TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

De l'anesthésie générale (fin). Protoxyde d'azote. — De l'anesthésie locale. Acide carbonique. Cocaïne.

Messieurs,

Protoxyde L'histoire de l'anesthésie générale resterait tort

d'azote. • i , , .. , . , é ,

incomplète si je négligeais de vous entretenir des propriétés du protoxyde d'azote. Je sais bien que ce gaz n'intervient guère que dans une pratique spéciale : mais son étude physiologique est certainement intéressante. Il a d'ailleurs paru récemment des recherches nouvelles qui montrent la possibilité d'utiliser cet anesthésique pour les grandes opérations.

Le protoxyde d'azote, Az*0, est un gaz renfermant, pour 100 v., 100 v. d'Az et 50 v. 0, avec condensation au tiers. Il se liquéfie à 0° sous la pression de 50 atmosphères, ce qui permet de l'emmagasiner et de le transporter facilement.

Les premiers essais auxquels il a donné lieu remontent à 1790 ; ils ont été faits par Humphry Davy dans la « médical pneumatic Institution » deBeddoes. Respiré à l'état impur, c'est-à-dire mélangé avec de l'air, il a produit des effets d'excitation qui lui ont fait donner le nom de gaz hilarant .

1 1 f au t arriver à H. Wells, vous ai-je dit, pour trouver

sa première application à la chirurgie dentaire. Depuis cette époque il n'a cessé d'être employé par les dentistes américains, et son usage est devenu populaire dans les deux mondes. A l'établissement Golton, de New- York, il a été administré à 97 429 personnes sans produire un seul accident mortel.

H. Wells a fait faire à l'aide de cet agent, chez trois personnes, de grandes opérations chirurgicales ; mais la simple inhalation telle qu'il la pratiquait et telle que les dentistes la mettent journellement en œuvre ne réalise pas la véritable anesthésie chirurgicale.

Celle-ci a été obtenue par P. Bert, en 1878, à l'aide d'un procédé nouveau.

Les physiologistes ont dû tout d'abord se poser la question de la respirabilité de ce gaz. Comme il renferme plus d'oxygène que l'air atmosphérique, il n'était pas certain à priori qu'en le faisant respirer à l'état pur on dût produire l'asphyxie.

Hermann, dans des expériences faites en 1864, a démontré qu'il n'est pas utilisé par le sang : il y pénètre et circule dans l'économie sans se décomposer. Il en a conclu qu'il doit être assimilé à un gaz indifférent, impropre à l'hématose, mais n'altérant pas le sang.

Celui-ci devient noir par rétention de CO2; mais il rougit dès qu'on l'agite à l'air. Les animaux qui le respirent sont tués en quelques minutes après avoir été pris de convulsions asphyxiques. Si dans les premières expériences faites par H. Davy il n'y a pas eu asphyxie, cela tient à ce que le gaz1 n'était pas pur.

Plus tard, MM. Jolyet et Blanche (1873) ont fait voir que le protoxyde n'est pas utilisé par les tissus. Des graines d'orge et de cresson plongées dans une atmosphère de ce gaz sont incapables de germer. Lorsque la

G. Hayem. — Thér. II. - 29

germination est déjà commencée avant l'expérience, elle s'arrête, mais les plantes ne sont pas tuées et La végétation peut reprendre à l'air.

Ces faits ont conduit à penser que l'anesthésie par le protoxyde d'azote était la conséquence de l'asphyxie ; d'où cette formule :

« Le protoxyde pur anesthésie, mais tue par asphyxie ; mélangé avec l'air il ne tue pas, mais n'anesthésie pas. »

Telles étaient nos connaissances sur ce point, lorsque Golstein (1876) fit voir que le protoxyde fait éprouver à la sensibilité et aux actes réflexes des modifications qui ne surviennent pas lorsqu'on emploie des gaz inertes. Il constata donc une action nerveuse incontestable, mais superficielle et très passagère.

P. Bert alla plus loin et, à l'aide d'un moyen que nous allons bientôt indiquer, il arriva à cette conclusion inattendue que, contrairement à ce qu'on croyait, l'action anesthésique du protoxyde d'azote est indépendante de l'asphyxie.

En chirurgie dentaire, on fait respirer le gaz pur, et au bout de 30 à 80 secondes, on entre dans la période d'asphyxie. L'anesthésie est complète, l'asphyxie au début. On cesse les inhalations et on opère.

Chez l'enfant l'anesthésie se produit plus rapidement encore : une ou deux inhalations suffisent.

