QUINZIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Élude de rélémcnt dyspepsie {suile). — Pathogénie des dyspepsies {suite). — Rôle des micro'be*.

Messieurs,

J'ai commencé dans la dernière leçon l'élude de la palliogénie des dyspepsies. A propos de la parlicipalion possible des microbes dans la production des déviations du chimisme stomacal, j'ai été tout d'abord conduit à me placer au point de vue physiologique, et à examiner la question de savoir si ces êtres inférieurs interviennent dans l'acte de la digestion normale.

Ma conclusion, vous vous en souvenez, appuyée sur les expériences de nombreux auteurs, a été qu'il fallait mettre en doute l'intervention des microbes dans la peptonisation normale, mais qu'il pouvait se produire, même à l'état sain, des fermentations intra-stomacales. Rôle Nous devons étudier aujourd'hui le rôle que peu-

des microbes ^^^^ jouer les infiniment petits dans les différentes

dans J '

les dyspepsies, formes de dyspepsie. Pour remplir ce programme je n'aurai qu'à présenter le résultat des recherches entreprises dans mon laboratoire depuis une année par mon ancien interne, M. le Lesage. Ces études ont été faites sur des malades de la ville ou de l'hôpital dont le suc stomacal avait été analysé.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE.

On peut diviser les faits bactériologiques en deux groupes, suivant qu'ils proviennent de l'examen de malades hypopeptiques ou hyperpeptiques.

J'ai eu l'occasion de vous dire, dans le courant de la dernière leçon, que le suc gastrique exerce une action antimicrobienne et que cette action est rapportée par la majorité des auteurs à la présence de l'acide chlorhydrique. Eh bien, contrairement à ce que cette donnée pourrait nous laisser supposer, la flore bactérienne csl remarquable par sa pauvreté chez les hypopeptiques et chez les apeptiques. Si l'on ensemence le liquide stomacal provenant de tels malades, les tubes ou les plaques de gélatine ne présentent pas plus d'une ou de deux colonies et ne se liquéfient pas. Le microbe trouvé le plus souvent par M. Lesage en pareille circonstance est le baderium coll commune. Ce dernier a toujours paru dénué de virulence, et s'est, dans tous les cas, présenté sous la forme et avec les propriétés du bactérium saprophyte. Les différentes formes obtenues sont sans action sur le blanc d'œuf et sur la gélatine. Quelques-unes agissent sur les matières amylacées et produisent une petite quantité d'acide lactique.

La pauvreté de la flore stomacale marche de pair, en général, avec l'affaiblissement du chimisme, comme s'il y avait là deux faits présentant entre eux une certaine dépendance. Mais on ne pourrait dire quel est celui des deux qui est subordonné à l'autre.

Messieurs, dans l'hyperpepsie et Fhyperchlorhydrie, les résultats de xM. Lesage ont été tout autres. Ici, malgré l'élévation du chimisme et de l'acidité, les microbes sont nombreux et variés. Ils liquéfient rapidement la gélatine et sont capables d'agir sur les matières

albuminoïdes, même en milieu acide. Il s'agit d'organismes spéciaux, ou d'organismes qui onl acquis des propriétés particulières, puisque ceux qui se trouvent dans l'estomac normal n'agissent qu'en milieu alcalin. In vitro, ils se distinguent de ces derniers, par ce fait que, cultivés dans un milieu acidifié avec de riICl, ils peptonisent encore les matières albuminoïdes. Progressivement ils neutralisent, puis alcalinisent le milieu préalablement acidifié, et peuvent renouveler leur action plusieurs fois de suite lorsqu'on acidifie de nouveau le milieu devenu alcalin. Ils peuvent ainsi détruire une acidité correspondant à 0,23 p. 100 d'HCl libre (Lesage).

En résumé, dansThyperpepsie et rbyperchlorhydrie, le suc gastrique renferme un grand nombre de microbes qui liquéfient rapidement la gélatine et qui possèdent une puissance d'alcalinisation vraiment remarquable.

Ces microbes semblent avoir acquis la propriété qu'ils ont de digérer en milieu acide, en séjournant et en se multipliant dans le contenu stomacal. Cultivés in vitro, ils perdent assez rapidement cette propriété et reprennent les caractères des microbes liquéfiants normaux. Ils possèdent donc, au moment où on les trouve dans l'estomac, un certain degré de virulence. M. Lesage en tire cette conclusion, qu'à côté de la fermentation normale, il existe, chez les hyperpeptiques, une digestion microbienne des albuminoïdes. Mais, il ne peut s'agir ici que d'une digestion fort lenle, qui ne s'opère, somme toute, que par une alcalinisation progressive du milieu. Or, dans l'estomac, le milieu est constamment acide.

