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de désigner sous le nom d'exaleine C6H5< , . b 8 \AzCH3

Ce corps, obtenu par W. von Hofmann, indiquée omme médicament par Cahn et Hepp, se présente sous la forme d'aiguilles fines ou de larges tablettes blanches, suivant la manière dont il est préparé.

Il est peu soluble dans l'eau froide, plus soluble dans l'eau chaude, très soluble dans l'eau légèrement alcoolisée.

L'étude physiologique de l'exalgine est encore à peine ébauchée. D'après Binet (de Genève), cette substance agirait chez les grenouilles à la façon de la formanilide, en déterminant une paralysie motrice, et localement une abolition des propriétés physiologiques des tissus directement touchés.

Chez les mammifères, les faibles doses produiraient seulement de l'agitation et de l'anhélation, tandis que les doses fortes et mortelles détermineraient des convulsions épileptoïdes, de la dyspnée avec teinte asphyxique du sang et transformation de l'hémoglobine en méthémoglobine. La mort aurait lieu dans le collapsus.

MM. Dujardin-Beaumetz et Bardet ont été surtout frappés de l'action analgésiante de l'exalgine, et de la possibilité d'obtenir cet effet chez les malades à l'aide de doses relativement faibles (0er,25 à 0sr,30) répétées plusieurs fois par jour. Depuis qu'ils ont attiré Tat-

G. Hayem. — III. g

lii LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

tenlion sur ce nouveau médicament, les essais fails par Fraser, M. Desnos, Pope, Heinz, Pelerson, Stewarl, Sinclair, Holden, etc., ont fait voir que l'exalgine possède bien réellement un effet thérapeutique analogue à celui de l'acélanilide.

Elle doit être administrée avec une certaine prudence, bien que, jusqu'à présent, elle ait rarement donné lieu à d'aulres accidents que des vertiges, de la somnolence, ou un peu de refroidissement des extrémités et de cyanose. On admet que la dose de 1 gramme pro die ne doit pas être dépassée. Cependant, M. Desnos en a administré jusqu'à igr,75 par jour, et l'un de mes malades, atteint d'une atroce névralgie du trijumeau, en a pris à diverses reprises 2 à 3 grammes dans les vingt-quatre heures.

Moyens phy- Laliste des agents médicamenteux utilisables dans la siques. médication de la douleur étant épuisée, occupons-nous maintenant de l'intervention des moyens physiques.

A propos de l'anesthésie locale, je vous ai signalé, l'année dernière, les effets du froid et indiqué les divers moyens de l'obtenir. Il me reste à vous entretenir des applications de l'électricité et des procédés de révulsion. Mais, remarquons-le en passant, l'électricité elle-même, employée d'une certaine façon, calme la douleur en agissant par révulsion.

Électricité. L'électrisalion sous ses divers modes est souvent d'une remarquable efficacité contre les douleurs, notamment lorsqu'il s'agit de douleurs périphériques à forme névralgique.

Les nombreux procédés qui peuvent être ulilisés agissent, au point de vue pharmacothérapique, de diverses manières. A cet égard on peut distinguer : 1° ceux qui

ont pour but de diminuer l'excitabilité nerveuse (ce sont ceux qui produisent les effets décrits par une certaine école, en Allemagne, sous le nom d'action anélectrotonique); 2° ceux où domine l'action trophique, due essentiellement à la polarisation des tissus et. qui sont par suite capables de modifier les processus dont les nerfs sont le siège; 3° ceux qui agissent en excitant les parties au niveau de l'application et dont les effets se rattachent au mode de la révulsion.

Les deux premiers genres d'action sont obtenus surtout à l'aide de la galvanisation ; le dernier est suscité particulièrement par la faradisalion.

Les douleurs névralgiques peuvent être soulagées ou guéries par l'un ou l'autre de ces procédés ; parfois le premier venu d'entre eux est susceptible de réussir; dans d'autres cas il y a lieu de se préoccuper de choisir le plus utile, ce qui n'est pas toujours possible à l'avance.

Chez certains malades les phénomènes douloureux se rattachent à l'existence d'une névrose et il convient d'allier les procédés locaux à l'emploi de l'électrisation généralisée, qui se pratique le plus habituellement dans ces circonstances à l'aide de la faradisation générale de Beard et Rockwell.

Je ne décrirai que les procédés les plus usuels et je vous supposerai suffisamment instruits en électrothérapie pour me permettre de ne pas insister sur les détails de leur mise en œuvre.

Examinons tout d'abord comment il est possible d'obtenir un effet calmant. On utilise dans ce but la galvanisation unipolaire. S'agit-il d'un cas de névralgie, on appliquera le pôle positif sur les points douloureux. Il est donc nécessaire de procéder à leur recherche.

