QUATORZIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsie [suite) : Caractères des urines [fin). Causes et palhogénie des dyspepsies.

Nous n'avons pas encore terminé l'étude des modifica- cMorures uru tions des urines commencée dans noire dernière leçon. "aires.

Les chlorures ont attiré l'attention, en raison de leurs rapports avec la sécrétion stomacale, qui est une sécrétion chlorée.

On a noté leur diminution dans diverses circonstances, notamment dans le cancer. Beneke, Stricker admettent même que c'est à cette particularité qu'est due la diminution de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique. Il est cependant beaucoup plus vraisemblable de penser qu'elle se rattache à une absorption insuffisante.

Beaucoup d'auteurs ont noté un abaissement plus ou moins marqué du chiffre des chlorures urinaires dans l'hypersécrétion gastrique avec vomissements. Parmi ces auteurs, je vous citerai Jaworski et Gluzinski, Rosentlial, Stroh, etc.

Gluzinski a fort bien formulé les circonstances dans lesquelles s'observe cet abaissement. Celles-ci peuvent être comprises sous un certain nombre de chefs principaux : faible quantité des chlorures introduits, par

LEÇONS DE TUÉHAPEUTIQUE.

exemple en cas d'anorexie; déperdition exagérée, condition réalisée lorsqu'il existe des vomissements répétés, ou bien une hypersécrétion nécessitant des tubages fréquemment renouvelés ; insuffisance d'absorption de causes diverses, liée notamment à la dilatation par sténose pylorique, surtout chez les cancéreux.

La diminution excessive ou l'absence de chlorures dans l'urine, doit faire penser plutôt à une hypersécrétion chlorhydrique qu'à un néoplasme.

On ne s'est guère préoccupé jusqu'ici que de l'abaissement du chiffre des chlorures, cependant mes relevés montrent que, chez les dyspeptiques, on trouve de l'hyperchlorurie plus souvent encore que de l'hypochlorurie, ce qui tient à ce que chez beaucoup d'entre eux, il y a ingestion surabondante d'aliments.

L'hyperchlorurie est en effet fréquente dans l'hyperpepsie et dans les formes atténuées ou tardives de l'hyperchlorhydrie. Dans l'hypopepsie et l'apepsie, l'hypochlorurie est un peu plus commune (60 p. 100 des cas), cependant l'hyperchlorurie n'y est pas rare, puisque je l'ai constatée dans 40 p. 100 des cas.

J'ai même trouvé un cas d'hyperchlorurie très forte chez un apeptique; par contre, on peut observer une forte hypochlorurie chez les hypopeptiques.

L'étude des variations des chlorures est surtout intéressante chez les hyperchlorhydriques atteints de gastrosuccorrhée. Au moment des grandes crises avec vomissements, les chlorures sécrétés par l'estomac sont rejetés au dehors, aussi le chiffre des chlorures urinaires s'abaisse-t-il à un taux extrêmement bas. Chez un malade actuellement dans mon service, ils sont tombés au chiffre de 0°' ,374 par vingt-quatre heures ; ils étaient descendus à un taux plus faible encore chez un

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autre malade, dont l'urine n'en renfermait plus que des traces : 0^%03 par vingt-quatre heures.

Mais ce qui est moins connu, c'est que l'excrétion chlorurée, après avoir été considérablement amoindrie pendant la crise de vomissements, devient parfois supérieure à la normale dès la cessation des évacuations stomacales et la reprise de l'alimentation. Chez un de mes malades qui était polyurique, ce qui n'est pas rare en, dehors des crises, quelques jours après la cessation des vomissements, on trouva pour les chlorures des chiffres très irréguliers, dont quelques-uns fort exagérés relativement à l'alimentation très restreinte que pouvait alors supporter le malade. Voici les chifl'res obtenus à quelques jours d'intervalle : 21,60; le lendemain 9,7; puis, 11,7; 8,4; 12,44.

Chez le malade dont le chiffre des chlorures est tombé à 0,03 par vingt-quatre heures, le taux en est monté à'16 grammes après la reprise de l'alimentation, bien que celle-ci fût, comme dans le cas précédent, assez restreinte. Cependant lorsque les malades ont vomi pendant longtemps d'une manière très abondante, les chlorures urinaires peuvent se maintenir à un taux très inférieur pendant quelque temps, malgré la cessation des vomissements.

Un autre hyperchlorhydrique avec faible gastrosuccorrhée, mais ne vomissant pas, éliminait une quantité de chlore urinaire très variable, mais en général très élevée, jusqu'à 35 grammes par vingt-quatre heures. Ce malade, qui est encore actuellement dans mon service, est en même temps polyphagique et un peu polydipsi- (liie. J'ai pu, en le suivant de près, faire un certain nombre de recherches sur les causes des variations des chlorures dans l'urine.

Quelques auteurs pensent que les éliminations chlorurées par l'urine peuvent être influencées par un trouble de la nutrition, lîommelaere en particulier a émis cette opinion pour le cancer. D'autres admettent que les chlorures peuvent faire défaut dans l'urine lorsqu'ils sont éliminés par d'autres voies (Ferrannini). Or, quelles peuvent être les autres voies d'élimination? Je n'en vois guère qu'une autre, lorsqu'il n'existe pas de sueurs profuses, ni de vomissements : c'est l'élimination par les matières fécales.

