MÉD1CA.TI0N ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE

Étude de l'élément morbide Dyspepsie [suite) : Mesure du pouvoir chimique; mesure du pouvoir d'absorption; estimation de l'insuffisance motrice. - Étude de la digestion du repas d'épreuve chez l'homme sain; digestion de l'eau distillée et de la viande chez le chien.

Messieurs,

J'ai consacré ma précédente leçon à l'étude de l'examen chimique du suc gastrique ; pour terminer cette partie technique, je dois vous dire un mot de quelques autres procédés, qui n'entrent pas à la vérité dans ma pratique habituelle, mais que vous devez connaître en raison de l'importance que quelques observateurs leur accordent actuellement.

Je m'occuperai, en premier lieu, de la méthode de Gunzburg, destinée à mesurer le pouvoir chimique de l'estomac sans recourir à la sonde. Dans ce but, on emploie des capsules composées d'une enveloppe en caoutchouc fermée à l'aide de fils de fibrine et contenant un cristal de 0e'',20 à 0,30 d'iodure de potassium, enfermé lui-même dans une capsule de gélatine.

Chez un individu sain la fibrine est dissoute au bout d'une heure, la gélatine au bout d'un quart d'heure et l'iode apparaît dans la salive au bout d'une ^heure un quart à une heure et demie.

Mesure du pouvoir chimique.

^8 LEÇONS DE THÉKAPEUTIQUE.

On fait prendre une capsule au malade immédiatement après un repas composé d'un œuf et de pain et on recherche l'iode dans la salive tous les quarts d'heure à l'aide d'eau amidonnée et d'acide nitrique fumant.

Mais il faut faire remarquer que la fibrine, ainsi que le montrent les digestions artificielles peut être attaquée par des sucs stomacaux très altérés et que, par suite, le procédé ne peut avoir aucune signification précise. Sahli a pris la peine d'en établir la faible valeur à l'aide de quelques expériences. Il faut ajouler que, d'ailleurs^ les tubes peuvent être repoussés dans l'intestin avant de s'être ouverts dans l'estomac.

Pouvoir La seconde question dont on s'est également préocd'absorptioQ. ^^upé dans ces derniers temps, est celle dite du pouvoir d ahsor])iïon de f estomac.

Penzoldt et Faber ont proposé de mesurer ce pouvoir d'absorption à l'aide de l'iodure de potassium. Chez l'homme sain l'iode apparaît dans la salive quinze minutes après l'absorption de l'iodure. Ces auteurs pensent que le moment de cette apparition est relardé chez les individus dont le pouvoir d'absorption est diminué.

En supposant que les résultats obtenus soient toujours identiques pour l'iode, il n'est pas certain que le pouvoir d'absorption se modifie dans les cas pathologiques, dans le même sens pour tous les corps soumis dans l'estomac à une résorption plus ou moins active. On comprend, de plus, que des estomacs très altérés puissent cependant n'avoir rien perdu de leur pouvoir d'absorption vis-à-vis de sels diffusibles, tels que l'iodure potassique.

MÉDIGA.T10N ANTIDYSPEPTIQUE. 39

On a encore attaché une grande importance à l'étranger, principalement en Allemagne, à la détermination du pouvoir moteur de l'estomac. Bien que cette queslion ait donné lieu dans ces derniers temps à de nombreux travaux, elle n'est pas absolument nouvelle. Dès l'époque où l'on commença à employer la pompe, puis la sonde, à l'étude et au traitement des maladies de l'estomac, Leube chercha à se rendre compte de l'insuffisance motrice. Il faisait faire à ses malades un repas copieux composé d'une soupe, d'un bifteck et de pain blanc. Au bout de sept heures, il pratiquait le sondage. Des déterminations faites chez l'homme sain lui avait montré qu'au bout de ce temps l'estomac devait s'être débarrassé de son contenu. Lors donc que, chez un individu se plaignant de l'estomac, le lavage pratiqué avec deux entonnoirs d'eau ramenait des débris ou des résidus alimentaires, il portait le diagnostic de catarrhe gastrique ; lorsqu'au contraire le liquide revenait clair, il admettait suivant les cas la gastralgie, l'ulcère ou la dyspepsie nerveuse. 11 attachait une grande importance à ce mode d'exploration et en tirait les indications du traitement.

