VINGT-HUITIÈME LEÇON

Pathogénie du diabète sucré. — Moyens de la. médication. Modificateur*

de l'hygiène : aliments.

Messieurs,

pathogénie du Depuis que Cl. Bernard a découvert la glycogénie hédiabète. patiqUe, peu de questions ont été aussi étudiées que le diabète sucré, tant à l'aide d'expériences sur les animaux que d'observations faites sur les malades. Mais ce sujet offre un si grand nombre de difficultés que le but visé par les physiologistes et les médecins, c'est-àdire la détermination des causes prochaines du phénomène, n'est pas encore atteint.

Voilà ce que je vous disais dans ma précédente leçon.

Il résulte de notre ignorance relative sur ce sujet que la médication du diabète est encore en grande partie empirique.

Je crois devoir néanmoins, avant de vous énoncer les principaux moyens de cette médication, vous présenter un tableau résumé de nos connaissances sur la physiologie et la pathogénie du diabète sucré.

La glycose, de même que la graisse et l'albumine, esl une matière indispensable à la nutrition et au fonct ionnement des éléments anatomiques. Il en existe constamment une certaine proportion dans le sang.

Comme cette proportion ne dépasse jamais à l'état normal 3 p. 1000 d'après les estimations de Lehmann et de Uhie, il faut nécessairement que le sucre soit utilisé par l'organisme, puisque le sang en reçoit incessamment aussi de nouvelles quantités. Quelle est l'origine de ce sucre ? Les travaux considérables de Cl. Bernard semblaient, il y a quelques années, avoir résolu la question. L'édifice élevé avec tant de soin et de labeur par cet éminent physiologiste ne paraît plus aujourd'hui être établi sur des bases d'une suffisante solidité.

La théorie de Cl. Bernard, dite de laglycogénie, vous est bien connue. Elle fait provenir le sucre de la transformation du glycogène hépatique.

Cette matière ou amidon animal existe dans le foie, dans les muscles, dans les globules blancs et dans les cellules des tissus en voie de formation. On peut en trouver dans le foie des animaux bien nourris jusqu'à 13 à 17 p. 100. Pendant la digestion la veineporte conduit dans le foie des matières sucrées qui sont fixées sous forme de glycogène. Ce glycogène du foie comme celui des muscles aurait une signification physiologique analogue à celle de la graisse; ce serait, ainsi que cette dernière, un aliment de réserve. Entre deux digestions l'animal puiserait pour satisfaire ses besoins dans cette sorte de magasin de combustible, représenté surtout par le foie.

La transformation du glycogène en sucre aurait lieu, d'après Cl. Bernard, à l'aide d'un ferment diastatique. Laglycose, où en quelque sorte le glycogène solubilisé, entraînée par les veines sus-hépatiques serait enfin distribuée à tous les organes pour servir aux combustions respiratoires, et elle serait usée surtout au niveau des

muscles qui auraient d'ailleurs, d'après ML Chauveau, la propriété de conserver en dépôt le sucre non utilise ayant repris la forme iutra-cellulaire du giycogène.

Quant au giycogène hépatique, il proviendrait surtout de la digestion des hydrocarbures; mais Cl. Bernard a eu soin de montrer que les albuminoïdes peuvent également en fournir, et ses vues sur ce point ont été continuées par Naunyn, Finn, von Mering et par d'autres expérimentateurs.

Dès l'origine les faits annoncés par Cl. Bernard ont soulevé la controverse, et aujourd'hui, après bien des débats, après avoir rallié à elle bon nombre de physiologistes, la théorie de la glycogénie paraît fort imparfaite, sinon inexacte.

11 serait hors de propos de faire ici l'histoire des recherches qui ont eu lieu dans ces dernières années sur cette difficile question. Je veux seulement, pour vous donner une idée des principaux points sur lesquels portent les contestations, vous énoncer brièvement les conclusions auxquelles est arrivé un des plus récents contradicteurs de Bernard, Seegen, qui poursuit ses recherches sur la physiologie du diabète depuis environ dix ans.

