VINGT-SEPTIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE).

Modificateurs hygiéniques (fin) : repos et exercices {fin) ; aération; soins de la peau. — Médicaments : alcalins.

Messieurs,

11 me reste encore quelques mots à vous dire pour terminer l'étude des moyens hygiéniques. J'ai commencé dans la dernière leçon l'exposé des règles relatives au repos et à l'exercice, et je vous ai énuméré les cas dans lesquels les dyspeptiques devaient être momentanément condamnés au repos. Lors de dyspepsie légère ou de dyspepsie ancienne permettant une alimentation suffisante, sans symptômes marqués de neurasthénie, les exercices deviennent utiles. Mais ces exercices doivent être modérés ; il faut se guider pour les régler sur l'état des forces et de la nutrition générale et éviter dans tous les cas la fatigue et les transpirations abondantes. J'ai vu souvent des dyspeptiques se surmener, en se soumettant à des exercices violents suivis ou non de l'administration d'une douche.

Aux malades qui ont des occupations sérieuses, et Exercices, qui sont obligés de travailler, il faut recommander le repos pendant une demi-heure ou une heure après chaque repas. Une petite promenade à pied sera la meilleure manière d'employer ce temps de repos. Il faut avant tout éviter la position assise, le corps ployé

en deux. C'est en se mettant à leurs devoirs ou au piano immédiatement après avoir mangé qu'un grand nombre d'écoliers et de jeunes filles deviennent dyspeptiques. Enfin les malades devront être réguliers dans leurs habitudes; ils devront se coucher de bonne heure, ne jamais souper, se lever tôt.

Cette question des exercices est étroitement liée à celle de l'aération sur laquelle je dois vous dire quelques mots.

Changement L'influence du grand air est particulièrement favorable pour les dyspeptiques. Souvent le simple changement de lieu, le séjour plus ou moins prolongé à la campagne déterminent une amélioration rapide. Malheureusement cette amélioration n'est souvent que passagère. Néanmoins chez certains individus la prolongation du séjour à la campagne peut faciliter considérablement la guérison.

Quelques médecins ont cru pouvoir rapporter l'action de l'air à l'ozone qui est très abondant à la campagne, dans les forêts et particulièrement sur les plages maritimes. L'ozone paraît évidemment exercer une influence sur la santé, mais on ne connaît pas encore son mode d'action. Comme l'air des villes en ^ contient peu, il n'est pas impossible que l'air des cam- " pagnes lui doive en partie ses qualités.

Quoi qu'il en soit, la vie au grand air est particulièrement favorable dans les montagnes, où à l'action de l'air pur vient se joindre cellede l'altitude. Il faut choisir les altitudes moyennes et je considère l'altitude de 1000 à ] 200 mètres comme la plus favorable. On peut aller jusqu'à 1500 mètres, mais au-dessus on voit souvent se produire, au moins au début, une intolérance surtout chezles individus nerveux et chez ceux qui ont de l'insomnie.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 379

La. cure d'allitude est complexe. Parmi les facteurs Effets

M -1 o , 1) I.-, 1 11 de l'altitude.

qui y jouent un rôle, il faut citer 1 altitude elle-même qui a une action puissante, la grande pureté de l'air et les exercices d'ascension.

Voici, Messieurs, d'après les études qui ont été faites dans ces dernières années, les effets produits par ces différents facteurs combinés. Il se produit une augmentation de la capacité pulmonaire et une suractivité de la circulation et de la respiration, phénomènes qui entraînent probablement à leur suite l'augmentation des échanges gazeux. Bientôt surviennent une excitation de l'appétit et une amélioration des digestions, dues 'M surtout, comme j'ai pu le voir, à l'abréviation de la durée de la digestion gastrique. Ces effets sont souvent tellement accentués que les dyspeptiques peuvent au bout de quelques jours abandonner leur régime.

A la suite de ces diverses modifications fonctionnelles, le mouvement nutritif est accéléré; il y a à la fois augmentation de la désassimilation et de l'assimilation. Au début, la désassimilation l'emporte sur l'assimilation et il en résulte une faible diminution de poids, mais bientôt l'inverse se produit, et l'augmentation porte sur les masses musculaires, surtout lorsque l'on combine la cure d'air avec les exercices d'ascension.

