SEIZIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Étude de l'élément dyspepsie [suite). — Pathogénie des dyspepsies [suite). — Rôle de la dyspepsie dans les maladies.

Messieurs,

Nous avons vu dans la dernière leçon quelles sont les indications générales suscitées par la connaissance des faits relatifs à la pullulation des organismes inférieurs dans les voies digestives. Vous avez dû remarquer que la richesse de la flore bactérienne paraît être dans un certain rapport avec le ralentissement des digestions.

Dans les cas où 1 évacuation stomacale est, au contraire, très rapide, les microbes intra-stomacaux deviennent peu abondants.

Cette pauvreté de la flore microbienne est-elle, à son tour, une source d'indications?

On voit souvent des malades hypopeptiques ou apeptiques se trouver bien de l'usage d'aliments en voie de fermentation. Mais est-ce par les microbes qu'est produite cette amélioration? Il est douteux qu'on substitue ainsi à une fermentation stomacale nulle une fermentation complémentaire d'origine microbienne. On fait certainement une chose utile en faisant prendre des aliments en voie de digestion artificielle, mais en même temps, dans les cas où les lésions stomacales ne

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sont pas irrémédiables, on suscite par ce moyen une excitation fonctionnelle de l'estomac et la sécrétion d'un suc gastrique actif. Ce dernier mode d'action a certainement une part prédominante dans les résultats de la médication, car en cas de lésions très avancées, incurables, on n'obtient plus les mêmes effets gastriques. Les autres causes générales de la dyspepsie ne doi- Causesbanaie

, . des

vent pas nous retenir. Les préoccupations, les soucis, gastropathies les chagrins, le surmenage, une mauvaise hygiène, peuvent entrer en ligne de compte. Ce sont autant de causes qui doivent être connues et recherchées afin d'être écartées.

D'une manière générale, les prétendues causes nerveuses agissent par voie réflexe en produisant un arrêt, un ralentissement de l'acte digestif, de sorte qu'elles engendrent des lésions de l'estomac en provoquant une sorte d'indigestion chronique, pendant laquelle les aliments non modifiés agissent comme irritants sur la muqueuse stomacale.

En résumé donc, les causes d'irritation directe sont de beaucoup les plus importantes. Les effets peuvent en être rendus plus actifs, plus intenses, lorsque l'hérédité et les maladies constitutionnelles ont créé, une prédisposition aux maladies du tube digestif et surtout de l'estomac.

Nous allons maintenant aborder l'examen du rôle Rôle de la de la dyspepsie dans les maladies. La dyspepsie est "^jes^^dldies" loin d'être toujours un élément morbide isolé ; très souvent elle fait partie d'un complexus pathologique, dans lequel elle peut être primitive ou secondaire, c'est-à-dire cause des autres troubles pathologiques, ou au contraire leur effet, leur conséquence. Tantôt elle

devra être le point de mire du médecin qui cherchera à amener la guérison de phénomènes en apparence étrangers à la pathologie du tube digestif; tantôt, au contraire, placée sur un plan accessoire, elle sera destinée à s'éteindre, quand on aura guéri l'affection dont elle dépend.

Telle est sa fréquence, que, soit cause, soit effet, elle est presque toujours en jeu, de sorte que si l'on s'en inquiète dans toutes les circonstances où elle intervient, la question s'élargit singulièrement et prend les proportions d'une des plus vastes et des plus importantes delà pathologie générale.

C'est en quelque sorte la pathologie tout entière, envisagée à un certain point de vue, point de vue des plus intéressants pour la pratique de notre art.

Bien qu'il me tarde de pouvoir aborder l'étude des moyens thérapeutiques de la médication de la dyspepsie, je ne puis me dispenser de vous indiquer à grands traits la large part qui revient à cet élément morbide dans la pathologie humaine. Vous comprendrez mieux ainsi l'intérêt qui s'attache à son diagnostic et la nécessité de lui opposer une médica;tion efficace.

Pour procéder avec ordre, allons du simple au composé et commençons par l'étude de la dyspepsie dans les maladies de l'estomac. On conçoit que les rapports soient ici directs, non sujets à discussion, et cependant, vous le verrez, ils ne sont pas toujours bien précisés.

Dyspepsie Dès Ics premières recherches de séméiologie chimique, on se préoccupa des caractères du suc stomacal dans le cancer, en se plaçant, il est vrai, surtout au point de vue du diagnostic.

des cancéreux.

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Van den Velden, auquel sont dues les première& recherches, observa dans la dilatation simple de l'estomac, une absence fréquente mais passagère d'acide chlorhydrique libre, et une absence constante de cet acide dans la dilatation d'origine cancéreuse. Riegel confirma ces données et nota, en outre, l'absence d'acide chlorhydrique dans les cancers non accompagnés de dilatation stomacale.

