MÉDICATION HÉMOSTATIQUE (SUITE ET FIN

Procédés de révulsion : îroid; chaleur; révulsifs irritants; vomitifs et purgatifs; — Pratiques opératoires ; saignée; transfusion, effet hémostatique de cette opération; ligature des quatre membres. — Moyens locaux: froid; chaleur; corps pulvérulents; topiques hémostatiques. — Résumé.

Messieurs,

Nous avons terminé dans la dernière leçon l'étude des agents médicamenteux. Je dois aujourd'hui vous entretenir tout d'abord des procédés de la méthode révulsive applicables à la médication hémostatique.

On s'est adressé particulièrement, parmi les moyens révulsifs, aux agents thermiques.

Le froid est employé depuis longtemps, intuset extra. Révulsion. Vous devez vous souvenir qu'à la suite de son application sur une partie du corps il détermine par voie réflexe une contraction des vaisseaux des régions correspondantes. ,

L'action réfrigérante s'obtient le plus habituellement à l'aide de glace concassée, enfermée dans une vessie ou dans un sac de caoutchouc à paroi mince. Les sacs de glace sont appliqués sur l'abdomen en cas d'hémorragie péritonéale, utérine, intestinale ou vésicale; sur le tronc, en cas d'hémoptysie ; sur le front ou dans le dos, dans les épistaxis. On peut se servir pour la

réfrigération de la lète du serpentin céphalique de Petitgand qui vous est connu.

Borsieri faisait boire dans les hémoptysies graves un verre d'eau glacée toutes les demi-heures nuit et jour.

On fait prendre souvent dans les mêmes conditions des petits fragments de glace au lieu d'eau glacée.

Le froid peut encore être déterminé à l'aide de la vaporisation de l'éther. Voillemier employait les pulvérisations contre l'épistaxis. Valleix a recommandé les applications de compresses d'élher sur la poitrine pour combattre les hémorragies graves; W. Handsel Griffiths, Broadbent, faisaient une aspersion d'éther sur le ventre des malades atteintes d'hémorragie postpuerpérale.

Parmi les procédés de révulsion hydrothérapique, un des plus puissants est sans aucun doute le bain de pieds à épingles que je vous ai décrit l'année dernière.

Les applications cutanées froides étaient connues depuis longtemps lorsqu'on découvrit il y a quelques années l'action similaire de la chaleur.

Le procédé imaginé par Chapman consiste à appliquer dans la région lombaire, en cas de pertes utérines, un sac de caoutchouc rempli d'eau aussi chaude que possible. La température de 50° C. a été reconnue active tout en étant incapable de produire une brûlure. C.ueneau de Mussy et M. Cusco se sont également servis du calorique. Ce dernier l'utilisait sous forme de cataplasmes très chauds.

La révulsion produite par les ventouses sèches ou scarifiées peut aussi être utile. Dans un cas d'hémoptysie violente ayant résisté à la glace, à l'ergotine, à la térébenthine, M'Cook Weir a réussi en appliquant

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sur la poitrine du malade un coussin de flanelle arrosé de chloroforme.

En pareil cas, le marteau de Mayor est un moyen à

essayer.

La répulsion faite à l'aide d'un vésicatoire sur la région hépatique a été signalée l'année dernière par M. Verneuil comme pouvant intervenir utilement dans certaines épitaxis rebelles.

Depuis que j'étudie les variations de la coagulabilité du sang dans les maladies, j'ai recueilli divers faits démontrant que les affections hépatiques peuvent influencer le processus de coagulation probablement par suite de l'action que paraît exercer le foie sur la constitution des matières albumino'ïdes clu plasma. Le moyen indiqué par M. Verneuil n'est donc pas empirique ; il doit être, au contraire, considéré comme rationnel dans les cas où l'on soupçonne une affection de la glande hépatique. Je dois dire, toutefois, qu'il a échoué entre mes mains chez un malade atteint de cirrhose et qui perdait du sang par les gencives.

Enfin je vous rappellerai que l'on peut encore exercer la révulsion en agissant sur le tube digestif. Je vous ai déjà cité l'ipéca et l'émétique, qui peuven* être considérés comme des révulsifs internes lorsqu'ils sont prescrits à dose évacuante. Les purgatifs e+ particulièrement les drastiques jouissent d'une certaine réputation dans les cas d'hémorragie cérébrale. Leurs effets sur l'intestin sont de nature à produire une décongestion des centres nerveux.

Examinons maintenant le bénéfice qu'on peut attendre des pratiques thérapeutiques opératoires.

La saignée a été pendant longtemps en honneur dans Saignée le traitement des hémorragies. Elle devait intervenir

dès le début, et on la voulait dérivatie dans le sens ancien du mot, plutôt que déplélive, c'est-à-dire petite et pratiquée près du siège de l'écoulement sanguin. C'est ainsi qu'on ouvrait l'artère temporale dans l'hémorragie cérébrale, la veine du bras dans l'hémoptysie. A l'époque où j'ai commencé mes études, on appliquait encore des sangsues aux apophyses mastoïdes ou des ventouses scarifiées à la nuque dans tous les cas d'apoplexie.

Ces pratiques sont presque absolument abandonné! ss. Cependant la saignée générale, large, permet d'abaisser, au moins temporairement, la pression sanguine. Elle répond donc nettement à une des indications que nous avons précédemment précisées. Et, il est certain que dans les cas où un organe important paraît être le siège d'une fluxion considérable, la saignée est indiquée. Elle peut être utilisée à ce titre dans les apoplexies pulmonaires, rénales, encéphaliques, sangsues. Dans beaucoup de cas il vaudra mieux recourir aux sangsues qui, vous le savez, produisent à la fois une action déplétive et révulsive. Celles-ci doivent être appliquées, comme dans la médication antiphlogistique, au niveau de certains points d'élection : au pli de l'aine, par exemple, dans les métrorragies, l'hématocèle au début, etc.

