TRENTE-SIXIÈME LEÇON

MÉDICATION DE LA DOULEUR (SUITE) Anesthésie locale (suite) : cocaïne (suite).

Messieurs,

Applications En continuant à étudier les propriétés de la cocaïne

le la cocaïne. , j > > • , ,

on ne tarda pas a s apercevoir que cet agent exerce sur toutes les muqueuses la même action que sur les tissus de l'œil. Aussi fut-il rapidement introduit dans la thérapeutique des affections siégeant dans les diverses cavités : bouche, pharynx, fosses nasales, oreille.

Dès 1884 J. Jelinek montra les services que peut rendre la cocaïne en laryngologie. 11 recommanda des solutions au dixième ou au vingtième.

Chlorhydrate de cocaïne 1

Eau distillée 3 ou 8

Alcool rectifié 2

Cette solution sert à badigeonner les parties qu'on veut rendre insensibles. Un seul badigeon suffît lorsqu'on veut faire simplement une exploration du larynx. On doit le pratiquer doucement de manière à ne pas provoquer de salivation.

Lorsqu'il s'agit d'une opération, on doit toucher tous les points sur lesquels doivent porter les instru-

ments et on répète à de courts intervalles les attouchements.

Tous les observateurs qui depuis ont employé ce procédé ont vu que l'action de la cocaïne reste strictement localisée. En général, deux ou trois badigeonnages sont nécessaires lorsqu'on veut obtenir une analgésie de cinq à dix minutes de durée. La répétition du badigeon prolonge la période d'analgésie d'environ huit minutes. Les résultats obtenus par J. Jelinek ont été confirmés par les observations de von Schrôtter, de Storck, de M. Fauvel, etc.

De même qu'en oculistique, la cocaïne s'est montrée active à la fois comme agent anesthésique (pour les explorations et les opérations) et comme antinévralgique.

Cette substance peut servir à anesthésier le pharynx et le larynx dans tous les cas où ces parties sont le siège d'une hyperesthésie plus ou moins intense. Elle peut faciliter la déglutition chez les phtisiques atteints de lésions de la gorge ou de l'épiglotte et favoriser, comme l'ont fait voir Lefferts et d'autres, le passage de la sonde œsophagienne dans tous les cas où l'on a besoin d'intervenir avec cette sonde chez des malades atteints d'une sensibilité exagérée du pharynx.

On observe des effets semblables du côté des muqueuses buccale et gingivale, si bien que la cocaïne est utilisée pour l'extraction des dents. Moure, Knapp, Roosa, Berthold, etc., ont employé la cocaïne pour insensibiliser la muqueuse du conduit auditif et celle du tympan.

De même l'anesthésie des muqueuses nasales a été obtenue à l'aide de cet agent par Knapp, Sajous, Zau-

fal, Hoppè fit depuis par un grand nombre d'autres praticiens.

Sajous a produit difficilement l'analgésie complète obtenue par d'autres observateurs, mais il a remarqué que la cocaïne exerce une action fortement astrictive sur la muqueuse des fosses nasales dans les cas d'inflammation aiguë ou chronique.

Vous savez que cette muqueuse, surtout au niveau du cornet inférieur, a une structure quasi-érectile qui en facilite le gonflement. On a donc dans la cocaïne un précieux moyen de combattre un état qui joue un rôle important dans les maladies inflammatoires des fosses nasales.

Les autres muqueuses n'échappent pas aux effets de notre médicament.

L. Frânkel a étudié l'action qu'il exerce sur les muqueuses des organes génitaux de la femme. Les solutions de 2 à 5 p. 100 sont peu efficaces. Il faut employer la solution de J. Jelinek (20 p. 100). Au début de l'application, les malades manifestent une légère sensation de brûlure ; mais après plusieurs badigeonnages répétés à des intervalles de 1 minute et demie à 2 ou 3 minutes une analgésie plus ou moins complète envahit la vulve, le méat, le vagin et la muqueuse utérine suivant les points qui ont été touchés par la solution. Cet état d'insensibilisation peut durer dans ces conditions de 10 à 15 minutes.

Les mêmes applications sont capables de calmer les douleurs d'origine inflammatoire et les spasmes, tels que celui du vaginisme, fait qui a été reconnu également par MM. Dujardin-Beaumetz et Lejard.

