TRENTE-TROISIÈME LEÇON

De Vanesthésie générale (suite) : effets physiologiques des anesthésiques généraux (suite) ; effets propres à l'éther. — Mode d'administration des anesthésiques. — Accidents se produisant dans le cours de l'anesthésie générale.

Messieurs,

Nous allons aujourd'hui, en continuant la description des effets des anesthésiques, aborder le point le plus important de cette étude, c'est-à-dire les phénomènes nerveux, les phénomènes respiratoires et circulatoires. Nous nous guiderons surtout pour cette partie de notre tâche sur l'excellent travail de M. Duret. Effets des La première période, avons-nous dit, est celle du anesthésiques sommeii anesthésique. L'agent transporté par le sang système ner- impressionne tout d'abord les hémisphères cérébraux.

11 y suscite, en premier lieu, une excitation plus ou moins forte et passagère qui se traduit par des mouvements irréguliers et même convulsifs et du désordre dans les idées. De là résulte du délire, des rêves, des hallucinations accompagnés d'une grande loquacité. Ces manifestations sont particulièrement accusées chez les alcooliques.

Bientôt les phénomènes de conscience et de perception sensorielle disparaissent. Le sommeil et le repos sont obtenus. Le sujet soumis à l'agent anesthésique

entre lentement, sans transition marquée, dans la deuxième période, celle de l'anesthésie, caractérisée physiologiquement. par l'atteinte de la moelle épinière.

L'action de l'anesthésique porte, ainsi que Cl. Bernard l'a démontré, sur la cellule sensitive centrale. Le nerf frappé dans son noyau d'origine médullaire perd ses propriétés d'après la loi trouvée par ce physiologiste, c'est-à-dire de la périphérie au centre. Cette perte a lieu sans excitation préalable apparente.

Les divers appareils sensoriels ne sont pas paralysés simultanément. On voit d'abord disparaître la sensibilité à la douleur, puis les diverses formes de sensibilité tactile, de sorte qu'à un certain moment une incision peut être sentie sans qu'il y ait douleur.

D'après un certain nombre d'observateurs, l'extinction de ces divers modes de sensibilité paraît suivre une marche déterminée. Ainsi Jastrowitz et Willième l'ont noté successivement à la peau des membres et du tronc, puis à celle delà face, et en dernier lieu à la muqueuse nasale delà sous-cloison. Cependant W. Koch prétend que l'anesthésie se produit partout au même moment. C'est au niveau des téguments de l'œil que la sensibilité s'éteint en dernier lieu. En même temps et postérieurement les sens spéciaux disparaissent : la vue d'abord, l'ouïe plus tard. L'opéré complètement anesthésié entend encore pendant un certain temps les bruits et les paroles prononcées à voix haute ; il peut proférer quelques mots sans suite par réflexe automatique.

En résumé, la perte de la sensibilité porte d'abord sur les nerfs médullaires, puis sur ceux de la protubérance (face) et en dernier lieu sur ceux du bulbe (oreille). Cette évolution permet d'apprécier la marche

de l'anesthésie, c'est-à-dire le degré auquel elle parvient progressivement.

Les organes splanchniques, le tube digestif, le péritoine, les organes génitaux résistent plus longtemps que les autres parties à l'envahissement de l'insensibilité, les nerfs du grand sympathique étant les derniers atteints.

Tous ces phénomènes se sont déjà produits lorsque les territoires kinésodiques de la moelle sont à leur tour envahis. On peut alors voir survenir une attaque tétanique des muscles respiratoires, du nystagmus (conv. des globes oculaires), plus tard du trismus ou plutôt un état tétanique de la mâchoire et du plancher buccal; enfin le sujet peut se débattre et avoir des convulsions générales, alors qu'il est complètement insensible.

Le pouvoir excito-réflexe de la partie supérieure du névraxe résiste également longtemps; les globes oculaires peuvent suivre une lumière sans qu'il y ail volonté ou conscience; mais bientôt, ainsi que l'ont vu Mercier et Warner, leurs mouvements sont dissociés.