Il faut admettre, en outre, une accélération du mouvement veineux, et, comme conséquence, le dégorgement de la circulation abdominale, l'augmentation de la péristaltique intestinale et, probablement aussi, l'excitation des contractions stomacales.

Les exercices ne doivent jamais être excessifs. 11 faut qu'ils soient progressifs, courts et peu pénibles au début, pour aller en augmentant à mesure que les forces se relèvent.

Ce genre de cure convient tout particulièrement aux jeunes gens, aux adolescents ù poitrine étroile, qui, comme je vous l'ai déjà dit, entrent parfois dans la tuberculose par un état dyspeptique avec dilatation et retard de la digestion. Vous savez que cette dyspepsie prétuberculeuse s'accompagne souvent d'un certain degré de neurasthénie. La cure de montagne n'est pas contre-indiquée pour cela, à condition de choisir des altitudes moyennes.

Enfin les résultats sont aussi excellents dans la chlorose dyspeptique, alors que l'état d'anémie étant amélioré ou guéri, il reste un état dyspeptique rebelle; mais je dois dire que, dans ces cas, j'ai obtenu des efifets bien plus sûrs chez les hypopeptiques que chez les hyperpeptiques.

De retour à la ville, il se produit quelquefois, surtout quand le séjour dans la montagne n'a pas été assez prolongé, des rechutes que j'ai pu souvent conjurer en conseillant au malade de coucher la fenêtre entr'ouverte.

ins lotions, Pour terminer ce qui a trait aux procédés hygiénifrictions. ques, j'attirerai votre attention sur l'entretien des fonctions cutanées et sur les soins de la peau. Les bains sont indiqués dans tous les cas, même chez les dyspeptiques condamnés au repos. Vous prescrirez des bains simples ou des bains alcalins, sulfureux, salés ou de Pennés. Deux bains par semaine suffisent.

A tous les dyspeptiques qui peuvent se lever et qui mènent une vie assez active, vous conseillerez des lotions et des frictions. Ordinairement je fais faire le matin des lotions rapides avec de l'alcool à 90" ou de l'eau de Cologne et, au fur et à mesure que l'alcool s'évapore, des frictions sèches avec un gant de crin ou une ser-

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viette anglaise. Ces moyens ne sont que des adjuvants utiles; ils n'exercent pas par eux-mêmes d'action curative.

Messieurs, nous allons étudier maintenant les agents médicamenteux capables d'agir sur la digestion. On en a vanté un grand nombre; nous ne nous occuperons que des principaux. Nous laisserons de côté ceux qui, anciennement préconisés, ont été reconnus superflus aussi bien que ceux qui, de découverte récente, sont encore insuffisamment étudiés.

Les alcalins, en raison de leur réputation déjà an- Alcalins tienne et de leur réelle valeur thérapeutique, méritent d'être cités en premier lieu.

La forme la plus importante sous laquelle on les administre, tout au moins en France, est le bicarbonate de soude. Les médecins anglais, qui redoutent moins que nous les sels de potasse, prescrivent assez souvent le bicarbonate de potasse et la liqueur de potasse.

Le bicarbonate de soude a déjà été étudié à propos Bicaibonaïc de la médication reconstituante. Je ne traiterai ici que '^'^ des effets qu'il produit sur le tube digestif et sur ses annexes. Après avoir passé en revue les données anciennes, je vous exposerai les documents nouveaux obtenus à l'aide des méthodes précises d'analyse dont nous nous servons actuellement.

De tout temps, les expérimentateurs ont reconnu que les effets déterminés par les alcalins varient avec la dose, et, dans une mesure moins marquée, avec le mode d'administration avant, pendant ou après les repas.

On admet que les petites doses de 25 à 50 centi- Action grammes introduites à jeun dans l'estomac sont partiel- gastrique.

;j82 LliÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

lement transformées en chlorure, et que, tout en saturant l'HCl du suc gastrique, elles excitent la sécrétion gastrique. Tel a été le résultat des essais de Blondlot, complétés et confirmés par Cl. Bernard. Il se produit en môme temps une mise en liberté d'acide carbonique que l'on considère aussi comme un excitant. En définitive, l'administration du bicarbonate de soude à faibles doses avant le repas aurait pour conséquence d'exciter la sécrétion acide, de favoriser la digestion et d'augmenter l'appétit. Ces données ont été vérifiées par Rabuteau et Ritter. Les mêmes doses prises pendant le repas auraient une action analogue.