D'après Seegen, il n'y aurait pas de ferment diaslatique, le sucre serait probablement un produit cellulaire. Le sucre du foie serait différent de celui que donne le giycogène soumis à l'action des ferments. Dans le foie extrait du corps, le sucre qui se forme, en plus grande quantité que ne l'a dit Bernard, c'està-dire dans la proportion de 5 p. 1000* à 30 p. 1000 et au delà, prend naissance sans la participation du giycogène.

Ses études sur la formation du sucre, dans les ali-

mentations variées, l'ont conduit à soutenir que la production du sucre est indépendante de l'alimentation. Elle aurait lieu aux dépens du matériel organique et non des matériaux fournis par les aliments. Elle serait réalisée par les matières albuminoïdes (peptones) et les graisses.

Vous voyez que ces résultats tendent a renverser d'une manière complète toutes les données classiques sur la glycogénie normale. S'ils étaient démontrés exacts, les effets produits par le régime alimentaire devraient recevoir une interprétation différente de celle qui a eu cours jusqu'à présent dans la science.

Toujours est-il que les données acquises sur la formation et la destruction du sucre dans l'organisme sont encore l'objet de discussions, et il est remarquable de voir que des médecins de grande valeur, tels que Frerichs, qui ont toute leur vie étudié le diabète, n'osent encore se prononcer sur sa pathogénie.

Toutes les théories qui ont été émises se rattachent à deux conceptions principales : excès de production, défaut de destruction.

La première, la plus ancienne, tend actuellement à être abandonnée. En France elle est surtout défendue, parmi les contemporains, par M. Lecorché. Mais ce clinicien instruit et expérimenté ne fournit guère pour la soutenir que des arguments indirects. Il se borne, en effet, à réfuter l'autre théorie. Tout d'abord, il fait remarquer qu'à l'état normal le foie est incapable de fabriquer tout le sucre qu'on trouve parfois dans l'urine des diabétiques. Cette quantité s'est élevée dans un cas observé par Dickinson à 1 500 grammes et dans un autre signalé par M. Lecorché à 1250 grammes. En s'appuyant sur les chiffres fournis par von Mering,

Kwald, GL Bernard, ceux qui admettent un délaiil de destruction du sucre, estiment que la quantité de sucre fabriqué parle foie en un jour s'élève à 2000 grammes. Cette estimation serait inexacte d'après M. Lecorchc En se fondant sur les recherches de Caîthgens, de Pettenkofer, deKûlz, il montre que la quantité d'owgène absorbée par l'homme ne peut brider que 1000 grammes de sucre par jour. On pourrait objecter que le sucre peut être utilisé en grande partie par les cellules sans être brûlé. Mais il faudrait déterminer sous quelle forme cette utilisation aurait lieu. Les arguments précédents trouvent un point d'appui dans les recherches récentes de Seegen. D'après cet expérimentateur, le foie ne fournirait chez le chien que 0gr,il de sucre par kilogramme et par heure. En admettant que le foie de l'homme fonctionne de la même manière, la production du sucre hépatique serait de 639 grammes par jour pour un homme de 65 kilogrammes.

M. Lecorché trouve, en second lieu, que les preuves cliniques invoquées à l'appui du ralentissement de la nutrition sont encore moins concluantes.

Dans les maladies qui, comme la goutte, sont rattachées à la série des maladies par nutrition retardante, on trouve, au contraire, une exagération des combustions. D'ailleurs dans le diabète, la nutrition n'est pas ralentie. Cette affection survient souvent, il est vrai, chez les individus très gras ; mais lorsque ceux-ci deviennent diabétiques, ils maigrissent et cela presque toujours dès le début, ainsi que Seegen et Hertzka l'ont fait voir. L'excrétion du sucre s'accompagnerait toujours d'une augmentation et jamais d'une diminution de l'urée. Enfin comme dernier argument M. Lecorché invoque 1 amélioration des malades pro-

duite parles alcalins et l'arsenic, agents qui ralentissent la nutrition. Il en conclut que l'accumulation du sucre dans le sang, cause de l'excrétion urinaire du sucre, est la conséquence d'une hypersécrétion glycogénique du foie. Mais, comme nous le faisions remarquer tout à l'heure, cette théorie n'a pas encore été démontrée d'une manière directe. Les quelques tentatives qui ont été faites dans le but de déterminer l'état de la fonction hépa tique chez les diabétiques ont même fait voir, tout au contraire, que cette fonction va en s'amoindrissant dans le cours de la maladie. En effet, Frerichs, en extrayant des fragments de foie pris sur le vivant et en y analysant le glycogène et le sucre, a trouvé que peu à peu, au fur et à mesure que la maladie est en progrès, la glycogénie hépatique s'amoindrit et finit même par disparaître.