La fin de cette période est marquée par une résolution musculaire complète, coïncidant avec une narcose profonde.

A ce moment nous entrons dans la troisième phase : le summum de l'effet utile est obtenu ; la vie végétative seule persiste sous la surveillance du bulbe et du sympathique.

— Cette rapide description laisse dans l'ombre un Certain nombre de points sur lesquels nous aurons bientôt l'occasion d'insister. Nous devons actuellement nous occuper d'une question qui a donné lieu à d'assez vives discussions et dont la solution intéresse particu-

lièrement la pratique obstétricale, c'est celle de savoir si l'intelligence et les fonctions psychiques disparaissent ou non avant la sensibilité à la douleur.

De nombreux médecins ont observé de l'insensibi- Débilité bien que les facultés intellectuelles fussent simple- auesthés ment affaiblies, mais non abolies. Au point de vue physiologique, cet état indiquerait que l'altération des noyaux sensitifs de la moelle est contemporaine, sinon même antérieure, à celle de l'écorce cérébrale.

Ainsi serait constitué un état conscient, non d'anesthésie proprement dite, mais d'analgésie. Fréquemment observé, il a été désigné de façons très diverses : engourdissement général (Gerdy), demi-sommeil (Blandin), demi-éthérisation (Bouisson), demi-réveil (Chassa ignac), demi-ivresse (Danyau), demi-anesthésie (Baudens, Forget, Hervey de Chégoin, Laborie, Houzelot), ivresse insensible (Rigault), analgésie de retour (Labbé et Goujon), anesthésie obstétricale (Campbell), analgésie chirurgicale (Guibert), intelligence de retour (Lacassagne).

nuelques-unes de ces dénominations indiquent que le phénomène se produit après l'anesthésie, au moment où le cerveau s'exonère avant la moelle ; mais d'autres montrent bien qu'il peut également s'observer au début. Il est nécessaire, pour qu'il apparaisse dans cette dernière circonstance, que l'anesthésique soit administré à doses très progressives, et encore estil, même à cette condition, exceptionnel. On peut au contraire le produire à coup sûr, ainsi que l'a montré M. Guibert, lorsqu'on emploie le procédé d'anesthésie mixte de Cl. Bernard par la morphine et le chloroforme, ïl y a lieu peut-être de tenir compte dans quelques cas d'un fait signalé par Gerdy et M. Perrin, à

Effets sur la circulation.

Syncope secondaire.

savoir, que les effets de la volonté et de l'attention peuvent atténuer la rapidité des effets encéphaliques du chloroforme.

Les phénomènes qui intéressent la circulation centrale et la circulation périphérique doivent être étudiés avec soin. Dans la pratique ils présentent forcément des irrégularités, mais théoriquement ils devraient se dérouler d'une manière régulière.

Au début, il devrait y avoir une contraction des vaisseaux avec élévation de la pression sanguine ; plus tard relâchement des vaisseaux, affaiblissement du tonus vasculaire et, en conséquence, abaissement de la pression sanguine.

Prenons connaissance des irrégularités, dont les conséquences sont de la plus haute gravité. Je vous ai déjà signalé comme un accident du début la syncope primitive ou laryngo-réflexe. Elle est due, vous vous en souvenez, à l'arrêt du cœur par excitation du pneumogastrique.