M. Lesage pense que l'activité de la production alcaline de ces microbes peut être une cause d'excita-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 203

tion stomacale, capable de provoquer la sécrétion d'un suc gastrique acide. Cette proposition, qui s'appuie sur des expériences que nous avons fai tes au laboratoire avec les alcalins et dont je vous parlerai bientôt, me paraît exprimer un fait des plus vraisemblables.

Dans les recherches de M. Lesage les résultats n'ont pas toujours été les mêmes. Ainsi, dans certains cas d'hyperpepsie et d'hyperchlorhydrie accentuées, principalement lorsque mat morbide est ancien, les microbes liquéfiants disparaissent et l'on se trouve en présence de faits analogues à ceux qui correspondent à l'hypopepsie.

Enfin quand le chimisme est variable et d'ailleurs peu accusé, l'état bactériologique est parfois le même que chez les individus sains.

On ne trouverait donc de flore bactérienne particulière que dans les Ccis correspondant aux formes les plus accentuées des déviations chimiques.

Ces faits, évidemment intéressants, ne représentent encore qu'un commencement d'étude. De nouvelles recherches sont nécessaires pour résoudre la question des rapports de cause à effet.

On peut dire toutefois dès maintenant, qu'il y a coïncidence, au moins dans bien des cas, entre l'activité des microbes et les états d'excitation stomacale.

Il peut donc y avoir, au point de vue thérapeutique, un intérêt très grand à diminuer la richesse de la flore bactérienne dans les cas d'excitation stomacale, car, s'il n'est pas démontré, quant à présent, que ces microbes sont la cause première de l'excitation, il est incontestable qu'ils peuvent jouer un rôle important dans la persistance de cet état.

Il nous reste encore à examiner l'influence exer- Fermentations

stomacales.

204 LEÇONS DE THÉIUPEUTIQUE.

céc par les agents microbiens au point de vue des fermentations.

Avec les aliments nous inlroduisons dans notre estomac divers ferments qui trouvent dans la masse alimentaire en voie de digestion un milieu complexe, favorable à leur développement.

Le lait porle avec lui le ferment lactique {hacilliis lacticiis), qui, comme l'a montré Pasteur, existe dans tout lait qui est resté quelques instants exposé à l'air. Ce ferment sécrète une diaslase, étudiée par Pasteur et Duclaux, diastase qui dédouble le sucre en donnant deux parties d'acide lactique :

Sucre. Ac. lactique.

Le bacille lactique a besoin d'oxygène pour vivre et, dans les milieux sucrés, pauvres en oxygène, il emprunte ce dernier au sucre qu'il décompose plus complètement en alcool et en acide carbonique.

Le pain frais contient la levure de la panification et une certaine quantité d'acide acétique.

Les boissons, particulièrement les boissons fermentées, renferment la levure alcoolique qui décompose le sucre encore plus complètement que le ferment lactique :

Alcool.

Lorsque cette levure se trouve en présence d'une grande quantité de sucre, et par suite d'oxygène, elle produit au lieu d'alcool de l'acide acétique, ou même, comme dernier terme de la décomposition du sucre, de l'acide carbonique et de l'eau.

Enfin dans les aliments aigres ou vinaigrés se trouve

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 205

le ferment acétique [hacillus aceli) qui décompose l'alcool en acide acétique et en eau :

c^ir-o + 20 = cqr'O-' + h^'o.

Alcool. Ac. iicét.

Donc à l'état de santé, l'alimenlalion ordinaire peut être la source d'une certaine production, d'ailleurs normale, d'acides organiques.

Observe-t-on, en outre, parmi les bacilles normaux du contenu stomacal, des producteurs de ces acides?

M. Lesage a trouvé, dans l'estomac d'individus morts d'affections non stomacales, un bacteriiim coli commune sans virulence, capable, en dédoublant le sucre, de produire de l'acide lactique. Peut-être existet-il d'autres espèces douées de la même propriété?

Quant à savoirsi les agents qui donnent naissance à des acides organiques au contact des sucres et des substances amylacées, peuvent en produire également au contact des matières albuminoïdes, c'est là un point sur lequel nos connaissances sont complètement en défaut.

Quoi qu'il en soit, les fermentations microbiennes peuvent s'exagérer dans les cas pathologiques, pour donner naissance à des produits acides qui, en élevant la valeur d'à, sont compris dans les faits de fermentations anormales. Celles-ci peuvent donc être considérées tout simplement comme l'exagération de faits normaux.