11 y aurait donc plutôt, dans le diabète, un défaut de fonctionnement du foie permettant aux principes sucrés de passer directement dans la grande circulation. Lorsqu'un diabétique ingère des hydro-carbures, on voit effectivement apparaître un excès de sucre dans les urines au bout d'une demi-heure à une heure. Ce fait se comprendrait difficilement si les principes sucrés étaient d'abord fixés dans le foie sous forme de glycogène.

En réalité, ces divergences d'opinion ne prouvent clairement qu'une chose, c'est que nous ne connaissons encore d'une manière suffisante ni les processus ayant leur siège dans les cellules hépatiques, ni les causes capables d'influencer la fonction du foie désignée sous l'épithète de glycogénique.

La seconde théorie, celle qui, laissant de côté les désordres des fonctions hépatiques, invoque une in-

suffisance de consommation du sucre dans l'organisme, a été comprise de diverses manières. Mialhe croyail à un défaut d'oxydation du sucre par suite d'une diminution dans la proportion des bases alcalines du sang. D'après Cantani les transformations de la glycose auraient lieu dans le sang par l'intermédiaire d'un ferment qui ferait défaut chez les diabétiques.

Enfin, dans une autre conception bien différente des précédentes, les cellules de l'organisme qui ont besoin de sucre pour leur nutrition, seraient atteintes dans le diabète d'un vice nutritif les rendant incapables d'utiliser le sucre livré au sang. Cette théorie est celle que M. Bouchard a défendue avec talent dans ces dernières années. Plus récemment Ebstein a voulu donner la formule du vice de nutrition des cellules. Il pense que le protoplasma cellulaire, altéré dans sa constitution, ne produit plus qu'une faible quantité d'acide carbonique. De là résulteraient une action exagérée des ferments diastatiques et, par suite, une transformation excessive du glycogène des divers organes.

Seegen admet également que les cellules de l'économie s'altèrent et perdent le pouvoir d'utiliser le sucre qui leur est apporté par le sang ; mais il n'invoque ce processus que pour expliquer la forme grave, le diabète maigre. Dans la forme bénigne ou diabète gras, les cellules du foie seraient seules malades; par suite d'une modification anatomique ou chimique dont la nature nous échappe encore, elles auraient perdu leur pouvoir glycogénique. Une grande partie du sucre introduit par les aliments cesserait ainsi d'être utilisée et serait éléminée par l'urine.

Nous ne pouvons pas nous montrer moins exigeant pour ces diverses variantes de la théorie de la des-

traction insuffisante du sucre que pour celle de l'exagération dans la production de ce principe.

Force nous est d'attendre des expériences décisives en faveur de l'une ou de l'autre de ces nombreuses hypothèses. En cela nous imiterons Frerichsqui, à l'exemple de Voit et de Beneke, ne se prononce pas sur la nature du diabète. « Cette maladie, dit-il, demeure donc une énigme. C'est à nous à ne pas prendre pour des vérités des hypothèses plus ou moins plausibles. »

— Les moyens hygiéniques tiennent le premier rang parmi ceux qui ont été opposés au diabète.

Occupons-nous tout d'abord de l'alimentation. Le influence des choix dans les aliments répond à l'indication de mo- rexcréUon^da dérer l'accumulation du sucre dans le sang en ralen- sucre" tissant sa formation. Rollo (an VI) paraît être le premier qui ait formulé le régime antidiabétique. 11 faisait de l'estomac le siège de la maladie et prescrivait la diète azotée et le repos. La première partie de cette formule a seule survécu.

