QUINZIÈME LEÇON

Injections hypodermiques alimentaires. — Procédés concernant les nouveau-nés : couveuse et gavage. Autres modificateurs de l'hygiène. — Agents médicamenteux. Matières minérales entrant dans la constitution de l'organisme : Chlorure de sodium.

Messieurs,

injections Vous avez vu dans la précédente leçon que, dans les

sous-cutanées - 1 • i j

alimentaires, cas malheureux ou la voie stomacale est devenue impraticable, on peut obtenir une certaine survie à l'aide de l'alimentation rectale. C'est là un fait d'autant plus important que, au nombre de ces cas, il en est qui concernent des affections curables, dans le cours desquelles la voie stomacale n'est que passagèrement interdite.

On a encore utilisé, dans le but de prolonger l'existence, d'autres voies anomales ou plutôt d'autres procédés d'introduction intra-organique de matières alibiles. Je dois, à cet égard, vous signaler certaines injections faites sous la peau ou même directement dans le sang.

Parmi les injections sous-cutanées, je citerai les injections de peptones faites par Stricker et Oser, les essais de Menzel et Perco, faits avec la graisse liquide, le lait, les injections de jaunes d'œufs, les injections d'huile pratiquées par Krûg, chez un aliéné, à la dose

de 30 centimètres cubes par jour. Enfin, j'attirerai votre attention sur l'observation de Wittaker concernant une jeune fille ayant des douleurs d'estomac et des vomissements incoercibles. Toutes les deux heures on injecta alternativement de l'huile de foie de morue, du lait, de l'extrait de viande, à la dose d'une cuillerée à café.

Plus tard, lorsque je vous parlerai de la transfusion, vous verrez qu'on a, en outre, employé les injections sous-cutanées de sang.

Ces diverses pratiques ne peuvent produire que des effets bien précaires. Elles paraissent cependant avoir permis à quelques malades de traverser une phase dangereuse suivie d'une période où l'alimentation est redevenue possible.

Par la voie intra-veineuse on a essayé d'introduire du lait ou des peptones. Ces tentatives, pour le moins inutiles, ont été blâmées avec raison.

À ces études concernant l'alimentation des adultes je dois ajouter quelques considérations sur les soins spéciaux qu'exige la débilité des enfants du premier âge.

La question de l'hygiène des nouveau-nés et des enfants en général est une des plus importantes de l'hygiène sociale. C'est le plus souvent à une mauvaise entente de l'alimentation qu'est dû cet état d'athrepsie auquel succombent tant de nouveau-nés. Mais je dois me borner à vous indiquer sommairement les résultats heureux qu'on peut obtenir par l'emploi de la couveuse et du gavage.

Chez les enfants nés avant terme, le développement couveuse, ne peut se faire que dans une atmosphère chaude. Cette notion physiologique a fait naître l'idée de placer les enfants dans une couveuse analogue à celle qui sert à

faire éclore artificiellement les œufs. Cette idée a été réalisée par notre collègue, M. Tarnier, en 1880-81.

La couveuse perfectionnée, actuellement employée, date de 1882 et porte le nom de Tarnier-Auvard (fig. 1). .le place sous vos yeux le modèle construit par M. Galante. C'est une caisse de bois ayant en longueur 65 centimètres, sur 36 de large, en hauteur 50 centimètres et dont les parois ont 25 millimètres d'épaisseur.

Fig. 1.

H, hélice d'aération; — M, moines ; — 0, porte à coulisse; — T, trappe;

V, vitre.

Le couvercle de cette petite chambre est divisé en deux parties : la première est une bande fixe de 13 centimètres ; elle est percée d'un trou de 4 centimètres de diamètre dans lequel est assujettie une hélice d'aération. La seconde partie mobile est formée par une glace fixée dans un cadre de bois.

L'intérieur de la caisse est divisé en deux étages par une cloison horizontale placée à 17 centimètres du fond. Cette cloison est incomplète ; elle se termine par un rebord saillant et porte un petit matelas.