Des doses plus fortes, variant entre 1 et 3 grammes, et administrées avant ou pendant les trois premières heures de la digestion, rendraient d'abord, d'après les recherches d'Herzen, le suc gastrique alcalin, puis élèveraient l'acidité au-dessus de la moyenne, de sorte que celle-ci pourrait atteindre le chiffre très fort de 0,620 p. 100, une heure après l'administration de 3 grammes du médicament.

Les doses fortes, d'après les rech.erches de Blondlot et Cl. Bernard, arrêteraient complètement la digestion du suc gastrique. Ch. Richet est arrivé au même résultat.

Cette étude physiologique de l'action du bicarbonate de soude méritait d'être reprise. Je vous citerai tout d'abord les expériences que mon chef de laboratoire, M. le D'" Gilbert, a bien voulu entreprendre à propos du cours de cette année.

Il a fait prendre à un chien à fistule gastrique un repas composé de 200 grammes de viande et de 200 centimètres cubes d'eau distillée et a analysé le contenu stomacal retiré au bout d'un temps donné.

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Il a déterminé ainsi, à la suite d'une série de repas toujours de même constitution, le cliimisme stomacal au bout d'un quart d'heure, d'une demi-heure, d'une heure.

Dans une autre série d'expériences il a remplacé l'eau distillée par de l'eau alcaline faible ou par de l'eau alcaline forte, puis il a pratiqué les mêmes analyses et comparé les résultats obtenus.

Enfin, multipliant ses essais, il a recherché les variations qui se produisaient suivant que l'eau alcalinisée faible ou forte était administrée avant ou après la viande.

Je vais vous résumer en quelques mots les conclusions qui découlent de ces recherches, qui, vous le voyez, sont longues et compliquées.

La prise simultanée de viande et d'eau faiblement alcaline (eau de Vichy contenant 5e'', 103 de bicarbonate de soude par litre ou eau de Vichy artificielle) a sur le processus de la digestion une action véritablement insignifiante. Les éléments contenus dans l'eau alcaline et les variations qu'on peut rencontrer chez le chien, d'une expérience à l'autre, expliquent suffisamment les différences observées dans les chiffres fournis par l'analyse.

Si, au lieu d'une eau alcaline faible, on fait prendre en même temps que la viande une eau alcaline forte, contenant 20 grammes de bicarbonate de soude par litre, on amène une suspension presque complète du travail de la digestion. Le contenu stomacal d'abord alcalin ne tend à devenir acide qu'au bout de la première demi-heure, puis son acidité augmente progressivement, mais elle n'a pas encore atteint le chiffre normal quand l'estomac ne contient plus assez de li-

quide pour que l'analyse puisse en être faite. De môme la valeur de C, très affaiblie au début, se relève vers la fin de la première heure, mais elle est loin d'avoir atteint le taux normal dans le dernier liquide que l'on peut extraire de l'estomac. Au contraire, la valeur de T reste sensiblement égale à ce qu'elle esta la suite du repas composé de viande et d'eau distillée, si l'on lient compte, bien entendu, des éléments chlorurés apportés par l'eau de Vichy. Cela prouve que la sécrétion n'est pas entravée et que l'action du bicarbonate de soude consiste seulement en un arrêt du processus fermentatif.

Examinons maintenant ce qui se passe lorsque la viande et l'eau ne sont plus données simultanément.

Il ne se produit pas de modification notable quand la viande est donnée une demi-heure après l'eau de Vichy. Quand la viande est donnée une heure après l'eau, on constate une modification sensible qui consiste dans une excitation assez prononcée de la sécrétion et du processus fermentatif. On voit augmenter T, C et A.

L'inverse se produit lorsqu'on fait prendre la viande d'abord et l'eau alcaline 1 heure plus tard : T et A sont affaiblis. H l'est également dans les cas où il s'en forme.

