TROISIÈME LEÇON

MÉDICA.TION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Élude de l'élément morbide dyspepsie (suite). - Description du procédé de M. Winter pour l'analyse du suc gastrique; reactifs de l'acide chlorhydrique libre, des acides organiques; examen des produits de la digestion; recherche des ferments digestifs.

Messieurs,

J'ai commencé, dans ma dernière leçon, l'étude de l'examen du contenu stomacal recueilli à un momentdéterminé de la digestion. Je vous ai dit sur quels points devait porter cette étude, j'ai énoncé les différents caractères physiques qui doivent être relevés, et j'ai décrit sommairement la méthode qui permet de déterminer l'acidité totale, la méthode acidimétrique.

Nous arrivons maintenant au procédé d'analyse Analyse chimique, procédé qui offre un intérêt capital. sucTtomacai.

Le chlore se trouve dans le liquide gastrique sous trois formes : T sous forme d'HCl libre ; 2° sous forme de combinaisons organiques ; 3° sous forme de chlorures fixes ou combinaisons minérales du chlore. Voici l'opération que M. Winter a imaginée pour doser ces trois facteurs :

Dans trois petites capsules de porcelaine que nous désignerons par les lettres a,b,c, on met 5 centimètres cubes de liquide gastrique filtré.

Dans la capsule a on verse un excès de carbonate

de soude, puis on porte à l'éluve à 100% ou au bainmarie, les trois capsules jusqu'à dessiccation complète.

On reprend la capsule a. Par suite de l'addition d'un excès de carbonate de soude, cette capsule renferme tout le chlore à l'état de chlorures fixes, elle servira donc à doser le chlore total (T). Dans ce but, on la porte progressivement et avec précaution au rouge sombre naissant, en évitant les projections. On hâte la destruction des matières organiques et on diminue l'action de la chaleur en agitant fréquemment avec une baguette de verre. Dès que la masse ne présente plus de points en ignition, et qu'elle devient pâteuse par un commencement de fusion du carbonate de soude, la calcination est suffisante. L'opération ne doit durer que quelques minutes, et le résidu repris par l'eau doit fournir une solution incolore. Après refroidissement, on ajoute de l'eau distillée et un léger excès d'acide nitrique pur; on fait bouillir pour chasser l'excès d'acide carbonique ; on ramène alors la solution à la neutralité ou même à une très légère alcalinité par addition de carbonate de soude pur. On chauffe, et on est averti que celte dernière limite est atteinte par une abondante précipitation de sels calcaires entraînant tout le charbon.

Après filtration sur papier Berzelius, et lavage du résidu à l'eau bouillante, on réunit toutes les liqueurs, et on dose le chlore à l'aide de la solution décinormale de nitrate d'argent, en présence du chromate neutre de potasse. Cette réaction est extrêmement sensible. La quantité du chlore total est exprimée enHCl, afin que toutes les valeurs trouvées soient comparables entre elles.

Les capsules b eic exposées à une évaporation pro-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 27

longée à 100° sont privées par le fait même de cette évaporation de tout l'HCl libre. Si dans la capsule h nous ajoutons alors un excès de carbonate de soude, nous fixons tout le chlore restant, c'est-à-dire tout le chlore du contenu stomacal moins l'HCl libre. Il suffira pour doser cette partie du chlore de procéder comme nous l'avons indiqué à propos du chlore total (capsule a), La valeur obtenue soustraite de celle qui représente le chlore total donnera la quantité d'IlCI libre. Autrement dit « Ô = HC1 libre (H).

La capsule c, la troisième, une fois desséchée, est soumise à la calcination directe sans addition de carbonate de soude. L'opération doit être faite rapidement, en évitant toute surchauffe. A cet eftet la capsule chauffée par son fond est garantie latéralement à l'aide d'une toile métallique, et on écrase le charbon avec un agitateur de manière à hâter la calcination. On s'arrête dès que le charbon est sec et friable. On détruit ainsi les combinaisons organiques du chlore et on obtient un résidu qui ne contient plus que les chlorures fixes. Ceux-ci sont dosés toujours par la même méthode, c'est-à-dire qu'après le refroidissement de la capsule on achève la manipulation comme pour les capsules précédentes.

Connaissant le chiffre des chlorures fixes (F), il suffît de retrancher ce chiffre de la valeur fournie par h (chlore moins HCl libre) pour obtenir la quantité de chlore combinée aux matières organiques et à l'ammoniaque. En d'autres termes h — c=- HCl combiné aux matières organiques (C).