D'autre part, Blumenfeld, Eberle, etc. ont obtenu l'insensibilisation de l'urèthre chez l'homme en se ser-

vaut de 30 à 45 gouttes d'une solution à« 2 p. 100. Ànrep a employé dans le même but une solution un peu plus forte.

On a encore utilisé la cocaïne pour pratiquer l'opération de la fistule anale (Mivart) et pour insensibiliser le col utérin avant d'en faire la dilatation (Kelly et autres).

Enfin on a reconnu la possibilité d'entreprendre à l'aide de ce procédé d'anesthésie un certain nombre d'opérations dites de petite chirurgie.

Déjà Carmalt avait pu enlever un épithélioma après avoir injecté dans l'épaisseur de la peau voisine de la tumeur une solution de cocaïne à 4 p. 100 et Burke avait produit de même l'anesthésie par injection interstitielle pour extraire sans douleur une balle de revolver, lorsque M. Grasset fit voir que l'injection souscutanée d'un centigramme de chlorhydrate de cocaïne chez le chien suffit pour anesthésier la peau et le tissu sous-dermique dans la région correspondante. Chez une guenon il a observé à la suite delà même injection une anesthésie généralisée.

Da Costa a également montré que les injections superficielles d'une solution à 4 p. 100 produisent l'anesthésie cutanée. Un peu plus tard M. Lean pratique diverses petites opérations après avoir employé la cocaïne en badigeonnages et en injections hypodermiques. M. Burdel (de Yierzon) a publié des faits analogues et M. Lermoyez a pratiqué l'amygdalotomie après avoir tout simplement badigeonné les amygdales avec une solution de l'agent anesthésique.

Lorsque la peau est intacte on n'obtient pas une action sensible, il est nécessaire, ainsi que le prouvent plusieurs de ces derniers faits, de faire pénétrer la

G. Haye». — Thér. II. . 30

solution de cocaïne dans le tissu cellulaire. Ces sortes d'injections sont suivies de l'anesthésie d'une région de la peau et du tissu sous-cutané, limitée à la partie mise en contact avec le liquide d'injection. En d'autres termes, l'action de la cocaïne ne diffuse pas. La constatation d'un effet généralisé, comme celui qui a été observé par M. Grasset sur une guenon, n'a jamais été faite sur l'homme.

Les badigeonnages de la peau, même lorsque celleci est enflammée, ne paraissent pas être plus actifs. Cependant les applications cutanées d'une solution de cocaïne ou les onctions faites sur la peau avec une pommade ne sont pas complètement sans effet et, dans certains cas, l'action superficielle ainsi exercée peut être suffisante. Ainsi Jackson a pu pratiquer, sans produire de douleur, une épilation électrolytique après avoir fait une onction avec une pommade à 4 p. 100.

Pour faciliter la pénétration de la cocaïne dans la peau, J. Wegner et depuis Herzog se sont servis de l'action électrolytique. On étend sur l'électrode positive une solution de cocaïne et on fait passer un courant de moyenne intensité. Au bout de quelques minutes, la partie recouverte par l'électrode est atteinte d'une anesthésie qui dure de 10 à 15 minutes. L'intensité du courant nécessaire dépend de l'étendue de la surface à anesthésier.

La plupart des applications de la cocaïne que nous venons de passer rapidement en revue ont été découvertes à la fin de l'année 1884, dans l'espace de quelques mois. L'usage de la cocaïne s'est donc répandu avec une extrême rapidité.

Tout d'abord on s'est borné à en faire des applications locales ; plus tard la cocaïne a été également uti-

lisée à l'intérieur. On l'a prescrite surtout dans les dyspepsies douloureuses, dans quelques affections spasmodiques, telles que les vomissements de la grossesse, la coqueluche. On l'a également essayée contre le mal de mer.

— Si nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur les faits qui viennent d'être rapportés, nous voyons, en résumé, que tous les observateurs s'accordent à reconnaître à la cocaïne une action locale incontestable. Elle consiste en une perte de la sensibilité tactile et douloureuse dans les points immédiatement touchés par elle. Cette action est parfaitement localisée et pour bien le démontrer P. Bert a fait des expériences sur la peau dénudée par un vésicatoire. L'insensibilité n'est survenue sur la plaie du vésicatoire que dans les points précis touchés par la solution.

