QUATORZIÈME LEÇON
Modificateurs de l'hygiène (suite) : Boissons. — Régime fortifiant; suralimentation et gavage. — Peptones. — Alimentation par le rectum.
Messieurs,
Boissons. Nous ne devons pas négliger les boissons, qui jouent un rôle essentiel dans la réparation organique. Toutes renferment de l'eau, dont la consommation chez l'adulte s'élève, en 24 heures, à environ 2 litres et demi, par suite des déperditions par les urines, par la peau et par la surface pulmonaire.
Eau. Un adulte, doué d'un bon appétit, n'a pas besoin
d'autre boisson. On s'est beaucoup préoccupé des effets produits par la proportion d'eau ingérée sur la nutrition générale. Les recherches de Voit ont montré que l'augmentation de l'eau, en produisant de la diurèse, entraîne une excrétion exagérée d'urée. Cependant, dans la majorité des cas, le rationnement des boissons produit de l'amaigrissement, tandis qu'un large usage d'eau pousse à l'engraissement. Lait. Le lait est un aliment complet pour les enfants du
premier âge. Pour l'adulte il est insuffisant, el le régime lacté exclusif est débilitant.
Mais le lait peut entrer avec avantage dans le régime reconstituant par suite de sa grande digestibilité
et de sa valeur nutritive. Il peut remplacer utilement les autres boissons.
L'alcool et les alcooliques sont considérés dans Aicooiiq toutes les classes de la société comme des fortifiants. Beaucoup de médecins, d'ailleurs, prescrivent de l'eaude-vie, sous forme de grogs, ou du vin pur dans les cas où ils veulent faciliter la réparation organique. Si, pour trancher la question du rôle des alcooliques à cet égard, nous consultons les travaux entrepris relativement aux effets de l'alcool sur la nutrition, nous trouvons des résultats contradictoires. Un des plus récents, celui d'Henrijean, tend à établir nettement que l'alcool donne lieu à une augmentation dans la consommation de l'oxygène. Il paraît d'ailleurs certain qu'à petites doses il est facilement et complètement comburé. On peut donc admettre qu'introduit en proportion convenable dans le régime alimentaire, il épargne la combustion des matières moins facilement oxydables. Et de fait, on observe une augmentation de la graisse chez les buveurs, au moins au début.
Mais rappelez-vous ce que nous avons déjà eu l'occasion d'énoncer au sujet de la complexité de l'action des alcooliques sur l'organisme.
Il faut voir dans l'alcool un agent de stimulation plutôt qu'un aliment recommandable. Producteur de force sans être fortifiant, il doit être considéré comme suspect en tant qu'agent reconstituant, d'autant plus que l'usage incorrect ou abusif qu'on en peut faire provoque de la dyspepsie ou aggrave la dyspepsie déjà existante.
Pour ma part, je ne le prescris que contre l'adynamie (voir médication sthénique).
Les bons vins rouges ou blancs peu alcoolisés sont plus nutritifs et moins dangereux; on ne peut pas dire,
cependant, qu'ils soient fortifiants. J'ai vu souvent l'abus du vin de quinquina donner naissance à des symptômes non équivoques d'alcoolisme.
De toutes les boissons fermentées, celle qui convient le mieux, prise au repas, estla bière de bonne qualité, amère et légère, comme celles de Paris, de Vienne, de Strasbourg. Elle ne renferme que 3 p. 100 d'alcool, mais on la boit en plus grande quantité que le vin. Sa plus grande digestibilité, au moins dans certains cas, doit la faire préférer aux vins. Toutefois, on recommandera de s'en abstenir en dehors des repas.
Képhir. Je dois vous signaler parmi les breuvages alcooli-rles laits fermentés. Il y a quelques années le koumys s'était vulgarisé chez nous et il paraissait avoir une certaine valeur. Son abandon est dû, je pense, à des raisons extra-scientifiques. On tend à le remplacer par le képhir, lait de vache ayant subi, sous l'influence d'un champignon de composition complexe, une double fermentation, et renfermant de l'acide lactique, une certaine proportion d'alcool et des produits de la digestion acide. Cette boisson peut être recommandée dans le régime réparateur, mais je ne fais que vous la signaler, me réservant d'en faire l'étude à propos de la médication antidyspeptique.