Plus tard, lorsque les inhalations se font d'une manière brusque, la moelle épinière est atteinte avec une trop grande rapidité. Il en résulte une excitation des nerfs accélérateurs du cœur, ayant leur origine dans la moelle cervico-dorsale. On peut compter alors jusqu'à 150 à 160 pulsations. La pression sanguine, d'abord élevée, s'abaisse (Arloing), puis presque forcément, le cœur se ralentit et il se produit une syncope. C'est, pour M. Duret, la syncope secondaire ou bulbaire. On observe trois ou quatre systoles lentes, allongées, avant la production de l'arrêt cardiaque. On a vu dans les expériences qui ont été faites sur les animaux, qu'en ayant soin de couper préalablement les nerfs pneumogastriques, les mêmes phénomènes se produisent, à

l'exception de l'arrêt du cœur, c'est-à-dire de la syncope. 11 faut en conclure que le ralentissement du cœur est d'origine médullaire, c'est-à-dire la conséquence d'une paralysie des nerfs accélérateurs, mais qu'en même temps il faut, pour entraîner l'arrêt du cœur, l'intervention d'une excitation des pneumogastriques.

Une observation faite par Vulpian vient à l'appui de cette interprétation physiologique. Cet expérimentateur a noté effectivement dans les cas où les doses de l'agent anesthésique n'étaient pas portées aussi loin — alors qu'il y avait seulement état de syncope imminente — qu'une simple irritation du pneumogastrique suffisait pour provoquer la syncope.

Enfin j'arrive à un troisième genre d'arrêt cardiaque. Syncope Lorsque la chloroformisation ayant été graduelle, finit par être excessive, on n'observe plus d'excitation, mais de la paralysie.

Cette paralysie portant à la fois sur les deux systèmes de nerfs cardiaques, que va-t-il se passer ? La loi physiologique est celle-ci :

Lorsque les deux systèmes, le modérateur et l'accélérateur, sont excités en même temps et à un égal degré, c'est l'effet modérateur qui l'emporte ; lorsque l'excitation cesse, c'est l'effet inverse, c'est-à-dire ici l'accélérateur qui devient prédominant.

Dans la paralysie produite par le chloroforme, on doit donc se trouver en présence de désordres occasionnés par la prédominance de l'action accélératrice. Et, en effet, les mouvements du cœur deviennent précipités et de plus en plus petits, la pression sanguine s'abaisse, la respiration s'arrête par paralysie du bulbe, et enfin le cœur cesse de battre, après l'arrêt respiratoire, au bout d'un certain temps qui peut s'élever

jusqu'à deux minutes, ('.elle variété de syncope est celle que M. Duret désigne sous le nom de syncope tertiaire. Elle est le résultat de l'intoxication profonde du bulbe et, par suite, la plus irrémédiable.

On observe du côté des vaisseaux, ainsi que l'ont montré MM. Dastre et Morat, des phénomènes analogues. Lorsque l'excitation des nerfs vaso-moteurs ( constricteurs et dilatateurs) est moyennement forte, c'est l'action modératrice, c'est-à-dire celle des dilatateurs, qui l'emporte.

Quand l'administration de l'agent anesthésique est faite d'une manière régulière et bien graduée, l'excitation fait défaut et la vaso-constriction domine jusqu'à la fin de l'opération. Les téguments, ceux de la face surtout, deviennent et restent pâles.

Cet effet est de nature à diminuer les hémorragies et à faciliter l'économie du sang.

Effets sur la Du côté de la respiration et des organes respirarespiration. to|reg on ne devait observer aucun désordre. Quand tout marche bien, la respiration doit rester régulière et calme; mais de ce côté aussi, il peut survenir accidentellement des troubles graves.

En premier lieu l'irritation des voies respiratoires peut amener, au début de l'administration de l'agent anesthésique, un arrêt réflexe des mouvements respiratoires. Le mécanisme physiologique de cet accident n'est pas encore défini. Plus tard les inhalations faites trop brusquement peuvent déterminer l'excitation du bulbe et la syncope accompagnée de convulsions respiratoires. Dans cette circonstance la respiration se suspend après l'arrêt du cœur.

Enfin l'imprégnation graduelle des centres nerveux et l'intoxication profonde du bulbe entraînent la peti-

tesse des mouvements respiratoires, leur défaut d'ampleur et enfin leur cessation avant l'arrêt du cœur. La mort s'annonce donc, dans l'intoxication avancée, par l'arrêt de la respiration (Arloing).

