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pouvant actionner la sécrétion biliaire, ont ete désignés sous le nom de cholagogues. Ils ont fait l'objet de recherches nombreuses et d'expériences multipliées de la part de Rôhrig, d'H. Bennet, président de la commission d'Edimbourg, nommée par l'association britannique à l'eflet d'élucider cette question, de Rutherford et Vignal et plus récemment, de Prévost et Binet.

D'après Rutherford et Vignal, les principaux cholagogues sont l'aloès, la rhubarbe, le séné, le colchique, l'évonymine, la coloquinte, le jalap, le phosphate de soude, le calomel associé au sublimé. Le calomel seul n'augmenterait pas ou même diminuerait la sécrétion biliaire. La podophylline, le sulfate de soude, etc., ont une action cholagogue plus faible ; les huiles de croton et de ricin, la gomme gutte, le sulfate de magnésie, le chlorure de sodium, la scammonée ne sont pas cholagogues.

Prévost et Binet signalent surtout comme cholagogues la bile et, parmi les purgatifs, l'évonymine. L'aloès, l'acide cathartique et la rhubarbe, le sulfate de soude et le chlorure de sodium sont, d'après eux, légèrement cholagogues. Les autres corps seraient sans action.

Les expériences de ces derniers auteurs portent sur un moins grand nombre de substances que celles de Rutherford et Vignal.

n ne faut pas croire que les purgatifs énergiques Effets n'aient qu'une action purgative, ils agissent aussi sur les autres fonctions. Rs déterminent de l'anorexie, un affaiblissement de l'action digestive.

Tous les purgatifs tendent lorsqu'on en fait un usage prolongé à annihiler la fonction gastrique et j'ai déjà eu l'occasion de vous dire que l*un des plus inoffensifs

blO LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

en apparence, le sulfate de soude, pouvait engendrer une gastropalhie grave, susceptible d'aboutir à l'apepsic. Je puis être aujourd'hui absolument formel sur ce point, car j'ai pu réunir plusieurs observations d'hypopepsie intense ou d'apepsie, dans lesquelles l'état gastrique ne pouvait être rattaché à aucune autre cause que les irritations passagères plus ou moins violentes et répétées produites par les purgatifs.

Lorsque l'action purgative est intense, elle entraîne un appauvrissement du sang en eau et en principes salins ; le sang emprunte alors de l'eau aux tissus et on peut voir disparaître certains épanchements (pleurésie, ascite).

L'action des purgatifs est analogue à celle du jeûne. Les purgatifs salins ne modifieraient pas, d'après Voit, les échanges albumineux, mais ils produiraient un àccroissement des échanges gazeux, se traduisant par une augmentation de l'oxygène absorbé et de l'acide carbonique exhalé, ce que A. Lœvy explique par l'exagération de l'activité musculaire et sécrétoire de l'intestin.

Enfin quelques purgatifs végétaux exercent après leur absorption une certaine action sur les centres nerveux.

Le plus souvent les purgatifs sont pris par la bouche. Comme ils exercent des effets gastriques, il est important de savoir qu'ils peuvent être introduits par d'autres voies, par le rectum ou môme par injections sous-cutanées.

Cette dernière méthode présenterait plus d'inconvénients que d'avantages. Hiller, qui s'en est le plus occupé, a pu obtenir un effet purgatif, même très énergique, en se servant nolamment de l'aloïne. Malheu-

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 5H

reiisemeiit les injections sont mal tolérées el donnent lieu à des indurations.

La voie rectale a été utilisée dès la plus haute antiquité. Les lavements agissent par leur masse et par leur composition. Miller a démontré que l'absorption des principes actifs dans le rectum amène de très bons effets. Il recommande particulièrement sous ce rapport l'aloïne et la colocynthine, aux doses de 10 à 20 centigrammes.

Après ces considérations générales, nous pouvons Sulfate de aborder l'étude des purgatifs les plus importaats. Nous commencerons par les purgatifs salins, dont le type est le sulfate de soude Na'SO* + 7tP0, sel qui se présente sous forme de prismes efflorescents, assez solubles.

