C. Hayem. — Thér. II

La transfusion me paraît être particulièrement indiquée dans les états hémophiliques secondaires, alors que la coagulabilité du sang a diminué par le fait d'un étal morbide particulier, ou simplement par suite de la répétition fréquente des hémorragies.

Elle serait peut-être également suivie d'effets remarquables dans l'hémophilie constitutionnelle; mais elle ne produirait, sans doute, dans cette singulière maladie qu'un résultat temporaire.

Dans le purpura hemorrhagica et dans les maladies hémorragipares par dyscrasie sanguine, la transfuw i sion paraît malheureusement inutile. Elle a échoué

dans un cas que j'ai observé en 1876, chez un malade qui était atteint probablement d'un purpura hemorrhagica infectieux. Il ne faudrait pas cependant s'appuyer sur ce fait pour trancher définitivement cette importante question.

Quand la transfusion sera pratiquée uniquement dans le but de provoquer l'hémostase, il sera inutile de faire pénétrer dans les vaisseaux une grande quantité de liquide. Avec le sang complet ou défibriné, 100 à 150 grammes représenteront une dose suffisante. Vous verrez bientôt que les transfusions pratiquées a\< < l'eau salée ont été souvent beaucoup plus abondantes. On a injecté jusqu'à 1000 à 1200 grammes de liquide, dans le but de ranimer le cœur et de faire monter la pression sanguine. Pour obtenir l'effet hémostatique, il ne sera pas nécessaire de dépasser la dose de 200 à 300 grammes.

Ligature des Parmi les autres pratiques qui ont été proposées en membres. cag d'hémorragie profuse, j'ai encore à vous signaler la ligature des quatre membres. Piorry, après Kernel, a insisté sur le bénéfice qu'on en peut retirer.

MÉDICATION HÉMOSTATIQUE. 141

Enfin je vousciterai pour mémoire la ventouse Junod, Ventouse qui est tombée en désuétude à cause de l'incertitude de ses effets et de la difficulté de son maniement.

J'arrive, pour terminer, à l'exposé des moyens lo- Moyens eaux ou topiques. Il ne m'appartient pas de vous décrire les procédés chirurgicaux proprement dits : compression des artères au niveau ou en dehors de la plaie, ligature dans la plaie ou au-dessus, cautérisation au fer rouge, etc.

Mais il existe un assez grand nombre de procédés médico-chirurgicaux qui sont aussi fréquemment mis en œuvre par les médecins que par les chirurgiens.

Rappelons tout d'abord l'emploi local des agents thermiques.

Les applications locales froides représentent un Froid, moyen assez énergique. Elles déterminent un resserrement des vaisseaux, à la fois par action directe et par voie réflexe ; elles sont en même temps excitatrices des fibres musculaires des muqueuses et des organes musculeux. On peut se servir de glace ou d'eau frappée. Cette dernière a pour avantage de pouvoir entrer en contact immédiat avec toute l'étendue des surfaces saignantes. Lorsqu'il s'agit de la faire pénétrer dans l'utérus, on a à sa disposition les diverses sondes à injection intra-utérine. Pour agir sur les voies respiratoires, on peut utiliser les pulvérisateurs.

Il est certain que l'intervention des applications froides est souvent utile; mais elle échoue parfois, et je dois vous indiquer les reproches qui peuvent lui être adressés.

Les applications froides ont l'inconvénient, au moment où on les cesse, d'être suivies d'une période de réaction dans le cours de laquelle il y a un relâche-

sV

Chaleur.

ment vaso-paralytique des vaisseaux. L'hémorragie peut alors reparaître et même reprendre avec plud'intensité. D'autre part, le i'roid agit par action vasculaire exclusivement; loin de faciliter la coagulation du sang, il la relarde'ou s'y oppose.

C'est pour ce motif que la perte sanguine se renouvelle dès que les vaisseaux se relâchent.

Aussi a-t-on mieux réussi dans certains cas à l'aide de la chaleur. Celle-ci a été mise à contribution par Trousseau, par Hemet et depuis par un grand nombre d'autres praticiens.

Au début des essais faits avec le chaud, on s'est servi d'eau à 40° C. Plus tard on a vu qu'il faut employer une température plus élevée, soit celle de 48 à 50° C.

En cas d'hémorragies utérines, Ricord a conseillé l'usage d'eau à 50° portée sur le col à l'aide du tuyau d'un irrigateur dépourvu de canule.