A l'étage inférieur se trouve sur le plus grand côté une coulisse latérale qui sert à l'introduction de moines ou de bouteilles remplies d'eau chaude. Une trappe plus petite ou une série de trous ménagés sur l'autre côté livrent passage à l'air du dehors. Entre les deux étages on place une éponge imbibée d'eau ou mieux un bol rempli d'eau. Enfin à l'étage supérieur se trouve un thermomètre dont on peut faire la lecture à travers la glace du couvercle.

Fig. 2. — Coupe de la couveuse.

C, thermomètre ; — D, cloison horizontale avec son rebord P ; — E, éponge

mouillée.

La température de la couveuse est maintenue entre 31 et 32° C. à l'aide d'un renouvellement suffisant des boules d'eau chaude.

Un simple coup d'œil jeté sur la figure 2 permet de comprendre le fonctionnement de l'appareil. L'air froid du dehors se réchauffe à l'étage inférieur en venant lécher les moines, il se charge de vapeur d'eau en passant à l'étage supérieur, où il arrive autour de l'enfant avec une température indiquée par le thermomètre.

L'Iiélice d'aération rend compte, en tournant plus ou moins vite, de l'intensité du courant d'air.

L'incubation des enfants nés avant terme est poursuivie pendant une à deux semaines; dans quelques cas rares elle a duré jusqu'à quarante jours. Elle ne convient pas seulement aux enfants nés avant terme : elle a été également utilisée dans des cas de sclérème et de cyanose. Parfois une incubation de vingt-quatre heures a suffi pour métamorphoser les enfants.

Avant l'emploi de cette couveuse dans le service de M. Tarnier les enfants d'un poids inférieur à 2 000 grammes mouraient dans la proportion de 66 p. 100; depuis, cette proportion est tombée à 36 p. 100.

Fig. 3.

La méthode donne donc d'excellents résultats. Elle est complétée parfois par l'intervention du gavage.

Le gavage des nouveau-nés avait déjà été employé par quelques médecins, par M. Marchant (de Charenton), par Rizzoli, Falori, Belluzzi, et surtout par M. Dauchez (1883 et 1884), quand M. Tarnier en fixa nettement les principes en 1885 (voir thèse duDr Berthod, 1887). Il est pratiqué à l'aide d'une sonde uréthrale des nos 14 ou 16 de la filière Charrière, portant à son extrémité libre une cupule de verre (fig. 3). 15 centimètres de la sonde sont enfoncés dans la

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bouche et dans l'œsophage. On verse le lait dans la cupule, et dès qu'il a disparu on retire la sonde par un mouvement rapide. Pour les très petits enfants, la dose de liquide est de 8 grammes toutes les heures. On se sert de lait de femme ou de lait de vache convenablement coupé (1 /4 de lait et 3/4 d'eau sucrée). Quand l'enfant devient plus fort, on peut faire alterner le gavage avec l'allaitement au sein. Dans d'autres cas, on se trouve bien, pour les enfants qui s'allaitent au sein, de pratiquer trois ou quatre gavages de renfort par jour.

Grâce à la couveuse et au gavage, on est parvenu à élever des enfants n'ayant pas plus de six mois ou six mois et quelques jours.

J'attire particulièrement votre attention sur les services que peut rendre également le dernier moyen chez les enfants athreptiques. Dans ce dernier cas, lorsque les enfants ont dépassé trois mois, on se trouve bien d'ajouter au lait une petite quantité de viande crue finement broyée et délayée, ou bien encore un peu de poudre de viande de bonne qualité.

Les autres modificateurs de l'hygiène, tout en n'ayant Divers moyens pas la même importance que l'alimentation dans la médication reconstituante, peuvent rendre cependant de très grands services. Parfois même on ne peut se passer de leur intervention, parce que sans eux l'appétit ne se développe pas assez pour qu'on puisse utiliser un régime largement réparateur. Votre attention devra se porter sur l'aération, la salubrité du logement, la lumière. Les enfants débiles, ayant besoin de se fortifier, doivent vivre autant que possible en plein air et pouvoir se livrer à des jeux qui exercent sans les fatiguer les divers muscles du corps.

