TREIZIÈME LEÇON

Médicaments (fin): mélhylal, chanvre indien, piscidia erylhrina et piscidine, éthoxycaféine, lactate de soude, ozone et air ozonisé. — Moyens physiques: froid, douche tempérée.

MÉDICATION STUPÉFIANTE Indications tirées de l'élément morbide délire; moyens de les remplir.

Messieurs,

Je dois encore, pour terminer l'élude des hypnotiques, vous parler de quelques agents qui, malgré leur importance secondaire, peuvent rendre des services dans certains cas.

Méthylai. je vous signalerai d'abord le mélhylal, isolé en 1839 par Malaguti. C'est le dimélhylate de méthylène ou élher dimélhylaldéhydique , ayant pour formule C3H802 (en al.) C6H8C/ (en éq.), c'est-à-dire un formène dans lequel 2 atomes d'H sont remplacés par deux mo-

lécules d'oxyde de méthvle. GH2 ! ^

Le méthylal est un liquide très fluide, incolore, rougissant légèrement le papier de tournesol, volatil et produisant du froid par sa volatilisation. 11 est soluble dans Feau, l'alcool, l'éther, les huiles fixes et volatiles. Son odeur est comparable à celle d'un mélange de chloroforme et d'acide acétique; sa saveur est brûlante, aromatique. Bien qu'il possède des propriétés très nettes,

il n'a encore donné lien qu'à un nombre restreint de recherches.

Chez la grenouille une dose s'élevant à 0,50 p. 100 du poids corporel produit de l'anesthésie sans excitation préalable.

Avec une dose de 0,25 p. 100 du poids corporel, chez le lapin, on obtient un état de sommeil, accompagné d'une diminution des mouvements respiratoires et d'un abaissement de la température. Chez le chien une dose de 0,10 à 0,15 p. 100 du même poids suffit pour produire les mêmes effets.

Le méthylal serait, en outre, un puissant antidote de la strychnine, d'après Personali; mais le fait a été contesté par Motrochin pour les doses mortelles.

Chez l'homme ses effets hypnotiques sont très accusés. Le sommeil qu'il provoque s'accompagne d'une accélération du cœur, d'une diminution sensible des mouvements respiratoires et peut-être aussi d'un abaissement de la pression sanguine. Mais, en raison de sa rapide élimination, son action est passagère.

MM. Mairet et Combemale, qui en ont étudié les applications thérapeutiques, en 1887, le recommandent dans l'insomnie due à la démence simple ou à la démence paralytique. Ils ont remarqué que son emploi est suivi d'une rapide accoutumance, ce qui oblige à en suspendre l'administration pendantdeux ou trois jours, tous les cinq à six jours. La dose active est de 1 à 4 grammes.

Quelques médecins, von Krafft-Ebing entre autres, le préconisent en injections hypodermiques à la dose de 0,05 à 0,10. La formule de la solution est au 10e.

Mélhylal

Eau distillée

Clianvre dien.

Cannabine

Après l'emploi de faibles doses le sommeil est long à se manifester; il ne se montre qu'au bout de deux heures, mais il est calme, profond et persiste parfois pendant une vingtaine d'heures.

L'irritation locale produite par les injections souscutanées est assez vive, mais fugitive.

Krafft-Ebing considère le mélhylal comme le meilleur narcotique à employer dans le delirium tremens; il s'en est également bien trouvé dans lous;les états d'insomnie paraissant dus à l'anémie cérébrale. Il a échoué, au contraire, lorsqu'il l'a prescrit dans les états cérébaux accompagnés d'hyperémie.

Le clianvre indien est un intéressant succédané de l'opium dont je rattacherai l'élude à celle des hypnotiques.

On désigne sous ce nom, en thérapeutique, les sommités fleuries des pieds femelles du cannabis indica (des Indes).

Vous savez qu'en Orient on en fait un singulier abus. Il est fumé en nature à la façon du tabac ou pris à doses massives sous forme d'extrait ou de pastilles, etc. Mélangé avec des sucreries ou des condiments aromatiques, il constitue le fameux haschisch, qui a dans tout l'Orient la réputation fort ancienne de provoquer une sorte de sommeil, précédé d'ivresse et accompagné de rêves agréables. Les Orientaux, avec leur vive imagination, se sont plus à attribuer des effets nombreux et surprenants à celle drogue qui paraît d'ailleurs agir sur eux d'une manière un peu particulière.