Ce corps est intéressant en raison de son existence à l'état normal dans l'organisme. Il y est introduit, ainsi que le sulfate de potasse, avec les aliments, surtout avec les aliments azotés. Ces deux corps peuvent d'ailleurs provenir aussi de l'oxydation des sulfures correspondants. Gorup-Besanez et Lehmann les considèrent comme des produits de désassimilation.

Ils ne sont éliminés par l'intestin que lorsqu'ils sont pris en excès. Lorsqu'ils sont ingérés à petites doses, une partie se transforme en sulfure, l'autre est absorbée en nature, de sorte qu'il faut arriver à certaines doses lorsqu'on veut obtenir un effet purgatif.

Jusqu'à 5 grammes, l'action est généralément nulle et peut même produire de la constipation, mais il faut tenir compte des réactions individuelles, car certains sujets peuvent être purgés à doses très faibles. C'est ce que j'ai observé chez plusieurs gastropathes auxquels j'avais prescrit, comme médicament gastrique, du sulfate de soude à petites doses. J'ai dû en suspendre

ol2 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

radminisLralioli parce qu'il délerminait, non accidentellement, mais chaque jour, un effet purgatif.

La dose de 5 grammes, répétée toutes les cinq heures, n'est généralement pas, non plus, suivie d'effet sensible; elle est purgative lorsqu'elle est renouvelée toutes les heures. Il faut arriver à la dose de 15 à 30 grammes en une fois, pour obtenir un effet purgatif net, qui se manifeste par des coliques, des gaz fétides, des selles aqueuses, sans albumine. Vingt-quatre heures après, les selles sont encore molles.

La concentration de la solution est sans influence sur son action.

L'appétit est ordinairement conservé et l'état gastrique peu ou pas modifié. Mais ceci n'est vrai que pour une seule dose et cesse de l'être lorsque les doses sont répétées.

L'effet purgatif est suivi de constipation qui persiste un et quelquefois deux et même trois jours. Ce fait est rapporté parRabuteau (1866) à la résorption d'une partie du sulfate de soude ingéré. Cet auteur a vu, en effet, que l'injection intra- veineuse de sulfate de soude produit delà constipation, iveis puiga- Les autres purgatifs salins ont sensiblement la même tifs salins, action que le sulfate de soude ; la constipation qui succède à leur effet purgatif a la même origine.

Le chlorure de magnésium, les hyposulfites de soude et de magnésie, le phosphate de soude, le sulfovinate, etc., administrés à dose purgative sont en partie résorbés et comme ils mettent deux ou trois jours à s'éliminer (Rabuteau), ils produisent une constipation consécutive.

Nous avons déjà parlé de l'action des purgatifs salins sur les oxydations; Seegen a noté une diminution

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 513

constante de l'urée à la suite de l'administration de petites doses. Le même fait a été retrouvé par Meyer, tandis que Voit n'a pu le vérifier dans ses expériences sur le chien. Je l'ai cependant observé plusieurs fois chez des malades azoturiques qui avaient pris 4 à 5 grammes de sulfate de soude par jour pendant deux à trois semaines sans rien changer à leur régime. On observe, en outre une augmentation des sulfates urinaires et une diminution de l'acidité ou même un état alcalin des urines (Wôhler, Miahle).

Le sulfate de magnésie, MgS0^ + 7H'0, produit les mêmes effets purgatifs que le sulfate de soude, de sorte que comme il est moins amer que ce dernier on l'associe souvent à lui :

Sulfate de magnésie.

Sulfate de soude.

— ■ de magnésie.

15 gr.

Sulfovinates.

On peut encore employer de la même façon le phos- Phosphate de phate neutre de soude Na'HPhO* f 1 2H^0, qui est d'un usage moins courant. Ce sel cristallise en prismes transparents et incolores, très solubles dans l'eau, et possède une saveur sensiblement moins dé,sagréable que celle du sulfate de soude.

Les sulfovinates ont été introduits en thérapeutique par Rabuteau ; celui de soude purge à la dose de 1 5 à 25 grammes. Il n'a pas de saveur amère et laisse dans la bouche un arrière-goût sucré. Ces sels ont l'inconvénient de se conserver très difficilement.