Les adolescents et les jeunes gens pourront tirer

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parti des exercices réglés de la gymnastique ; la marche, 1 equitation, l'escrime, pourront également favoriser la restauration de leurs masses musculaires.

Certains états d'alanguissement de toutes les fonctions tiennent, au moment de la puberté, à un défaut de développement de la cage thoracique, auquel peuveut remédier les exercices de gymnastique respiratoire ainsi que les courses en montagne. J'ai recommandé ces dernières avec le plus grand succès à des jeunes lycéens à poitrine étroite et déformée.

Pour les personnes plus âgées on se contentera du A séjour à la campagne ou parfois au bord de la mer,

ou bien encore des voyages et de l'exercice modéré que procure la marche.

Je ne pourrais insister sur ces divers points qu'en sortant du véritable domaine de la thérapeutique. Agents médi- Étudions donc, sans plus tarder, les moyens internes camenteux. p0uvant intervenir dans la médication reconstituante. Ici doit prendre place une remarque importante. I II existe un assez bon nombre de médicaments qui

agissent sur le mouvement nutritif, les uns pour l'exagérer, les autres pour le restreindre.

Quelques thérapeutistes ont été, par suite, conduits à admettre, sous le nom de toniques médicamenteux, une classe d'agents qui auraient la propriété d'élever le rythme de l'activité nutritive, de telle sorte que, les .;' apports alimentaires restant les mêmes, la réparation

I se ferait avec plus d'activité et d'énergie. Cette distinc-

!■ tion qu'on trouve, par exemple, dans Fonssagrives, n'a

I aucune valeur pratique.

Les malades doivent manger à leur appétit et en proportion de leurs besoins, de sorte que certains médicaments qui exagèrent le mouvement de désassimilation

n'en sont pas moins, dans certaines conditions, d'excellents moyens de reconstitution organique.

Les médicaments dont nous avons à parler ici ne sauraient être caractérisés par leurs propriétés dites physiologiques ou pbarmacodynaniques. Notre choix doit être fondé essentiellement sur leurs propriétés pharmacothérapiques.

Nous avons donc à nous occuper des nombreux agents qui peuvent faciliter, quel que soit leur mode d'action, la réparation des tissus dans les circonstances variables que nous avons précédemment mentionnées. Les uns exercent une action en quelque sorte directe sur la nutrition ; ce genre d'action domine tous leurs autres effets; les autres atteignent le même but par une voie détournée, comme par exemple les acides et les amers, qui dans certains cas sont capables d'améliorer les digestions et de développer l'appétit. Ces derniers seront mieux à leur place dans la médication de la dyspepsie.

Nous allons donc .nous astreindre pour le moment à décrire ceux dont l'action, est la plus directe.

Dans cette section, nous trouvons en premier lieu des corps qui entrent dans la constitution même de nos tissus et qui font partie de notre alimentation normale. Ce sont ceux que Baillou appelait les médicaments-aliments.

Lorsque ces substances sont introduites dans l'organisme à une certaine dose, elles deviennent de vrais médicaments, et souvent même elles sont d'une remarquable activité.

Cela est si vrai que Trousseau et Picloux les ont placées dans leur médication altérante. Et, de fait, leurs effets sont variables et dépendent à la fois des

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circonstances créées par la maladie et de leur mode d'emploi.

Les principaux agents de cet ordre sont représentés par les matières minérales et particulièrement par les matières salines entrant dans la constitution de l'économie.

Rôle Permettez-moi tout d'abord de vous rappeler quel-

des matières i , . . , . , fc , ...

salines. <ïues données indispensables sur le rôle physiologique général de ces matières.

Pour vous montrer la part qu'elles prennent dans la structure de nos organes, il suffit de dire qu'elles s'élèvent chez le fœtus à 1 p. 100 et chez l'adulte à un taux qui varie de 3 à 6 p. 100 du poids corporel. La perte journalière de ces matières par les urines ;;V seules est d'environ 25 grammes.