Le taux de la solution usitée par les observateurs que nous avons cités a' varié de 2 à 20 p. 100. Il doit être en rapport avec divers facteurs : vascularisation plus ou moins grande de la partie, épaisseur et nature de la couche épithéliale protectrice, but à atteindre, etc. D'une manière générale les solutions à 4 p. 100 sont suffisantes. Ce sont celles qu'on emploie pour pratiquer les injections hypodermiques ou interstitielles.

Lorsqu'on croit utile de se servir de solutions fortes, il faut prendre soin, pour assurer la dissolution parfaite de la cocaïne, d'ajouter de l'alcool à la formule. 11 n'est pas nécessaire que la substance soit dissoute pour produire ses effets; on peut l'incorporer à des pommades ou l'introduire en nature dans un mélange pulvérulent. Des poudres ainsi composées peuvent être, par exemple, insufflées dans les fosses nasales.

L'effet local de la cocaïne ne se borne pas à un en-

gourdissement des nerfs sensibles; il se complique d'un resserrement plus ou moins manifeste des vaisseaux et d'une atténuation des phénomènes inflammatoires. D'ailleurs le médicament n'est pas irritant et, injecté dans les tissus, il ne provoque aucune douleur.

Il est bon toutefois d'être prévenu qu'au début de leur aclion les applications topiques peuvent produire une sensation de brûlure légère, et que parfois les injections hypodermiques sont suivies d'induration.

Très vraisemblablement, ainsi que le pensent Ptlûger, M. Arloing, Feinberg, l'action locale de la cocaïne résulte d'une modification directe des extrémités des nerfs sensibles.

Accidents Au concert d'éloges des premiers observateurs sont 0c0uCaïne.rla venues se joindre quelques notes discordantes. On a reproché à 'la méthode d'être inconstante dans ses effets, incertaine et, ce qui est plus grave, on a relevé à son actif quelques accidents locaux et généraux.

Les accidents locaux se sont particulièrement montrés dans la pratique ophtalmologique. Ils consistent en modifications plus ou moins profondes des tissus : état dépoli de la cornée, kératite (Bunge), panophtalmie (Knapp). Il faut ajouter à cette liste d'autres inconvénients, tels qu'une diminution de tension de l'œil exigeant, pour l'opération de la cataracte, l'emploi de la curette, l'obnubilation et la dureté très marquée de l'œil dans le glaucome au début, accident analogue à celui que provoque l'atropine et devant être combattu à l'aide de fortes doses d'ésérine (Javal).

Les accidents généraux peuvent résulter de l'un quelconque des modes d'absorption : applications sur les muqueuses, injections interstitielles, emploi inlerue. Ils peuvent être légers ou graves.

Les premiers consistent en un malaise général avec nausées et vomissements; en agitation, délire, fatigue, parfois aussi céphalalgie et vertige.

Le plus souvent passagers, ils peuvent durer 4 à 5 jours, comme dans un cas publié par Hense.

Au nombre des accidents plus sérieux on a noté la syncope, le collapsus, le désordre des mouvements et particulièrement la titubation. Le pouls est en général plein et rapide, la température est légèrement augmentée et la respiration plus fréquente. M. Dujardin- Beaumetz qui a été un des premiers à signaler la syncope ne l'a observée que chez les malades restant debout; elle est évitée par la position horizontale. Cet accident peut survenir à la suite d'une simple application locale; mais le plus ordinairement il n'est à redouter qu'après les injections hypodermiques ou l'ingestion stomacale. Dans un cas, des inhalations de nitrite d'amyle ont fait cesser la syncope.

Jusqu'en 1886 on n'avait encore signalé aucun cas de mort; on en a observé tout récemment quelques-uns dans des circonstances complexes qui ne permettent pas encore d'apprécier le degré de toxicité de la cocaïne.

Toujours est-il que certains individus paraissent extrêmement sensibles à l'action de cet agent, car M. Dujardin-Beaumetz a vu survenir des accidents après l'administration de doses de 2 centigrammes aussi bien qu'après celle des doses les plus fortes, soit de 10 centigrammes.

Les accidents que nous venons de décrire sont le résultat d'une intoxication aiguë passagère. Mais je dois vous prévenir qu'on connaît aussi une intoxication chronique, résultant du renouvellement de doses non toxiques.

Cocaïnismc Le cocaïnisme chronique peut être considéré comme chronique. ^ ^ résultats du traitement de la morphinomanie.

