TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

Emploi des eaux minérales. — Médications relevant des éléments morbides symptômes.

Des anesthésiques : éther et chloroforme. Description de l'anesthésie

générale.

Messieurs,-

Il ne nous reste plus pour terminer l'étude de la Eaux

i» • minéral i

médication de 1 obésité, qu à dire quelques mots de 1 emploi des eaux minérales. Ce mode de médication, d'une puissance et d'une valeur incontestables, ne peut malheureusement convenir qu'aux obèses ne présentant pas encore de troubles mécaniques circulatoires d'origine cardiaque. Cependant on ne doit pas considérer l'existence de désordres circulatoires comme constituant, dans tous les cas, une contre-indication absolue. Lorsqu'il n'existe que de la surcharge graisseuse, sans artério-sclérose, sans lésion valvulaire, certaines stations paraissent pouvoir être utilisées.

Les obèses sont adressés, en général, aux chlorurées sodiques et aux alcalines. La médication hydro-minérale paraît avoir été instituée tout d'abord en Bohême. Aussi les stations de Carlsbad et surtout de Marienbad ont-elles depuis longtemps une grande réputation. On

utilise en Allemagne Ems, Kissingen, Hombourg el Niederbronn ; en France Brides, Salies-de-Béarn et depuis peu Châtel-Guyon et Vichy.

A Unis, Marienbad, Carlsbad les eaux sont bicarbonatées, sulfatées et chlorurées. Les eaux de Brides (Savoie), qui se rapprochent le plus des deux dernières, sont des chlorurées sulfatées.

Dans ces diverses stations les eaux sont à la fois laxatives et diurétiques; elles augmentent le nombre des selles et finissent par déterminer une irritation gastro-intestinale, caractérisée surtout par des alternatives de constipation et de débâcles bilieuses. Elles produisent, en outre, une certaine diaphorèse et de la diurèse. Elles tendent donc à réduire la masse sanguine. Comme les malades sont soumis en même temps à une diète sévère, à des promenades ou à divers exercices, au massage combiné avec des sudations, la médication est en somme complexe. Elle est, en général, fatigante, et ne peut guère être appliquée qu'aux obèses vigoureux. Pendant la cure on obtient le plus souvent une assez forte diminution de poids. Malheureusement les malades, en reprenant leurs mauvaises habitudes, ne tardent pas à perdre le bénéfice de leur saison.

A Vichy, Petit a remarqué dès 1854 que les obèses maigrissent pendant la durée du traitement hydrominéral. Néanmoins on n'a guère utilisé jusqu'à présent cette station dans la médication de l'obésité . M. Jardet, en signalant cette appropriation trop négligée des eaux de Vichy, fait observer que ces eaux doivent leur efficacité à la fois au bicarbonate de soude et au bicarbonate de potasse. Ce dernier existe dans une proportion assez notable dans les sources de l'Hôpital

et de Lardy. Les eaux de Vichy paraissent particulièrement indiquées chez les obèses atteints de pléthore abdominale.

Messieurs,

Nous en avons fini avec l'étude des principales mé- Des éléments

1 L , morbides

dications corrélatives des éléments morbides constitués symptômes, par les processus. Vous savez que d'autres éléments morbides plus simples ne sont autres que des symptômes importants. Dès aujourd'hui nous allons commencer l'étude des médications relevant des éléments morbides symptômes. Je choisirai tout d'abord parmi ceux-ci les phénomènes morbides présentés par les maladies du système nerveux.

La séméiologie de ce système est très riche ; mais nous n'avons à nous occuper que des symptômes s'élevant à la hauteur d'un véritable élément morbide. Comme ces derniers sont encore assez nombreux, il me paraît nécessaire de les diviser en deux groupes.

Dans le premier nous placerons les phénomènes nerveux résultant d'une excitabilité anormale du système nerveux ou de l'une de ses parties.

Dans le second, les phénomènes se rattachant à une suppression plus ou moins complète des fonctions nerveuses.

Les désordres compris dans le premier groupe suscitent l'indication générale de calmer ou de déprimer l'action nerveuse, c'est-à-dire de produire une action aneurosthénique ou nêvrasthénique .

