VINGT-SEPTIÈME LEÇON

Procédés opératoires (fin) : transfusion {fin). — Applications pratiques des divers procédés de transfusion (fin). — Résumé.

MÉDICATION DU DIABÈTE SUCRÉ Diabète sucré considéré comme élément morbide.

Messieurs,

Nous n'avons pas encore terminé l'examen des conditions dans lesquelles les diverses variétés de transfusion peuvent être indiquées. Après les cas d'hémorragie unique, nous devons nous occuper de ceux où l'anémie est la conséquence d'hémorragies multiples, répétées à d'assez courts intervalles.

Le plus souvent on aura essayé divers procédés d'hémostase avant de songer à la transfusion. Celle-ci, vous devez vous en rappeler, agira comme moyen hémostatique et, à mon avis, c'est à ce titre qu'elle est formellement indiquée lorsqu'il existe des signes d'hémophilie post-hémorragique ou une lésion pouvant faire redouter le renouvellement des pertes de sang. On a pratiqué dans des circonstances de ce genre toutes les variétés de transfusion. Pour ma part, j'ai obtenu plusieurs beaux succès à la suite de la transfusion de sang complet.

Emploi des diverses espèces de transfusion.

La lecture de diverses observations concernant les in jections salines me porte à penser que ces injections ont également agi dans certains cas (hémorragies intestinales de la fièvre typhoïde, hématémèse par ulcère de l'estomac), comme moyen d'hémostase et non comme antianémique proprement dit. L'eau salée a été, en effet, injectée dans les cas en question à une dose qui eût été insuffisante s'il se fût agi d'une anémie post-hémorragique mettant la vie en danger.

Il résulte, d'ailleurs, demes expériences, que la solution chlorurée sodique exerce une action hémostatique.

Lorsque les malades seront plongés dans un état d'anémie considérable, je pense qu'il faudra donner la préférence à la transfusion sanguine sur l'injection saline. On relèvera ainsi plus rapidement l'état du sujet et on augmentera les chances de survie. Du reste, on a dans ces circonstances tout le temps de préparer l'opération.

Quelques médecins se sont bornés, en semblables cas, à pratiquer une injection sous-cutanée de sang. Lorsque ce procédé a été suivi de succès, on peut affirmer que l'hémorragie était loin encore de menacer l'existence et que l'opération n'a guère agi qu'à la façon d'un stimulant. Ainsi Paladini (1883) rapporte l'histoire d'une femme qui, dit-il, était exsangue et moribonde par suite de ménorragies profuses. Il lui injecta clans le tissu cellulaire de la paroi abdominale 180 centimètres cubes de sang pris au mari.

La collection sanguine, du volume d'un œuf, disparut rapidement, ne laissant à sa suite qu'une légère ecchymose. L'amélioration fut immédiate, les aliments vomis auparavant furent conservés.

Dans plusieurs cas analogues j'ai vu survenir des guérisons spontanées; il faut donc être très réservé dans l'appréciation de la valeur de ces sortes d'observations.

Arrivons maintenant aux cas de la seconde catégorie, à ceux qui concernent l'anémie chronique. On s'est adressé surtout, dans cette occurrence, aux procédés de transfusion lente, c'est-à-dire à la transfusion péritonéale et aux injections sous-cutanées de sang. Et, de fait, les indications des transfusions intra-vasculaires sont ici fort discutables.

Dans la chlorose, même grave, je n'ai jamais eu recours à la transfusion. Les malades possèdent un pouvoir de sanguification très actif et jusqu'à présent il m'a suffi d'intervenir par action médicamenteuse.

Mais vous trouverez dans les annales de cette maladie un certain nombre de cas terminés par la mort et il y a lieu de se demander si l'on n'aurait pas pu sauver les malades à l'aide d'une transfusion.

Dans les cas d'aglobulie très prononcée, la véritable indication de la transfusion doit être tirée de la diminution dans l'activité du processus de sanguification. Ce phénomène est un des caractères importants de l'anémie pernicieuse progressive, contre laquelle néanmoins la transfusion a presque toujours échoué.

Dans une de mes observations, deux transfusions sanguines ont été inutiles.

Nous ne connaissons pas encore la maladie décrite sous ce nom, d'une manière suffisante, pour nous rendre compte des causes de cet échec. Il y a lieu, cependant, de penser que dans certains cas l'intervention opératoire a été trop tardive.