Elles peuvent être, comme à l'état physiologique, influencées par l'alimentation, le lait introduisant le ferment lactique et favorisant la fermentation lactique, le képiiir introduisant la levure du képhir et le bacillus lac tiens.

Mais ce sont avant tout les conditions créées par l'état morbide qui favorisent ces fermentations et les

rendent plus intenses qu'à l'étut normal. Parmi ces conditions, il faut citer surtout :

a. La dilatation. Qu'elle reconnaisse pour cause un obstacle mécanique, un ralentissement de la digestion ou une parésie de l'estomac, elle entraîne un séjour prolongé des aliments, et, suivant les cas, la fermentation acétique avec odeur caractéristique, la fermentation lactique, ou, alternativement l'une et l'autre de ces fermentations ;

h. L'altération du chimisme et notamment l'hypopepsie. On peut rencontrer des fermentations avec toutes les formes de déviation du chimisme stomacal, mais elles sont surtout prononcées dans le cas de faible acidité avec absence d'HCl libre.

La coïncidence de l'hypopepsie avec une faible acidité réalise la condition dans laquelle les fermentations atteignent le degré le plus élevé. On peut, dans les cas de ce genre, trouver une pullulation extraordinaire de levûre dans le contenu stomacal. Souvent aussi existent des microrganismes qui sécrètent des matières verdatres, et lorsqu'il survient des vomissements ceux-ci présentent l'aspect pseudo-bilieux.

Le suc gastrique, comme l'ont montré les expériences deE. Hirschfeld etde Cohn, ralentit les fermentations. Les ferments peuvent vivre en milieu acide, mais seulement quand la quantité d'HCl libre n'est pas trop élevée. Le contenu stomacal renferme des sels basiques neutres ou acides, des matières azotées et hydrocarbonées qui constituent un bon milieu de culture ; mais, à condition que les acides libres n'y soient

pas en excès.

D'autre part, il est probable que, dans les cas pathologiques, d'autres ferments que ceux que je vous ai

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signalés peuvent concourir à la production des fermentations anormales. M. Lesage en a trouvé diverses espèces dans les cas où a était supérieur à 1, et il a pu constater que leur abondance était en rapport direct avec l'élévation de cette valeur.

Pour faire cette étude, et surtout pour établir l'existence, chez les dyspeptiques, de ferments ne provenant pas des aliments, et pouvant se multiplier dans les sécrétions muqueuses et dans les épithéliums desquamés, il faut examiner le suc gastrique à jeun, et, si cela est possible, après une alimentation non susceptible d'en introduire dans l'estomac et dont on retranchera par conséquent le lait, le képhir, le yin, la bière, etc. Ces ferments devront être cultivés dans des milieux légèrement peptonisés, additionnés de sucre pour les ferments lactiques et alcooliques, d'alcool pour les ferments acétiques.

Au point de vue pratique, il est utile de savoir que les fermentations acétiques sont les plus fréquentes. On les rencontre, en etîet, non seulement chez les liypopeptiques, mais aussi chez les hyperpepliques et les hyperchlorhydriques.

Très évidemment les recherches faites par E. Hirschfeld et par Cohn in vitro ne sont pas applicables à ce qui se passe dans l'estomac humain, et le premier de ces auteurs le reconnaît d'ailleurs fort bien. En effet, la fermentation acétique due au bacille acétique ou au mycoderme, s'arrête en présence d'une faible proportion d'HCl libre ou lorsqu'on élève la température à 38-40% tandis que dans les cas pathologiques, on trouve fréquemment une fermentation acétique, manifeste dans maints cas d'hyperpepsie ou d'hyperchlorhydrie d'emblée avec une quantité d'HCl

libre élevée et supérieure même à 0,1 p. 100. Cela Uenl-il à ce que dans l'estomac les conditions ne sont pas les mêmes que dans les cultures in vitro, ou bien faut-il ad mettre l'existence de microbes spéciaux ou de microbes ayant acquis des propriétés spéciales? Les microbes pouvant produire la fermentation acétitique sont nombreux et peuvent bien être dans l'estomac différents de ceux sur lesquels ont porté jusqu'à présent les principales recherches expérimentales. Toujours est-il que chez les dyspeptiques dilatés ou non, hypopeptiques ou hyperpeptiques, la fermentation acétique est non seulement fréquente, mais encore d'une grande ténacité.

Il est à souhaiter que les recherches commencées par M. Lesage soient poursuivies et que tous les points douteux soient éclaircis.

Messieurs, continuons cette étude et voyons ce qui se passe dans l'intestin.