Les hyposulfites de soude et de magnésie sont aussi de bons purgatifs, mais ils ne sont pas employés.

Je vous dirai seulement quelques mots des sels alcalins à bases organiques, assez souvent utilisés, particulièrement des citrates et des tartrates de soude, de

G. Hayem. — IV. 33

Citrates et tartrates.

potasse et de magnésie, dont les propriétés purgatives sont connues depuis longtemps.

Le citrate de soude est un sel incolore, efflorescent, à saveur non amère, laissant un arrière-goût alcalin. On le prescrit à la dose de 40 à 50 grammes, dans trois verres d'eau.

Le citrate de magnésie est un sel blanc, retenant une grande proportion d'eau de cristallisation, ne possédant pas l'amertume des autres sels de magnésie. Soluble dans l'eau, il est insoluble dans l'alcool. Il se donne le plus souvent en limonade à la dose élevée de 50 grammes de sel supposé cristallisé.

Voici la formule ordinaire de cette limonade :

Magnésie carbonatée 18 gr.

Acide citrique 30

Sirop de limons 100

Eau 300

Chlorures.

Eaux minérales purgatives.

Dans la médecine infantile, on se sert souvent du sel de Seignetle, ou tartrate de potasse et de soude, qui possède un goût relativement faible. Chez les enfants il s'emploie à la dose de 10 à 20 grammes suivant l'âge; chez l'adulte à la dose de 30 grammes.

On a aussi prescrit quelquefois le tartrate boricopotassique ou la crème de tartre soluble (30 gr.).

Les chlorures de sodium et de magnésium ne sont intéressants qu'en raison de leur présence dans certaines eaux purgatives, que les médecins substituent souvent aux purgatifs et que les malades se procurent avec trop de facilité.

L'eau minérale purgative la plus anciennement connue est l'eau de Sedlitz(près de Prague), qui sert de type pour la fabrication des eaux artificielles. Elle contient

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 51o

par litre 28,2 de sulfate de magnésie, 6,6 de sulfate de soude, 5,2 de sulfate de chaux, 2 grammes de carbonate de chaux et une petite quantité de carbonate de magnésie, maintenu à l'état de bicarbonate par l'acide carbonique.

A la dose de 2 à 4 verres, elle détermine une purgation complète.

Parmi les autres eaux purgatives, citons l'eau de Seidschiitz, qui a les mêmes propriétés, l'eau de Pullna, qui contient du sulfate de soude et du sulfate de magnésie et est fortement purgative, l'eau d'Epsom à base de sulfate de magnésie, l'eau de Rubinat très riche en sulfate de soude et de magnésie, l'eau d'Hunyadi-Janos plus riche encore, l'eau de Montmirail, etc.

Toutes ces eaux sont prises à domicile; mais beaucoup d'autres eaux minérales, prises aux stations, jouissent de propriétés laxatives. Nous y reviendrons plus lard.

Après les purgatifs salins, nous avons à envisager le tartre stibié, la magnésie et lecalomel. Je n'ai à décrire ici que ce dernier.

Le calomel, protochlorure de mercure, mercure caiomei doux, a été obtenu pour la première fois, en 1755, par Th. de Mayenne. Dans les pharmacies, on en trouve trois variétés, le mercure doux ordinaire, obtenu par sublimation, le calomel à la vapeur, qui se présente à l'état pulvérulent, et le précipité blanc, préparé par précipitation. Ce dernier est employé à l'extérieur; à l'intérieur on se sert du mercure doux. C'est une substance blanc grisâtre, lourde, insoluble dans l'eau, l'alcool et l'éther, solubledans le chlore qui la transforme en bichlorure. Le calomel n'exerce pas comme ce dernier d'action corrosive sur les tissus, cependant dans l'esto-

mac il produit, lorsqu'il est ingéré à hautes doses, des douleurs et parfois des vomissements.

