TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE (SUITE)

Médicaments [suite] : Indications et mode d'emploi des désinfectants (fin). Évacuants : vomitifs : racine d'ipécacuanlia et émétine, apomorphine, chrysarobine; purgatifs.

Messieurs,

Vous vous rappelez qu'après avoir tracé rapide- indications de ment l'histoire pharmacodynamique et pharmacothé- loj'e^siTnri'e '"^^ rapique des désinfectants gastro-intestinaux, nous avons examiné quelles étaient leurs indications dans les affections stomacales. Pour compléter cette étude, il nous reste à envisager au même point de vue les différents cas de troubles intestinaux.

Ceux-ci comprennent principalement : a) les divers degrés de coprostase ; b) les irritations spéciales (spécifiques) avec diarrhée ; c) les altérations des sucs intestinaux déterminant la diarrhée lientérique infecte. Dans le cas de coprostase, Findication principale

est évidemment de rétablir le cours des matières, de traiter la constipation par les moyens appropriés. Or,

je vous ai fait voir, en étudiant les causes des trou- '

bles intestinaux, que la constipation était souvent la

conséquence des mauvaises digestions gastriques. Ici

encore les effets gastriques des antiseptiques proposés

devront être considérés en premier lieu. Parfois, on

obtient le résultat désiré à l'aide des lavages de l'esto-

404 LEÇONS DE TIIÉIIAPRUTIQUE.

mac, que M. Bouchard a trouvés efficaces dans certains cas d'iléus.

Ce sont les diarrhées infectieuses qui représentent très certainement les conditions où l'emploi des antiseptiques est le mieux indiqué. Parmi les médicaments préconisés, le salicylate de bismuth, le salol, peut-être aussi la naphtaline, sont ceux qui paraissent le mieux réussir.

Cependant, je dois dire que jusqu'à présent, si j'en juge par ma pratique personnelle, Tacide lactique à haute dose me paraît dans tous les cas^ sauf dans la dysenterie, supérieur aux autres médicaments antidiarrhéiques. Malgré ses faibles qualités désinfectantes comparées à celle du bétol, du naphtol, etc., il réussit beaucoup mieux que ces médicaments.

Enfin, l'acide lactique et surtout le képhir produisent des effets remarquables chez les malades atteints de diarrhée lientérique par altération probable des sécrétions qui se déversent dans l'intestin. Je viens de guérir à l'aide de ces agents un cas d'apepsie gastro-intestinale des plus graves, compliqué d'anémie pernicieuse progressive. Aussi suis-je porté à croire que l'acide lactique et mieux encore le képhir exercent sur les glandes intestinales et probablement aussi sur le pancréas des efîets aussi favorables que sur les glandes gastriques. En tout cas, je ne connais pas de médication plus propre à ranimer les sécrétions défaillantes des diverses portions du tube digestif et je ne saurais trop attirer votre attention sur ce point auquel je crois devoir attacher une grande importance.

J'arrive, Messieurs, à une section de médicaments qui interviennent rarement, ou seulement dans une mesure restreinte et d'une façon passagère dans la mé-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 495

dicaLion antidyspeptique. Je crois cependant que c'est ici le lieu et le moment de faire avec vous l'étude pharmacologique des évacuants : vomitifs et purgatifs.

La provocation du vomissement est un acte puissant Vomitifs connu et utilisé depuis très longtemps. Au phénomène mécanique, l'évacuation avec secousses, viennent s'ajouter l'excitation des diverses sécrétions du tube digestif, la production de phénomènes nerveux et cardio-vasculaires variables dans une certaine mesure avec l'agent employé. L'action des vomitifs est donc complexe, et on a pu la faire intervenir dans diverses médications, entre autres dans la médication antiphlogistique, dans la médication hémostatique et dans la médication expectorante.

Le mécanisme du vomissement a été étudié par des physiologistes très distingués, parmi lesquels il me suffira de citer Magendie et Schiff.

L'acte est précédé par une sensation interne, pénible, sensation de nausée, qui est, parfois, le seul phénomène cherché en thérapeutique et dont la physiologie est encore assez mal précisée.