La recherche de l'acide chlorhydrique dans le suc gastrique devint bientôt d'un usage courant pour le diagnostic du cancer.

Alors surgirent un certain nombre de travaux venant contredire la loi formulée par les premiers observateurs. Ewald, puis divers autres auteurs, trouvèrent de l'acide chlorhydrique libre dans quelques cas de cancer. Toutefois, dans un travail ultérieur, publié en collaboration avec Boas, Ewald regarde l'absence d'acide chlorhydrique libre, constatée à plusieurs reprises, chez un sujet soumis à une alimentation toujours la même, comme un signe devant faire admettre l'existence d'un cancer stomacal.

Cahn et von Mering repoussent l'emploi des réactifs colorants, jusqu'alors utilisés en clinique, et trouvent, en se servant d'une méthode nouvelle, des chiffres se rapprochant des valeurs normales. Honigmann et von Noorden font observer, au contraire, et avec raison, que les réactifs gardent leur valeur, et que l'acide chlorhydrique n'est plus décelé par eux lorsqu'il entre en combinaison avec les matières albuminoïdes. Ces auteurs ont donc entrevu le fait que nous avons déterminé avec précision en dosant les produits de cette combinaison, les composés chloro-organiques. Mais leur interprétation est toute différente de la nôtre, et

dans le cas particulier, ils admettent un défaut de sécrétion de l'acide chlorhydrique.

Quelques médecins ont trouvé chez certains cancéreux de l'hyperacidité, particularité qui semble se rapporter au développement du néoplasme sur un fond ulcéreux (Wctzold, Kosenheim, Cahn).

Il s'agit là d'une complication assez rare de l'ulcère, car Hœberlin, dans un relevé statistique important, n'a trouvé avec certitude l'existence d'un ulcère antérieur au cancer que dans 3 p. 100 seulement des cas.

Je ne puis citer toutes les observations faites sur le suc gastrique dans le cancer; je me bornerai à vous dire qu'aujourd'hui, de tous les faits recueillis, on conclut que l'absence d'acide chlorhydrique libre ne permet pas de diagnostiquer à coup sûr un cancer de l'estomac. Divers observateurs, Wolff et Ewald entre autres, ont constaté l'absence d'acide chlorhydrique libre en dehors du cancer. Cependant il reste ce fait que, dans la majorité des cas, le cancer a coïncidé avec un manque absolu d'acide chlorhydrique libre.

On a noté encore dans le cancer une diminution du pouvoir de peptonisation ; cependant dans certains cas, on a observé, malgré l'absence d'acide chlorhydrique libre, une quantité assez forte de peptones, particularité attribuée par Quetsch à un défaut d'absorption dont il s'est rendu compte par le procédé de l'iodure de potassium.

Mes recherches personnelles confirment ces résultats, qu'elles précisent, étant donné que, pour la première fois, elles s'appuient sur des analyses dans lesquelles on a dosé les produits chloro-organiques.

Voici le tableau des types chimiques trouvés dans

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19 cas de cancer de l'estomac ou de l'extrémité inférieure de l'œsophage (cardia) :

Ilypopepsie simple, 2°"-' degré

3ine

— avec fermentation, l'^'" degré

9mo

Dans quelques-uns des cas comptés comme relevant de l'hypopepsie du second degré avec fermentation, il est probable que toute l'acidité se rapporte à des produits acides anormaux et qu'il s'agit d'apepsie.

Dans deux cas de cancer du foie, j'ai constaté de l'hypopepsie du troisième degré avec fermentation : il est donc permis de penser que dans les cancers des organes voisins (foie, pancréas), l'état de la sécrétion gastrique peut être le même que dans les cancers de l'estomac.

En somme, nous avons toujours trouvé une hypopepsie intense, le plus souvent du second degré, compliquée de fermentations. Dans tous les cas sauf deux, l'acide chlorhydrique libre manqua totalement, et dans ces deux cas, il n'en existait que des traces (7 milligr.).

L'acidité totale n'a dépassé 0,100 que lorsqu'elle s'est trouvée accrue par suite du développement de fermentations. Le chiffre maximum de C a été de 0,183.

Les fermentations atteignent ici un développement plus considérable que dans aucune autre affection gastrique. Le chiffre maximum constaté pour a, avec le liquide extrait par la sonde, après le repas d'épreuve, a été 13,5. On peut trouver un chiffre encore plus élevé dans des liquides de vomissements

(25,14). On comprend qu'il puisse en résulter une irritation stomacale se traduisant par de la douleur, des vomisesments, de l'anorexie, etc., surtout lorsque le cancer siège dans la région du pylore et gêne l'évacuation stomacale.