FermcDta- * On admet que, d'une façon générale, les conditions des fermentations sont beaucoup plus favorables dans

intestinales.

l'intestin que dans l'estomac.

D'abord le séjour des aliments dans cette portion du tube digestif est plus prolongé, ensuite certaines conditions défavorables à la multiplication des microbes, telles que l'acidité, ont disparu. Ajoutez à cela la richesse du milieu en substances salines et en peptones très nutritives, et la présence de liquides très altérables, particulièrement du suc pancréatique dont l'action, pour quelques auteurs, serait même attribuable en partie à la décomposition putride des albuminoïdes. Cependant, on admet généralement que la bile est antiseptique et Paschoutin, (de Kazan) a fait voir qu'elle interrompt la fermentation butyrique. Toutei fois Boas rapporte cet effet à l'HCl et conclut de ses

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recherches que chez les anachlorhydriques la bile perd ses propriétés antiseptiques.

Quoi qu'il en soit, il est certain que dans l'intestin . les fermentations sont plus nombreuses et plus variées que dans aucune autre partie du tube digestif. Ces fermentations aboutissent à la formation d'acides acétique, lactique, butyrique, valérique, etc., à celle de produits ammoniacaux, de leucine, de tyrosine, d'indol, de phénol, de scatol. Divers gaz, en particulier l'acide carbonique, l'hydrogène, l'azote, parfois l'hydrogène sulfuré, se dégagent pendant les décompositions qui donnent naissance à ces corps.

Ajoutons que divers observateurs ont admis, de plus, la formation dans l'estomac et dans l'intestin, à l'état pathologique, de toxines diverses. Ainsi M. Tanret a signalé des peptones et des albumines toxiques dans le produit de la digestion stomacale, et Brieger a décrit sous le nom de peptotoxine une substance provenant de la digestion normale des albuminoïdes.

Salkowsky a montré que les conclusions de Brieger étaient mal fondées, mais il peut se faire qu'à l'état pathologique, les déviations du processus chimique permettent la formation de corps que l'on ne rencontre pas chez les individus sains.

M. Lesage, dans les cultures des microbes qu'il a isolés, n'a pas trouvé de produits vraiment toxiques. Jusqu'à présent les microbes pathogènes seuls se sont montrés doués de la propriété de sécréter des corps d'une grande toxicité, tels que la substance grasse extraite par MM. Winter et Lesage des cultures du bacille du choléra.

Néanmoins, pour terminer cette étude, nous devons Action des

G. Hayeji. — IV. 14

produits nous demander si les divers produits connus jusqu'à fermentatifs pp^g^jj^^ gQ^t Capables d'exerccr sur l'organisme une l'organisme. acLiou délétère.

L'acide lactique se trouve pour ainsi dire normalement dans l'estomac. Il y est introduit avec les aliments, il peut être ingéré à titre de médicament à haute dose; jamais il n'occasionne aucun effet nuisible.

L'acide acétique, qui est apporté également avec certains aliments, est, à dose élevée, doué de propriétés toxiques non douteuses. Les recherches de Steine nous renseignent sur l'effet des hautes doses, mais nous savons peu de chose sur l'action des doses petites et répétées. Chez les personnes, et particulièrement chez les jeunes filles, qui prennent du vinaigre pour se faire maigrir, on constate de l'anorexie, des aigreurs, différents troubles stomacaux accompagnés de douleurs, et consécutivement aux altérations du processus digestif, de l'amaigrissement; mais l'influence que peut avoir l'absorption de petites quantités d'acide acétique sur l'état général n'a pas été bien déterminée. En cas de réaction acétique du suc stomacal, il est possible que l'acide acétique de fermentation ne soit pas l'agent le plus nocif et qu'il y ait coïncidemment une altération chimique des produits albuminoïdes d'origine alimentaire ou cellulaire.

L'acide butyrique et les corps voisins ont rarement été constatés en proportion notable. Ils sont plus toxiques et surtout plus capables de provoquer de l'excitation gastrique ou gastro-intestinale. Mais on ne connaît pas davantage les effets qu'ils peuvent avoir sur la nutrition générale.

L'alcool, les éthers, les aldéhydes qui pourraient se

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former pendanlk fermentation des aliments qui séjournent longtemps dans l'estomac, ne paraissent pas jouer un rôle important dans les auto-intoxications. II est possible, cependant, que, chez certains dyspeptiques, il se produise des éthers composés suceplibles d'impressionner l'organisme, particulièrement le système nerveux.