Ewald et Sievers ont tenté d'éviter l'emploi de la sonde et ont pensé atteindre ce but à l'aide du salol. Le salol ou éther phénylsalicylique est, d'après Nencki, qui l'a découvert, insoluble dans les liquides neutres et acides ; mais en présence du suc pancréatique il se dédouble en acide salicylique et phénol.

Une fois dédoublé, il passe dans le sang et apparaît bientôt dans les urines sous forme d'urate de salicyle (acide salicylurique) et de sulfophénol.

Delà l'idée de rechercher l'acide salicylurique dans

l'urine, afin d'établir ainsi le moment où l'estomac a évacué son contenu.

On l'ait prendre au patient une dose de salol une heure après le repas. Chez l'homme sain l'acide salicylurique apparaît dans l'urine soixante à soixantecinq minutes après cette prise. Quand l'apparition se produit plus tardivement on en infère que le pouvoir moteur de l'estomac est diminué.

Einhorn et Metz ont confirmé ces résultats. Au contraire, Bourget, Brunner, d'autres encore les ont mis en doute.

Plus récemment quelques auteurs ont pensé qu'il était préférable de déterminer la durée de l'élimination du salol. Cette élimination demande normalement vingt-sept heures (Huber). Elle serait plus prolongée en cas d'insuffisance motrice.

Pol et Decker, en poursuivant des recherches semblables, ont montré que la durée d'élimination du salol pouvait dépendre de l'état de l'intestin. La diarrhée, par exemple, est capable de retarder l'apparition de l'acide salicylurique dans les urines et de modifier la durée de son élimination.

Le procédé en un mot manque de précision. L'absorption et le mode d'élimination du salol ne dépendent pas uniquement de l'état de l'estomac et peuvent être modifiés même quand cet organe est absolument sain.

Klemperer a depuis proposé ce qu'il appelle l'épreuve de l'huile. Il fait prendre au malade 100 grammes d'huile d'olive, ce qui n'est pas, tant s'en faut, bien agréable. Il aspire le contenu gastrique au bout de deux heures, le reçoit dans une éprouvette graduée et mesurant la couche d'huile surnageante, il se rend compte ainsi de la quantité refoulée dans l'intestin.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTTQUE. 41

Ce procédé, qui nécessite l'emploi de la sonde, a été critiqué avec raison par Brunner.

En somme, vous le voyez, ces divers moyens d'étude sont loin de donner des résultats précis. Mais quand bien même ils auraient la valeur que leurs auteurs leur attribuent, il est très important de vous faire remarquer qu'ils seraient incapables de remplir le but cherché.

Je vais aborder ici un point de la question des troubles gastriques sur lequel j'aurai plus tard à m'étendre ; mais dès à présentée dois en dire quelques mots afin de vous faire comprendre pourquoi je néglige les procédés que je viens d'indiquer brièvement. La plupart des pathologistes ont admis a priori l'existence d'états dyspeptiques caractérisés uniquement par des troubles des fonctions motrices, l'estomac restant capable de digérer normalement. C'est pour cette raison qu'ils se sont efforcés de créer des méthodes permettant de révéler ces troubles moteurs.

Mes recherches tendent à démontrer que cette conception est erronée ou, si vous le préférez, que le point de départ de ces essais d'appréciation est inexact.

Leube, vous venez de le voir, s'inquiète du moment où l'estomac est vide. Lorsqu'après un repas copieux l'évacuation n'est pas retardée, il ne peut s'agir, d'après lui, que d'une dyspepsie nerveuse. Or, on rencontre dans la pratique des malades chez lesquels l'estomac, quoique profondément lésé, se débarrasse de son contenu d'une manière prématurée ; le fait est commun dans l'hypopepsie intense et dans l'apepsie.

Les épreuves du salol et de l'huile sont passibles des mêmes reproches. Elles nous renseignent, avec moins de précision que la méthode de Leube, sur la durée

du séjour des aliments dans l'estomac; mais quand elles tendent à établir que cette durée est exagérée, elles ne prouvent pas que cette particularité est la conséquence d'une insuffisance motrice.