Les fermentations sont presque toujours lactiques.

En voici quelques exemples :

Chez un malade atteint de cancer du pylore, on trouva les chiffres suivants, avec le liquide extrait une heure après le repas d'épreuve, pris après lavage préalable de l'estomac :

50 centimètres cubes de liquide spumeux, contenant de nombreux résidus alimentaires non modifiés, filtrant facilement; peu de peptones, réaction des albuminoïdes non modifiés, faible réaction lactique.

L'examen du liquide vomi (1600 ) donna chez le même malade :

Traces de peptones, abondants résidus de lait, réaction lactique.

Dans quelques cas, mais assez rares, on trouve la réaction de l'acide acétique, en même temps que celle de l'acide lactique. Enfin parfois on note, pendant l'examen chimique, une odeur infecte du liquide.

Voici un exemple de cette dernière particularité dans un cas de cancer peu avancé :

Liquide peu abondant, filtrant mal; réaction lactique faible; réaction nette de l'acide acétique, odeur

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très fétide pendant la calcination, analogue à celle de la corne brûlée.

Je compléterai ces données, en citant un exemple d'hypopepsie du troisième degré, constatée chez un malade atteint de cancer de l'estomac et du pancréas :

Liquide moyennement abondant, filtrant lentement, pas de réaction des acides gras.

L'hypopepsie intense avec absence d'acide chlorhydrique libre et grand développement des fermentations, sont les caractères les plus importants de la dyspepsie des cancéreux. Observés dans certaines conditions cliniques, ils ne peuvent laisser aucun doute. Chez les hypopeptiques et les apep tiques non cancéreux, la digestion est hâtive, l'évacuation précoce et il n'existe pas un tel degré de développement des fermentations. L'examen chimique du suc gastrique possède donc ici une réelle valeur diagnostique. Mais on peut voir, par le dernier exemple cité, qu'à elle seule, l'analyse chimique pourrait être insuffisante, car cet exemple ne diffère en rien de l'apepsie non cancéreuse.

La dyspepsie des cancéreux est en rapport avec les lésons anatomiques de la muqueuse stomacale, et il ne saurait plus être question de la prétendue action du suc cancéreux pour expliquer l'absence d'acide chlorhydrique libre dans le suc gastrique. Il est intéressant de vous faire remarquer que les lésions stomacales sont souvent antérieures au développement du cancer. Je vous ai cité tout à l'heure l'ulcère; plus fréquemment encore la gastrite chronique précède le cancer. Toutefois le cancer est, vous le savez, une maladie

qui peut alleindrc, brusquement, sans cause appréciable, les individus en apparence les mieux portants, et cela est sans doute vrai pour le cancer de l'estomac, comme pour celui de tout autre organe.

Bien que le cancer soit incurable, il ne faut pas croire que nous devions rester inactifs. On peut faire beaucoup pour les cancéreux, et cela, en les soignant, comme s'ils, n'étaient pas cancéreux, en instituant la médication de la gastrite chronique simple ou accompagnée de fermentations, médication combinée parfois avec l'emploi des moyens calmants. Il n'est rien de plus utile, en pareil cas, que de s'appliquer soigneusement à remplir toutes les indications ressortissant à la dyspepsie. J'ai souvent obtenu ainsi des résultats surprenants, mais malheureusement, vous le comprenez, peu durables.

État gastrique En laissant de côté la gastrite phlegmoneuse, madausi'uicère. ^^^^-^ ^^^^ ^^^^^^^ Tulcère est l'affection stomacale la

plus grave après le cancer. L'ulcère rond est relativement rare chez nous. Il est beaucoup plus fréquent dans certains pays étrangers, notamment en Allemagne, en Autriche et en Angleterre, ce qui estprobablement dû, non à une différence de race, mais à une différence dans les habitudes alimentaires. Ce n'est pas, à proprement parler, une maladie, mais bien plutôt une complication survenant dans le cours d'une certaine forme d'affection stomacale.

L'étude delà dyspepsie dans l'ulcère est d'autant plus importante, que la pathogénie de l'ulcère est encore mal précisée, ainsi qu'en témoignent les nombreuses opinions émises sur ce point de la pathologie stomacale.

En Allemagne, les premières recherches ont établi la fréquence relative de l'hyperacidité chez les ulcé-

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reux. Riegel, en parliculier, a signalé dans plusieurs publications, l'hyperacidité et riiypersécrétion à jeun.