Avec le concours de mon interne en pharmacie, M. Carrion, voici les recherches que j'ai pu faire sur mon malade. Il a d'abord été démontré qu'il se promenait dans tout l'hôpital, notamment à la cuisine, mangeant tout ce qu'il pouvait se procurer, ce qui nous donnait l'explication de son azoturie et de son hyperchlorurie. il fut alors étroitement surveillé et soumis à une ration d'entretien quotidienne, toujours la même, en rapport avec son fort appétit.

A partir de ce moment, l'excrétion de l'urée et des chlorures s'est un peu régularisée et s'est montrée proportionnelle à la ration. Le malade s'étant plaint de ne pas assez manger, on augmenta sa ration quotidienne; parallèlement, on nota une augmentation de l'azote et des chlorures, et une élévation du poids du corps. En recherchant en même temps les chlorures dans les matières fécales, on n'en trouva qu'une faible quantité, moins de 0,20 par vingt-quatre heures.

On peut conclure de ces observations qu'en l'absence de sueurs profuses, l'urine est la voie presque unique d'élimination des chlorures et que l'examen des urines renseigne par suite d'une façon précise sur cette élimination. 11 est très probable aussi, d'après

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ces faits, que les variations dans l'excrétion du chlore urinaire sont surtoutsousla dépendance de l'alimentation. Cela ne veut pas dire que dans les maladies chroniques, l'excrétion du chlore ne puisse être modifiée par certains troubles de la nutrition. Mais jusqu'à présent nous ne possédons aucune donnée précise sur ce sujet.

Aussi me paraît-il bien difficile de tirer un avantage quelconque de la comparaison entre les variations du chlore et de l'urée, chez les dyspeptiques, ainsi qu'a cherché à le faire M. Bous^eret, de Lyon.

D'après cet auteur, le rapport de l'urée au chlore

serait normalement de 2,3. Chez les hyperchlorhydriques l'exagération de la peptonisation élèverait le chiffre de l'urée, tandis que l'exagération de la sécrétion chlorée stomacale donnerait un excès de chlore, qui ne s'éliminerait pas par la voie rénale. Il en résulterait constamment une élévation du rapport ^

Tout est inexact dans ces conclusions qui ne reposent, d'ailleurs, que sur deux observations se rapportant à des malades traités par le bicarbonate de soude, sans qu'on ait tenu compte de cette particularité. En effet, le chlore excrété en excès par l'estomac est résorbé et repasse dans la circulation générale quand il n'y a ni vomissements ni évacuation par la sonde, puisque chez notre hyperpeptique il a été impossible d'en trouver un excès dans les matières fécales. D'autre part, chez ces malades la peptonisation est souvent défectueuse, malgré l'excitation stomacale, de sorte que l'urée peut diminuer, malgré une très forte hyperchlorhydrie ou même en conséquence de cet état gastrique; le taux de l'urée n'est surélevé que chez

les hyperpepLiques gloutons, iibsorbaiiL une grande quantité d'aliments azotés.

Aussi le rapport en queslion est-il très variable suivant que les malades vomissent ou non, sont tubés ou non, mangent beaucoup ou peu, etc.

Voici des exemples de ces variations :

Chez un malade en pleine crise avec gastrosuccor-

rhée et vomissements, le rapport |^ s'éleva à 42, puis

redescendit à 10.

Chez un autre, immédiatement après la crise, avec une alimentation restreinte, on trouva un chiffre infé-

rieur à 1, soit — = 0,73, puis 1,9, plus tard o,4. Chez

un autre, au moment de la crise, le rapport monta

au chiffre énorme de 245 pour redescendre plus tard à 1,7; enfin chez un malade mangeant beaucoup, on trouva à plusieurs jours de distance les chiffres suivants : 2,1 ; 2,68 et 0,85.

Ces résultats établissent suffisamment le défaut d'exactitude de la loi énoncée par M. Bouveret. On devait s'attendre à de pareilles irrégularités en établissant un rapport entre deux valeurs qui, au point de vue physiologique, ne sont pas comparables entre elles.

Cela est si vrai que l'élévation du rapport-^ peut

s'observer aussi bien chez les hypopeptiques que chez les hyperchlorhydriques. Une de mes malades, qui était atteinte d'apepsie et souffrait dès qu'elle ingérait du sel, s'était ingéniée à se nourrir d'aliments privés de chlorure de sodium. Elle était tombée dans un élat d'amaigrissement considérable et n'excrétait plus que

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quelques centigrammes de chlore. Le rapport ^ eiau

chez elle de 80.

Si l'on veut établir des rapports entre les principes dosés dans l'urine, il faut se servir de facteurs comparables entre eux et choisir, par exemple, le rapport de l'urée à l'azote total, calculé en urée. L'étude

du rapport paraît être fort intéressante. En effet,

AZ

ce rapport est parfois profondément modifié chez les dyspeptiques, mais il est variable d'un jour à l'autre, et il indique un trouble de la nutrition dont la signification n'est pas jusqu'à présent bien connue. C'est ainsi que chez le premier des malades dont je viens de vous parler, il y a un instant, on

TJ 1 0

trouve une première fois — = — = 0,84, chiffre à peu près normal, et quelques jours plus tard^ = ^ = 0,29.

Parmi les produits anormaux qiie l'urine des dys- Albumine, su