Ceux qui font partie du second groupe doivent être combattus, au contraire, par l'excitation du système nerveux, soit à l'aide d'une action névrosthénique.

Les principaux symptômes appartenant au premier groupe sont :

Dans la sphère de la sensibilité (système esthésodique), la douleur.

— intellectuelle (psychique), l'insomnie, le délire.

— de la motilité (kinésodique), les convulsions, y com-

pris la contracture.

A chacun de ces phénomènes cardinaux, considérés comme éléments morbides, correspond une médication.

A l'élément douleur, la médication anesthésique, analgésique et antinévralgique.

— insomnie, la médication hypnotique.

— délire et manie, la médication stupéfiante, convulsions, la médication antispasmodique.

Nous sommes ainsi conduit, en prenant pour notre premier sujet d'étude la médication névrasthénique, à nous occuper tout d'abord de la première section de cette médication, c'est-à-dire de la médication de la douleur.

ïl me paraît bien inutile d'insister sur la haute importance de cette médication. Si, malgré tous les efforts de la science moderne, le médecin se trouve encore trop souvent incapable de guérir, il a tout au moins le pouvoir de soulager, d'atténuer les souffrances de ses malades. Hippocrate a qualifié ce dernier office de divin. Qu'aurait-il dit s'il avait connu l'anesthésie chirurgicale, cette merveilleuse conquête de la médecine contemporaine?

La question se présente, en effet, aujourd'hui sous un double aspect. D'une part, nous pouvons prévenir la douleur, c'est-à-dire supprimer d'une manière complète la sensibilité consciente chez les malades qui doi-

vent subir une opération. D'autre part, nous possédons un grand nombre de moyens d'action contre les douleurs provoquées par les maladies.

J'embrasserai cette vaste médication de la douleur dans toute sa complexité, car je ne puis négliger l'histoire si intéressante de l'anesthésie, sous prétexte qu'elle relève plutôt de la thérapeutique chirurgicale.

Dans le cours de cette étude vous verrez que nous avons fait, dans ces dernières années, des acquisitions bien précieuses qui élèvent fort heureusement la médication de la douleur à un haut degré de perfection.

Une analyse rapide des caractères de la douleur doit précéder l'étude de nos moyens d'action.

La douleur est un phénomène de perception, ayant De l'élément

1 L L douleur.

par suite son siège dans la couche corticale du cerveau. Pour se produire elle nécessite une excitation périphérique, puis la transmission de cette excitation par un tronc nerveux et par l'axe médullaire et enfin un acte perceptif central, cortical. La perception de la douleur exige donc la mise en activité des différentes parties du système esthésodique.

Il est possible que dans certains cas pathologiques le centre perceptif soit dans un état d'excitation spéciale et que par suite la douleur soit d'origine presque uniquement centrale. C'est ce qui arrive probablement clans certaines névralgies anciennes.

Quoi qu'il en soit, la physiologie indique que l'on peut empêcher le phénomène douleur en agissant sur un des points du système esthésodique, c'est-à-dire soit sur la périphérie (extrémités nerveuses), soit sur les conducteurs, soit sur le centre perceptif.

Il y a donc une médication périphérique de la douleur et une médication centrale. La première atténue

ou supprime l'excitabilité des extrémités de l'arc sensitif, la seconde annihile les propriétés des couches corticales cérébrales.

Ces différents effets peuvent être obtenus à l'aide d'assez nombreux moyens. Les uns possèdent la propriété d'anéantir complètement pendant un certain temps les fonctions nerveuses; les auires modifient moins profondément les éléments nerveux, mais agissent d'une manière suffisante sur ces éléments ou sur les éléments voisins pour déterminer une diminution ou même une suppression de la douleur.

Les premiers sont désignés sous le nom d'anesthésiques, les seconds sous celui d'analgésiques. La première expression est plus physiologique en ce sens qu'elle s'applique aux moyens qui suppriment toute sensibilité, même à l'état sain, la seconde n'est guère applicable qu'aux moyens qui, à l'état pathologique, peuvent atténuer ou supprimer le phénomène douleur sans déterminer l'anesthésie complète.