Le calomel est très usité par les Anglais. Comme purgatif, il se donne ordinairement en une fois, à une dose qui peut varier de 0,40 à 1 gramme. Il détermine une augmentation de la péristaltique, aussi amène-t-il souvent des coliques violentes. 11 est indiqué pour cette raison de lui associer un correctif, l'opium brut (2 centigr.), qui diminue les coliques sans gêner l'effet purgatif.

A cette dose le calomel ne détermine pas d'effets généraux. La purgation se produit au bout de trois à quatre heures ; elle donne lieu à plusieurs selles, modérément copieuses, présentant une coloration verdâtre spéciale, qui a fait croire au public et même aux médecins que le calomel était fortement cholagogue, opinion d'autant plus rationnelle en apparence, qu'il se montre souvent utile dans les cas de stase biliaire.

On peut encore obtenir un effet purgatif en administrant le calomel à doses fractionnées de 0,05 à 0,20 toutes les heures. C'est dans ces conditions que se manifeste chez les cardiaques l'action diurétique déjà étudiée dans nos leçons antérieures. Les médecins anglais le font prendre à doses massives, de 1 à 4 grammes, dans certaines diarrhées. Il agirait alors comme topique à la façon du sous-nitrate de bismuth (Gubler).

Je dois vous rappeler aussi qu'à dose fractionnée (méthode de Law, 5 centigrammes en douze prises), le calomel produit une intoxication mercurielle aiguë plus ou moins intense, caractérisée surtout par de la salivation.

Quelle est la cause de la variabilité des effets suivant la dose?

D'après Mialhe et d'après Voit, qui a accepté la théorie

de cet auteur, une partie du calomel se transformerait en bichlorure en présence du chlorure de sodium, lequel bichlorure serait absorbé ou transformé en albuminate insoluble, de sorte que l'administration de calomel équivaudrait à l'administration de sublimé.

Mais, d'après Riederer et Radziejewski, il ne peut se former de bichlorure que par un séjour prolongé du calomel dans le tube digestif. Les fortes doses détermineraient surtout une augmentation de la péris tal tique, d'où coliques et diarrhée. Ces observateurs admettent aussi qu'il se produit un albuminate insoluble.

La coloration verte des selles, selles calomélaniques, que nous avons déjà notée, ne se montre habituellement qu'après plusieurs prises, Buchheim la rapporte à la bile. Celle-ci resterait verte et ne subirait pas sa réduction habituelle, par suite des propriétés antiseptiques du calomel (Wasilieff).

Les théories de l'action purgative du calomel n'expliquent pas pourquoi ce médicament pris à petites doses fait naître la salivation beaucoup plus souvent et plus facilement que le bichlorure.

Les recherches entreprises depuis n'ont guère fait avancer la question. Polk a incriminé le sucre en poudre, administré souvent en même temps que le calomel, et qui, de même que la magnésie calcinée, formerait du bichlorure. Bernard! a protesté contre cette opinion sur l'action nocive du sucre.

Bellini, qui a fait une étude très complète des transformations du calomel, pris à jeun ou dans le cours des digestions, pense que lorsqu'il est ingéré à jeun une très petite partie est transformée dans l'estomac, une partie plus grande dans l'intestin grêle, en un composé soluble. Les agents de cette transformation seraient

dans l'eslomac les chlorures alcalins et l'acide lactique, dans l'intestin les carbonates alcalins.

Pour Fleischer (1885) une faible proportion du calomel, presque insoluble dans l'eau pure, se transformerait en bichlorure dans l'eau contenant du chlorure de sodium. Cette production de sublimé serait facilitée par les températures élevées.

La solution d'acide chlorhydrique à 0,2o p. 100 ne déterminerait la formation que de très petites quantités de bichlorure.

Verne a trouvé que le chlorure de sodium même à 40° n'a aucune action sur le calomel soit seul, soit en présence de l'albumine. C'est l'albumine non coagulée qui réduirait le calomel, en déterminant la formation de protoxyde de mercure qui donnerait naissance à un albuminate légèrement soluble.

Enfin M. Mossé (1887) a administré à des chiens du calomel tantôt seul, tantôt suivi de l'ingestion de chlorure de sodium. Un seul chien, qui avait ingéré 10 grammes de chlorure de sodium, eut des selles sanguinolentes.