En résumé, vous voyez que par ce procédé nous obtenons quatre valeurs qui représentent :

Le chlore total (T) fourni par la capsule a ;

LEÇONS DE TnÉRAPEUTIQUE.

Le chlore à l'état d'acide chlorhydrique libre (H), fourni par la ditîérence (a — ^) ;

Le chlore à l'état de chlorures fixes (F), fourni par la capsule c ;

Et enfin le chlore combiné aux matières albuminoïdes (C), fourni par la différence b — c. Toute l'opération se résume en trois dosages du chlore faits dans trois conditions différentes.

Si vous ajoutez à ces valeurs l'acidité totale (A), vous vous trouvez en présence de cinq valeurs différentes, toutes exprimées en HCl et comparables entre elles, valeurs dont l'importance ne manquera pas de vous frapper quand nous appliquerons ces données à l'étude physiologique et pathologique du chimisme stomacal.

Il est un point sur lequel je dois encore attirer votre attention. Dans les capsules dont on évapore le contenu, sans addition préalable de carbonate de soude, on voit toujours apparaître, lorsque le liquide contient de l'HCl libre une coloration noirâtre dont l'intensité est en rapport avec la proportion de cet acide libre. S'il n'existe pas d'acide chlorhydrique libre dans le liquide gastrique, le résidu offre, au contraire, une coloration jaune paille. Il se produit là un phénomène dû à l'action de l'acide chlorhydrique libre sur les matières albuminoïdes, qui permet de reconnaître dès le début des opérations la présence de l'HCl libre.

Messieurs, un grand nombre d'analyses faites par le procédé que je viens de vous décrire ont montré qu'on pouvait compter absolument sur les résultats obtenus. C'est la première fois que l'on est arrivé à doser le chlore sous ses différentes formes. Les manipulations qui conduisent à ce résultat ne demandent

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pas plus de trois heures de travail, elles ne sont ni plus longues, ni plus difficiles que celles que nécessite une analyse d'urine, elles sont par conséquent applicables à la clinique.

L'analyse chimique du suc stomacal doit être complétée par la recherche de quelques réactions pour lesquelles ont doit réserver, quand cela est possible, une partie du liquide.

Je vous disais, il y a un instant, que le résidu de la '^^^j'J^.^;!,^'^.^^' dissiccation du contenu des capsules dans lesquelles on n'a pas ajouté de carbonate de soude prenait une coloration plus ou moins noire quand il existait de l'HCl libre. Cette constatation peut être confirmée à l'aide des réactifs colorants. En 1878, Laborde et Dusart ont indiqué, pour la première fois, la réaction produite par le violet de méthyle dans un liquide renfermant de l'acide chlorhydrique libre. Au contact de cet acide libre, en effet, le violet vire au bleu et même prend une légère teinte verte. Tel a été le point de départ de tous les efforts faits dans ces dernières années pour doser l'HCl par les colorants. Mais de tous les réactifs proposés le violet de méthyle reste un des meilleurs, il permet de déceler la présence de l'acide dans les liqueurs qui n'en contiennent que 0, JO cent, pour 1000.

On a écrit de nombreux mémoires sur les conditions dans lesquelles se produit cette réaction et sur celles qui peuvent la masquer. On était très étonné, à l'époque où l'on ne recherchait que l'HCl libre, de trouver parfois une assez forte acidité en l'absence de toute indication parles colorants. Quelques auteurs avaient bien remarqué que la présence des peptones entravait la réaction, ils étaient même, allés jusqu'à supposer l'exis-

-îO LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

tence de combinaisons organiques du chlore, mais le procédé de M. Winter seul a permis d'établir définitivement l'existence de ces combinaisons et de démontrer que C est normalement le facteur principal de l'acidité du suc gastrique dans le cours de la digestion. Ainsi donc, on peut rencontrer des liquides très acides dont l'acidité est entièrement due à l'HCl de C et qui ne donnent aucune réaction avec le violet de méthyle. Par contre, cette réaction ne manque jamais quand il existe de l'HCl libre ; il est donc utile de la conserver, elle servira à corroborer les résultats obtenus par le dosage chimique et concordera avec la coloration plus ou moins foncée prise par le résidu de l'évaporation.

Il importe, Messieurs, d'examiner encore le suc gastrique au double point de vue de la présence possible d'acides organiques, et de son contenu en produits divers de la digestion.

Réactifs Depuis longtemps on sait que, pendant la digestion, 'ganiqÙes^' ^® gastrique peut renfermer d'autres acides que l'acide chlorhydrique. Certains auteurs ont même cacordé une importance physiologique à quelques-uns d'entre eux. Aujourd'hui on attribue à l'acide chlorhydrique le rôle important dans la digestion, et on considère les autres acides comme des acides de fermentation anormale.