Elles sont très inégalement distribuées dans les tissus et les divers organes. Les plus abondantes en même temps que les plus répandues sont les chlorures alcalins et les phosphates alcalins et terreux.

Viennent ensuite les carbonates, les fluorures, les sulfates, le fer et la silice. Quelques substances sont inconstantes on ne se retrouvent qu'à l'état de traces, telles la magnésie, le cuivre, le brome. L'acide phosphorique et la chaux sont les plus importantes au point de vue du poids, les sels de chaux formant environ les trois quarts du poids du squelette.

Des sels alcalins et terreux combinés avec des substances albuminoïcles constituent les protoplasmes des cellules. Les sels de potasse, très diffusibles, ne font que traverser les liquides; ils sont attirés et retenus par les éléments cellulaires. Les phosphates jouent un grand rôle dans cette constitution cellulaire aussi bien chez les animaux que dans les graines; leur pro-

portion est directement en rapport avec celle des matières albuminoïdes.

Le rôle structural des matières minérales correspond à un rôle physiologique qu'il importe également de ne pas perdre de vue. Les phénomènes de la vie évoluent dans un milieu minéralisé, si bien que la suppression des matières minérales dans le régime (inanition minérale) entraîne rapidement la mort. A cet égard le rôle le plus considérable est dévolu au chlorure de sodium et aux alcalins carbonatés et phosphatés.

Ces sels possèdent un pouvoir dissolvant qui s'exerce particulièrement dans le sang.

Ce liquide, dont l'alcalinité est due aux alcalis libres (c'est-à-dire non combinés avec les matières albuminoïdes), contient surtout du bicarbonate de soude et du phosphate bibasique de soude qui paraissent avoir pour fonction principale de maintenir la solubilité de l'albumine.

Lorsque, par exemple, on neutralise une solution de paraglobuline avec de l'acide acétique, il se produit un précipité qui n'est plus soluble dans l'eau. Mais vous savez, déplus, que le plasma, grâce à son contenu salin, retient de l'acide carbonique, et par conséquent ces sels jouent également un rôle important dans les échanges gazeux.

On doit encore admettre que les mêmes matières ont une grande influence sur les transformations et sur les oxydations des albumines. Les divers corps albuminoïdes de l'organisme ne possèdent, en effet, les divers caractères et propriétés qui les distinguent que dissous dans l'eau, en présence de divers sels dont quelques-uns sont combinés avec eux d'une manière

20i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

instable. Il en résulte que les matières minérales, et particulièrement les alcalines, sont capables de faire subir aux matières albuminoïdes des transformations passagères, soit en s'unissant à elles, soit en faisant varier la proportion d'eau d'hydratation qu'elles renferment.

On en doit conclure que les sels alcalins possèdent une action sur les phénomènes d'assimilation et de désassimilation, et qu'il doit résulter de leur emploi thérapeutique des modifications notables de la nutrition. Malheureusement nos connaissances sur la chimie des albumines sont encore trop imparfaites pour que nous puissions actuellement songer à énoncer les lois qui régissent les transformations de ces corps en présence des différents milieux salins. Quelques exemples suffiront pour vous montrer le haut intérêt qui s'attache à cette question.

Les globules rouges du sang ne restent intacts que dans un milieu albuminoïde et salin de composition déterminée. Il suffit d'un changement dans la proportion des matières salines dissoutes dans le plasma pour que ces éléments importants s'altèrent profondément. Il est même possible que ce plasma modifié puisse, sans détruire les globules rouges, faire varier la capacité d'absorption de ces éléments pour les gaz, et par suite amener des modifications de l'hématose.

D'autre part, beaucoup de principes d'origine organique inattaqués par l'oxygène s'oxydent dans un milieu alcalin. De ce nombre est le glucose. Je vous citerai aussi la glycérine, dont l'oxydation a lieu en présence de l'ozone dans un milieu alcalin, et je vous rappellerai que Gorup-Besanez a démontré Tac-

MÉDICATION RECONSTITUANTE. 20o

lion saponifiante des alcalins du sang sur les graisses.