Les conclusions générales des recherches de M. Gil-, bert sont les suivantes :

Les alcalins à faible dose excitent la sécrétion et le processus fermentatif quand ils sont administrés avant le repas; ils les entravent, au contraire, quand ils sont administrés pendant le cours de la digestion.

A forte dose, et administrés pendant le repas, ils dépriment le processus fermentatif d'une manière d'autant plus sensible que la dose est plus forte.

MÉDICATION ÂNTIDYSPEPTIQUE. 385

Ces expériences devront être poursuivies ; M. Gilbert n'a pas encore eu le temps de les compléter.

Messieurs, il me semble utile de rapprocher de ces ^"i"

. glaucles

renseignements concernant les eiïets gastriques des al- annexes câlins, les résultats des expériences relatives à l'influence des mêmes agents sur les annexes du tube digestif. ■

Les recherches d'Heidenhain semblent prouver que les alcalins facilitent la digestion pancréatique. Elles ont fait voir, en effet, que la fibrine, mise en présence de la pancréatine, se dissout plus rapidement lorsqu'on ajoute au mélange une certaine dose de carbonate de soude. Il est toutefois nécessaire de rester dans une certaine limite, passée laquelle la proportion de carbonate est trop grande et entrave le processus au Heu de l'activer. D'après Kûhne la fibrine, dans ces conditions, se transformerait simplement avant de se peptoniser en une substance albuminoïde soluble dans les solutions salines.

On a étudié également l'action des alcalins sur la sécrétion biliaire. Lewaschew et Klikowitsch ont opéré dans le laboratoire de Botkin sur des chiens à fistule biliaire. Après un jeûne de vingt-quatre heures, pendant lequel la sécrétion diminue et la bile s'épaissit, ils ont administré à ces animaux 4 grammes de bicarbonate de soude. Sous cette influence, ils ont vu survenir très rapidement un accroissement considérable de la sécrétion. L'analyse chimique montre que, dans la bile ainsi produite, l'augmentation des parties solides n'est pas proportionnelle à celle de l'eau, autrement dit, qu'il y a formation d'une bile diluée.

Les mêmes observateurs ont encore remarqué que l'excitabilité de la fonction hépatique dépend égale-

G. Hayem. — IV. • 25

ment du mode d'administration du bicarbonate de soude. Les solutions froides, en effet, ont une action médiocre, les solutions chaudes à 45° une action maximum. Le taux de la solution a aussi son importance et les solutions h un demi ou à 1 p. 100 sont celles qui agissent le plus puissamment. Ainsi l'eau de Vichy chaude serait à cet égard plus active que l'eau de Carlsbad.

Nasse a vu des doses trop fortes de bicarbonate arrêter la sécrétion biliaire.

Malheureusement, il faut se garder de tirer des conclusions prématurées de ces expériences, car, bien qu'elles soient en accord avec les données de la thérapeutique et avec les propriétés reconnues habituellement aux solutions alcalines, elles ont été contredites récemment par Prévost et Binet qui n'ont reconnu au bicarbonate et au sulfate de soude qu'une action faible ou insignifiante sur la sécrétion de la bile.

Quoi qu'il en soit, les faits physiologiques déjà connus permettent de comprendre pourquoi les alcalins, notamment le bicarbonate de soude, ont pu être administrés avec succès dans les cas les plus divers. Mais jusqu'à ces derniers temps leur emploi est resté presque absolument empirique, surtout dans la dyspepsie.

Effets des Dès qu'on eut quelques notions sur l'hyperacidité alcalins chez stomacale, les effets des alcalins furent rattachés à dyspcptVe-.. leurs qualités antiacides, et leur principale indication parut devoir être tirée del'hyperchlorhydrie.

Tous les auteurs qui, tant en France qu'à l'étranger, se sont, dans ces dernières années, occupés du traitement de cette forme morbide, ont essayé le bicarbonate de soude dans un but en quelque sorte chimique,

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et ont proportionné la dose du médicament au degré de Fhyperacidité rapportée à l'HCl libre. On a, dans cet ordre d'idées, administré jusqu'à 20 grammes de bicarbonate de soude après les repas, pendant le cours de la digestion, de manière à neutraliser progressivement l'excès d'acide.

Cependant, jusqu'à présent, on n'a pas publié de travail sur les effets de la médication alcaline chez les divers gastropathes.