11 serait intéressant de pouvoir doser ces acides et leurs produits. On a fait quelques tentatives dans ce sens, mais en raison des petites quantités de liquide dont on dispose, ces tentatives sont restées vaines. Force est donc de s'en tenir pour le moment à une détermination qualitative qui fournit généralement des indications peu précises. Mais vous verrez bientôt

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 31

que l'insuffisance de ces indications est en partie réparée par l'établissement de certains rapports entre les valeurs dosées à l'aide du procédé de M. Winter.

Voici toutefois les différentes réactions qui permettent de rechercher dans un liquide la présence de l'acide lactique, de l'acide acétique et des acides gras.

Pour déceler l'acide lactique on emploie la solution d'Uffelmann fraîchement préparée :

Acide lactique.

Acide pWniqiie pur hydraté au lO'"^ . 3« Perchlorure de fer de densité 1,28. . . 3« Eau distillée 20'=«

ou la solution de Bourget :

Eau distillée 10«

Perchlorure de fer VI à VIII gouttes.

La première de ces solutions à une teinte améthyste, la seconde est d'un jaune un peu brun ; toutes deux virent au jaune serin en présence de l'acide lactique. Elles sont sensibles à une solution contenant 0,05 p. 1000 d'acide. Malheureusement la réaction se produit également en présence des lactates, et elle serait, au contraire, entravée en présence de six fois autant d'acide chlorhydrique (Grundzach). En cas de doute on traite le liquide gastrique par l'éther qui s'empare de l'acide lactique, on décante, on évapore et on fait agir le réactif à petite dose sur le résidu aqueux.

L'acide acétique se reconnaît assez souvent à l'odeur. Acide Pour le mettre en évidence on traite le liquide par acétique, l'éther, on neutralise le résidu aqueux de l'extrait éthéré par le carbonate de soude et on y verse quelques gouttes d'une solution neutre de perchlorure de fer. Il se produit une coloration rouge due à une formation d'acétate ferrique qui se coagule à chaud.

Mucus.

Ici encore les acétates et aussi l'acide formique donnent la même réaction.

Acides gras. Les acides gras, entre autres l'acide butyrique, peuvent faire' acquérir une odeur rance au liquide. Celui-ci prend une coloration jaune paille à reflet rougeâtre quand on le traite par le réactif d'Ufîelmann.

Le résidu aqueux de l'extrait élhéré, traité par le chlorure de calcium, laisse dégager quelques gouttelettes oléagineuses.

On peut encore rechercher si le contenu stomacal renferme du mucus. La présence de ce dernier se reconnaît à l'aspect du liquide non filtré et à la lenteur insolite de la filtration. Dans quelques cas rares le liquide filtré donne un précipité de mucine par l'acide acétique. En général le contenu gastrique est assez acide pour que le mucus soit déjà précipité et reste sur le filtre.

Passons maintenant, Messieurs, à l'élude des moyens qui permettent de rechercher les différents produits de la digestion. Le suc gastrique a pour action de transformer les matières albuminoïdes en peptones après les avoir fait passer successivement par un certain nombre de termes intermédiaires. Si l'on pouvait doser les peptones qui se forment pendant le cours de la digestion on obtiendrait une sorte de formule chimique qui permettrait d'apprécier la mesure du travail de l'estomac. Quelques auteurs ont tenté de mesurer ce travail à l'aide de procédés plus ou moins compliqués. Il est important de rappeler à ce propos, que les peptones sont absorbées ou rejetées dans l'intestin au fur et à mesure de leur formation ; que, probablement aussi, les termes intermédiaires par lesquels passent les albuminoïdes avant de subir la transfor-

Réactil's des matières albuminoïdes

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mation complète en peplones peuvent subir le même sort. C'est là, du reste, une des conditions nécessaires pour que de nouvelles fractions de matières albuminoïdes puissent éprouver, à leur tour, l'influence des agents digestifs. 11 ne peut donc être question de doser la quantité des peptones produites et de mesurer de cette manière le travail de l'estomac.

Il est plus facile, messieurs, de s'assurer si le contenu stomacal contient les différents produits de la digestion et particulièrement la syntonine, les propeptones, les peptones.

La syntonine est, comme l'albumine, coagulable par la chaleur, mais elle se distingue de cette dernière par ce fait qu'elle précipite quand on neutralise avec un alcali les liqueurs qui la contiennent. Elle ne donne pas aussi nettement que les peptones la réaction du biuret.

