison par dépôts de couches fibrineuses. —

Guérison par les caillots passifs. — Opinion de Broca. — Opinion de Richet. De la

Guérison par d’autres processus 703

CINQUANTE-SEPTIEME LEÇON. — Anatomie et physiologie pathologiques do l’anévrisme. — Etude du sac. — Variétés de forme: cratériforme, sacciforme, fusiforme, diffus.

— Etude du sangcontenu dans le sac. — Des caillots actifs et des caillots passifs.— Théories de Wardrop, de Bellingham et Broca, de Richet, de Lefort. — De l’anévrisme

Bbrne. — Path. chir., TL

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artério-veineux. — Classification : Phlébartêrie simple ; anévrisme artério-veineux simple ; anévrisme variqueux enkysté veineux ; anévrisme variqueux enkysté intermédiaire ; anévrisme variqueux latéral artériel. — Ktiologie. — Symptomatologie. — Symptômes artériels. — Symptômes spéciaux. — Ces derniers sont au nombre de six : 1“ bruit de souffle continu, saccadé; 2" thrill ; 3’ modifications du côté des veines ; 4* pulsations au niveau des veines ; 5“ modifications au niveau des artères, soit du côté du cœur, soit du côté des capillaires; 0' modifications dans la sensibilité, la motilité, la calorification, la nutrition des parties. — Symptômes d’évolution. — L’anévrisme artério-veineux est stationnaire. — Causes de ce phénomène. — La guérison naturelle de l’anévrisme artérioveineux est rare. — L’anévrisme artério-veineux devient quelquefois artériel. — Pronostic.

Diagnostic. — Reconnaître la tumeur anévrismale. — Distinguer l’espèce et la variété

de l’anévrisme. — Apprécier l’état anatomique de la lésion et les complications voisines.

Traitement. — Classifications thérapeutiques. — Nous acceptons celle de Broca. —

Méthodes directes. — Méthodes indirectes. — Méthodes directes supprimant la tumeur: 1° Ouverture du sac ou méthode ancienne, encore dite opération d’Aetius. — 2° Ablation de la tumeur anévrismale(Purmann). — 3° Cautérisation. — 4“ Amputation. — Méthodes indirectes. — Styptiques. — Moxas. — Médication endermique. — Acupuncture. — Suture entortillée. — Malaxation. — Application de la chaleur. — Réfrigération. —Compression directe. — Flexion forcée. — Compression élastique. — Galvano-puncture ; définition; — origine; — effets produits par cette mélhode; — appréciation delà méthode; — modus faciendi. — Injections coagulantes. — Traitement médical ou de Valsalva. — Administration de l’iodure de potassium. — Ligature. — Ligature au-dessus du sac. — Résumé des indications historiques. — Effets obtenus au niveau de la tumeur. — Effets observés au niveau des parties voisines. — Appréciation générale de la méthode. — Ligature par la méthode de Brasdor. — Procédé de Wardrop. — Procédé de Fearn. — Compression indirecte. — Historique. — Des divers modes d’application de la compression indirecte. — De ses effets. — Appréciation générale 793