Le même moyen a été mis en usage dès 1874 par Sims et par Whitwell, puis par Foley (de Boston), par L. Atthill, par Windelbrand, par Runge, par Richter, par Holmes et enfin par tous les gynécologistes et médecins.

Quand la perte sanguine est liée à l'inertie de 1 utérus, il est nécessaire de faire l'irrigation dans la cavité utérine elle-même et de la continuer jusqu'au moment où le liquide de retour est devenu incolore. Parfois on additionne l'eau d'un agent antiseptique; mais l'action hémostatique doit être rapportée à la température

de la solution.

Récemment on a cité des cas d'hémorragie post-puerpérale, dans lesquels l'eau chaude ayant échoué, les irrigations froides ont, au contraire, réussi. Ce sont là des exceptions. Mais il peut être indiqué de faire un

usage alternatif des deux moyens, et certaines observations montrent, en effet, que telle est parfois la condition du succès.

La chaleur doit être considérée, de même que le froid, comme un excitant de la contraction des vaisseaux et des fibres musculaires. Mais sous ce rapport son action est beaucoup moins énergique que celle du froid. Aussi l'irrigation utérine faite avec de l'eau chaude ne fait-elle pas durcir l'utérus sous la main, comme cela a lieu lorsqu'on emploie l'eau froide. Il faut donc faire intervenir un autre facteur pour expliquer le mode d'action de l'eau chaude.

Richter pense que celle-ci détermine une irritation et par suite une infiltration œdémateuse des tissus ayant pour effet de comprimer les vaisseaux. Pour ma part, je suis plutôt porté à admettre que les applications chaudes agissent en favorisant dans une très large mesure la coagulation du sang. La température de 50° augmente, en effet, très notablement la coagulabilité de ce liquide. Et je pense que l'application de la chaleur à la médication hémostatique est appelée à une plus grande extension.

Les chirurgiens devront essayer ce moyen chez les malades plus ou moins hémophiliques ayant des hémorragies interminables à l'occasion de la plus modeste intervention chirurgicale. Il me semble que dans l'étuve sèche, où il est facile de supporter une température de 50 à 55°, on obtiendrait facilement l'arrêt des hémorragies occasionnées par un défaut de coagulabilité du sang.

On pourrait d'ailleurs soumettre facilement, dans une boîte spéciale, tout un membre ou une partie du corps, à l'action de l'air chaud.

Corps Je vous ai cité l'effet produit sur le sang par les pulvérulents. co étrangers pouvant servir de point d'attache aux héuiatoblasles et faciliter ainsi la coagulation du sang. C'est de cette manière que paraissent agir les cor]>pulvérulents ou spongieux appliqués sur une surface saignante : la colophane, l'amadou, le coton, la charpie, etc. Quelques-uns de ces moyens exercent, en outre, une compression sur les vaisseaux, particulièrement dans la pratique du tamponnement.

Liquides Je dois vous citer encore l'emploi des liquides dits coagulants. coagUlarits ou hémostatiques. 11 en existe un très gramd nombre.

Les uns, astringents ou styptiques, ont surtout la propriété de faire coaguler l'albumine et de provoquer ainsi la formation d'une masse plus ou moins ferme obstruant la plaie.

Beaucoup d'entre eux renferment du tanin ou des tanniques, des acides, de l'alun; d'autres une certaine proportion d'essence de térébenthine.

Vous trouverez dans les formulaires, sous le nom d'eaux hémostatiques, un grand nombre de formules empiriques. L'eau de Pagliari, par exemple, renferme du benjoin et de l'alun ; dans celle de Pollacci on trouve en outre du chlorure de sodium. L'eau de Brocchieri est faite avec du bois de sapin et de l'eau ; celle de Léchelle est compliquée et assez mal conçue.

Le type des solutions coagulatrices, styptiques, est représenté par les diverses dilutions de perchlorure de fer.

Le plus ordinairement la solution normale à 30° B est coupée avec quatre à cinq fois son volume d'eau Elle ne doit jamais être employée pure.

11 y a quelques années je recevais dans mon service

un malade qui avait été pris d'épistaxis sur la voie publique. Conduit d'abord chez un pharmacien par les gardiens de la paix, on lui avait bourré le nez avec des tampons de perchlorure de fer. Quelques jours plus tard, ce malade succombait après avoir présenté des symptômes de méningite, et à l'autopsie je trouvais le long des deux sillons olfactifs une coloration brune de la base de l'encéphale.