D'après ces données, l'anesthésie dont nous allons tout d'abord nous occuper peut être locale ou générale.

Cl. Bernard réserve le nom d'anesthésiques aux substances ayant la propriété de supprimer la sensibilité (a privatif, aicOectT, sensibilité) ou la faculté d'éprouver la douleur et qui amènent la résolution des membres et par suite l'immobilité, ainsi qu'une sorte de sommeil.

Les anciens s'étaient maintes fois préoccupés de la suppression de la douleur, non seulement de celle qui accompagne certaines maladies, mais aussi de la douleur provoquée par les opérations chirurgicales. L'emploi méthodique de l'anesthésie est cependant de date relativement récente; il ne remonte qu'à l'année 1847.

La grande découverte de l'anesthésie générale semble bien avoir élé faite par Horace Wells (dentiste de Hartford) qui le premier, en 1844, appliqua à l'exécution d'une opération douloureuse les propriétés du protoxyde d'azote (protoxyde de nitrogène) qui avaient été signalées déjà par quelques chimistes.

Il avait essayé l'éther et l'avait repoussé, tandis que Morton s'en servit en 1846 à l'instigation du chimiste Jackson, son associé. Bientôt on attribua uniquement à ces deux hommes très remuants la découverte de l'anesthésie chirurgicale, et H. Wells désespéré eut, comme bien des inventeurs, une fin lamentable. 11 se suicida en s'ouvrant les veines dans un bain et en respirant de l'éther.

C'est Flourens qui, le premier, reconnut les propriétés anesthésiques du chloroforme à l'aide d'expériences faites sur les animaux (8 mars 1847). La même année Furnell et Simpson introduisirent ce précieux anesthésique dans la pratique chirurgicale.

Actuellement le nombre des anesthésiques est assez élevé. Le chloroforme et l'éther sont restés, cependant, les deux plus importants.

L'éther sulfurique, C*H100, est un liquide incolore, Étheret très mobile, volatil, dune odeur particulière et suave. Il bout à 35°, 6, se dissout clans neuf fois son poids d'eau et s'enflamme facilement, même à l'état de vapeur, ce qui constitue un des inconvénients de son emploi. On l'obtient en traitant l'alcool par l'acide sulfurique; il se forme de l'oxyde d'éthyle anhydre (éther sulfurique).

Le chloroforme, CHC13, est du trichlorure de méthane. C'est un liquide incolore, très mobile, volatil, d'une densité élevée, de 1,48, d'une odeur assez

agréable qui a élé comparée a celle de la pomme de reinette. 11 entre en ébullition à 60°, 8 ; mais ses vapeurs ne sont pas inflammables. Peu soluble dans l'eau, il se dissout bien dans l'alcool.

Pendant longtemps, le chloroforme des pharmacies a laissé à désirer au point de vue de sa pureté. Aujourd'hui on trouve assez facilement dans le commerce du chloroforme d'une grande pureté, parfaitement approprié aux usages chirurgicaux. Ce corps doit être maintenu à l'abri de la lumière qui tend à en dégager du chlore, du gazphosgène et de l'acide clilorhydrique. Votre savant professeur de pharmacologie, M. Regnauld, a reconnu que les alcools éthylique, méthylique et acétique ajoutés chacun dans la proportion de 1 p. 1000 au chloroforme en préviennent l'altération.

Les phénomènes produits par ces deux agents, l'éther et le chloroforme, vont nous servir de base pour notre description générale. Nous aurons toutefois plus particulièrement en vue les effets du chloroforme dont l'emploi est beaucoup plus répandu à Paris que celui de l'éther.

Phénomènes De nombreux travaux contemporains permettent de généraux. ge ^q une physiologique exacte de l'action anes-

thésiante.

Je dois vous faire remarquer tout d'abord que les travaux de Cl. Bernard, de Vulpian, de P. Bert, de Schiff, de M. Arloing, etc., ont établi que cette action est très générale et qu'elle se fait sentir à des degrés divers sur tous les éléments anatomiques des deux règnes, c'est-à-dire aussi bien sur les cellules végétales que sur les cellules des animaux. Elle se traduit dans tous les cas par une suspension des phénomènes appelés vitaux, tandis qu'elle respecte les actes chi-

miques. Ainsi elle entrave la germination des graines, tout en respectant dans la plante les phénomènes de respiration et de digestion.