Les principaux phénomènes observés sont les suivants. Dès le début, sorte d'ivresse avec sensation de déplacement du corps, accélération du pouls jusqu'à 120 à 150, et, en même temps, petitesse des pulsations. Plus tard, au contraire, le pouls se ralentit.

Bientôt la face se boursoufle, elle prend un aspect livide, les lèvres deviennent violacées et la respira-

tion est oppressée. Le retour à l'état normal se fait rapidement après la cessation des inhalations.

Pour compléter ce tableau, ajoutons que M. Jolyet a observé après l'action du protoxyde une glycosurie passagère.

Les chirurgiens américains ont pu entreprendre des opérations d'assez longue durée en administrant le gaz par série d'inhalations séparées par des intervalles assez longs pour prévenir t'asphyxie. Cette pratique pénible ne s'est pas répandue.

Pour obtenir la véritable anestliésie chirurgicale, il Procédé est nécessaire de se placer dans des conditions spéciales, c donnant satisfaction à une loi physiologique découverte par P. Bert. Pour que le protoxyde d'azote produise l'anesthésie, il faut, d'après ce physiologiste, qu'il soit respiré à la tension d'une atmosphère. C'est pour cette raison que dans les circonstances ordinaires, il doit être administré pur. Mais il peut être mélangé avec de l'oxygène, à la condition que la tension du mélange soit supérieure à une atmosphère. La valeur de cette tension nous est donnée par la constitution de l'air atmosphérique. Celui-ci contenant 21 p. 100 d'O, la tension de l'oxygène est de 21/100° ou 1/5C d'atmosphère à peu près. Nous avons donc pour le protoxyde 1 atmosphère, pour l'O, 1 /5e d'atmosphère, soit pour la tension du mélange 6/5 d'atmosphère. Dans de telles conditions le sujet respire comme dans l'air pur, et il s'anesthésie comme s'il respirait du protoxyde pur à la pression normale. Il faut donc faire un mélange de 5 volumes Az20 et de 1 volume 0 mesurés à la pression atmosphérique, et faire respirer ce mélange sous une pression accrue d'un cinquième, c'est-à-dire de 15 centimètres de mercure.

P. Bert a donné la démonstration expérimentale de sa loi physiologique. En opérant avec ce mélange et dans ces conditions, il a obtenu l'anesthésie complète (Mi 1 ou 2 minutes. Dans cet état la pupille esl dilatée, la cornée insensible, le pincement des nerfs n'est pas perçu, la résolution musculaire est complète. L'anesthésie peut être maintenue pendant une demi-heure à une heure. La respiration continue d'une manière régulière, le rythme cardiaque n'est pas modifié, le sang reste normal et la température n'est pas influencée.

Le retour se fait rapidement ; après 3 ou 4 respirations à l'air libre l'opéré se réveille, le protoxyde s'éliminant en peu de temps par les poumons.

La méthode de P. Bert a été appliquée chez l'homme par MM. Labbé et Péan en 1879, puis par MM. Perier, Le Dentu et Deroubaix (de Bruxelles). Le nombre des opérations faites par ces divers chirurgiens s'élève environ à 150. Chez les opérés on a remarqué parfois un peu de contracture qui a disparu sous l'influence d'une augmentation de la pression du mélange gazeux. Les avantages que ce mode d'anesthésie a paru présenter sont les suivants : faible intensité de l'excitation, marche régulière et rapide de l'anesthésie, réveil prompt, non suivi des malaises provoqués par la chloroformisation, dosage facile et rigoureux de l'agent anesthésique.

Pendant la période de retour l'intelligence est souvent revenue avant la sensibilité.

Mais à côté de ces avantages, la méthode présente un très réel inconvénient. Elle nécessite, en effet, une installation compliquée et coûteuse. Pour la pratique le mélange est fait dans la proportion de 15 volumes d'O et de 85 volumes d'Az20, auxquels on fait supporter une

pression de 20 à 22 centimètres de mercure. Un masque vient s'appliquer exactement sur la bouche et sur les narines et le gaz est contenu dans un réservoir en forme de sac. Pour que la pression du mélange gazeux inhalé n'exerce pas d'influence fâcheuse sur le poumon, il est nécessaire que le malade soit placé dans une atmosphère comprimée à égale pression. L'opération s'exécute donc dans une cloche à air comprimé où sont placés à la fois le chirurgien, les aides et le malade.