A ce niveau la substance nerveuse donnait la réaction du bleu de Prusse. Le perchlorure de fer, employé certainement à dose trop concentrée, avait atteint le cerveau, en passant à travers la lame criblée de l'ethmoïde.

M. Créquy a recommandé dans les hémorragies nasales l'usage d'une seringue à canule assez longue pour pénétrer jusqu'à l'orifice postérieur des fosses nasales et dont l'extrémité est disposée de manière à produire des jets récurrents et spiroïdes. C'est un instrument analogue à celui qu'emploie M. Pajot pour faire des injections caustiques intra-utérines.

Dans les hémoptysies on a parfois employé le perchlorure de fer sous forme de pulvérisations, et Mosler n'a même pas craint dans un cas que je vous ai cité (cours de 1886, p. 117) de pratiquer une pulvérisation de ce genre à l'intérieur d'une caverne, en y pénétrant par perforation de la poitrine.

Le même liquide a été utilisé sur une large échelle en injections intra-utérines. Celles-ci sont à la fois hémostatiques et antiseptiques. Mais il faut savoir qu'elles ont l'inconvénient de remplir la cavité utérine, non revenue sur elle-même, de caillots qui plus tard se ramollissent et se putréfient. Il faudra donc avoir toujours le soin, quand on y aura recours, de

débarrasser l'utérus des caillots après la cessation dê l'hémorragie. C'est pour éviter cet inconvénient du perchlorure que Trosk, en 1875, a préconisé les injections de teinture d'iode pure ou allongée d'eau, qui avaient déjà été utilisées par Dupierris en 1857. Cette pratique a l'avantage de provoquer la contraction de l'utérus.

Je n'ai pas encore épuisé la liste des astringents et des styptiques. Permettez-moi pour terminer de faire une simple énumération.

L'eau blanche (mélange d'eau et d'extrait de saturne) ou eau de Goulard jouit d'une certaine réputation, mais n'a guère d'effet que dans les hémorragies capillaires.

M.itico. Le matico (feuilles, famille des pipéracées) possède des propriétés hémostatiques connues depuis très longtemps au Chili et au Pérou. Il a été bien étudié en 1851 par Cazeutre(de Bordeaux). On peut surtout l'employer en poudre introduite dans des bourdonnets de coton ou de charpie pour pratiquer le tamponnement soit des fosses nasales, soit du vagin.

chiorai. Les propriétés coagulatrices du chloral ont été mises à profit par César Ciattaglia (de Rome) et, en France, par divers praticiens : Pidoux, M. C. Paul, M. Créquy. Les injections vaginales de chloral pratiquées en cas de cancer utérin sont à la fois désinfectantes, hémostatiques et même jusqu'à un certain point calmantes.

Créosote. L'eau créosotée employée par Mignet (1834) n'a que des propriétés douteuses.

Benjoin. Certaines eaux hémostatiqnes renferment du benjoin. La teinture de benjoin pure parait avoir un effet hémostatique puissant qui a permis à Fordyce Barker d'arrêter une forte épistaxis et une grave hémorragie

MÉDICATION HÉMOSTATIQUE.

due à des hémorroïdes. Mais l'usage de cette teinture a été suivi, surtout dans ce dernier cas, d'une douleur atroce.

Le chlorure de zinc en solution à 6 ou 8 p. 100 est également un excellent hémostatique.

On peut l'utiliser de diverses manières et, entre autres, en l'incorporant dans de la vaseline avec laquelle on cautérise les surfaces saignantes.

L'usage de ce modificateur énergique tend à se vulgariser dans la pratique gynécologique. Il convient aussi de citer le nitrate d'argent fondu ou les solutions très fortes de nitrate d'argent.

Enfin, à cette liste déjà longue et qui reste cependant incomplète, j'ajouterai l'antipyrine et la cocaïne comme ayant fait récemment leur apparition parmi les hémostatiques locaux.

L'action hémostatique de la première a été signalée par M. Hénoque et par Goltz. La solution au 30° paraît être suffisamment active.

Quant à la cocaïne (chlorhydrate à 10 p. 100), elle ouit de la propriété de faire resserrer la muqueuse érectile des fosses nasales, et ses applications topiques peuvent être considérées comme ayant une certaine valeur, mais elles sont utiles surtout pour insensibiliser les surfaces, sur lesquelles on agit ensuite soit à l'aide d'un badigeonnage au chlorure de zinc, soit avec le galvano-cautère, dont l'emploi est devenu aujourd'hui si facile et si commode.