11 en est de même chez les animaux : les phénomènes de conscience, de volonté, de sensibilité sont abolis; la respiration, la circulation et les échanges moléculaires sont, au contraire, respectés.

Cela tient à ce que les anesthésiques s'attaquent tout d'abord à certains éléments anatomiques, c'est-à-dire à ceux qui sont chargés des fonctions les plus élevées. Ils sont, en quelque sorte, des réactifs du protoplasma cellulaire, si bien que l'ordre dans lequel les éléments sont impressionnés par eux indique leur hiérarchie dans l'économie. Ainsi les éléments nerveux affectés avant tous les autres le sont eux-mêmes suivant une loi corrélative de la suprématie de leurs fonctions.

Voici effectivement l'ordre de succession générale des phénomènes nerveux pendant le cours de l'anesthésie :

1° Suspension des fonctions des lobes cérébraux (sommeil);

2° Suspension des fonctions de la moelle épinière et de la protubérance en tant qu'organes de la sensibilité (anesthésie) ;

3° Suspension des fonctions des centres cérébro-spinaux, en tant qu'organes excito-moteurs (résolution musculaire) ;

4° Enfin le bulbe est atteint et on observe la suspension des fonctions du bulbe et des nerfs organiques, en tant qu'organes excitateurs et régulateurs des mouvements respiratoires et cardiaques (cessation de la respiration et arrêt du cœur).

Vous voyez que dans cette série de centres successi-

vement impressionnés le bulbe est Vuitimum m&riens.

Il est très intéressant de remarquer que l'évolution des phénomènes est absolument la même que dans la mort par hémorragie.

Dans les expériences sur la décapitation que nous avons faites, mon ami M. Barrier et moi, nous avons observé également le même ordre dans l'extinction des fonctions nerveuses et nous avons pu analyser avec précision la succession des phénomènes agoniques en pratiquant la transfusion sanguine dans les têtes sépaparées du tronc.

Les éléments nerveux meurent donc toujours dans le même ordre et l'anesthésie paraît être un genre de mort de ces éléments.

On admet qu'avant de perdre leurs propriétés vitales les éléments sont plus ou moins fortement excités. C'est une loi de physiologie générale qui a été nettement formulée par Cl. Bernard. Elle se manifeste à un haut degré dans la mort par hémorragie ; mais elle est plus sensible encore dans certains empoisonnements. La mort par anesthésie ne lui échappe pas. Mais ici la période d'excitation est souvent extrêmement courte et par suite elle est admise théoriquement, tout en n'étant pas observable.

Les diverses phases de l'anesthésie se déroulent, d'une manière générale, avec régularité. Toutefois, comme elles se succèdent plus ou moins rapidement, elles paraissent parfois se confondre, au moins partiellement.

Le chirurgien doit maintenir son opéré dans la troisième, c'est-à-dire dans celle qui est caractérisée par le sommeil, par l'anesthésie et par la résolution musculaire. Or, pour le faire passer de cette troisième

phase à la dernière, dans laquelle se produisent l'arrêt du cœur et de la respiration, il faut employer une dose d'aneslhésique qui est très variable suivant l'agent utilisé. Dans certains cas la dose mortelle diffère très notablement de celle qu'on pourrait appeler chirurgicale; dans d'autres, elle ne s'en écarte que faiblement. C'est à la différence de ces deux doses que P. Bert a donné le nom de zone maniable. Il est très important de savoir qu'elle est relativement faible lorsqu'on se sert du chloroforme ou de l'éther.

Dans les conditions ordinaires de l'application des anesthésiques, le chirurgien ne mesure pas la dose administrée. Les expériences faites par P. Bert sur les animaux nous ont appris qu'avec le chloroforme on anesthésie les chiens en leur faisant respirer de l'air charge de 20 p. 100 de chloroforme; qu'on les tue lorsque la proportion du même agent s'élève à 25 p. 1 00. La zone maniable s'élève donc ici à un quart. Mais il faut ajouter que cette valeur est sans doute variable suivant les espèces animales et que le chien succombe plus facilement que l'homme dans le cours de l'anesthésie par le chloroforme. Le renseignement qui le concerne n'est cependant pas dépourvu d'intérêt.