Cette évacuation tardive peut être due à un obstacle mécanique, malgré la conservation de la motilité gastrique.

Par obstacles il faut entendre non seulement les diverses espèces de sténose pylorique, mais aussi les déplacements de l'estomac et du duodénum (entéroptose de Glénard), les paralysies stomacales. Lorsqu'on laisse de côté ces causes mécaniques d'évacuation retardée, on reconnaît que la digestion subit dans les cas pathologiques des troubles évolutifs que je vous apprendrai à reconnaître et que ce sont ces troubles qui régissent les actes moteurs. En s'inquiétant de ces troubles évolutifs, on trouve des cas où la digestion est ralentie, d'autres où, au contraire, elle est précipitée et suivie d'une évacuation stomacale précoce, prématurée, que les promoteurs des moyens précédemment indiqués ne paraissent pas avoir soupçonné.

Je m'en tiens donc à la recherche de la dilatation stomacale qui indique toujours, en l'absence d'obstacle mécanique, une prolongation notable et souvent déjà ancienne de la digestion et à l'étude fort instructive, comme vous le verrez, des troubles évolutifs. J'emploie de plus, dans certains cas, un mode d'exploration dérivé de celui de Leube. Il consiste à examiner à l'aide du siphon et même de l'aspirateur s'il existe le matin à jeun une certaine quantité de liquide dans l'estomac. Lorsque ce liquide renferme des résidus alimentaires, le siphonnement doit être suivi d'un lavage qui permet de voir jusqu'à quel point l'estomac retient pendant

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rabstiiience de la nuit les aliments ingérés la veille ou même les jours précédents.

J'ai terminé l'exposé de la partie technique. Avant d'aborder maintenant l'examen des faits pathologiques, il est de toute nécessité que nous possédions un point de départ, une base d'appréciation, autrement dit que nous ayons des notions précises sur la digestion normale du repas d'épreuve dont nous avons fait choix. Vous chercheriez en vain ces notions dans les divers auteurs et même dans Ewald, à qui cependant nous avons emprunté ce repas.

Certains malades ayant une sécrétion gastrique à jeun, on s'est préoccupé de savoir si l'estomac sain contenait dans ces conditions une certaine quantité de liquide. Les uns ont obtenu, en cherchant à éclaircir cette question chez des individus normaux, du suc digestif acide et actif, d'autres n'ont retité que du mucus inactif. Je n'insiste pas sur ce point. On peut dire que dans les conditions physiologiques l'estomac ne sécrète du suc gastrique que lorsqu'il y est sollicité par l'aliment qui joue le rôle d'excitant. Cette sécrétion varie comme quantité, sinon comme qualité, suivant la nature et la quantité des aliments ingérés. De plus les produits formés sous l'influence de la fermentation digestive diffèrent suivant la composition du repas d'épreuve. Il en résulte que la constitution du contenu stomacal aux différentes heures de la digestion sera nécessairement en rapport avec la nature des aliments et avec leur quantité.

Les médecins qui ont étudié la digestion normale ayant fait prendre les repas les plus divers, il s'en suit que les résultats obtenus sont très disparates et ne

Digestion normale du

repas d'épreuve.

nous fournissent aucun renseignement applicable à la digestion du repas d'épreuve. On trouve bien quelques documents dans les travaux d'Ewald et Boas. Malheureusement ces auteurs ne se sont préoccupés que de la recherche des acides et ont pratiqué cette recherche à l'aide de procédés insuffisants.

D'après eux la digestion du repas d'épreuve tel qu'ils l'ont institué serait analogue à celle de la viande et comprendrait trois stades : le stade lactique, le stade intermédiaire et le stade chlorhydrique.

Pendant le premier stade apparaît l'acide lactique dans le contenu stomacal. Cette apparition a lieu dix minutes après le commencement du repas. Puis la production d'acide lactique va en augmentant jusqu'à la trentième minute environ.

Alors intervient l'acide chlorhydrique. Le contenu stomacal renferme simultanément de l'acide lactique et de l'acide chlorhydrique : le stade intermédiaire est constitué. Il se poursuit pendant la seconde demiheure.