Chlorure de zinc.

Antypirine.

Cocaïne.

Résumons-nous brièvement. Après avoir posé les indications relevant de l'étude du processus de l'hé-

morragie el de celui de l'hémostase, nous avons étudié les nombreux moyens de la médication <in prenant soin de mettre en lumière les indications que chacun d'eux est particulièrement apte à remplir. J'espère donc qu'en présence d'un cas clinique, les considérations que je viens de développer pourront vous servir de guide dans le choix du moyen auquel vous devrez vous adresser.

Vous serez appelés à intervenir dans deux conditions bien distinctes. Tantôt, en effet, le siège de l'hémorragie sera accessible, tantôt, au contraire, il sera profond, interne.

Toutes les fois qu'il sera possible d'atteindre le siège de l'hémorragie, vous devrez considérer comme une règle invariable de chercher tout d'abord à exercer une action topique.

Aux cas de ce genre se rapportent les épistaxis, les métrorragies, les gastrorragies, les hémorragies intestinales. Le choix des moyens variera suivant ces divers sièges, en raison de la facilité plus ou moins grande avec laquelle vous atteindrez la surface saignante et de la nécessité de ménager les tissus de certains organes. Vous ne devez pas songer, en effet, à exercer à la surface de l'estomac ou de l'intestin une action énergique, styptique ou caustique, qui pourrait être plus nuisible qu'utile. Le perchlorure de fer suffisamment dilué peut être prescrit cependant sans danger à l'intérieur.

Dans les fosses nasales, dans l'utérus, vous pourrez user de moyens plus chirurgicaux. Il importe de commencer la médication par les procédés les plus simples, les plus doux qui parfois sont suffisants, tels que l'emploi des agents thermiques, des hémostatiques astringents plutôt que caustiques, etc.

MÉDICATION HÉMOSTATIQUE. 155

La possibilité de recourir, largement ou seulement dans une certaine mesure, aux procédés locaux, n'empêchera pas l'utilisation des autres, c'est-à-dire des soins hygiéniques et diététiques, des boissons acides, des agents vasculo-cardiaques administrés par la bouche ou par voie hypodermique : ergot de seigle, ergotine, tanniques, hydrastis canadensis, etc.

On pourra même s'aider en outre des applications révulsives.

Quand le siège de l'hémorragie est inaccessible, c'est-à-dire quand l'épanchement de sang a lieu dans une grande cavité interne ou dans l'épaisseur d'un organe, il y aura lieu de se préoccuper, surtout au point de vue de l'importance de la médication hémostatique, de la possibilité de voir le sang se faire jour au dehors. C'est ainsi que les hémoptysies graves réclament avec plus d'urgence une intervention hémostatique que l'hémorragie cérébrale. Dans ce dernier cas, la gravité dépend de l'organe lésé et non de l'importance de la perte sanguine.

Si l'on assiste au début des hémorragies internes graves, il faut songer immédiatement au bénéfice qu'on peut retirer de l'ouverture de la veine. 11 n'est pas impossible qu'au moment d'une attaque d'apoplexie chez un individu très sanguin, une saignée très copieuse soit capable de détourner un danger immédiat. Mais le plus souvent, au moment où vous arriverez près d'un malade, le raptus hémorragique aura fait son œuvre irrémédiable. Vous aurez donc surtout à utiliser les sangsues, les ventouses scarifiées et les agents révulsifs.

En cas d'hémoptysies vous n'oublierez pas le mode spécial de révulsion déterminé par un vomitif.

Bientôt vous aurez à intervenir à l'aide des agenlmédicamenteux : les acides, le pcrchlorure de fer à l'intérieur, l'ergotine, les tanniques, etc.

Quand la vie sera menacée, non pus par l'intensité des pertes de sang, mais par leur multiplicité, par leur répétition fréquente, et que ces particularités graves vous paraîtront la conséquence d'une diminution dans la coagulabilité du sang, la transfusion hémostatique sera absolument indiquée.

Vous le voyez, nous possédons des armes très puissantes contre les hémorragies : on peut dire que la médication hémostatique est aujourd'hui une de celles qui peuvent faire le plus d'honneur à notre intervention.