L'acte lui-même comprend deux stades d'après Schiff, l'un préparatoire, l'autre d'expulsion. ^ Le stade préparatoire ou gastrique consiste en une dilatation active du cardia, produite par la contraction des fibres longitudinales de l'œsophage. Le stade d'expulsion est la conséquence de la contraction violente de tous les muscles de l'ovoïde abdominal : diaphragme et muscles de la paroi.

Vous connaissez tous la célèbre expérience de Magendie : on enlève l'eslomac d'un animal et on le remplace par une vessie à parois inertes, puis on provoque le vomissement en injectant de l'émétique dans les vei-

Ipécacuanha.

496 LEÇONS DE TIIÉUAPEUTIQUE.

nés. TanLini a montré que pour que l'expérience réussisse, il est nécessaire d'enlever le cardia en môme temps que l'estomac. Au moment de l'acte même, le pylore, le larynx et l'orifice nasal postérieur sont fermés.

MM. Fr. Franck et Arnozan ont fait quelques expériences pour compléter les données physiologiques déjà acquises. Ils ont constaté que la pression était positive dans l'abdomen et négative dans le thorax pendant le premier stade, tandis qu'elle était négative dans l'abdomen comme dans le thorax pendant le second.

Les deux ordres de mouvements qui caractérisent les deux stades du vomissement sont sous la dépendance de l'innervation. Us auraient pour origine, suivant les uns, un réflexe parti des extrémités nerveuses, surtout de celles du pneumogastrique ; suivant les autres, une action centrale dont la plupart placent la localisation dans la moelle allongée, en un point voisin du centre respiratoire (Lauder Brunton).

Il est probable que les deux mécanismes existent et qu'ils interviennent l'un ou l'autre suivant la substance employée, de telle sorte que les vomitifs peuvent agir soit par action réflexe, soit directement par action centrale.

J'ai déjà fait l'histoire complète du tartre stibié, ù propos de la médication antiphlogistique. Je n'ai rien à y ajouter.

La racine d'ipécacuanha, du cephœlis ipéca, de la famille des rubiacées, apportée du Brésil, en 1672, par Le Gras, médecin français, est contournée, vermiculée, de couleur gris brun à l'extérieur. Elle présente une cassure granuleuse et un cylindre central facile à détacher de l'écorce.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 497

L'analyse chimique en a retiré un alcaloïde, l'éméline, un acide l.anique glycosidique, l'acide ipécacuanhique, de l'amidon et d'autres substances sans importance.

L'émétine pure, C-°lP°AzO'\ fraîchement préparée, lîmalue. est blanche, mais prend rapidement une coloration jaune. Elle est cristallisable, inodore, de saveur acre, amère, peu soluble dans l'eau froide (1 p. 100), soluble dans l'alcool, les huiles grasses. Elle a une réaction alcaline. Neutralisée par les acides, elle donne des sels solubles dans l'eau, l'alcool, les huiles grasses, cristallisant sous des formes différentes et se résinifiant facilement à l'air.

Les ipéca de bonnes qualités en renferment 0,75 à i p. 100, ceux de qualités inférieures 0,50 à 0,25 p. 100 seulement.

L'émétine est une substance très toxique qui tue le lapin et le chat à la dose de 0^^,025 et le chien à celle de 0B^1 à 0s^3. Les effets qu'elle produit sur la peau sont très analogues à ceux du tarte stibié; ils se traduisent par la production d'une inflammation pustuleuse qui ne laisse pas de cicatrices, sauf à la suite des applications énergiques et prolongées. Lorsque le produit est mis en contact avec les muqueuses il en résulte une vive inflammation.

Aux doses de 0B^00o à O^'yiO l'émétine développe une saveur acre, amère, de la salivation, des nausées^ puis des vomissements violents et de la diarrhée. Quel que soit son mode d'introduction, elle produit une inflammation intestinale avec chute de l'épithélium^ hypersécrétion muqueuse, production de pus et de sang. Pour Podwissotzki, ces lésions seraient sous la dépendance d'une action nerveuse.