Les observations d'anémie chronique où l'on a eu recours, soit à la transfusion péritonéale, soit aux injections sous-cutanées de sang, ne contiennent pas d'éléments suffisamment précis, pour nous penaettre de porter un jugement sur la valeur de ces procédés. Il est probable que ceux-ci déterminent une simple excitation générale. Nous voyons, en effet, que Langlet qui s'est servi pour les injections sous-cutanées de sang de lapin, se loue autant de sa pratique que les médecins ayant utilisé le sang humain. Et, cependant, si le sang de lapin peut être résorbé en nature, il est certainement rapidement détruit dans la circulation. D'ailleurs, les injections salines sous-cutanées paraissent avoir autant d'action que celles de sang.

La transfusion péritonéale, bien qu'elle n'ait donné lieu à aucun accident de quelque gravité, aura toujours les apparences d'une opération sérieuse. Elle a, de plus, le tort de ne remplir, jusqu'à présent, aucune indication spéciale.

On a admis qu'elle pouvait augmenter la résistance aux hémorragies et, dans cette idée, on l'a pratiquée chez des sujets anémiés et affaiblis à la veille d'une grande opération, comme moyen préparatoire.

A l'époque où j'étudiais expérimentalement ce genre de transfusion, j'ai cru remarquer que les animaux auxquels j'avais injecté un ou deux jours auparavant une certaine quantité de sang dans le péritoine arrivaient moins rapidement que d'autres, lorsqu'on les saignait, à la période des grandes convulsions. Mais la quantité de sang perdu parles chiens saignés jusqu'à production de ces phénomènes agoni ques étant assez variable, il ne faudrait pas tirer de ces faits encore peu nombreux des conclusions prématurées.

Nous en avons fini avec l'étude des moyens de la Résumé, médication de l'anémie et nous pouvons dire que peu de médications donnent, dans la pratique, des résultats aussi satisfaisants.

Il est facile de résumer, en quelques mots, les grandes indications générales qui résultent de l'ensemble des données que nous venons d'acquérir.

Dans l'anémie ad vaciium, quand la vie paraît être compromise par la chute de la pression sanguine et l'affaiblissement du travail du cœur, il est formellement indiqué d'agir plus ou moins rapidement et directement, suivant les cas, sur la masse sanguine à. l'aide des procédés que nous venons de décrire.

Dans l'anémie ou aglobulie chronique, on devra distinguer d'une manière générale les cas dans lesquels le processus de sanguification est actif de ceux dans lesquels il est compromis. Le fer, sous forme médicamenteuse, conviendra aux anémies chroniques de la première variété, l'arsenic à celles qui se rattachent à un ralentissement ou à un arrêt dans le processus de formation du sang.

Ce dernier médicament sera également indiqué plutôt que le fer en cas d'altération anatomique des organes hématopoiétiques. Les autres agents de la médication, tels que les inhalations d'oxygène, les bains d'air comprimé, l'hydrothérapie, les cures d'eaux minérales, etc., sont des moyens adjuvants ou complémentaires.

Il serait assez facile de trouver dans le cadre des maladies dites de la nutrition de simples éléments

3i)2 LEÇONS DE THÉKAPEUTIQUE.

morbides et de montrer que le prétendu traitement qu'on oppose ù chacune d'elles n'est en réalité qu'une médication. Je me bornerai à envisager à ce point de vue le diabète et l'obésité. L'étude des médications de ces deux grands éléments de maladie nous servira, d'une manière suffisante pour cette année, à compléter l'histoire des médications corrélatives des éléments morbides relevant des désordres de La nutrition.

On désigne sous le nom de glycosurie la présence passagère d'une petite quantité de . sucre dans les urines.

C'est un phénomène transitoire pouvant se montrer dans le cours d'un grand nombre d'états morbides. Il ne tient sous sa dépendance aucun symptôme secondaire; il ne se révèle que lorsqu'il est recherché. Aussi ne comporte-t-il pas de médication.

Il n'en est pas de même du diabète sucré, état constitué par une élimination plus ou moins durable ou persistante de sucre, en proportion toujours notable, parfois considérable. Cette excrétion anormale de sucre est la conséquence d'une accumulation de glycose dans le sang, à un point tel qu'on voit survenir toute une série de phénomènes secondaires et de complications. Aussi le diabète sucré est-il habituellement considéré comme une véritable maladie. Sommes-nous autorisé réellement à lui reconnaître les caractères d'une espèce nosologique?

La clinique nous présente, au point de vue des symptômes, des types très variables de diabétiques.

Les lésions trouvées sur les cadavres sont assez nombreuses, mais assez diverses ; il n'y en a pas une qui soit constante ni caractéristique. De plus, et ce fait

est plus important encore, les conditions étiologiques n'offrent pas de moins grandes variétés que les symptômes et les lésions. On ne peut même pas dire que les causes prochaines de l'excrétion du sucre ou, ce qui revient au même, de son accumulation dans le sang soient toujours les mêmes malgré la variabilité des faits cliniques, car ces causes restent encore obscures et discutables en dépit de tous les efforts tentés depuis une trentaine d'années pour les préciser.