— Après ces généralités, passons à la description des effets produits sur l'homme par les inhalations d'éther ou de chloroforme.

Le système nerveux n'est impressionné qu'en conséquence du passage de l'agent anesthésique dans le sang. Mais, comme l'introduction de cet agent dans l'économie a lieu par la voie pulmonaire, il résulte de ce mode d'introduction spécial des effets et des accidents particuliers.

Les vapeurs inhalées déterminent, en effet, une ex-

citation de la muqueuse des voies aériennes qui est le point de départ d'actes réflexes respiratoires et circulatoires. On a reconnu dans ces dernières années qu'a vec le chloroforme l'irritation des muqueuses est due en majeure partie aux impuretés du liquide utilisé. Il est donc possible de la réduire à un minimum en se servant de chloroforme parfaitement pur.

Syncope Qnoi qu'il en soit, l'excitation des extrémités nerprimitive. Yeuses de la muqueuse des voies aériennes a pour conséquence un ralentissement du cœur et de la respiration. L'effet peut être assez intense pour se traduire par une syncope mortelle, que M. Duret désigne sous le nom de syncope larijngo-réftexe ou primitive. P. Bert a fait voir que cet accident n'est plus à redouter lorsque les vapeurs de chloroforme pénètrent directement par la trachée et plus récemment les expériences de M. Arloing ont établi que l'introduction de l'anesthésique par la voie veineuse met également à l'abri de la syncope primitive. Enfin M. François Franck a démontré que le nerf trijumeau et le nerf laryngé représentent la voie centripète de cette syncope, à laquelle le pneumogastrique sert de voie de retour. Il faut dire, toutefois, que Dogiel, Holmgren, Rutherford et Richardson ont constaté de l'agitation consécutivement à l'inhalation de l'anesthésique par la trachée.

La présence de l'anesthésique dans le sang peut-elle déterminer des altérations de ce liquide? Lorsqu'on opère in vitro, on constate diverses altérations des hématies; mais on n'a rien trouvé de net dans le sang circulant. On avait admis un certain degré d'asphyxie, c'est-à-dire de surcharge du sang en CO2. Cl. Bernard a montré que cette opinion était inexacte. Depuis, les analyses de M. Arloing nous ont appris que dans le

cours de l'anesthésie il y a diminution des échanges gazeux, c'est-à-dire moins d'O absorbé et moins de CO2 exhalé. La diminution étant plus forte pour ce dernier gaz, M. Arloing en conclut qu'il y a une augmentation relative d'oxygène dans le sang.

Pendant le cours de l'anesthésie, la température centrale subit un abaissement plus ou moins notable. Il a oscillé de 0°,3 jusqu'à 5° dans les expériences faites par Duménil et Demarquay. Chez l'homme il serait d'après Simonin de 1°,2 à 1°,4 et seulement de 0°,2 à 1°,1 d'après les observations de Rappeler. Le refroidissement est plus intense avec l'éther qu'avec le chloroforme. On l'explique par le ralentissement des oxydations et vous voyez d'ailleurs qu'il y a concordance entre les variations thermiques et les résultats de l'analyse des gaz respirés. Rumpf, qui a constaté une énorme diminution des phénomènes de combustion respiratoire chez le cobaye anesthésié, pense que le ralentissement des oxydations se produit par l'intermédiaire du système nerveux central. Dans les quelques cas où l'on a observé, au début, une légère élévation de la température, ce phénomène avait sans doute sa source dans l'excitation de l'activité musculaire.

Les premières inhalations excitent par voie réflexe la sécrétion salivaire. Ce fait est. plus sensible avec l'éther qu'avec le chloroforme. Plus tard, pendant la narcose, les sécrétions sont diminuées.

Mais tous ces effets sont en quelque sorte accessoires. Les plus importants sont ceux qui intéressent le système nerveux, la circulation et la respiration.

G. Hayem. — Thér. II.