11 a môme trouvé pour l'acidité des chiffres énormes qu'il rapporte à l'acide chlorhydrique libre : 3, 4 et même 6 p. 100. Van den Velden a observé aussi de l'hyperacidité, mais moins prononcée. Korczynski et Jaworski sont arrivés à des résultats analogues à ceux de Riegel et ont vu l'hyperacidité, même à jeun.

Reaucoup d'auteurs ont rapporté des observations analogues, mais cependant les résultats n'ont pas toujours été concordants. C'est ainsi que Gehrardt, F. Millier, Rosenheim, Ritter et Hirsch ont trouvé un chiffre normal ou même faible d'acide chlorhydrique dans l'ulcère, notamment chez les chlorotiques. Tandis que, pour les uns, l'ulcère serait la conséquence de l'hyperacidité, pour les autres, l'hyperacidité serait, au contraire, dans les cas où on l'observe, le résultat de la présence de l'ulcère gastrique.

Les renseignements que j'ai recueillis sur ce sujet sont forcément restreints, les cas indéniables d'ulcère étant peu fréquents, soit en ville, soit dans les hôpitaux.

Ma statistique personnelle porte sur 8 cas dans lesquels tous les symptômes permettaient un diagnostic certain, et sur 5 cas dans lesquels l'ulcère était seulement très probable, en l'absence d'un certain nombre de caractères séméiologiques.

Voici comment se classent ces deux ordres de faits :

Hyperpepsie générale simple 1

— — avec fermentation 3

— chlorhydrique simple (hyperchlor-

hydrie) 3

— chlorhydrique avec fermentation. . i

ToLal ~8

Hyperpepsie générale simple 2

— — avec fermentation 1

— chlorhydrique simple (hyperchlor-

hydrie) 1

Hypopepsie du 3"" degré avec fermentation 1

Total f

Dans aucun des cas, l'examen n'a été pratiqué au moment des hématémèses, mais plusieurs malades avaient vomi du sang peu de temps avant l'examen «tomacal, et l'un d'eux eut une hématémèse peu de temps après.

L'hyperchlorhydrie joue, comme on le voit, un rôle très important, et pour le mettre en relief je dois dire que, dans plusieurs des faits rangés dans l'hyperpepsie générale, certains détails de l'analyse du liquide retiré au bout d'une heure permettent d'admettre qu'il -devait y avoir de l'hyperchlorhydrie à un moment plus -avancé de la digestion.

Cependant le plus fort chiffre d'acide chlorhydrique libre (une heure et demie après le repas d'épreuve), dépasse à peine 0,200 et la plus forte acidité (au bout du même temps) 0,348.

Le seul exemple d'hypopepsie observé se rapporte à un malade alcoolique, qui avait été atteint d'ulcère au moins deux ans auparavant. Au moment de l'examen il ressentait encore des douleurs vives et présentait une assez forte dilatation. Le liquide gastrique en voie de fermentation renfermait des résidus alimentaires provenant des repas antérieurs. Il est donc probable qu'il s'était produit un certain degré de sténose pylorique consécutivement à la cicatrisation de l'ulcère. Ce cas ne peut évidemment pas servir à la détermination de l'état gastrique dans l'ulcère floride.

Deux malades avaient une certaine quantité de liquide dans l'estomac, à jeun ; mais il faut ajouter que cette recherche ne fut pas faite chez tous.

Voici, comme exemple du chimisme stomacal chez les ulcéreux, le cas dans lequel l'examen fut fait le plus près de la période des hématémèses :

Pas de liquide le matin à jeun; une heure après le repas d'épreuve, on obtient les chiffres suivants :

Liquide abondant (90 " filtrant facilement, bien émulsionné; peu de résidus alimentaires; peptones assez abondantes; pas de réaction caractéristique des acides gras.

Chez un malade, dont les symptômes d'ulcère remontaient à plusieurs mois, l'analyse du liquide de gastrosuccorrhée, retiré à jeun, donna les résultats suivants :

Réaction acétique, traces de peptones.

Les fermentations ont été assez souvent notées, et il s'est surtout agi de la fermentation acétique.

En rapprochant ces documents de ceux recueillis par les auteurs, on peut, je crois, se former une idée satisfaisante de l'état gastrique des ulcéreux.

Tout d'abord, il n'est pas douteux que le type gastrique est celui de l'hyperpepsie générale ou de l'hyperpepsie chlorhydrique.l

Cet état hyperpeptique doit-il être considéré comme cause ou comme effet ?