Quelques médecins ont pensé que ce genre d'intoxication voulue pouvait être efficacement combattu par l'usage d'un autre nervin. En s'adressant à la cocaïne ils ont fait naître la cocaïnomanie. En 1886, Erlenmeyer avait déjà pu en rassembler 13 cas; mais pour expliquer ce chiffre élevé, il est bon de faire observer que les intoxications par agents anesthésiques sont plus fréquentes en Allemagne que chez nous.

Dans ces 13 observations on trouve des morphinomanes transformés en cocaïnomanes et des personnes devenues à la fois morphinomanes et cocaïnomanes. Ces fâcheux accidents sont dus à l'emploi abusif des injections hypodermiques. A la suite de ce mode d'emploi, la cocaïne détermine une excitation euphoristique. Mais cette excitation est de courte durée et les malades se trouvent entraînés à renouveler et à augmenter les doses. Lorsqu'ils suspendent leurs injections, toute énergie physique et morale tombe et la cocaïnomanie est ainsi créée. Elle présente un ensemble de symptômes assez analogue à celui de la morphinomanie et certainement non moins attristant.

Outre les indurations locales, persistantes, révélatrices de la pratique des injections, on observe de la fréquence du pouls, de la dilatation des artères par paralysie vasculaire, des troubles de la respiration, des sueurs profuses, de l'amaigrissement à marche rapide ; le teint devient blafard, les orbites se creusent, les chairs sont flasques et les malades, tourmentés par l'insomnie, deviennent parfois impuissants.

En général, cet état se complique assez rapidement de troubles psychiques, tels qu'hallucinations de la

vue, perte de la mémoire, lipémanie pouvant devenir dangereuse, prolixité dans la conversation et dans la correspondance. .

Lorsqu'on supprime brusquement l'usage de la cocaïne, il survient des palpitations cardiaques, de la dyspnée, des lipothymies et surtout un abattement, un complet abandon de soi-même qu'on n'observe pas à un aussi haut degré chez les morphiomanes. De là la nécessité pour traiter ces malades de l'internement dans une maison de santé.

Ce tableau tracé d'après Erlenmeyer a été confirmé par les observations de Mattisen et Hughes.

Puisqu'on peut voir survenir de semblables acci- Action dents, les uns aigus, les autres chroniques, il est inté- & cocaïne, ressaut de poursuivre l'étude physiologique de la cocaïne que nous avons jusqu'à présent envisagée à un point de vue restreint.

Cette substance a été dans ces derniers temps l'objet de recherches précises de la part de von Anrep, Vulpian, M. Arloing, Feinberg, Mosso, etc.

Les phénomènes qui ont été observés du côté du système nerveux se sont montrés assez variables suivant les doses et suivant les espèces animales.

En général on a vu survenir d'abord de l'excitation, puis une dépression accompagnée de phénomènes paralytiques.

Chez l'homme, les petites doses sont le plus habituellement sédatives, les doses fortes, au contraire, sont excitantes et provoquent de l'insomnie, du vertige, du délire (Caudwell). Toutefois, quelques observateurs ont signalé de l'insomnie après l'administration de petites doses (Maerkel).

Chez les animaux l'excitation du système nerveux se

traduit par une excitabilité exagérée du pouvoir rétlexe (von Anrep, Biggs) et par des convulsions (Grasset, Arloing). Ces convulsions seraient analogues a celles du strychnisme (Arloing). Cependant elles manquent chez les animaux à sang froid tandis que chez les animaux à sang chaud, elles seraient au contraire constantes (Mosso) et toniques, cloniques ou épileptiformes (Feinberg). Les phénomènes de dépression succèdent aux précédents ou apparaissent d'emblée. Du côté du système sensitif, on a noté la diminution de la sensibilité (Vulpian) ou même sa disparition (M. Laborde). D'après M. Arloing ce phénomène ne se montrerait que dans les empoisonnements lents devant se terminer par la mort. Les yeux ont paru être plus souvent que la peau le siège de l'analgésie. Il y aurait donc là une sorte d'action élective. L'excitabilité réflexe après avoir été exagérée s'affaiblit (von Anrep, Biggs). Du côté dés nerfs moteurs toutes les doses (faibles ou fortes) déterminent de la dépression ; en même temps les vagues se paralysent (Biggs). La réaction faradique des nerfs a cependant été trouvée normale par Feinberg.