Vous savez que dans une semblable cloche on n'éprouve guère qu'une tension désagréable du tympan qui peut être atténuée par l'introduction d'une boulette de coton dans chacun des conduits auditifs externes. Cet inconvénient a trop peu d'importance pour faire rejeter le procédé de P. Bert. S'il ne s'est pas répandu, cela tient surtout à la difficulté pratique de sa mise en œuvre.

En terminant, je vous citerai encore l'application du protoxyded'azoteàl'anesthésieobstétricale.Klikowitsch et Dœderlein ont proposé dans ce but de faire respirer un mélange de ce gaz avec 20 p. 100 d'oxygène. Ils ont obtenu un effet calmant, indépendant de tout retard dans le travail.

Il existe encore un procédé d'anesthésie que je désire vous citer plutôt à cause de son originalité que de son importaece pratique. Un dentiste américain, Bonwell (de Philadelphie) a imaginé de produire l'analgésie — plutôt que l'anesthésie véritable — en faisant exécuter des respirations très rapides, au nombre minimum de 100 par minute. On a pu par ce procédé ouvrir des abcès et couper des brides cicatricielles. Hewson s'en est servi dans la pratique obstétricale et Ash, dentiste de Monaco, en a obtenu de bons résultats.

L'anesthésie générale comprend encore des procédés mixtes d'une réelle valeur. Je crois devoir en placer la description après l'étude des analgésiques. Anesthésic Nous allons donc dès maintenant nous occuper de locale. Yanesthésie locale. D'après la définition du mot anesthésie, il serait plus exact de dire analgésie locale.

Ce genre d'insensibilisation constitue un procédé précieux pour la pratique des petites Opérations. 11 a pris dans ces dernières années une grande extension en raison de la découverte de nouveaux agents possédant une action analgésiante locale très puissante. Acide L'anesthésie locale a été réalisée pour la première

carbonique. fQ.g par p^^j m y 772 a l'aide de l'acide carbonique.

Ce gaz projeté sur les téguments provoque un engourdissement des nerfs de la peau allant jusqu'à la perte presque absolue de la sensibilité. Malgré les essais tentés par Simpson, par Scanzoni, par Follin, par Monod, parDemarquay et Broca l'emploi de l'acide carbonique ne s'est pas vulgarisé.

Réfrigération. On a donné la préférence à l'anesthésie déterminée par l'application locale du froid et jusque dans ces derniers temps ce procédé a constitué la méthode en quelque sorte courante. Le froid intense détermine, vous le savez, une légère congélation des tissus avec perte de la sensibilité. Mais celle-ci ne dépasse pas l'épaisseur de la peau, de sorte que la réfrigération ne peut convenir que pour la pratique des opérations superficielles.

Les procédés qui peuvent être mis en œuvre pour atteindre ce but sont assez nombreux. Tout d'abord on s'est servi des mélanges réfrigérants, plus tard on a employé de préférence le froid produit par Tévaporation des liquides volatils.

Les mélanges réfrigérants ont été mis en vogue par J. Arnott (1857 à 1867). Le plus souvent ils sont laits avec de la glace concassée saupoudrée de sel marin. Le mélange, introduit clans un sac de tissu lâche comme la tarlatane, doit rester appliqué jusqu'à ce que la partie devienne blanche et insensible. Cette méthode a été souvent utilisée et elle Test encore dans l'opération de l'ongle incarné.

La réfrigération pratiquée au moyen de l'éther aurait été imaginée par le médecin auriste Wright en 1826. Ce détail d'histoire n'est pas encore éclairci. En tout cas ce genre d'emploi de l'éther ne s'est répandu qu'après la découverte de l'anesthésie générale. Simpson (1848), puis Nunneley et J. Roux se servait du procédé de l'immersion. L. H. Hardy projetait des douches d'éther sur la partie destinée à être insensibilisée.

Ces premiers essais donnèrent de médiocres résultats. Plus tard, en 1854, M. Richet imagina d'activer la volatilisation de l'éther à l'aide d'un soufflet. Ce procédé avait une grande efficacité, mais il était un peu incommode. Richardson y apporta le dernier perfectionnement en pulvérisant l'éther à l'aide du petit appareil qui porte son nom. Il faut pour bien réussir que l'éther soit pur et que la pulvérisation soit faite rapidement, Vous vous rappelerez qu'avec ce procédé il est impossible d'opérer à la lumière ou de faire des cautérisations.

iM. Terrillon a tenté dé remplacer l'éther ordinaire par le bromure d'éthyle (éther bromhydrique).

Ce liquide aurait pour avantage de ne pas fournir de vapeurs inflammables. Il agit rapidement et à plus faible dose que l'éther.