G. Hayem. — IV. q9

Cet aiilcLir a repris dans ces derniers temps l'étude des phénomènes toxiques généraux produits par Témétine. Il a montré, comme quelques autres l'avaient déjà fait avant lui, que cette substance, malgré ses clTets locaux irritants, était infidèle en tant que vomitif et plus difficile à manier que l'ipéca. A doses toxiques elle entraîne la mort dans le collapsus par arrêt du cœur.

Mode d'emploi L'ipéca, à la dose de 1 }\ 2 grammes, chez l'adulte, est de l'ipéca, ^^^gg- pf^rfois'infidèle, mais il est beaucoup moins toxique. L'acte qu'il détermine difîère un peu de celui qui suit l'administration de l'émétique et de l'émétine. Les efforts préalables sont peu intenses, les vomissements peu nombreux, le collapsus est rare, peu prononcé, la diarrhée exceptionnelle. Ce médicament convient particulièrement aux gens affaiblis. Aux individus robustes, il est préférable, si l'on veut être plus assuré de l'action vomitive, de l'administrer associé à l'émétique. Comme la poussière d'ipéca provoque des éternuements, de la toux, parfois des accès d'asthme, il sera nécessaire de prendre des précautions avec certains malades.

Bien que la racine d'ipéca soit de composition variable, il faut, quant à présent, préférer l'ipéca à l'émétine.

Pour ce qui a trait à la médication antidyspeptique, les indications de l'ipéca sont peu nombreuses. Autrefois on l'employait très fréquemment dans l'embarras gastrique, mais un simple purgatif produit un bénéfice

égal dans bien des cas.

Dans la dyspepsie liée à un état catarrhal subaigu, sa valeur est également douteuse.

A dose nauséeuse, il ne peut qu'amener la diminution de l'appétit ; il n'abrège pas la durée de la maladie.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 499

11 trouve surtout ses indications dans les affections intestinales.

Contre le catarrlie intestinal par coup de froid (entérite rhumatismale de quelques auteurs) on l'emploie fréquemment sous forme de poudre de Dower.

Poudre de nitrate de potasse 4 parties.

— de sulfate de potasse 4 —

— d'ipéca 1 —

Opium officinal sec et pulvérisé i —

Dose de 08',50 à 1 gramme chez l'adulte. Cette préparation ne peut se donner à l'enfant à cause de l'opium qu'elle renferme.

Dans le catarrhe chronique de cause banale, quand il y a des coliques, mais que l'appétit est conservé, seul ou associé à l'opium, il amène des modifications plus ou moins rapides des garde-robes par un mode d'actionnon précisé.

Enfin l'usage qu'on en faisait fréquemment dans la dysenterie tend à être abandonné.

Il s'administre comme vomitif en poudre, à la dose de 1 à 2 grammes chez l'adulte ; sous forme de sirop additionné de 0,40 0 à, 60 de poudre, par cuillerées à café, chez l'enfant.

La décoction de 4 à 8 grammes d'ipéca se donne per os dans la dysenterie.

La décoction de 6 à 10 grammes, additionnée de laudanum peut se prendre en lavement.

A côté de rémétine et de l'émétique on peut ranger vomitifs au point de vue des effets vomitifs, la colchicine, la divers." violine (alcaloïde de la viola odoraki), la cyclamine (provenant des racines du cyclamen europœum), l'asclépiadine (extraite des racines du vinceloxicum officinale), substances qui ne sont pas utilisées.

500 LEÇONS DE TUÉllAl^ËUTlQUE.

Apooiorphiac. Il n'en est pas de môme de rapomorpliine, ou morphine deshydratée, C^^H'^AzO', poudre blanche, soluble dans l'alcool et dans l'éther.

Onla prépare en chauflant delà morphine à -j-lSO'i en présence d'acide chlorliydrique concentré. 11 se dégage une molécule d'eau.

La solution aqueuse d'apomorphine prend au contact de l'air une coloration grise sans perdre pour cela ses propriétés.

Les petites doses, chez l'homme èl chez les animaux qui vomissent, ne déterminent guère que le vomissement. OB'", 005 à 06%1 d'apomorphine, administrés par l'estomac ou par la voie sous-cutanée à un adulte, pro duisent leur effet au bout de 5 à 20 minutes.