Les craintes sur l'emploi du sel après l'ingestion du calomel paraissent donc être exagérées.

Il est beaucoup plus important d'éviter l'eau de laurier-cerise ou toute potion contenant une émulsion d'amandes, car il se produit alors du cyanure de mercure qui, même à dose infinitésimale, est très toxique.

L'action du calomel surla sécrétion biliaire, déjà mise en doute par Scott, H. Bennet (Comité d'Edimbourg), ne peut plus être admise. L'effet favorable du calomel dans les maladies du foie avec ictère, parait dû à l'évacuation de la bile déjà formée par excitation des contractions de la vésicule bihaire. En tout cas, Sacharijn a fait voir les bons effets qu'on en

MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 510

peut obtenir dans les maladies du foie avec ictère.

Ajoutons que pour Radziejewski, le calomel augmente la sécrétion pancréatique.

A dose massive, de 1 à 4 grammes, selon la méthode anglaise, il peut être considéré comme antiseptique intestinal. C'est ainsi qu'il se montrerait utile dans car- * taines formes de diarrhée. Gubler en faisait, dans ces cas, un simple absorbant, agissant à la façon du sousnitrate de bismuth.

Les purgatifs aromatiques, dont le nombre est considérable, bien que très anciennement connus, n'ont guère donné lieu qu'à des recherches chimiques; les substances actives que l'on en a retirées n'ont pas encore pris rang dans la pratique courante.

Un des plus importants parmi les purgatifs aroma- séné. tiques est le séné, dont le principe actif est l'acide cathartique.

Les principales variétés commerciales sont Vacudfo- ^ •

/m, à feuilles aiguës, importé d'Egypte ; Vovata, à feuilles ovées, provenant de Tripoli et de Sennaar; Vobovata, à feuilles obovées, provenant d'Alep, de Syrie et du Sénégal. Toutes ces variétés de séné contiennent, d'après des expériences qui remontent à Dragendorff et à Kubly, 0 de l'acide cathartique, substance glycosidique, non dia- '; "

lysable, non cristallisable.

C'est un principe probablement complexe (Stock- Acide mann) qui se présente sous l'apparence d'une poudre amorphe d'un brun verdâtre, à saveur légèrement acidulée, inodore, se dissolvant assez facilement dans l'eau et la glycérine.

Cet acide se trouve dans le séné en partie libre et en partie à l'état de combinaison avec le calcium et le magnésium.

A côté de l'acide calharlique, on trouve encore dans la plante un principe colorant qui se rapproche de l'acide clirysoplianique. Il faut lui attribuer la coloration jaune (Martius) et même parfois rouge que prend l'urine.

Malgré un certain nombre d'essais favorables l'acide cathartique n'est pas utilisé. 11 est purgatif aux doses de 0,20 à 0,30 et produit des coliques et de la diarrhée; il s'élimine en nature par l'urine et les autres sécrétions. Aussi le lait des nourrices qui ont pris du séné devient-il purgatif pour leurs nourrissons.

En injections sous-cutanées, pratiquées par Hiller avec une solution alcaline, il a produit à la dose de 0,10 un effet purgatif.

Il y a dix siècles que l'on emploie les follicules de séné, le plus souvent en infusion. Celle-ci possède une saveur amère, désagréable et une odeur particulière. A petites doses, le séné en infusion est laxatif et provoque des selles molles, sans douleurs; à doses plus fortes il amène de la diarrhée.

Les doses de l'acide cathartique sont, pour l'adulte, de 0,25 à 0,40; pour les enfants, de 0,15 à 0,20 et, pour les tout jeunes enfants, de 0,10 seulement.

La dose purgative de follicules est de 0,50 à 1,50; avec 2 à 5 grammes on détermine une purgation énergique. Il se produit à la dose de 2 grammes, d'abord des borborygmes, puis au bout de cinq heures des selles molles, sans coliques. La diarrhée, non bilieuse, persiste vingt-quatre heures. Il y a en même temps perte de l'appétit et ralentissement passager du pouls, d'après Martius.