Entin on a employé récemment pour produire la

réfrigération des tissus le chlorure de méthyle, le chloroforme mélangé avec de l'acide acétique cristallisable, la rhigoléine (Bigelow), le bichlorure de méthylène (Bœckel de Strasbourg), l'acide carbonique liquide.

Nous ne fixerons notre attention que sur l'emploi chlorure de du chlorure de méthyle. Ce gaz est liquéfiable sous pression et le liquide qu'il fournit en s'évaporant à l'air produit un froid d'au moins — 23° C.

M. Debove a eu l'idée d'utiliser ces remarquables proprié tés pour produire une sorte de congélation superficielle des tissus qu'il a appliquée au traitement de la sciatique et d'une manière générale à celui des douleurs d'origine nerveuse. L'appareil dont il se sert est une sorte de siphon à l'aide duquel il projette sur les parties un jet de chlorure de méthyle pulvérisé. On obtient ainsi facilement, trop facilement même, la congélation de la peau. Vous savez, en effet, que le froid intense détermine des effets analogues à ceux de la chaleur, c'est-à-dire qu'après le réchauffement de la partie, on voit survenir de l'érythème, de la vésication ou des escarres suivant l'intensité de la congélation, stypage. Tous les procédés de réfrigération exposent à ces accidents, la pulvérisation de chlorure de méthyle plus que tous les autres. Pour les usages chirurgicaux, le siphon de M. Debove n'était donc pas très pratique. Mais cette année même (1888) M. Bailly (de Chambly) a perfectionné la méthode et, à l'aide d'un procédé qu'il appelle le stypage, on peut actuellement manier le chlorure de méthyle avec prudence et en graduer les effets.

Voici les appareils construits par M. Galante pour l'exécution du stypage. Le jet de chlorure de méthyle

contenu dans un cylindre métallique vient imbiber un tampon avec lequel on applique le froid sur la partie qui doit être anesthésiée (fi g. 9).

Arrivons maintenant au groupe des agents chimiques capables de déterminer l'anesthésie par leurs pro-

Agents médicamenteux.

Fig. 0.

priétés médicamenteuses. Le nombre de ces corps est aujourd'hui assez élevé. Mais plusieurs d'entre eux produisent plutôt de la sédation que de l'analgésie proprement dite. Ainsi les opiacés, les solanées vireuses utilement employés dans le traitement des douleurs pathologiques, n'ont qu'une action analgésiante

faible. 11 serait impossible de les employer pour pratiquer des opérations.

A ce point de vue la cocaïne récemment découverte occupe une place à part et mérite d'être étudiée avec soin.

Cocaïne. La coca, erythroxilon coca, famille des érythroxylées, est un abrisseau de 1 mètre à lm,50 de haut, qui habite la Bolivie, le Pérou et la partie occidentale du Brésil.

La feuille en est usitée depuis fort longtemps par les médecins de l'Amérique du Sud. Elle fut d'abord exclusivement employée par les prêtres et par les Incas, puis son usage s'est vulgarisé. Actuellement elle est l'objet d'un commerce qui a pris une grande extension depuis que les propriétés analgésiques de la cocaïne sont connues.

La feuille de coca présente l'arôme du thé et possède une saveur légèrement astringente. Son principe actif a été extrait pour la première fois en 1859 par Niemann. C'est un alcaloïde auquel on a donné le nom de cocaïne. Sa formule serait CnH21Az07.

La cocaïne se présente sous la forme de prismes inodores, incolores, peu solubles dans l'eau, mais solubles dans l'alcool et surtout dans l'éther. On en a obtenu divers sels et entre autres un chlorhydrate bien cristallisé.

Les feuilles en renferment seulement au maximum 0,2 p. 100.

La feuille de coca possède depuis longtemps dans l'Amérique du Sud la réputation de faire taire la faim et d'empêcher le sentiment de la fatigue.

Les Indiens entreprennent des courses énormes et supportent de grandes privations en prenant seulement le soin d'emporter avec eux une provision de

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coca. Connaissant ces faits, les premiers pharmacologistes, qui se sont occupés de la coca et de son alcaloïde, ont étudié surtout les effets que ces agents produisent sur la nutrition et sur le système nerveux. L'action analgésiante de la cocaïne leur a échappé. Cependant M. Gazeau a noté dans sa thèse (1870) que la coca détermine une anesthésie de la langue et des parois buccales. De plus, voulant expliquer comment la coca permet de supporter la faim, il émet l'hypothèse d'une action anesthésique exercée par cet agent sur l'estomac.