îaféiques. Les boissons aromatiques, le café, le thé, le maté, sont également considérées comme toniques et reconfortantes. A dose modérée, leur action sur la nutrition est à peu près nulle, ce qui fait que pour les uns elles diminueraient les échanges, tandis que pour les autres elles les exagéreraient. Ce sont, en réalité, de légers stimulants généraux et stomachiques, plus intéressants aussi au point de vue de la médication antidyspeptique que de la médication reconstituante.
Quant à la coca mâchée par les Indiens pendant coca, leurs longues courses, elle paraît soutenir les forces, mais elle augmente la dénutrition et trompe la faim en anesthésiant l'estomac. Il ne faut pas hésiter à l'écarter du régime reconstituant.
Ces données générales sur les aliments me paraissent Régime, être suffisantes pour que nous puissions aborder la question de la réglementation du régime. Vous savez que tout régime se compose, d'une part, d'un choix particulier d'aliments, de l'autre, de la détermination des proportions dans lesquelles devront entrer chacun des principes alimentaires pour constituer la ration quotidienne.
Le régime sera nécessairement très variable, tant sous le rapport de la qualité que de la quantité des aliments, suivant maintes circonstances, dont les principales sont l'âge des malades, l'état du tube digestif, le développement de l'appétit, la possibilité de prendre un certain exercice ou, au contraire, le confinement forcé à la chambre, etc.
Mais vous devez connaître, pour régler votre con- Ration, duite suivant chaque cas particulier, ce qu'on entend par ration normale.
Les travaux dè Bischoff, de Voit, de Ranke, etc., ont établi que chez les adultes bien développés les pertes en vingt-quatre heures s'élèvent à 20 grammes d'azote, 300 à 310 grammes de carbone, 30 grammes de sels et 3 litres d'eau. Ces chiffres sont généralement acceptés.
L'alimentation d'un adulte doit donc se composer de :
Matières protéiques Hydrocarbures.
Graisse
124 gr.
Ces chiffres sont l'apportés aux principes secsj ce qui malheureusement ne dit rien de net à l'esprit du praticien.
De là la nécessité fâcheuse de recourir à des tables où l'on a marqué la valeur en azote ou en principe sec de chaque aliment.
11 me paraît inutile de reproduire ces tables.
Retenez qu'un régime normal s'élève de 1500 à 1600 grammes d'aliments solides, composés de légumes verts, féculents et sucres, viande, corps gras et fruits acides; que ces aliments doivent être convenablement préparés, flatter le goût et pris à des intervalles réguliers. J'ajoute quelques exemples de ration simple.
Pour, l'alimentation du pauvre avec pain et viande, on estime que la ration doit se composer de :
Pain 7S0 à 1000 gr.
Viande 300 gr.
On doit la combiner de façon à ce qu'il y ait une partie de matières azotées contre trois et demi à quatre parties des autres.
Cette ration varie chez l'homme sain suivant qu'il travaille ou reste au repos, de sorte qu'il existe une ration de force qui peut être le double de celle d'entretien.
Voici, par exemple, la ration de l'ouvrier de la compagnie de l'Ouest :
Viande 600 gr.
Pain blanc oo0
Pommes de terre 1000
Bière 1 litre.
L'homme qui répare ses tissus après une longue maladie se trouve dans des condilions analogues à celles de l'ouvrier; mais avec cette différence qu'il fixe l'excédent de la ration d'enlretien au lieu de le brûler.
Vous pouvez en juger par l'appétit insatiable des convalescents et par l'augmentation rapide du poids corporel lorsque rien ne vient entraver la réparation consécutive à une maladie aiguë.
Les considérations physiologiques développées pré- Régime cédemment montrent que dans le régime fortifiant fortifiant, l'augmentation de la ration doit porter principalement sur la proportion des matières albuminoïdes. Mais il arrive rarement — en dehors des états de convalescence chez les jeunes gens — qu'on en puisse doubler régulièrement la dose sans amener un certain dégoût. Une portion des albuminoïdes sera prise avec avantage sous forme de viande crue : l'autre sous des formes variées, mais de facile digestion : viandes de boucherie au naturel (à l'exception du veau), jambon, volailles, gibier peu avancé, poissons à chair maigre, de préférence bouillis, œufs à la coque.