En réalité, il y a des diabètes et non un diabète. Qu'il me suffise de vous en donner quelques preuves.

Je choisis parmi les types de la clientèle de la ville un homme au déclin de la vie, gros et gras, bon vivant et fort mangeur, se mettant à excréter du sucre. Son diabète est d'abord intermittent et presque insignifiant; plus tard il devient continu et plus notable. En prenant quelques précautions hygiéniques, il pourra vivre bien des années et se maintenir en bon état. Qu'au contraire, il néglige tout soin, sa constitution s'affaiblira et il pourra succomber tout à coup à l'occasion d'un choc léger, d'une bronchite, par exemple, en apparence peu grave. A l'autopsie, si l'on trouve quelque altération du foie ou du système nerveux, on n'aura pas de raisons suffisantes pour en faire une lésion primitive plutôt qu'une altération secondaire.

Cette forme de diabète, qui est la plus commune, est considérée par un certain nombre de médecins comme la conséquence d'un désordre de la nutrition générale, sans localisation particulière. Pour d'autres, dont l'autorité est non moins grande, il s'agirait d'une maladie du foie primitive ou consécutive à quelque lésion du système nerveux.

Chez les ascendants et les descendants de ces dia-

G. Hayem. — Thér. II. 23

bétiques, il n'est pas rare de retrouver, dans une proportion variable suivant les statistiques, d'autres maladies de la nutrition, telles que l'obésité, la goutte, la lithiase biliaire, etc. De là est venue cette opinion, acceptée par les uns, repoussée par d'autres, que ce genre de diabète est une des manifestations d'une maladie diathésique plus générale (arthritisme, maladies par ralentissement de la nutrition, diathèse congestive, etc.), pouvant se traduire de diverses manières chez les différents membres d'une même famille. Quel que soit le nom imposé à la diathèse, on se trouve ainsi conduit à admettre un diabète diathésique.

Voici maintenant un autre type bien différent. C'est celui qui se rencontre le plus souvent dans les hôpitaux. La maladie est grave d'emblée et dès le début elle produit de l'amaigrissement. D'ailleurs les déperditions en sucre et en azote sont très élevées, parfois considérables. Si l'on recherche les maladies de famille, habituellement on ne trouve absolument rien ; l'étiologie est obscure. Bientôt le malade tombe dans une cachexie profonde (le plus souvent il devient tuberculeux), et l'évolution morbide entière dure relativement peu de temps.

Dans ces circonstances, les lésions constatées à l'autopsie ne sont pas plus caractéristiques que dans le diabète diathésique gras. Vous savez qu'on a trouvé parfois une lésion du pancréas, sur laquelle M. Lancereaux a particulièrement insisté. L'altération de cet organe est-elle primitive ou secondaire? Peut-être existe-t-il un diabète d'origine pancréatique ? En tout cas, la lésion du pancréas n'est pas constante ; elle ne paraît même pas, lorsqu'elle existe, pouvoir imprimer à la maladie une allure reconnaissable pendant la vie.

Il n'est pas douteux qu'il y a d'autres types de diabète sucré. Je ne puis pas ici insister sur la partie clinique de notre étude ; cependant permettez-moi de vous citer encore un fait. En 1883, j'ai eu dans mon service un malade ayant à la fois des signes manifestes de cirrhose alcoolique et un diabète sucré assez prononcé. A l'autopsie, j'ai constaté une gastrite chronique compliquée de petites ulcérations multiples, une sclérose du foie, de la rate et du pancréas. Toutes ces lésions étaient manifestement d'origine alcoolique, de sorte que le diabète pouvait être regardé comme une des nombreuses conséquences de l'alcoolisme chronique.

Ces différents types que je viens de vous indiquer brièvement d'après nature, c'est-à-dire avec des observations de malades, ne présentent entre eux qu'un trait commun : excrétion notable du sucre. Le fait est considérable, il entraine de nombreuses conséquences. Cependant vous voyez que, quelle que soit son importance, il se présente bien avec les caractères d'un simple élément morbide commun à diverses maladies.

Ne prolongeons pas cette discussion : elle soulève des. questions de nosologie que je ne veux pas aborder pour le moment. Je tiens seulement à ce que vous, restiez convaincus qu'au point de vue thérapeutique, il y a tout intérêt à considérer le diabète sucré comme un élément morbide. Vous allez voir d'ailleurs que les pathologistes qui en ont fait une maladie n'ont décrit sous le nom de traitement du diabète qu'une médication antidiabétique.