Le séné est souvent associé à des purgatifs salins, quelquefois à des purgatifs légers. On le donne de pré-

-MÉDICATION ANTIDYSPEPTIQUE. 521

férence en lavement, dont voici la formule classique :

Follicules de séné 10 à 20 gr.

Sulfate de soude 10 à 20

Eau bouillante 300 à 500

Le séné s'administre encore sous des formes multiples : thé de Saint-Germain, électuaire lénitif, infusés composés, sirop de séné et de manne, etc.

La rlîubarbe, un des purgatifs le plus anciennement Rhubarbe, connus, était considérée autrefois comme la racine d'une polygonée, le rheumpalmatum; elle serait, d'après les données nouvelles, la tige du rheiim officinale, originaire de la Tartarie chinoise; elle viendrait directement de Chine. On récolte aussi, en France, une rhubarbe indigène.

La rhubarbe se présente en masses compactes de couleur jaune plus ou moins pure, veinée de taches rouges. Elle possède une odeur assez forte, une saveur amère astringente ; elle est dure sous la dent et colore la salive en jaune.

L'analyse chimique y montre un acide amorphe, voisin de l'acide cathartique (Kubly), et c'est pour cette raison que je la rapproche du séné. A côté de cet acide, on trouve une faible proportion d'acide chrysophanique ou rhéique (Henry), d'acide rhéotannique, etc.

A faible dose, de 0,05 à 0,30, la rhubarbe, que l'on prescrit le plus souvent en poudre, n'a pas d'effet purgatif : l'action de l'acide rhéotannique qui est antifermentescible est prédominante et il survient, chez l'homme sain, de la constipation.

A dose plus élevée, l'action de l'acide cathartique l'emporte et, au bout de cinq à six heures, il se produit des selles molles, avec coliques. L'effet purgatif est suivi de constipation.

Bourdaine.

Nerprun.

Cascara sagrad a.

Les matières diarrhéiques, l'urine, le mucus, le lait prennent une coloration jaune.

La rhubarbe se prescrit en poudre ou en pilules, à la dose de 0,02 à 0,50 comme stomachique; en infusion à la dose de 1 à 5 grammes comme purgatif.

On trouve encore en pharmacie d'autres formes: extraits, teinture, sirop, vin, etc.

Après la rhubarbe, il faut placer plusieurs autres purgatifs contenant de l'acide cathartique et un prin^ cipe colorant. Leur action se rapproche de celle du séné et de la rhubarbe :

L'écorce de bourdaine, rhamnus frangula, se prescrit en décoction, à la dose de 10 grammes pour 500 grammes d'eau, ordinairement en association avec des sels neutres.

Les baies de nerprun, fructus rîiamni cathartlca, sont surtout employées en sirop, à la dose de 30 à 50 grammes, dans les lavements composés.

Nous rapprocherons de ces deux derniers médicaments, un nouveau purgatif, le cascara sagrada, ou écorce sacrée, du rhamnus purshiana, de la famille des rhamnées.

Il est originaire des côtes de l'océan Pacifique et nous vient de Californie.

L'écorce de cascara ressemble assez bien aux grosses écorces de quinquina gris ; lorsqu'on la gratte, on met à nu un tissu jaune pale, d'une coloration analogue à celle de la rhubarbe.

Sa composition chimique a été étudiée par Albert Prescott (de Michigan), en 1879, et par M. Limousin, qui y a trouvé des dérivés de l'acide chrysophanique.

Le cascara sagrada est employé en Amérique sous forme d'extrait fluide (Bundy). En France, on le donne

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de préférence réduit en poudre. A la dose de 0,25, il agit simplement comme laxatif (Landowski). Il détermine une augmentation de l'appétit et une amélioration des digestions, etc., et produit, d'après Tschelzoff, une sécrétion plus abondante du suc gastrique et du suc pancréatique. iMais si on renouvelle trois ou quatre fois la dose de 0,25, on obtient une purgation, habituellement sans coliques.

C'est un purgatif particulièrement recommandable dans la constipation opiniâtre.