Parfois on pourra remplacer les sangsues par des scarifications ; c'est par ce dernier moyen qu'agissent quelques gynécologistes dans le traitement de certaines formes de métrite hémorragique.

Transfusion. Quand une hémorragie est abondante au point de mettre l'existence en péril, on doit recourir à la transfusion. Cette opération, beaucoup plus souvent usitée à l'étranger que chez nous, a été l'objet dans ces der-

aières années d'un assez grand nombre de travaux. Mais tandis que la plupart des observateurs et des médecins la considèrent simplement comme apte à faciliter la reconstitution du sang, les recherches que j'ai moi-même entreprises sur ce sujet m'ont conduit à lui reconnaître une autre propriété, celle d'être un puissant hémostatique.

Comme la médication antianémique entre dans mon programme de cette année, je devrais faire avec vous l'étude complète de la transfusion. Mais j'estime qu'il me sera permis d'être bref sur ce sujet, mon cours expérimental de 1881 ayant été publié.

Je resterai sur le terrain de la pratique, et pour le moment je n'envisagerai la transfusion qu'au point de vue de la médication hémostatique.

En 1882, je fus appelé à émettre un avis sur la situation d'un homme épuisé par des épislaxis qu'aucun moyen local n'avait pu enrayer. Le sang était devenu fluide, peu coagulable, l'anémie considérable. On pouvait redouter à l'une des reprises du saignement de nez une syncope mortelle. Je proposai la transfusion. L'opération, acceptée et pratiquée par mon collègue M. Perier, arrêta net l'hémorragie. Elle exerça une action hémostatique des plus évidentes. Depuis j'ai observé un autre fait semblable, et à l'aide d'expériences sur les animaux j'ai pu démontrer que certaines injections intra-vasculaires ont la propriété singulière de faire coaguler le sang stagnant sans modifier la fluidité du sang circulant.

Je vais exécuter devant vous la plus importante de ces expériences.

Lorsqu'on place sur la jugulaire d'un chien deux ligatures, la première sur le bout central, la seconde

sur le bout périphérique, de façon à isoler un segment veineux gonflé de sang, ce sang normal reste Liquide pendant assez longtemps malgré l'irritation Légère du vaisseau causée par la plaie. Pratiquons ces ligatures sur là jugulaire droite. Du côté gauche nous disposons des fils d'attente passés sous l'autre jugulaire, puis nous injectons par la saphène une vingtaine de centimètres cubes de sérum frais de chien emprunté à un autre animal. Voilà notre injection terminée; nous serrons immédiatement nos ligatures d'attente, et les deux jugulaires de l'animal sont maintenant gonflées de sang. Dans quinze ou vingt minutes nous ouvrirons Les deux segments vasculaires et vous verrez que d'un coté il sortira du sang liquide qui ne tardera pas à se coaguler à l'air, tandis que de l'autre le vaisseau sera rempli par un caillot cruorique complet.

L'introduction dans la circulation d'une quantité relativement très petite de sérum — une proportion encore moindre aurait suffi — aura donc eu pour résultat de rendre le sang stagnant immédiatement coagulable. Vous voyez cependant qu'aucun désordre ne se produit dans la circulation générale.

Le sérum du sang est le plus actif de ces liquides coagulateurs du sang stagnant. Le sang complet ou déhbriné produirait des effets moins évidents, mais cependant manifestes.

Dans ces dernières années, après les résultats qui ont été obtenus dans l'anémie aiguë, d'abord par MM. Jolyet et Laffont en France, puis par Rronecker et Sander, à l'aide d'injections d'eau salée, on a fréquemment substitué, à l'étranger, à la transfusion sanguine, la transfusion opérée avec un sérum artificiel dont la base est le chlorure de sodium.

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Mes expériences sur les animaux ne permettent pas de douter de la valeur hémostatique de cette sorte de transfusion. L'eau salée est moins active que le sérum du sang emprunté à un animal de la même espèce ; mais elle est plus coagulatrice que les transfusions faites avec du sang.

Les médecins qui ont utilisé le sérum salé cherchaient à combattre l'anémie aiguë, à lutter ainsi contre les conséquences de la vacuité des vaisseaux. Ils n'ont pas remarqué l'action hémostatique de la transfusion. 11 ressort cependant de la lecture des observations qu'ils ont publiées que, dans la majorité des cas, les injections d'eau salée ont été employées chez des malades qui n'étaient pas en danger de mort par le fait de l'hémorragie et que l'opération a eu surtout pour résultat immédiat d'assurer l'hémostase.

Je ne saurais donc trop attirer votre attention sur les qualités hémostatiques de la transfusion.

Chez les sujets qui ne seront pas tombés dans un état d'anémie extrême, vous pourrez employer l'eau salée et ne réserver la transfusion sanguine que pour les malades exsangues, en danger de mort imminente. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir sur les indications des diverses espèces de transfusion clans l'anémie aiguë.

Dans tous les cas on devra toujours faciliter la stase du sang dans la partie malade, puisque l'effet coagulateur des injections intra-vasculaires ne s'exerce que sur le sang stagnant. Cette condition se trouve fort heureusement réalisée dans toutes les hémorragies non traumatiques récentes, la partie qui donne issue au sang étant le siège d'une fluxion avec stase plus ou moins étendue.