Au bout d'une heure, l'acide lactique a disparu, et l'acide chlorhydrique reste seul. Il atteindrait à ce moment 0,39 à 1 p. 1000, ou 0,039 à 0,1 p. 100. Vous voyez combien cette estimation est peu précise; cela tient à ce que les auteurs, dans leur procédé d'analyse, rapportent à l'HCl libre ce qui appartient en grande partie à l'HCl combiné aux matières organiques. Dans l'étude de la digestion normale d'autres aliments que le pain, Ewald et Boas admettent que l'acide chlorhydrique s'élève jusqu'à 1,5 et 3,3 p. 1000, chiffres qui dépassent de beaucoup ceux que nous avons trouvés (Ewald donne, comme moyenne normale de l'acide chlorhydrique, 0,22 p. 100). C'est encore là une consé-

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quence de la confusion faite entre l'acidité totale et l'HCl libre. Rosenheim, en opérant à l'aide du procédé de Cahn et v. Mehring, a relevé, pendant la digestion d'un repas composé de 50 grammes de pain blanc et de 150 grammes d'eau, des résultats analogues. Il a trouvé qu'au bout d'un quart d'heure le liquide contenait 0,3 p. 1000 ou 0,030 p. 100, et au bout d'une demi-heure 1 p. 1000 ou 0,100 p. 100 d'acide chlorhydrique. Mais, contrairement à Ewald et Boas, il a vu que l'acide lactique persistait du début à la fin de la dig,estion, et se maintenait à un taux à peu près invariable (0,3 p. 1000 ou 0,03 p. 100).

11 faut faire observer que l'acide lactique paraît être le produit, non pas d'une sécrétion glandulaire, mais d'une fermentation qui se fait aux dépens des matières hydrocarbonées, et qu'il existe normalement des lactates dans la salive dont sont imprégnés les aliments.

Ewald et Boas nous fournissent encore quelques renseignements relativement à la digestion de leur repas. Ainsi, au bout d'une heure, la modification de l'albumine doit être telle qu'on ne trouve plus, dans le liquide, la réaction des propeptones. L'existence de propeptones signifierait : digestion anormale. Pour ce qui est des matières amylacées, l'érythrodextrine et l'amidon doivent avoir disparu. S'il en est autrement, cela ne veut pas dire qu'il y a défaut de ptyaline, celleci existe toujours en quantité suffisante, mais que l'acidité stomacale est assez forte pour entraver l'action du ferment. Il suffirait de 0,70 p. 1000 d'acide chlorhydrique, de 1 à 2 p. 1000 d'acide lactique, et de 4 p. 1000 d'acides gras pour arrêter l'amylolyse.

Je vous signalerai plus tard, quand nous nous occuperons de la digestibilité des divers aliments, d'autres

travaux poursuivis parles mêmes auteurs et par Riegel, Gluzinski et Jaworski , Cahn et von Mehring, Bosenheim, Ritter et Hirsch. Mais, dès maintenant, je dois vous faire remarquer que de l'ensemble de ces recherches il ne se dégage — au point de vue physiologique — aucune lumière nouvelle sur la digestion stomacale.

Toutes ces études ont abouti, d'une manière générale, à cette formule énoncée par Ewald : « la richesse en HCl libre est le thermomètre de l'activité fonctionnelle de l'estomac », formule dont je vous démontrerai bientôt l'inexactitude, et qui, prise pour base des recherches entreprises sur le chimisme stomacal, a conduit à des résultats inexacts et contradictoires.

Vous voyez, par cet exposé, combien il était nécessaire'de reprendre entièrement l'étude de la digestion du repas d'épreuve. Aussi nos premières recherches ont-elles porté sur cette étude faite chez l'homme sain. Nous avons pensé que, pour connaître l'évolution d'une digestion, il suffisait de faire trois extractions à des jours différents : la première au bout d'une demi-heure, la seconde au bout d'une heure, la troisième au bout d'une heure et demie. Il n'existe plus dans l'estomac, à ce moment, qu'une très petite quantité de liquide.

J'écris au tableau les résultats que nous avons obtenus en faisant les dosages des différents éléments énumérés plus haut, et j'y ajoute la valeur d'un rapporta dont je vous expliquerai plus tard la signification. Tous les chiffres sont rapportés à 100 centimètres cubes de liquide, et sont exprimés en HCl.