On n'oubliera pas que l'homme est omnivore et que son alimentation doit être mixte et aussi peu monotone que possible. Les régimes exclusifs sont toujours insuffisants et provoquent assez rapidement des troubles dyspeptiques.
Comme boisson on donnera la préférence au lait qu'on s'habitue aisément à prendre aux repas, à la bière, au vin rouge et vieux de Bordeaux coupé avec au moins moitié eau.
Voici un exemple de ration pouvant convenir dans un grand nombre de cas.
Viande crue l.'lO à 200 gr.
Viande cuite.. loO à 200
Poisson 60 à 100
OBtof r.o à îoo
Légume sec \'60 gr.
Légume vert et fruit 150
Pain 500 à 000 gr.
Lait i litre.
A diviser en trois repas.
On remarquera que la proportion des matières albuminoïdes est relativement plus élevée que dans la ration des individus sains.
Suralimenta- Dans les maladies cachectisantes, dans les états de débilité avec atrophie générale des maladies consomptives, en particulier dans la tuberculose, on a tenté de faire prédominer encore davantage la dose des matières azotées.
Tel est le but qu'a poursuivi M. Debove à l'aide de la poudre de viande, en constituant un régime dit de suralimentation.
D'après ses observations, confirmées par celles de M.Dujardin-Beaumetz, il est nécessaire d'introduire les aliments directement dans l'estomac lorsque les malades manquent d'appétit ou sont sujets aux vomissements. On parvient à faire conserver ainsi les aliments non acceptés par la voie ordinaire. De là est venue la pratique du gavage, terme emprunté à la zootechnie. Elle est exécutée à l'aide des tubes en caoutchouc (modèle de M. Faucher ou de M. Debove) introduits jusque dans l'estomac ou au moyen de la gaveuse de M. Dujardin- Beaumetz, qui conduit les aliments à mi-chemin dans l'œsophage. On utilise pour ces gavages différents mélanges : poudre de viande délayée dans du lait ; farine de lentilles et poudre de viande dans du bouillon,
sous forme de potage ; poudre de viande délayée dans du chocolat, etc.
La dose de poudre de viande est de 200 à 400 grammes par jour; Peiper est allé jusqu'à 500 grammes.
Les résultats obtenus chez les tuberculeux par M. Debove, et par ses élèves M. Brocaet M. Wims, par M. Dujardin-Beaumetz, par M. Pennel, ont été assez favorables. Dans les faits observés par G. Kourloff, sur des phtisiques, la quantité d'azote assimilée par kilogramme de poids corporel a triplé pendant la période de gavage et s'est maintenue plus élevée après le traitement. Le poids du corps a augmenté en moyenne de 420 grammes par jour.
Malheureusement, dans tous ces essais, on a vu que, malgré l'engraissement, les signes physiques sont peu modifiés par la suralimentation.
Jusqu'à présent nous avons supposé que l'estomac pouvait fonctionner d'une manière plus ou moins active. Il est loin d'en être toujours ainsi : dans beaucoup de cas les malades seront de véritables inanitiés pour lesquels il faudra recourir à des procédés spéciaux d'alimentation, constituant ce que nous appellerons les procédés de lutte. Cette alternative se réalise surtout dans les maladies graves de l'estomac : gastrite douloureuse, avec ou sans vomissements, ulcère rond, cancer, rétrécissement pylorique, cancerderœsophage, vomissements incoercibles, etc.
C'est ici que doit prendre place l'étude des peptones Peptoues. et de l'alimentation par les voies anormales.
Est-il besoin de vous rappeler qu'on désigne sous le nom de peptones les produits ultimes de la digestion des albuminoïdes. Cette digestion se fait normalement au contact de la pepsine acidifiée ou du suc pancréa-
tique dans un milieu neutre ou légèrement alcalin. Mais quelques auteurs, el entre autres Henninger, ont pu en obtenir une certaine proportion soit avec L'acide .chlorhydrique seul, soit avec les acides étendus en faisant des digestions artificielles à la température de 40°, soit encore par l'action de l'eau à 120°.