Ajoutons, toutefois, que dans des expériences faites parMurray, sur des lapins trachéotomisés, la suspension de la respiration n'a pas été précédée d'une diminution dans le nombre des respirations. Il est survenu tout d'abord une accélération et une augmentation d'amplitude des mouvements respiratoires.

Pour bien fixer dans votre esprit l'évolution de ces divers phénomènes, je les résumerai sous la forme d'un tableau :

Action du chloroforme sur le système nerveux.

es

Hémisphères cérébraux

Moelle épinière.

Protubérance et

mésencéphale.

Bulbe.

I Système de la I sensibilité.

\ (Esthésodique).

Système de la

motilité.

(Kinésodique).

f Phénomènes de conscience ] et de perception senso- \ ri elle.

Sensibilité à la douleur.

Toucher.

c , . I vue.

Sens spéciaux •

| ome.

Sensibilité du grand sympathique.

Excitation.

Paralysie.

Action du chloroforme sur le cœur.

1° Syncope primitive ou laryngo-réflexe.

2° Syncope secondaire (bulbaire), arrêt du cœur avant celui de la respiration.

■)° Syncope tertiaire (par intoxication), arrêt de la respiration avant celui du cœur.

La description précédente s'applique surtout aux Effets effets de la chloroformisation. Il est donc nécessaire pMf?JS^8 à

de revenir en quelques mois sur les phénomènes produits par l'éther.

On n'observe entre l'éthérisation el la chloroformisation, au point de vue physiologique, que des différences de détail. Elles se rattachent à deux faits principaux. Tout d'abord — premier fait — l'action de l'éther est lente et plus graduée. En second lieu — deuxième fait — l'éther produit sur la circulation périphérique un effet inverse à celui du chloroforme : au lieu d'être rétracté, le réseau périphérique est dilaté.

11 résulte de ces effets particuliers de l'éther, qu'avec cet anesthésique on est à l'abri de la syncope secondaire et bulbaire, due à l'action brusque sur le bulbe d'une trop forte inhalation. 11 faudrait prolonger l'inhalation exagérée d'éther pendant 4 à 5 minutes pour amener la syncope fatale. Mais, en revanche, la syncope tertiaire, par arrêt respiratoire précédant l'arrêt du cœur, se montre d'une manière plus inopinée avec l'éther. C'est pourquoi M. Arloing donne la préférence au chloroforme pour les longues opérations. Pendant l'éthérisation les vaisseaux pulmonaires sont dilatés, la déplétiondu cœur droit est donc facilitée ; d'autre part les capillaires générauxétant également dilatés, le cœur gauche se vide plus facilement aussi. De là résulte une diminution de la tension sanguine. On a remarqué d'ailleurs depuis longtemps que le pouls devient dicrote.

Il faut conclure de ces différences d'action sur les vaso-moteurs que le chloroforme doit être également préféré dans les cas où l'on redoute les hémorragies en nappe.

Mode

Connaissant maintenant d'une manière suffisante

les effets physiologiques des anesthésiques, inquié- d'administratons-nous de la manière de les employer. anesthésiques.

Le sujet doit être à jeun depuis 7 à 8 heures. Si l'on choisit le chloroforme, on aura soin d'employer un liquide parfaitement pur. L'administration de l'anesthésique sera faite autant que possible sur le lieu même de l'opération ou dans une pièce contiguë. Pour la chloroformisation l'opéré sera placé dans la position horizontale, il sera assis lorsqu'on se servira d'éther. Le ventre et la poitrine seront libres dans leurs mouvements.

Afin de procéder avec méthode on a imaginé un assez grand nombre d'instruments inhalateurs. En France on ne se sert guère que de la compresse.