Après la première demi-heure, on trouve :

T = 0,255 H = 0,000 A = 0,075 F = 0,182 C = 0,073 oc = 1,02

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On décèle déjà dans le liquide la présence des peptones; on n'obtient pas les réactions caractéristiques des acides anormaux. Au bout d'une heure, les résultats changent :

Les peptones sont assez abondantes. Pas de réaction caractéristique des acides gras. Quand la digestion est normale, le liquide extrait ressemble à une émulsion grossière, et ne contient pas de débris de pain reconnaissables. Par le repos, il se sépare des matières solides qui tombent au fond, et le liquide surnageant présente une couleur grisâtre un peu louche ; il n'a pas d'odeur aigrelette, mais une odeur fade. Sa filtration se fait moyennement vite, et on obtient 40 à 50 centimètres cubes d'un liquide clair, très légèrement jaunâtre.

T= Chlore total Après 1 Heure

A = Acidité totale en Milligrammes d 'H Cl.

C= Chlore combiné A= 189 pour cent.

F=Ch!orefixe T = .321 „

H= H Cl. Libre F =109 ,

f^-rl = (X 212 {

C Ih = 'f'» ,

Fig. 2. — Digestion normale du repas d'épreuve.

Enfin, après une heure et demie, les chiffres deviennent :

T = 0,284 H = 0,014 A = 0,126 F = 0,164 C = 0,106 a=l,Oo

Le liquide est beaucoup moins abondant et renferme très peu de résidus.

Pour VOUS faire saisir ces résuilats, je les ai dressés sous forme d'un graphique (fig. 2), qui représente l'évolution du repas d'épreuve dans les conditions les plus normales.

Ce sont les valeurs que je viens de mettre sous vos yeux ainsi que leurs variations aux divers temps de la digestion qui nous serviront de termes de comparaison.

Mais, avant d'aller plus loin, nous devons nous demander si le type de digestion, choisi par nous entre tous les types normaux que nous avons étudiés, représente bien une moyenne, et de combien les valeurs dosées doivent s'éloigner de celles que nous avons adoptées pour pouvoir être considérées comme pathologiques.

En d'autres termes, il est nécessaire de nous arrêter un instant sur la valeur de notre critère.

D'après mes recherches, l'analyse du repas d'épreuve, chez certains individus en apparence normaux, fournit des chiffres s'écarlant assez sensiblement de ceux qui nous servent de moyenne. C'est là une preuve qu'il ne faut pas tenir trop étroitement compte de faibles différences. Mais, à cet égard, il faut encore faire remarquer que les quantités dosées fournissent l'expression d'une réaction chimique en voie d'évolution et examinée à un moment précis; aussi estil de la plus haute importance de considérer les quantités dosées non seulement au point de vue de leur valeur absolue, mais aussi de leur valeur relative ; autrement dit, il ne suffit pas que les chiffres obtenus se rapprochent plus ou moins des chiffres moyens, il faut encore qu'ils restent entre eux dans un certain rapport.

Vous ne regarderez donc pas comme anormaux des

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résultats s'éloignant un peu de ceux qui viennent d'être énoncés, surtout dans les cas où les rapports en question seront respectés.

Mais parfois l'analyse du suc stomacal de personnes qui n'éprouvent aucun trouble digestif fournit des chiffres qui s'écartent considérablement de ceux que je viens de vous présenter comme normaux. Il n'en faudrait pas conclure que' le chimisme stomacal n'a ni signification ni précision. Je pense, au contraire, qu'il existe ici, comme pour quelques autres troubles fonctionnels, des états latents. J'ai eu, en effet, l'occasion de rencontrer assez fréquemment des faits de ce genre, et j'ai pu me convaincre que certains individus, au moment où ils se plaignent pour la première fois de l'estomac, sont des gastropathes d'ancienne date. Autrement dit, certains états gastriques peuvent exister pendant un temps plus ou moins long, avant que l'attention soit attirée du côté des fonctions stomacales.'

En général, ces états latents coïncident avec un affaiblissement plus ou moins marqué du processus digestif. Dans les cas d'excitation gastrique, au contraire, les phénomènes sensibles sont plus habituels. Cependant, même dans ces cas, la santé peut n'être, en apparence, aucunement troublée.