Dans beaucoup d'expériences faites sur des animaux à sang chaud, on signale simplement de la titubation (Vulpian) et de la semi-paralysie plutôt que des convulsions. Il est probable que ces divergences tiennent à l'emploi de doses différentes.

Enfin, comme dernier phénomène du côté du système nerveux, relevons la dilatation pupillaire (von Anrep, Vulpian, etc.) et l'exophtalmie (Vulpian).

L'appareil circulatoire est également excité au début et plus tard affaibli (von Anrep). Vulpian et M. Arloing ont observé d'abord une diminution, puis une élévation

de la pression sanguine, mais quand les doses sont toxiques la pression s'abaisse progressivement jusqu'à la mort (M. Arloing). Chez la grenouille quand on fait agir directement le toxique sur le cœur, cet organe est immédiatement ralenti (Vulpian). Le cœur finit par se paralyser ; il s'arrêterait en diastole, d'après Biggs, en systole d'après Mosso. Chez l'homme le pouls est plein, ralenti ou accéléré (Da Costa).

La respiration, accélérée quand on emploie de petites doses, se ralentit ensuite lorsque les doses sont mortelles et la mort a lieu par arrêt de la respiration (von Anrep, Biggs). L'arrêt respiratoire parait être la conséquence de la paralysie des vagues, signalée précédemment (von Anrep, Biggs, M. Arloing). M. Arloing et Mosso ont noté, de plus, que pendant la période d'accélération les mouvements respiratoires ont une faible amplitude.

La cocaïne est une des rares substances faisant monter d'une manière notable la température. Mais dans certains cas il paraît y avoir seulement une répartition inégale de la chaleur puisque von Anrep a signalé un abaissement thermique dans le rectum coïncidant avec une élévation de la température périphérique. D'après M. Ch. Richet l'hyperthermie produite par la cocaïne s'accompagnerait d'une forte déperdition de calorique.

Les sécrétions n'ont pas été encore complètement étudiées. Vulpian a signalé l'excitation de la sécrétion salivaire provenant de la glande sous-maxillaire ; il n'a pas remarqué d'autre modification des sécrétions.

Mais von Anrep prétend que celles-ci sont diminuées, et Bignon a noté de l'anurie complète avec urémie jusqu'au moment de la mort. Ces phénomènes varient

é> "ulemnicnt suivant les doses. Ainsi chez l'homme Da Costa, Penrose et d'autres ont observé assez souvent de la diurèse et Bignon a vu que les doses non mortelles, après avoir déterminé une diminution momentanée des urines, provoquent une forte diurèse.

Je signalerai encore quelques troubles digestifs observés chez divers malades et particulièrement la suppression de la faim, ainsi que l'excitation des mouvements de l'intestin signalée par von Anrep.

Les modifications dans les échanges nutritifs sont encore peu connues. Les premiers expérimentateurs (Gazeau et A.) qui ont noté une augmentation des combustions se sont servis pour leur étude de la coca. En opérant avec la cocaïne Fleischer a trouvé, au conbustraire, chez le chien en inanition, une diminution de l'excrétion d'urée.

En tout cas la cocaïne ne fait que traverser l'organisme; elle est éliminée rapidement et se retrouve dans l'urine.

Il serait intéressant de connaître sa toxicité. Chez le chien et le lapin il faut pour produire la mort plus d'un centigramme par kilogramme de poids corporel. Très évidemment l'homme est beaucoup plus sensible a l'action de cette substance que ces deux animaux.

Les agents antagonistes de la cocaïne seraient le chloral (Mosso) et la strychnine (Bignon).

Il résulte des expériences de MM. Begnard, Charpentier et B. Dubois que la cocaïne n'arrête la germination que lorsqu'elle est employée à très haute dose. Elle ne paraît donc pas être, comme les anesthésiques, un toxique du protoplasme cellulaire. M. Arloing et la plupart des autres expérimentateurs la regardent également comme distincte dans ses propriétés générales

des agents anesthésiques proprement dits. Elle agirait directement sur les éléments nerveux du système sensitif en respectant la motilité (Feinberg). Toutefois un certain nombre des phénomènes qu'elle détermine pourraient être rattachés suivant ce dernier expérimentateur à l'anémie du cerveau.