Le dosage de l'anesthésique est par suite tout à fait empirique ; mais avec un peu d'habitude on parvient à le pratiquer d'une manière graduelle et, en cas d'accident imminent, la compresse offre l'avantage de permettre la cessation immédiate de l'inhalation. On verse quelques gouttes de chloroforme ou d'éther sur un mouchoir non déplié qu'on tient à une petite distance en avant du nez et de la bouche. Au début, on n'en fait respirer que de petites doses ; celles-ci doivent rester petites mais devenir un peu plus fortes à partir du commencement du sommeil.

Avec cette manière de procéder il faut attacher une importance extrême à tous les signes révélateurs de la marche de l'anesthésie, s'inquiéter de toutes les causes de dangers et s'apprêter à l'avance à les conjurer. Un aide expérimenté est d'ailleurs chargé exclusivement de surveiller les effets de l'anesthésique, tandis qu'un autre s'occupe de son administration.

Les principaux signes qui doivent fixer l'attention

sont fournis par la respiration, par l'état de la face et celui dos globes oculaires, par la cornée et l'état des pupilles, par les bruits respiratoires, par le pouls. On compte le pouls et on s'inquiète du nombre et de la forme des mouvements respiratoires. S'il survient des accès de toux, des mouvements automatiques violents, on écarte la compresse un instant. S'il y a menace de vomissement, avec pâleur subite, faiblesse du pouls, on suspend immédiatement la chloroformisation.

Lorsque la respiration est irrégulière, au début on se contente d'encouragements donnés à voix haute. En cas de spasmes respiratoires, on interrompt les inhalations. Entin la respiration est-elle sanglotante, on continue néanmoins ou on arrête seulement un moment l'administration de l'anesthésique.

Un pouls dur, petit, serré, indique l'éloignement de la compresse. Le pouls filiforme, intermittent, avec face pâle est un signe de grand danger.

Du côté de la face, on observe constamment de la pâleur avec le chloroforme. Lorsque l'anesthésie est profonde et que l'intoxication du bulbe est imminente cette pâleur s'exagère, la peau de la face devient froide, livide, les paupières prennent une teinte plombée.

Au début de l'anesthésie les globes oculaires sont renversés en haut et en arrière. Sous l'influence de la lumière ils oscillent autour d'un axe antéro-postérieur qui se déplace alternativement à droite et à gauche lorsqu'il existe du nystagmus.

Lorsque l'anesthésie devient profonde, les globes oculaires reviennent à l'horizontalité et ils ne peuvent plus exécuter de mouvements associés sous l'influence

de l'excitation lumineuse (Duret). Il existe d'ailleurs une dissociation complète des mouvements des globes oculaires et, en général, un strabisme divergent.

La sensibilité cornéenne, conservée tout d'abord, esl éteinte pendant la narcose profonde. Elle disparaît, comme l'a indiqué M. Berger, au début de la période de tolérance. C'est là un fait important en ce qu'il permet de se rendre un compte exact du passage de la deuxième phase à la troisième.

Schiff et Foa, Vulpian et Carville ont montré que l'excitation d'un nerf sensible produit la dilatation de la pupille. Celle-ci est donc en quelque sorte un anesthésiomètre.

D'après la règle établie par M. Perrin la pupille reste pendant l'anesthésie dans un état de constriction et d'immobilité absolue. Mais chez les alcooliques la contraction se montre tardivement et est difficilement maintenue.

Les observations de MM. BudinetCoyne, deSchlôger, de Winslow ont fait voir que chez les non alcooliques, il y a au début de la dilatation, suivie plus tard d'une contraction progressive pouvant cesser momentanément par l'effet d'une excitation; que, de plus, lorsque cette faculté s'éteint, on entre dans la phase de l'anesthésie chirurgicale. Enfin les mêmes observateurs ont noté une dilatation progressive de la pupille pendant la période de retour de l'anesthésie.

Dans l'état d'intoxication imminente, la pupille se dilate brusquement en même temps que les paupières s'ouvrent. On observe d'ailleurs exactement le même phénomène au moment de la mort par hémorragie.