En Europe on s'est d'abord servi d'extrait alcoolique et de teinture et on y a reconnu chimiquement une résine et une essence carburée qui aurait pour formule C,5HJ\

En 1876, W. Preobraschensky a trouvé clans le chanvre indien une quantité assez notable de nicotine.

Plus récemment Merck a introduit en thérapeutique un sel, le tannale de cannabine, qui fixerait le principe actif, débarrassé de l'huile élliérée toxique. Il faut clone distinguer dans les descriptions des effets du chanvre indien les recherches qui ont été entreprises avec le haschich de celles qui ont porté sur la cannabine. Malgré cette précaution on trouve bien des contradictions.

Avec le haschisch et les préparations pharmaceu- Effets physiotiques de chanvre indien ,les phénomènes notés ont été variables suivant les individus. Les doses modérées produisent une sorte d'ivresse accompagnée d'un état agréable d'indifférence à l'influence des excitations extérieures ou bien d'une transformation par l'imagination surexcitée des impressions externes en sensations agréables, sortes d'hallucinations qui tantôt se représentent avec les mêmes caractères, tantôt sont protéiformes. L'esprit est vif, l'imagination éveillée (Naquet, 1873). Mais ces effets diffèrent sensiblement suivant les individus et beaucoup d'observateurs, notamment Reisendorfer, contestent au hashich la propriété de provoquer des rêves.

A dose plus forte, la drogue détermine parfois du sommeil, mais alors on constate au réveil du malaise, des vomissements, de la fatigue, des palpitations, de la sécheresse de la gorge, de l'inquiétude.

Le haschich n'a d'action ni sur la pupille, ni sur l'intestin; il diminue la tension artérielle, accélère le pouls, élève légèrement la température. Le genre d'ivresse qu'il provoque est dissipé par l'alcool et inversement, il fait cesser l'ivresse alcoolique (Freusberg).

L'usage oriental de fumer le chanvre a été la source d'excès de tous genres, commis pendant l'ivresse délirante suscitée par cette funeste drogue. On peut y voir une des principales causes de la décadence guerrière des Orientaux.

Dans les expériences faites sur les animaux, on a noté de l'excitation anormale, puis du sommeil. Amory Hare (1887) a observé une diminution de l'excitabilité des nerfs et des faisceaux sensitifs de la moelle épinière, ainsi qu'une action analgésique locale.

Dans les empoisonnements non mortels chez l'homme les symptômes ont été assez variables, en raison des idiosyncrasies, mais ils ont toujours été fort désagréables, contrairement à ce qu'aurait pu faire croire la réputation du haschisch.

Le principe actif, la cannabine, serait d'après Fronmiiller (1882) un hypnotique supérieur à la morphine. Il agirait d'une manière plus douce et plus inoffensive. Ce médicament a été également vanté par Hiller (1883), et par Pusinelli (1884). Mais il est loin de s'être toujours montré efficace. C. Wood n'a obtenu par son emploi que de la sommolence. D'autres ont observé de l'agitation et une exagération de l'insomnie. Enfin, même en cas de succès, on a vu se produire des phénomènes accessoires : lourdeur de tête au réveil, étourdissements, sécheresse de la gorge. On s'accorde toutefois à reconnaître que la cannabine ne provoque ni sueurs ni constipation.

Les doses actives sont de 0sr,05 à 0gr, 1 0 pour l'extrait ; de 1 à 20 gouttes pour la teinture. Schroff et Reissner ont administré jusqu'à 0gr,70 d'extrait ; il faut être plus réservé. Le tannale de cannabine se prend le soir à la dose de.0«r,10à ier,50.

Quelques observations semblent démontrer qu'on peut obtenir des résultats favorables dans l'insomnie d'origine nerveuse, quand il n'existe ni douleur ni toux.

Le piscidia erythrina (légumineuses) est un arbre de piscidia eryla Jamaïque qui atteint de 20 à 30 pieds de hauteur. thrina'

L'écorce de sa racine passe dans le pays pour avoir des propriétés antinévralgiques; elle est brune, rougeâtre à l'extérieur, semblable, au point de vue de la couleur et de l'odeur, au laudanum.