J'ai essayé de combler cette lacune et je puis vous résumer les résultats que j'ai obtenus sur vingt malades atteints d'hyperpepsie plus ou moins intense, de forme variable et dont dix étaient des hyperchlorhydriques d'emblée. Les résultats que je vais vous énoncer ont été constatés après une cure de plusieurs semaines (3 à 8).

Les doses de 4 à 8 grammes, doses que je considère comme petites dans les cas d'hyperpepsie, administrées 1 heure avant l'ingestion des aliments, déterminent une excitation stomacale plus ou moins prononcée, qui se traduit par une augmentation de la chlorurie (T), de la chlorhydrie (H + C) et surtout d'H, C pouvant au contraire être diminué. Le liquide gastrique devient habituellement un peu plus abondant ; mais la valeur a augmente, ce qui indique une tendance aux fermentations anormales malgré l'élévation d'H. Dans un seul cas, des doses de 4 grammes, prises dans du lait, ont produit un effet sédatif, avec diminution de la chlorurie T et de la chlorhydrie (H + C) et surtout d'H, mais il s'agissait d'un fait de cirrhose hypertrophique avec ictère chez un malade déjà cachectique et qui devait succomber peu de temps après.

Les doses de 10 à 16 grammes, — doses fortes que je

;j88 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

n'ai pas dépassées, — administrées dans le cours des digestions, amènent presque invariablement la diminution de la chlorurie (T), et de la clilorhydrie (H -f C), H étant presque sûrement affaibli et C beaucoup plus souvent augmenté qu'abaissé.

Le plus souvent l'acidité totale diminue. Elle peut dans quelques cas augmenter, soit par suite de l'augmentation d'à, soit par suite de l'augmentation simultanée d'à et de C. F diminue un peu plus souvent qu'il n'augmente. Enfin a est le plus souvent augmenté et il y a tendance aux fermentations anormales.

Les caractères du liquide ne sont pas modifiés d'une manière régulière ; la digestion paraît se faire plus rapidement, il est exceptionnel qu'elle soit ralentie.

Voici quelques exemples des effets immédiats produits par le bicarbonate de soude.

Faibles doses.

Chlorose avec hyperpepsie chloro-organique. 4 à 8 grammes de bicarbonate de soude en dehors des repas.

Avant le traitement :

Liquide assez abondant; peptones assez abondantes, pas de réaction des acides anormaux.

Après trois semaines de traitement :

Mêmes caractères du liquide. Réaction acétique

faible.

Fortes doses :

V' Exemple. — Hyperpepsie chlorhydrique.

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Avant le traitement :

Liquide abondant (1 30 c. c), filtrant assez facilement ; I résidus alimentaires abondants; peptones assez abon- . dantes; pas de réaction acide anormale.

Après six semaines de traitement (12 gram. de bi- 1 carbonate de soude par jour) :

Liquide très peu abondant, filtrant assez facilement; I peptones assez abondantes, pas de réaction des acides i anormaux.

2' Exemple. — Hyperpepsie générale dans un cas (d'ulcère gastrique.

Avant le traitement :

Liquide abondant, filtrant facilement; peptones imoyennement abondantes; coloration faible des acé- Itates.

Après un mois de traitement (5 à 1 0 gr. de bicarboinate de soude) :

Liquide assez abondant, filtrant bien; peptones assez «abondantes, pas de réaction nette des acides anorimaux.

Vous voyez que ces effets thérapeutiques sont intérressants et qu'ils tendent à montrer qu'il y a corrélattion entre l'action physiologique et les effets delà cure «alcaline.

Une étude analogue devra être poursuivie chez les

hypopeptiques. Mais déjà, àl'aide des résultats acquis, on peut dire que les alcalins peuvent être prescrits aussi bien dans l'hypopepsie que dans l'iiyperpepsie, à la condition que la dose et le mode d'administration de ces agents soient en rapport avec l'état gastrique.

Ainsi les hypopeptiques devront prendre les alcalins à jeun et à petite dose, une lieure avant les repas, de manière à bénéficier de leur action.'

Les hyperpeptiques, au contraire, ont besoin de très hautes doses administrées aux repas ou pendant le cours des digestions.