Lorsque nous étudierons bientôt en détail chacune des matières minérales de l'organisme considérées comme médicaments, nous aurons encore à attirer votre attention sur le rôle spécial joué par quelquesunes d'entre elles.

Mais je dois encore vous faire remarquer, pour compléter cette esquisse générale, que ces matières interviennent également dans certains phénomènes physiques.

Il faut leur attribuer une part très grande dans les propriétés endosmotiques des liquides interstitiels. Le chlorure de sodium, puis les phosphates alcalins, sont ici particulièrement en cause. On doit admettre aussi que les actions physiques suscitées par la présence des sels dans les plasmas règlent dans une notable mesure les phénomènes d'entrée et de sortie dans les éléments anatomiques.

— Ces considérations préliminaires suffisent pour vous montrer que nous allons maintenant être en présence d'agents très intéressants au point de vue de la médication reconstituante.

Commençons par le chlorure de sodium (NaCl).

Ce corps, appelé aussi sel gemme, est très répandu chlorure de

. • sodium.

dans la nature. L eau de mer n en renterme pas moins de 30 à 40 p. 1000. On en trouve aussi dans le sol, qui en contient, sur certains points, des gisements importants. Il en existe également une petite quantité dans l'atmosphère.

Parmi les végétaux, ce sont les graminées et les crucifères qui en sont les plus riches.

Le chlorure de sodium est un corps incolore, inodore, d'une saveur salée et agréable, qui cristallise

à la température ordinaire en cubes anhydres, déliquescents. Ces cristaux crépitent à la chaleur et sont solubles dans l'eau dans la proportion de 32 à 40 p. 100; ils sont également solubles dans l'alcool, et leurs solutions ont une réaction neutre.

Dans l'organisme on en trouve dans tous les tissus et dans toutes les humeurs. Sur 100 parties de matières salines retirées de ces parties, le chiffre du chlorure de sodium s'élève au taux élevé de 57. Ce sel ne peut être remplacé dans le corps des animaux par le chlorure de potassium, qui appartient uniquement aux globules rouges.

Le chlorure de sodium introduit dans l'estomac est rapidement absorbé. L'absorption en est encore plus prompte par la voie pulmonaire, lorsqu'on respire par exemple de l'air salin. Au contraire, tous les expérimentateurs s'accordent à regarder comme nulle l'absorption de ce sel par la peau intacte.

Le sel marin entre dans l'alimentation normale. L'organisme en a besoin d'une assez forte proportion, dont les variations sont en rapport avec le poids du corps et le mouvement nutritif. L'excès seul est éliminé, principalement par les urines, par la sueur et par la salive.

Le rôle physiologique considérable de ce corps vous est déjà en partie connu.

Rappelez-vous la part qui lui revient dans les phénomènes de mouvement des liquides, dans l'hydrodiffusion, l'importance de sa présence dans le sang en proportion déterminée.

Cette dernière particularité doit être considérée comme la condition essentielle de l'absorption des liquides contenus dans l'intestin. Elle est aussi la con-

dition principale du passage dans le sang des produits de désassimiliation, et en particulier des acides formés pendant la fatigue du muscle.

Aussi le muscle s'épuise-t-il très rapidement lorsqu'il a été séparé du système circulatoire.

La présence d'une proportion constante de chlorure de sodium dans le sang, qui est aussi une des conditions de la conservation des globules rouges, paraît s'expliquer par les règles de l'endosmose. Les physiologistes ont, en effet, démontré qu'elle est indépendante delà quantité d'eau absorbée et de la quantité de sel ingérée.

Le chlorure de sodium intervient encore dans la formation de l'acide chlorhydrique du suc gastrique, dans la production du chlorure de potassium des globules rouges et probablement aussi dans celle des sels de soude de la bile.