Pour la recherche des propeptones, on se débarrasse d'abord de la syntonine en la précipitant à froid par le chlorure de sodium à saturation, puis on chauffe après addition d'acide acétique. Il se produit un précipité.

Quant aux peptones, la réaction la plus simple pour les mettre en évidence est la réaction du biuret, proposée par Pietrov^ski.

Dans 1 centimètre cube du liquide à examiner on met un cristal de sulfate de cuivre, puis on verse un léger excès de soude. Il se forme une coloration d'autant plus violacée qu'il y a plus de matières albuminoïdes, d'autant plus rouge pourpre qu'il y a plus de peptones.

On opère souvent sur des mélanges qui contiennent, en même temps que. les peptones, de la syntonine

G. Hayem. — IV. 3

Réactifs des matières amylacées.

Digestions artificielles.

et des propeptones. On est alors obligé pour avoir une réaction nette de se débarrasser de ces dernières. A cet effet, on emploie le procédé d'Hofmeister : on traite la liqueur filtrée par l'acétate de sodium, puis on y verse gouUe à goutte du chlorure ferrique ju.squ'à ce qu'il se produise une teinte rouge persistante. On neutralise par un alcali, on porte à l'ébullition et enfin on filtre après refroidissement.

Il est encore intéressant de recherclier si le suc gastrique renferme des produits de la digestion des matières amylacées. Ces matières se transforment successivement à l'état normal en érythrodextrine, achroodextrine, maltose et glycose. Dans certains cas, l'amylolyse est suspendue par suite de la présence d'une quantité trop considérable d'HCl dans le contenu stomacal. Un certain nombre d'auteurs, en Allemagne surtout, ont ajouté une grande importance à cette recherche, bien que ces produits, s'ils ne sont pas transformés dans l'estomac, soient ensuite soumis à l'action des sucs intestinaux.

Les différents termes de la série amylolylique se reconnaissent à l'aide de la solution iodo-iodurée. Sous l'influence de ce réactif l'érythrodextrine donne une coloration rouge pourpre, l'achroodextrine une coloration noirâtre, l'amidon une coloration bleue. Enfin le sucre est décelé par la liqueur de Fehling. L'érythrodextrine ne doit pas exister dans le contenu stomacal normal.

La plupart des observateurs se sont occupés de rechercher la richesse du suc gastrique en pepsine. Dans ce but, on s'est adressé aux digestions artificielles qui, depuis les travaux de Leube, ont été regardées comme pouvant fournir des indications précieuses.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 35

Ces digestions se font à l'étuve à 40°, en présence de fibrine fraîche, ou de petits cubes d'albumine coupés à la mécanique de telle sorte qu'ils aient tous le même volume.

On opère sur trois tubes. Dans le premier, on met du suc gastrique pur, dans le second du suc gastrique additionné de 0,10 p. 100 d'acide chlorhydrique, dans le troisième du suc gastrique additionné de pepsine.

Le but de ces digestions artificielles est de déterminer si c'est l'HCl ou la pepsine qui fait défaut. Comme on ne peut pas doser la pepsine, c'est le seul moyen de savoir si le suc gastrique en contient.

La valeur de la méthode est très contestable. Même avec du suc gastrique normal, à moins d'agir sur la fibrine qui se désagrège dans une simple solution chlorurée sodique, on n'obtient rien de net. Cela tient à ce qu'une digestion artificielle ne ressemble que de loin à la digestion stomacale dans laquelle le milieu tend constamment à se mettre dans un certain équilibre chimique, tant par l'élimination de produits élaborés, telles que les peptones, que par le déversement continu de facteurs actifs (de provenance sécrétoire ou fermenlative). Aussi obtient-on assez souvent des résultats plus notables avec certains sucs pathologiques, comme par exemple avec les liquides des hyperpeptiques, qu'avec un suc physiologique. Les digestions artificielles exposent donc à diverses erreurs d'appréciation et nous n'avons pas- tardé à les négliger.

Citons pour terminer le mode de recherche du fer- Recherche ment lab ou présure. On neutralise le suc gastrique

* o T. présure.

et on le mélange avec du lait. La cogulation se fait en quelques minutes.

Messieurs, vous possédez maintenant tous les élé-

-jments nécessaires pour pratiquer un examen du suc gastrique. Vous voyez qu'en résumé cet examen se compose : du relevé des caractères physiques du liquide ; de l'analyse des éléments chlorés par le procédé de M. Winter; de l'emploi de quelques réactifs permettant de reconnaître la présence des acides organiques, des produits albuminoïdes. et des matières amylacées.