En France, c'est à une époque assez rapprochée de nous que l'importance du régime a été proclamée, d'abord par Nicolas et Guedeville, puis par Dupuytren et enfin, et surtout, par le regretté Bouchardat.

Avant de tracer les règles diététiques auxquelles les diabétiques doivent être soumis, nous devons étudier l'influence qu'exercent les différents aliments sur l'excrétion du sucre.

D'une manière générale la suppression des féculents améliore l'état des malades, surtout lorsque le diabète est récent. Elle est suivie d'une diminution de la soif et de la polyurie, d'un abaissement dans l'excrétion du sucre et parfois même d'une disparition du sucre

urinaire. Mais la suppression complète des féculents dans l'alimentation ne peut être supportée que d'une manière passagère. On s'est donc efforcé de trouver des aliments féculents moins nuisibles que ceux qui entrent dans l'alimentation ordinaire.

Bouchardat a proposé de remplacer le pain ordinaire par le pain de gluten. Cet aliment peu agréable donne lieu assez souvent à des troubles intestinaux. Il renferme d'ailleurs encore 30 à 50 p. 100 d'hydrocarbures. Très employé il y a quelques années, il joue actuellement un rôle effacé dans le régime des diabétiques.

On a fait à l'étranger surtout, des essais avec l'inuline, la mannite, la lévulose et l'inosite. Ces corps paraissent pouvoir être assimilés par les diabétiques, alors même que le régime azoté ne fait pas disparaître le sucre urinaire.

Pour utiliser l'un d'entre eux, Kùlz, a fait fabriquer des sortes de biscuits avec de l'inuline, du lait et des œufs. Ces biscuits peuvent remplacer le pain de gluten; mais ils ont l'inconvénient d'être coûteux. Les biscuits d'amandes douces recommandés par Pavy sont parfois bien supportés ; ils sont également d'un prix élevé. Les gâteaux de son prescrits par Prout et Camplin, par L. Beale, sont insipides et d'une digestion difficile.

Je signalerai encore le pain de lichen, renfermant de la lichénine, le pain de farine torrifiée (Dannecy), le pain de gruau de froment (Dahmen). Tous ces aliments fatiguent l'estomac et ne peuvent remplacer le pain ordinaire que pendant un temps limité.

Aussi depuis quelques années a-t-on recommandé de substituer à l'usage du pain l'emploi de pommes

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de terre cuites à l'eau. On sait depuis les analyses de Boussingault que cet aliment généralement agréable renferme moins d'hydrocarbures que la croûte de pain et même que le pain de gluten. J'ai constaté que chez quelques malades les pommes de terre peuvent entrer pour une certaine part dans le régime sans faire augmenter l'excrétion du sucre.

Vous savez que notre alimentation renferme une proportion variable de divers sucres et en particulier de sucre de canne. La privation complète du sucre est souvent très dure pour les malades. Il est par suite intéressant de connaître les effets que produisent les diverses variétés de sucre chez les diabétiques. On admet que le sucre de canne fournit peu de glycose. Cependant l'abus de ce sucre serait une cause de diabète, car d'après les observations de Griesinger, de Romberg, de Girard et de quelques autres médecins, cette affection serait fréquente chez les confiseurs.

Quelques malades tolèrent bien le sucre de raisin. La lactose donne, comme ce dernier, des résultats variables. Le moins nuisible des sucres que l'on pouvait employer jusque dans ces derniers temps est la mannite. Mais tout récemment on vient de découvrir un produit nommé saccharine, qui tout en possédant une saveur sucrée des plus remarquables, n'a que les apparences du sucre.

La saccharine ou sucre de goudron est un dérivé de l'acide benzoïque (sulfinide benzoïque). Elle traverse l'organisme et apparaît en nature dans les urines sans influencer d'une matière notable les actes digestifs et encore moins les échanges nutritifs.

Elle possède, de plus, des qualités antifermentes-

cibles qui ne sont pas à dédaigner et elle parait pouvoir rendre de réels services aux diabétiques ayant de l'appétence pour les mets sucrés. Notons , toutefois, qu'elle déplaît à un certain nombre de malades.