Dans quelques cas, le contenu stomacal renferme des substances fétides dont l'odeur devient insupportable pendant la dessiccation du liquide destiné à l'analyse, mais ces produits n'ont jamais été isolés. Ils se rencontrent assez fréquemment chez les cancéreux.

Quant aux matières d'origine intestinale, peuventelles être résorbées?

Le scatol paraît peu absorbable, du moins on ne le trouve pas dans les urines.

L'indol est facilement absorbé.

Mais les recherches ont surtout porté sur le phénol. Brieger et Salkowsky ont trouvé normalement dans les urines de 0,015 à 0,050 de phénol en vingt-quatre heures. Le poids de ce produit serait en rapport avec l'intensité des fermentations putrides. Son augmentation indiquerait, d'après Odernatt, le séjour prolongé des matières dans l'intestin. A l'état pathologique, Brieger a constaté cette augmentation, surtout dans les maladies générales et dans les affections du tube intestinal, telles que le cancer, le choléra, l'emphysème avec fistule pleurale, etc.

Dans le même ordre d'idées, Wostbutzki a recherché les acides sulfoconjugués de l'urine chez les dyspeptiques. De ses trop peu nombreuses observations, il a cru pouvoir conclure que la proportion de ces acides augmente dans tous les cas d'hypochlorhy-

drie, à moins que l'HCl ne soit suppléé par un acide organique pouvant agir comme antiputride.

Ajoutons que le phénol, sur lequel, comme je vous l'ai dit, ont porté les recherches les plus précises, ne possède pas de propriétés toxiques bien marquées aux doses où on le rencontre.

En résumé, Messieurs, vous voyez que nous possédons peu de données précises sur la partie chimique des auto-intoxications d'origine gastro-intestinale. Les seuls corps connus ne sont peut-être pas les plus toxiques, et encore ne savons-nous rien sur les doses auxquelles ils sont absorbés ni sur les conditions de leur absorption.

Cependant, il est très vraisemblable que les troubles digestifs, accompagnés ou non de fermentations acides, peuvent amener, en outre des accidents produits par le séjour prolongé des matières dans l'intestin, — accidents bien étudiés parHumbert en 1873 sous le nom de stercorrhémie — , la production et la pénétration dans l'organisme de corps nuisibles, capables d'impressionner certains appareils ou systèmes et, sans doute aussi, d'avoir une influence sur la nutrition générale. Pour ma part, je suis convaincu que le retentissement des troubles digestifs sur l'organisme doit être le résultat du passage à travers les différents viscères de divers toxiques d'origine gastro-intestinale. Aussi, bien qu'on ne soit pas encore arrivé à démontrer chimiquement l'existence de ces corps, je pense qu'il faut tenir compte en thérapeutique de l'action probablement toxique des déviations digestives habituellement rattachées aux fermentations, de quelque nature que puissent être les produits fermentatifs.

Pour mon collègue M. Bouchard la dilatation est la

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cause des fermentations et des auto-intoxications. J'appliquerai l'idée de ces auto-intoxications que je crois juste, non à la dilatation seule, mais à la dyspepsie, et je dirai que les mauvaises digestions sont souvent l'origine d'une auto-intoxication chronique, alors même qu'il n'existe pas de dilatation. J'ajouterai que les cas d'augmentation du rapport a, rangés dans le cadre des fe"rmentations acides, ne sont probablement pas les seuls dans lesquels les produits digestifs anormaux acquièrent des propriétés toxiques.

Quoi qu'il en soit, dans toutes les circonstances où l'estomac paraît être envahi par des puUulations microbiennes, il [est indiqué d'agir contre cette cause d'irritation et d'auto-intoxication.

Dans les cas aigus ou subaigus avec vomissements, l'indication est facilement remplie par les lavages de l'estomac. L'eau bouillie suffît généralement ; mais dans les cas d'hypopepsie sans irritation gastrique, lorsqu'on ne craindra pas d'exercer une certaine excitation, on pourra combattre les fermentations accentuées à l'aide de lavages antiseptiques. Ces lavages sont, nous le verrons, plus rarement indiqués dans les cas d'hyperpepsie et d'hyperchlorhydrie, parce qu'ils présentent souvent l'inconvénient d'exagérer l'irritation de la muqueuse stomacale. J'en dirai autant des antiseptiques administrés par la bouche, suivant la méthode de M. Bouchard. Ces médicaments doivent être employés avec beaucoup de circonspection et ils sont absolument contre-indiqués dans les différents états d'hyperpepsie.

On devra toujours insister sur le régime, qui sera réglé de manière à écarter tous les aliments susceptibles de fermenter et de favoriser le développement des germes.