L'action est douce et ne s'accompagne pas de collapsus, sauf chez les nouveau-nés ou les enfants très jeunes. Après avoir vomi, le sujet éprouve une sensation de bien-être et parfois de la tendance au sommeil.

Les doses trop faibles occasionnent seulement des nausées très persistantes.

Les doses fortes ne déterminent pas de vomissements, mais amènent le coma, la paralysie des membres postérieurs, la disparition des réflexes (Kôhler, Quehl).

Jusqu'à présent les effets toxiques ne sont guère Connus que chez les animaux. Ils se traduisent par de l'excitation et de la paralysie des centres nerveux, par de l'excUation des nerfs accélérateurs du cœur. Dans les empoisonnements observés chez l'homme, particulièrement dans le cas de Pécholier, le produit employé était probablement impur.

Jusqu'à présent l'apomorphine n'a guère été employée que comme vomitif. Elle a pour avantages de

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. bOl

produire des effets certains, d'ôtre utilisable en injections hypodermiques, de ne susciter que des phénomènes prémonitoires courts, presque nuls quand le produit est pur, et, enfin, d'avoir une action non suivie de phénomènes désagréables ou dangereux. Les indications en sont les mômes que celles des autres vomitifs.

Utilisé comme évacuant, le chlorhydrate d'apomorphine agit comme vomitif quand il est administré par voie sous-cutanée en solution aqueuse aux doses de 06',002 à 0^'',005 chez l'enfant, et de 0^^005 à 0b%015 chez l'adulte ; quand il est administré par la bouche, à la dose de 0-%iO à 0»^^5 chez l'adulte.

En lavement on en prescrit de 0^^,10 à 0^%20,

La solution s'altère assez vite.

Les quelques accidents qui se sont produits avec l'apomorphine ont contribué, surtout en France, à discréditer ce médicament. Ces accidents seraient toujours imputables à l'impureté du produit.

Les sels de cuivre se rangent parmi les vomitifs. seis^e

Administrés à des doses inférieures à Os'",03, en solution étendue, ils donnent lieu, comme ceux de plomb, à une saveur styptique, entraînent de l'anorexie et de la constipation.

A doses plus élevées, de 0^%20 en moyenne, ils pro voquent des nausées, des vomissements, de la diarrhée. En les injectant dans les veines, Daletzky et Harnack n'ont pu obtenir des vomissements, tandis que L. Brunton et L. West en ont vu survenir. Mais ces derniers observateurs en ont empêché l'apparition en sectionnant préalablement le pneumogastrique. Ils en ont tiré cette conclusion que les sels de cuivre portent leur action sur ce dernier nerf.

Les doses très élevées entraînent une inflammation violente du tube gastro-intestinal.

Sulfate de Parmi les sels de cuivre, le plus facile à manier, cuivre. ^^Yxii qu'on emploie comme vomitif, est le sulfate de cuivre, SO*Cu-f 51-PO. 11 se présente sous forme de gros cristaux bleus, solubles dans deux fois et demie leur poids d'eau froide et dans la moitié de leur poids d'eau bouillante, efflorescents à l'air.

Il n'est utilisé que comme vomitif. Son action est assez certaine, même dans les cas où l'émétique et l'ipéca ont échoué ; elle n'est toutefois pas absolue. Le sulfate de cuivre provoque moins de nausées que les autres vomitifs, et presque pas de collapsus. 11» ne doit pas être employé chez les individus qui sont prédisposés à la diarrhée.

On le donne à la dose de 0^\\0 à 0&^40. Pour les enfants atteints de croup, la dose moyenne est de O^^OS à O^^iO, suivant l'âge.

Il me reste à vous citer encore deux vomitifs, la chrysarobine et le cytise.

Chrysarobine. La clirysarobine, proposée comme éméto-calhartique par J. Ashburton Thompson en 1877, contient de 80 à 84 p. 100 d'acide chrysophanique, principe actif qu'on trouve dans le séné et dans la racine de rhubarbe.

A la dose de ls',20 à 1S"',25, elle amène un à trois vomissements suivis d'évacuations alvines. Elle ne produit ni dépression nerveuse, ni coliques.

L'acide chrysophanique a la même action ; il est, de plus, cholagogue.