L'exploration électrique faite par la méthode deBrenner les met facilement en évidence. Une large électrode positive étant appliquée sur un point indifférent, on promène l'électrode négative (tampon) sur la région douloureuse. Dès qu'on arrive au niveau des points sensibles les malades laissent échapper un cri.

Les points douloureux connus, on pratique la galvanisation en appliquant le négatif sur un point indifférent et le positif sur les points douloureux. Le courant doit être d'intensité moyenne, augmenté progressivement, sans rupture et ramené à la fin, progressivement aussi, à zéro.

Dans quelques cas, sans qu'on puisse le prévoir, le pôle négatif produit de meilleurs effets que le positif. On peut même réussir en changeant, dans les séances successives, les points d'application des électrodes.

L'intensité du courant est subordonnée aux divers sièges des affections douloureuses. À la face, où les courants dérivés peuvent provoquer des phénomènes désagréables ou fâcheux, on emploie un courant de 3 milliampères.ll estpossible cependant d'atteindre progressivement une intensité de 4 à 5 milliampères. Pour les névralgies des membres ou du tronc, lorsque les nerfs malades sont de moyen volume, l'intensité du courant doit atteindre de 10 à 12 milliampères ; lorsque ceux-ci sont volumineux, comme le sciatique, il est nécessaire d'arriver jusqu'à 15 milliampères.

Les séances doivent avoir une durée de 10 minutes au plus. Trois à cinq séances sont souvent suffisantes.

Déjà à l'aide de ces procédés on suscite dans la partie électrisée des effets trophiques liés à la polarisation. Ces effets sont développés au maximum dans le cas où les électrodes sont fixes et de surfaces égales

et placées l'une à l'origine du nerf, l'autre à son extrémité.

On applique habituellement le pôle positif à la périphérie (courant dit ascendant) ; mais l'inverse réussit parfois tout aussi bien. Les séances doivent durer également environ dix minutes.

L'etfet calmant ne ressortit pas exclusivement à Y em- Jaradisation. ploi de la galvanisation; il peut aussi succéder au passage d'un courant faraclique d'intensité moyenne, appliqué à l'aide d'électrodes humides et fixes. Ce mode d'électrisation exige au début des séances courtes dont la durée peut plus tard être prolongée sans dépasser dix minutes.

L'action révulsive peut également être produite par la faradisation et par la galvanisation.

La méthode de Duchenneest des plus actives, maisfort douloureuse. Elle s'exécute avec le pinceau ou avec une électrode sèche après dessiccation de la peau avec de la poudre d'amidon. L'application doit être faite dans le voisinage, mais en dehors des points douloureux.

Duchenne a préconisé ce procédé dans les cas fort graves, notamment dans Yangor pectoris.

Pour révulser avec le courant galvanique, il suffit d'employer le pinceau comme électrode négative.

La douleur du procédé est amoindrie lorsqu'après avoir rubéfié la peau avec le pinceau, on applique sur la partie excitée un papier mouillé, à travers lequel on continue l'électrisation.

Enfin M. Boudet de Paris a imaginé une électrode procédé de métallique qui permet d'obtenir rapidement et à volonté M- d( à l'aide du courant de pile la rubéfaction ou la vésication. Deux anneaux métalliques concentriques, montés sur une plaque d'ébonite, séparés par un mince inler-

valle, sont portés par un manche à boulon. Ils sont respectivement en rapport avec l'un des réophores et introduits dans le circuit à un moment détermine par la mise en jeu du bouton. Suivant Fintensité du courant et la durée de l'application la peau rougit par brûlure ou devient le siège d'une lésion phlyclénulaiiv.

L'électrisation compte de nombreux succès. Il n'est pas rare de constater après chaque séance une amélioration plus ou moins notable et d'obtenir une complète guérison après cinq à dix séances. La sciatique, souvent très rebelle, résiste assez rarement à l'application méthodique des courants galvaniques.

On a traité par les divers moyens que nous venons d'indiquer les névralgies dites rhumatismales ou goutteuses, les névralgies des anémiques; celles des neurasthéniques et des hystériques. La guérison se montre plus aisément et plus vite dans les cas récents que dans les affections anciennes, invétérées.

Divers moyens La révulsion vous est déjà connue en tant que mé-^ de révulsion. thode généraie (Cours de 1886). Elle est très fréquemment mise à contribution dans la médication de la douleur ; mais vous en connaissez assez les procédés pour qu'il me suffise d'attirer brièvement votre attention sur ce point de pratique.

Le froid, certaines applications électriques sont, vous l'avez vu, des procédés de révulsion. On peut citer également ici l'hydrothérapie froide qui réussit dans les cas où les phénomènes douloureux sont liés à un état névropathique primitif ou secondaire, justiciable de l'emploi externe du froid.