M. Budin a encore noté que les efforts de vomissements dilatent la pupille et annihilent en partie les

effets de l'anesthésie. 11 est donc très important de surveiller les variations du diamètre pupillaire.

Les bruits respiratoires qui se produisent pendanl l'anesthésie sont le ronflement et le stertor. Ils sont dus à la paralysie du voile du palais et coïncident avec un degré avancé d'intoxication. Enfin je signalerai la chute de la langue en arrière comme un des résultats de la résolution musculaire. A l'aide d'une pince spéciale l'organe, saisi par la pointe, est tiré hors de la bouche, en même temps qu'on relève le menton. Accidents. Les accidents qui peuvent se produire au cours de l'anesthésie chirurgicale ont été divisés en non mortels et en mortels.

Les non mortels sont primitifs ou lointains et tardifs. Les premiers sont les vomissements, l'agitation prolongée, le délire, les convulsions, les accès d'hystérie. Les lointains sont la congestion cérébrale et la broncho-pneumonie décrite par M. Richet, les irrégularités du cœur, le spasme glottique avec aphasie et aphonie, observé par Dumreicher.

Signalons encore que MM. Terrier et Patein ont trouvé après la chloroformisation de l'albuminurie passagère, principalement chez les opérés ayant éprouvé de grandes pertes de sang.

Les accidents mortels sont les plus importants à connaître. Fort heureusement ils sont relativement assez rares. A cet égard voici les principaux renseignements qui ont été recueillis.

MM. Rengauld et Duret ont pu compter 241 cas de mort par le chloroforme survenus depuis 1817 jusqu'à 1880. En tenant compte des observations non publiées on arrive, d'après Rappeler, à un total probable de 300 cas.

-Mais dans quelle proportion observe-t-on ces cas malheureux; en d'autres termes, quel est le degré de mortalité dans la cbloroformisation?

On ne peut guère s'en rendre compte que d'après les statistiques anglaises et américaines. Voici les principaux chiffres : un cas de mort sur 2723 (Andrews), un cas sur 2873 (Coles), un sur 3196 (Richardson). Dans la guerre de Crimée, Baudens n'a relevé qu'un cas sur 10000 et dans la guerre de Sécession on n'en a observé qu'un sur 1 1 448.

M. Duret a fait l'analyse de 132 observations afin d'établir les diverses conditions dans lesquelles la mort est survenue par arrêt du cœur ou par apnée. Il a proposé de diviser les cas en trois séries : 1° mort après chloroformisation; 2° mort sous le chloroforme; 3° mort par le chloroforme.

La mort après la chloroformisation a lieu immédia- Mort après tement ou dans les heures suivantes. fonnSaSon.

Dans le premier cas, il s'agit d'une syncope tardive. Plus tard les accidents mortels consistent en phénomènes de congestion pulmonaire ou cérébrale (Richet, Depaul).

La mort sous le chloroforme comprend les faits Mort sous le assez nombreux dans lesquels les accidents mortels paraissent pouvoir être rattachés à une cause autre que l'intoxication chloroformique.

On a invoqué les manœuvres ou les actions chirurgicales les plus simples, telles que l'incision de la peau ou le simple passage d'une sonde dans un trajet fistuleux. L'excitation des nerfs sensitifs produirait dans ces cas, par voie réflexe, soit l'arrêt du cœur, ce qui est le plus fréquent, soit, commedans le fait de M. Vigouroux (1861), l'arrêt dp la respiration. En réalité,

chloroforme.

il esl assez difficile de distinguer ces prétendues actions réflexes déterminant la mort, des accidents dus au chloroforme lui-même.

Enfin une hémorragie légère clic/ des sujets très affaiblis a été l'occasion d'une syncope mortelle. Mort par le La troisième série est relative aux faits les plus

chloroforme. i , i • j ,n • > i * j* -l j

nombreux et les mieux définis, c est-a-dire a ceux de mort par le chloroforme.