Les peptones sont des corps blancs, amorphes, facilement pulvérisables, hygrométriques, d'une odeur désagréable, d'une saveur faible, légèrement amère. Elles sont solubles dans l'eau, faiblement acides et donnent par déshydratation des matières albuminoïdes.
Brieger y a trouvé une ptomaïne, qu'il a désignée sous le nom de peptotoxine, et M. Tanret admet également dans ces corps une ptomaïne de putréfaction.
Les peptones obtenues à l'aide du suc gastrique ou de la pepsine porlent le nom de peptones-pepsiques. Elles ont un pouvoir rotatoire qui varie suivant leur provenance. Les peptones-pancréatiques résultant de l'action du ferment appelé trypsine ne diffèrent que faiblement des précédentes.
Les unes et les autres représentent la dernière transformation des propeptones, produits intermédiaires entre la syntonine et les peptones définitives.
Les peptones sont solubles, dialysables, non précipitables par la chaleur. Elles se différencient des matières albuminoïdes par un assez grand nombre de réactions. La principale, dite du biuret, consiste dans la coloration rose obtenue en présence du sulfate de cuivre et d'un alcali (soude ou potasse).
Les albumines végétales peuvent également fournir des peptones. Penzoldt a indiqué comme moyen pratique la digestion artificielle se manifestant dans le mélange suivant, maintenu à la température de 38 à
MÉDICATION RECONSTITUANTE. l»y
40° : farine de pois, 50 grammes délayés dans eau 500 grammes, acide chlorhydrique 2 grammes et pepsine 0sr,50.
On peut remplacer l'acide chlorhydrique par de l'acide salicylique.
De nombreuses recherches, parmi lesquelles je citerai celle de Plôsz et Gyôrgyai, de R. Maly, d'Adamkievicz, ont démontré que les peptones sont absorbées par le tube digestif et qu'en conséquence elles peuvent servir à l'alimentation. Mais dans quelle proportion et jusqu'à quel point?
La physiologie des peptones telle qu'il la faudrait connaître au point de vue thérapeutique est encore bien imparfaitement élucidée.
On peut fabriquer des peptones à l'aide de digestions artificielles, comme le font les physiologistes lorsqu'ils expérimentent sur ces corps.
Mais on trouve dans le commerce divers produits auxquels les médecins ont habituellement recours.
Une des premières fabriques a été fondée à Amsterdam par Sanders. Les peptones y sont préparées à la fois avec des estomacs et des pancréas.
Depuis, un grand nombre d'autres peptones ont été lancées dans le commerce tant en France qu'à l'étranger. Celles de von Witte en Allemagne, de Kochs en Angleterre, de Defresne, de Catillon, de Petit, d'Hottot- Boudault, de Chapoteaut, de Chassaing en France, sont très connues
Quelques-uns de ces produits sont liquides, la plupart solides. Ce sont ces derniers qu'il faut préférer. Le plus souvent ils sont légèrement acides, mais il est facile de les neutraliser au moment où l'on en fait usage.
Il était logique de tenter l'emploi de ces produits, qui théoriquement n'exigent aucun travail digestif, dans les cas où l'estomac est incapable d'élaborer les aliments tout en pouvant encore les accepter. On a donc fondé au début un grand espoir sur les peptones.
L'expérience a malheureusement démontré qu'elles sont presque toujours difficilement tolérées.
Elles ont un goût désagréable qui écœure la plupart des malades et, loin de faciliter la digestion gastrique, elles tendent à la ralentir.
Alimentation Elles ontdonc une bien maigre valeur dans l'alimen-
• t ,;#*»' i par le rectum. . , °
tation par la voie stomacale ; mais elles peuvent rendre un certain service quand celte voie n'est plus ouverte. On est alors obligé de pratiquer l'alimentation par le rectum.
Examinons dans quelle mesure on pourra compter sur cette ressource ultime.