Ces faits n'avaient pas fixé l'attention lorsque tout à coup la question changea de face. Vers la fin de 1884 Koller annonça, en effet, que la cocaïne introduite dans l'œil produit l'anesthésie de cet organe. Les mêmes faits furent observés par Kônigstein et par Reuss, et bientôt dans l'espace de quelques mois, surgirent de nombreux travaux établissant d'une manière indisdiscutable les propriétés analgésiantes de la cocaïne.

En France, M. Trousseau confirma les effets consécutifs à l'instillation de la cocaïne dans l'œil, et depuis cet agent a fait l'objet de si nombreuses études pratiques que la littérature sur ce sujet est déjà d'une extrême richesse. Aussi bien nous faut-il apporter un certain ordre dans l'exposé des très nombreuses applications de ce nouvel anesthésique.

Actuellement tous les ophtalmologistes se sont servis Principales de la cocaïne, non seulement pour insensibiliser le deïco^aïue. bulbe oculaire et pour pratiquer des opérations, voire même l'énucléation ; mais aussi pour combattre les douleurs inflammatoires ou névralgiformes, et même les phénomènes inflammatoires eux-mêmes.

La marche de l'anesthésie de l'œil produite par Tins-

filiation d'une solution de cocaïne varie suivant la nature du produit utilisé et le titre de la solution. Au début la cocaïne allemande (de Merck) donnait de meilleurs résultats que les produits français ; mais nous possédons maintenant de très bonnes préparations. Il paraît résulter de certains faits qu'il y a lieu, d'autre part, de compter avec les idiosyncrasies individuelles, capables d'exercer une influence sur l'intensité de l'action anesthésiante.

En général, lorsqu'on emploie des solutions faites avec 2 à 5 p. 100 de chlorhydrate — ce sont celles qui conviennent le mieux pour la pratique oculistique — on observe les principaux faits suivants.

Une minute après l'instillation de quelques gouttes dans l'œil, le regard devient plus fixe, les paupières sont plus ouvertes. Déjà la conjonctive et la cornée sont anesthésiées. Au bout de 15 à 20 minutes la pupille se dilate. Pas de rougeur, pas d'irritation.

En renouvelant la dose toutes les 5 minutes, on prolonge la durée de l'anesthésie et l'on peut entreprendre alors des opérations. La solution a la propriété de faire contracter les vaisseaux : les tissus sont pâles et il en résulte pendant l'opération une économie du sang. La dilatation pupillaire dure assez longtemps, environ 24 heures, d'après MM. Trousseau et Dor.

L'anesthésie produite parla cocaïne est superficielle, mais il suffit de répéter les instillations dans le cours d'une opération pour obtenir l'insensibilation des parties profondes. Ainsi Turnbull a pu enlever sans douleur le globe oculaire en employant une solution à 4 p. 100 dont 8 gouttes étaient instillées toutes les trois minutes. On usa la valeur de 2 grammes pour toute l'opération et l'hémorragie fut moins prononcée

MÉDICATION DE LA DOULEUR. *bl

qu'à l'ordinaire. L'emploi de la cocaïne est actuellement vulgarisé à ce point qu'il serait impossible d'indiquer le nombre élevé des opérations plus ou moins importantes exécutées à l'aide de cet agent.

L'insensibilisation des différentes parties de l'œil a lieu généralement suivant une certaine loi. Tout d'abord la cornée et la conjonctive sont atteintes ; puis la sclérotique, les muscles et les parties profondes se prennent à leur tour. L'action diminue à mesure qu'on se rapproche des bords palpébraux ; mais elle s'étend aux voies lacrymales. L'iris échappe quand le médicament est appliqué seulement sur la conjonctive ; on s'est assuré cependant que celui-ci pénètre jusque dans la chambre antérieure. Quant aux parties profondes, elles n'offrent qu'une sensibilité moindre, elles ne sont anesthésiées réellement qu'à la suite d'une application directe. Ainsi dans l'opération de la ténotomie, on fait une injection de quelques gouttes de la solution sous la conjonctive au niveau lie l'insertion du muscle.

Ces effets sont tellement nets et remarquables que la plupart des ophthalmologistes s'accordent à considérer l'anesthésie générale comme destinée à disparaître de la chirurgie oculaire.

Owen a proposé d'associer la cocaïne à l'atropine pour obtenir une action plus immédiate et surtout plus durable. Cette pratique est trop récente pour qu'on en puisse juger la valeur.