Nous connaissons déjà le mécanisme général des trois formes de syncope qui peuvent survenir pendant la chloroformisation. Il nous suffira d'indiquer ici les conditions dans lesquelles les accidents mortels se sont produits.

Au début, dans la mort par choc initial, vous savez qu'il s'agit de la syncope réflexe ou primitive. Elle a été observée chez des individus nerveux, impressionnables ou chez des sujets affaiblis. Dans quelques cas il y eut suspension, non des mouvements du cœur, mais delà respiration, c'est-à-dire une apnée d'origine réflexe.

La mort pendant la narcose rattachée à l'action brusque sur le bulbe peut également se produire par arrêt du cœur (syncope bulbaire secondaire de M. Duret) ou par arrêt de la respiration. M. Terrier a publié une observation se rattachant au premier mode et M. Le Fort a observé un exemple du second. Dans ce dernier cas il se produisit un spasme tétanique de la glotte et la respiration fut suspendue brusquement ; dans d'autres faits, les mouvements respiratoires se sont arrêtés d'une manière lente et progressive.

Enfin la mort peut résulter de l'intensité de l'intoxication et ici encore, elle peut avoir lieu, soit par arrêt du cœur, soit par arrêt de la respiration (syn-

cope toxique ou apnée toxique). Vous vous souvenez que, d'après la loi physiologique précédemment formulée, la respiration devrait toujours, dans ces conditions, s'arrêter avant le cœur. La clinique prouve qu'il peut y avoir arrêt primitif du cœur.

Cette apparente contradiction tient à des circonstances méconnues. Notons toutefois que, dans quelques cas, on a trouvé à l'autopsie une dégénérescence du myocarde.

L'apnée toxique, certainement beaucoup plus fréquente, peut revêtir plusieurs formes.

On pense généralement que le type physiologique de l'apnée toxique s'annonce par des inspirations de plus en plus lentes, superficielles, purement diaphragmatiques.

Mais vous vous souvenez que, d'après Murray, ce rythme respiratoire serait précédé d'une période pendant laquelle les mouvements respiratoires sont plus amples et plus fréquents. La lenteur de la respiration ne se rencontrerait qu'après une série d'ondes alternatives d'augmentation et de diminution de fréquence. Si cette observation est exacte, elle ne manque pas d'importance pratique, car l'auteur assure que le rétablissement de l'opéré est certain lorsqu'on éloigne le chloroforme au moment où l'augmentation de fréquence des respirations n'a pas encore atteint son maximum.

Dans d'autres cas l'apnée toxique paraît avoir été occasionnée par une complication survenue du côté de l'appareil respiratoire (apnée toxique pneumo-bulbaire). Les principales particularités notées dans les observations sont l'accumulation de mucosités dans les bronches, la chute de la langue, la congestion pulmo-

G. Hayem. — Thér. II. 28

nairc, les adhérences pleurales. L'irritation des bronches et la fluxion pulmonaire ont paru parfois être déterminées par l'impureté du chloroforme.

Enfin, pour achever cette énumération des causes de mort, je dois encore vous énoncer l'opinion émise en 1885 par Rappeler pour expliquer la terminaison fatale dans les cas où la quantité de chloroforme inhalée a été trop faible pour entraîner une paralysie cardiaque et respiratoire.

11 se produirait d'après lui un dégagement abondant d'azote dans le sang et une accumulation de ce gaz dans le cœur

En résumé, dans l'anesthésie chirurgicale la mort par le chloroforme a lieu presque invariablement par arrêt de la respiration, précédée et en quelque sorte annoncée par des troubles respiratoires. Il faut donc avant tout surveiller le rythme de la respiration. L'attention devra se porter en même temps, mais plus accessoirement sur la coloration du visage, sur les réflexes vasculaires de la face, sur le réflexe palpébral et sur l'état de la pupille.

En général, le pouls ne fournira, dans la pratique, que des indications trop tardives.