Divers cas cliniques, parmi lesquels les plus intéressants sont peut-être ceux d'Albertoni, de Béchard Déniant (de Saint-Pétersbourg), de Marckwald, ont permis d'étudier chez l'homme la digestion et l'absorption par le secours exclusif de l'intestin. Celui de Marckwald est particulièrement apte à fournir des renseignements sur l'alimentation par le rectum. 11 concerne une malade de Simon (de Heildeberg), qui présentait un grand anus artificiel à la naissance du côlon ascendant. Les principaux résultats obtenus par Marckwald sont les suivants.
Le suc du gros intestin est dépourvu de ferment glycogénique. U est impossible avec ce suc d'opérer une digestion artificielle. Les substances albuminoïdes introduites dans le gros intestin s'y putréfient, mais ne s'y digèrent pas.
La résorption dans le gros intestin est possible, mais elle a lien avec lenteur et ne peut se faire que dans les cas où le liquide est introduit dans l'intestin par petites quantités à la fois. Cette résorption porte sur l'eau et dans une certaine mesure sur les peptones lorsque celles-ci se forment progressivement dans l'intestin lui-même. Les masses considérables de peptones introduites dans le gros intestin en irritent la muqueuse et ne tardent pas à provoquer de la diarrhée.
Vous voyez qu'il ne faudrait pas trop compter sur la voie rectale. Lorsque cette voie est seule ouverte, la vie ne saurait être prolongée longtemps. Mais elle peut l'être et parfois même d'une manière assez notable.
Tout d'abord la résorption d'une certaine quantité d'eau par le gros intestin est déjà un fait utile. D'autre part, s'il est impossible d'utiliser largement la voie rectale, on peut réaliser par ce détour une alimentation insuffisante qui n'est pas toujours à dédaigner.
En 1875, chez un malade atteint de cancer de l'œsophage, j'ai obtenu à l'aide de lavements alimentaires une survie de quarante-deux jours à partir du moment où toute déglutition était devenue impossible. Et je dois ajouter que la mort a été hâtée par une perforation de la plèvre médiastine.
Le travail de Marckwald tend à démontrer qu'il faut pratiquer l'alimentation rectale de manière à ce que les peptones se forment dans l'intestin. C'est ce que j'avais fait chez mon malade.
En 1872, Leube, inspiré par les travaux de Kûhne sur les transformations que le suc pancréatique fait subir aux matières albuminoïdes, avait déjà imaginé un lavement alimentaire d'une valeur certaine. 11 a pro-
posé de l'aire hacher ensemble du pancréas frais el de la viande ou bien d'ajouter à la viande hachée et broyée de l'extrait glycériné de pancréas.
Fiechter a obtenu de bons clîcts du lavement de Leube dans des cas d'ulcère de l'estomac. M. Brown- Séquard et M. Mayet ont indiqué des mélanges analogues. D'après M. Catillon on pourrait ajouter à la viande hachée de la pepsine liquide à la glycérine.
Vous trouverez dans l'intéressant travail d'Henninger un procédé plus compliqué. Le plus habituellement on se contente d'utiliser les peptones commerciales.
Voici pour l'emploi de ces produits la formule préconisée par M. Dujardin-Beaumetz.
Pour une tasse de lait, deux à trois cuillerées à soupe de peptone liquide ou solide, un jaune d'œuf, cinq gouttes de laudanum et 50 centigrammes de bicarbonate de soude si la peptone est acide.
On a parfois ajouté aux mélanges de ce genre une petite proportion de sucre.
Pour l'emploi de la peptone végétale, Penzoldt fait faire le lavement suivant :
Farine de pois 250 gr.
Eau 500
Acide salicylique 1
Glycérine pancréatique X g. au plus.
Quelle que soit la formule adoptée, on aura soin de faire vider l'intestin à l'aide d'un grand lavement el on n'introduira en une fois qu'une petite portion du lavement alimentaire. Celui-ci devra, en conséquence, être renouvelé souvent.
Outre les peptones, on a encore utilisé par la même voie le sang défribriné. Smith et Samson ont cité des
cas favorables à l'emploi des lavements de sang. Plus récemment, Mœller a suivi la môme pratique en se servant de sang de porc additionné de 1 p. 100 d'hydrate de chloral.
11 s'est assuré, à l'aide de recherches sur des animaux et sur des malades, que les lavements de sang sont suivis d'une augmentation dans l'excrétion de l'urée.
G. Haye.m.
- Thér. II.