Cytise. Le cytisc [cytisus lahurmim) est un vomitif à action centrale qui agit plus rapidement et plus sûrement en injection sous-cutanée que par la voie buccale. C'est de plus un paralysant analogue au curare. Il n'est pas uli-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 003'

lise jusqu'ici en thérapeutique et n'est connu que par les recherches expérimentales de Prévost et Binet(1887).

Messieurs, on donne le nom de purgatifs aux sub- l'^'S^ufs. tances qui augmentent le nombre des garde-robes en les ramollissant.

Les substances purgatives sont nombreuses. Elles comprennent divers sels et des acides qui appartiennent à la série des acides aromatiques.

Les principales d'entre elles sont: l'acide cathartique, substance glycosidique provenant des feuilles de séné; la convolvuline, la jalapine, l'élatérine, anhydrides d'acides résineux que l'on retire de la racine de jalap et de Xechallium elaterïum; l'aloïne, la colocynthine, substances glycosidiques, probablement aromatiques, très rapprochées de l'acide rhéique; l'acide ricinolique; l'acide crotonolique.

Les chimistes sont arrivés à obtenir tous ces corps à l'état de pureté, le plus souvent sous forme de sels, et les pharmacologistes ont pu s'assurer qu'ils représentent bien les principes actifs des dilîérents végétaux dont ils proviennent. Cependant, encore aujourd'hui, on emploie presque exclusivement des préparations dans lesquelles, à côté de la substance purgative, se trouvent des éléments divers et souvent des correctifs.

Faisons une étude rapide et générale de l'action pur- Action purgagative.

Autrefois, on divisait les purgatifs en purgatifs salins ou dyalitiques, en purgatifs eccoprotiques ou laxatifs et en purgatifs drastiques.

Cette division, combattue par un grand nombre de pharmacologistes, n'est plus guère acceptée aujourd'hui. Et cependant, on peut dire que, pratiquement, elle est encore la meilleure. Aucune de celles qu'on a

[j04 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

proposées pour la remplacer, entre auLres celle de Rndziejewski en purgatifs doux et forts, n'a été accueillie. Thiories de La pliysiologie de l'action purgative a préoccupé p'irgaUvc. beaucoup d'expérimentateurs. Deux théories principales sont en présence. Dans l'une, on attribue reffel purgatif à une exosmose simple ou accompagnée d'irritation catarrhale. Dans l'autre, on rejette toute idée d'exosmose et de catarrhe, et on considère l'action purgative comme la conséquence de l'accélération des mouvements péristaltiques.

La seconde de ces théories a été presque universellement acceptée à la suite des expériences de Radziejewski.

Cet auteur établit chez un chien une fistule au niveau du côlon ascendant et juge de l'intensité des mouvements péristaltiques d'après le mode d'écoulement du contenu intestinal. Or, tandis que normalement le côlon et le rectum sont le siège de mouvements très lents, on voit à la suite de l'ingestion d'un purgatif ces mouvements augmenter d'énergie et s'accélérer.

Radziejewski et Schiffont encore expérimenté l'effet des substances purgatives sur une anse intestinale préparée suivant la méthode de Thiry, méthode qui, vous le savez, consiste à isoler un segment d'intestin, h fermer l'une de ses extrémités en cul-de-sac et à fixer l'autre à la paroi abdominale. Ils n'ont pu ainsi constater ni transsudation, ni augmentation de la sécrétion glandulaire.

Enfin, en étudiant la nature des selles, les mêmes auteurs ont montré que celles-ci ne différaient des selles normales que par une plus forte proportion d'eau et par la présence d'aliments en voie de digestion ou non différés.

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 505

Les conclusions générales qui découlent de ces faits sont les suivantes :

Les purgatifs ne produisent ni transsudation, ni hypersécrétion ;

L'accélération des mouvements péristaltiques empêche la résorption des sucs intestinaux, produits de la sécrétion du pancréas et des glandes de Lieberkuhn ;

Les sucs ainsi fournis représentent une quantité de liquide plus grande que celle des déjections profuses, et c'est ainsi que s'expliquerait la richesse des selles diarriiéiques en sodium, constatée par G. Schmidt.