Tous les procédés locaux de révulsion ont été utilisés : sinapismes, ventouses scarifiées, vésicatoires simples ou pansés à la morphine, vésication ou brûlure à

l'aide de caustiques, tels que l'ammoniaque, l'acide sulfurique, le nitrate d'argent, l'acide phénique ; pointes de feu faites avec le thermo-cautère.

Ajoutons que, dans toute injection hypodermique, il faut faire la part de l'action révulsive, ce qui explique pourquoi une simple piqûre d'aiguille ou une injection d'eau distillée peuvent produire un certain effet, mais habituellement fugitif et insuffisant. Vous savez d'ailleurs que les Chinois se contentent de l'acupuncture.

Les affections douloureuses, névralgiformes, sont parfois d'une telle ténacité et d'une telle violence Opérations qu'après l'échec des moyens thérapeutiques, il faut ch,rursicaleî avoir recours aux procédés chirurgicaux, réclamés parfois avec insistance par les malades accablés de souffrance. Mais il ne m'appartient pas de vous décrire les procédés mis en œuvre et d'en fixer les indications. Ces procédés ressorlissent aux résections des troncs nerveux, aux élongations. Ils sont loin de réussir dans tous les cas. Souvent cependant ils soulagent les malades, mais au moment où ceux-ci se croient définitivement guéris une récidive survient. Dans divers cas j'ai obtenu à l'aide de l'électricité la guérison de névralgies ayant résisté à l'élongation des nerfs. Les opérations chirurgicales ne doivent intervenir qu'après l'essai méthodique de tous . les autres moyens.

A côté de ces opérations on peut placer un procédé mécanique qui vient récemment d'être introduit en thérapeutique. Je veux parler de la méthode russe de suspension des ataxiques (procédé de Moczoutkowsky).

Un des effets notés à la suite de ce genre de traitement consiste, effectivement, du moins dans certains cas, en une diminution notable des douleurs.

Messieurs,

Mise en œuvre Cette longue élude nous montre que nous sommes de la mech- p,,jssammen[ armés contre la douleur. Une telle ri-

cation. 1

chesse de médicaments et de moyens est un bienfait d'une valeur inestimable. Sans elle l'exercice de notre profession serait à tel point rempli d'amertume que les médecins les mieux trempés perdraient tout courage. Dans les trop nombreuses circonstances où notre art est impuissant, nous pouvons encore avoir droit à la reconnaissance de nos malheureux incurables, car il nous est plus facile aujourd'hui qu'à aucune autre époque d'exercer notre « divin office », comme disait déjà Hippocrate, en soulageant leurs maux.

Sur le terrain où nous sommes placés, celui de la médication de la douleur, nous n'avons pas à nous préoccuper de la cause pathogénique de ce phénomène.

C'est la séméiologie et la physiologie pathologique de la douleur qui seules nous servent d'indication. Une peut être question, comme nous le ferons lorsque nous nous occuperons des traitements, d'atteindre la cause même, par exemple la syphilis en cas de névralgie symptomatique de cette infection, l'impaludisme, l'anémie, l'hystérie.

Mais remarquez que pour l'élément morbide douleur, plus encore que pour beaucoup d'autres, le point de vue de la médication est le plus souvent le seul qu'il soit possible de considérer. Les traitements spécifiques ou simplement spéciaux, capables de guérir indirectement la douleur, sont l'exception. D'autre part, les traitements proprement dits sont presque toujours sui-

vis d'effets tardifs, éloignés ; ils ne peuvent remplacer l'intervention immédiate, réclamée par l'existence d'une douleur plus ou moins vive.

Comment allons-nous mettre en œuvre les nombreux moyens dont nous disposons? Pratiquement on peut choisir comme guide principal, c'est-à-dire comme source des indications, les caractères séméiologiques et cliniques suivants :

1° L'intensité plus ou moins grande de la douleur. Il est clair que l'urgence de l'intervention est en rapport avec l'acuité des souffrances; que la nature des agents et des moyens doit varier avec la violence plus ou moins grande des douleurs;

2° Le siège des douleurs. Les moyens peuvent être subordonnés au siège variable des douleurs : face, tronc, membres; à la plus ou moins grande profondeur des douleurs : peau, troncs nerveux profonds;

3° La marche des phénomènes douloureux. Le choix des moyens et leur mode d'application sont dans une certaine mesure en rapport avec la marche continue, paroxystique ou périodique des douleurs;

4° L'ancienneté de l'affection douloureuse. Les douleurs aiguës, récentes, sont justiciables de moyens qui échouent dans les cas anciens, etc.

Tout en restant sur le terrain étroit de la médication pure, il est clair que nous ne négligerons pas les indications qui peuvent se rattacher à la cause organique de la douleur lorsque cette cause se dégage nettement de l'examen clinique. C'est ainsi que nous tiendrons compte dans l'emploi des révulsifs, de l'électrisation, etc., de l'état d'altération des nerfs, des causes de compression ou de dégénérescence, etc.