On observe un très grand nombre d'hyperpeptiques non ulcéreux, et il faut admettre que l'hyperpepsie et

G. IIayem. — IV. lo

rhyperchlorhydrie, avec ou sans gastrosuccorrhée, existent fort souvent sans ulcère. Cela n'est pas douteux. Je puis même dire que dans les plus forts cas dMiyperpepsie et d'hyperchlorhydric, c'est-à-dire dans ceux qui se sont accompagnés de la plus forte acidité, je n'ai pas observé de symptômes d'ulcère. Mais si l'ulcère n'est pas forcément la conséquence de ces états gastriques, cela ne veut pas dire qu'il ne puisse pas l'être dans certains cas. Ceux qui ont mis en doute l'influence de l'hyperacidité se sont surtout appuyés sur des observations d'ulcère dans lesquelles ils n'ont pas trouvé d'excès d'acide chlorhydrique. Sur ce point des erreurs ont pu être commises dans les analyses, et en me fondant sur les faits que j'ai recueillis, je suis porté à accorder une grande importance à l'hyperpepsie et à rhyperchlorhydrie. Mais quelques observateurs, tout en admettant l'hyperacidité dans l'ulcère, tendent à. expliquer cet état par l'excitation produite par l'ulcère lui-même. Les faits anatomiques sur lesquels nous reviendrons s'accordent peu avec l'hypothèse d'une simple excitation d'origine réflexe.

Sans vouloir me prononcer d'une manière trop nette, ce qu'il y a de plus probable c'est que l'ulcère est un des accidents possibles, non nécessaires des gastropathies à type chimique hyperpeptique ou hyperchlorhydrique, et que cette complication semble liée non seulement à l'excès d'acide chlorhydrique, mais aussi au développement de fermentations anormales, surtout de la fermentation acétique.

La gastropathie est antérieure à la production de l'ulcère, et dans la majorité des cas elle survit à sa cicatrisation. D'ailleurs l'hyperpepsie est un état des plus tenaces, même chez les non ulcéreux.

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Comme preuve de cette ténacité, je vous citerai l'exemple d'un malade de mon service présentant des symptômes d'ulcère depuis plus de vingt années.

Liquide extrait une heure après le repas d'épreuve :

Liquide très abondant (120 " renfermant peu de résidus alimentaires, filtrant facilement; peptones moyennement abondantes; réaction acétique douteuse.

Deuxième examen : liquide extrait une heure et demie après le repas d'épreuve.

Liquide abondant (90 ' "j, assez bien émulsionné^ filtrant assez facilement ; peptones assez abondantes ; réaction acétique faible.

C'est la survivance des causes qui explique la facilité des récidives de l'ulcère.

Je crois qne la coïncidence de la fermentation acétique joue un rôle pathogénique important, et, parmi toutes les opinions émises sur le mode de production de l'ulcère, voici celle qui me paraît la plus vraisemblable.

Il y a très souvent retard des digestions chez les hyperpeptiques et surtout chez les hyperpeptiques chlorhydriques. Dans ces cas, il reste dans l'estomac une certaine quantité de résidus alimentaires, d'une forte acidité, au sein desquels se développent des produits irritants, notamment de l'acide acétique. Ces résidus forment une sorte de culot qui vient stagner dans un point toujours le même de l'estomac vide, où il détermine une inflammation localisée nécrobiotique. Il se produit alors une infiltration de petites cellules,

de la stase sanguine, puis une coagulation du sang dans les petits vaisseaux, avec nécrose consécutive.

C'est en ce point particulier que se forme l'ulcère. Pourquoi siège-t-il le plus souvent à la face postérieure près de la petite courbure, ou bien encore dans le voisinage du pylore ?

Je pense que l'action du culot résiduel ne peut être efficace que lorsqu'elle est prolongée et renouvelée. Or, c'est pendant la nuit que se trouvent réalisées ccs^ conditions. Le gastropathe endormi est dans le décubitus dorsal ou dans le décubitus latéral droit et le culot résiduel vient stagner au niveau d'un des points d'élection.

Durant le jour, l'estomac est plus rempli et, en outre, les liquides se déplacent sous l'influence des mouvements et des changements de position,

La forme de l'ulcère, sa délimitation nette sont sous la dépendance de l'arrêt du sang dans un département vasculaire limité, correspondant au début à une artériole terminale,

L'artérite oblitérante, qui donne à la lésion sa forme nécrobiotique, n'a pas toujours pour point de départ une irritation de la muqueuse. De là résulte que le processus de l'ulcère n'est certainement pas univoque ; mais ce n'est pas ici le lieu d'insister sur cette question complexe et non encore complètement éclaircie. Je voulais seulement vous montrer que, dans certains cas tout au moins, l'ulcère est un des incidents de l'irritation stomacale de forme hyperpeptjque.