Quant aux malades qui présentent des phénomènes dyspeptiques, tout en ayant un chimisme normal, ils deviennentde plus en plus rares depuis que nous tenons compte des rapports qu'affectent entre elles les différentes valeurs dosées. Il existe alors, comme je vous le montrerai bientôt, des troubles dans l'évolution de la digestion.

Quoi qu'il en soit, le type que nous avons choisi, comme point de départ de nos appréciations, repré-

G. IIayem. — IV. 4

stoDiacalechez le chien.

senle réellement un type moyen, et j'en trouve une preuve dans ce fait que tous mes résultats analytiques, aujourd'hui très nombreux, se rapportant à des cas pathologiques, viennent se ranger et pivoter pour ainsi dire autour de lui.

Digestion L'étude de la digestion du repas d'épreuve, chez l'homme, met en évidence un certain nombre de faits physiologiques. Pour bien en apprécier la signification, nous avons eu recours, M. Winter et moi, à l'expérimentation sur les animaux.

C'est ainsi que nous avons pu retirer d'importants renseignements de l'étude faite chez le chien de la digestion de l'eau distillée, d'une part, de la digestion d'un repas composé d'eau et de viande, d'autre part. On pratique aux animaux destinés à ces expériences une fistule gastrique qui permet de retirer le contenu gastrique à un moment donné de la digestion. On introduit dans l'estomac à l'aide d'une sonde œsophagienne soit 350 à 400 centimètres cubes d'eau distillée, soit 600 grammes d'eau et 200 grammes de viande. Dans le premier cas, on extrait le liquide au bout de 30 et de 60 minutes, passé ce terme l'estomac est vide; dans le second, l'extraction se fait 30, 60, 120, 180 minutes après l'introduction des aliments dans l'estomac. Vous pouvez lire sur ces tracés(fig. 3 et 4) les résultats obtenus .

Il est de la dernière importance que vous saisissiez bien cette étude de la digestion physiologique. Je ne puis ici que vous résumer les faits principaux, mais je dois attirer votre attention sur l'intérêt capital qu'ils présentent.

Si vous jetez un coup d'œilsur les courbes des figures 2, 3 et 4; si vous rapprochez ce qui se passe chez le chien pendant la digestion de l'eau distillée, puis peu-

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dant celle d'un repas composé de viande et d'eau, de ce qu'on observe chez l'homme pendant la digestion du repas d'épreuve, vous pouvez facilement vous rendre compte de la marche du processus digestif.

Lorsque l'estomac est sollicité par l'aliment solide

wo,.

si

Jâ

Minutes

Fig. 3. — Digestion de l'eau distillée chez le chien.

90 uo 150 Minutes

Fig. 4. — Digestion de la viande chez le chien.

Évolution

de la digestion normale.

ou mixte (repas de viande chez le chien, de pain chez l'homme) il devient le siège de phénomènes chimiques qui évoluent d'une façon assez régulière.

La digestion est d'autant plus rapide que le repas est plus simple, moins copieux et qu'il est mieux adapté aux facultés digestives de l'espèce considérée. Vous pouvez voir, sur ces tracés, que l'évolution du processus se fait en deux temps : le premier est constitué par l'accroissement des produits formés pendant la réaction digestive; le second correspond à la décroissance de ces produits. Les courbes relatives à la digestion du pain (homme) et de la viande (chien)

montrent que^ de tous ces produits, les plus imporiants sont incontestablement ceux que représente la courbe C (combinaisons organiques du chlore).

Cette courbe s'élève rapidement pendant la première heure pour décroître ensuite. La ligne A, qui représente l'acidité totale, lui est à peu près parallèle; au contraire, la ligne F (chlorures fixes) semble marcher en sens inverse. Elle décroît pendant que C augmente et remonte quand C descend.

Enfin la ligne T (chlore total) domine les autres courbes et semble résumer l'ensemble du processus.

Ce premier examen rapide tend donc immédiatement à nous révéler l'existence d'un rapport entre F (chlorures fixes), produit de sécrétion et C (combinaisons organiques), produit de la réaction digestive.