Le principe actif de cette écorce, la piscidine, obtenu par Hart aurait pour formule C29H,408. Les propriétés en ont été étudiées par Ott (de Philadelphie).

La piscidine serait, d'après cet observateur, un narcotique sans action sur les nerfs moteurs ni sur les extrémités des nerfs sensitifs. Elle diminuerait les actes réflexes médullaires et provoquerait parfois, à haute dose, des phénomènes tétaniques. Elle dilaterait la pupille, déterminerait de la salivation, de la sueur, ralentirait le cœur et abaisserait la pression sanguine après l'avoir tout d'abord augmentée.

Firth, Seiferl et quelques autres médecins l'ont utilisée comme hypnotique; mais elle n'a encore donné lieu jusqu'à présent qu'à un petit nombre d'observations. Vous trouverez un résumé de ces faits dans la thèse de M. A. Legoy (1884).

L'écorce de la racine de piscidia s'emploie sous forme d'extrait ou de teinture alcoolique. La dose est de 3 à 7 grammes pour l'extrait ; de 40 à 60 gouttes pour la teinture.

Firth en aurait obtenu de remarquables effets dans le delirium tremens. Seifert se loue de son emploi dans la phthisie avec toux, dans la néphrite chronique,

dans la gaslreclasie. Pour M. Legoy, d'accord en cela avec les médecins américains, ce médicament serait un simple sédatif. Il paraît utile dans l'alcoolisme, la manie, les névralgies, la dysménorrhée.

Quelques mois encore sur des agents n'ayant que de faibles propriétés.

Éthoxycaféine. L'étlioxycaféine appartient à une série de dérivés de la caféine, préparés par Fischer et étudiés par Filehne. Elle a fait, en France, l'objet de quelques recherches dues à MM. Chabot et Dujardin-Beaumelz.

C'est une substance affectant la forme de cristaux soyeux, analogues à ceux de la caféine. Elle est insoluble dans l'eau, un peu soluble dans l'alcool et dans le salicylate de soude.

Chez les animaux elle provoque de la somnolence, puis de la paralysie avec rigidité musculaire.

A la dose de 0sr,25 elle est sédative et agit particulièrement bien dans la migraine.

Administrée en solution ou en poudre elle provoque de l'irritation stomacale, se traduisant par de la chaleur, des nausées, des vomissements. Aussi M. Dujardin-Beaumelz conseille-t-il d'y ajouter une petite quantité de chlorhydrate de cocaïne. En somme, l'utilité de ce médicament n'est pas encore établie.

Lactates. En 1875, Preyer a pensé que les corps s'accumulant dans nos tissus pendant la fatigue devaient avoir des propriétés somnifères. Son attention se fixa surtout sur le lactate de soude. On sait aujourd'hui que l'acide laclique et les lactates employés à haute dose ne sont que des sédatifs douteux. Nous aurons l'occasion de les étudier plus tard à propos de la médication antidyspeplique.

On prescrit encore en cas d'insomnie d'autres

agents, les bromures par exemple, dont nous nous occuperons avec les antispasmodiques.

11 ne me reste plus maintenant à vous signaler que l'air ozonisé et. les moyens physiques.

En outre de ses propriétés irritantes, l'air ozo- Air ozonisénisé possède une action narcotique sur laquelle Binz a insisté. Cet observateur fit des expériences sur des lapins et des chats, puis sur l'homme. Il constata que la respiration de l'air chargé d'ozone détermine de l'assoupissement lorsque ses effets irritants sont atténués par une suffisante dilution. Cet air fait éprouver d'abord une sensation de fraîcheur rappelant celle que procure l'atmosphère saline, puis de l'engourdissement. Il survient, des bâillements, les paupières battent et le sommeil survient. Mais l'action de l'air ozonisé est fugitive et ne saurait être utilisée chez les malades. Je ne vous en parle qu'à titre de curiosité scientifique. Cependant je dois ajouter quelle permet peut-être d'expliquer en partie l'effet sédatif produit par l'électrisation statique. En tout cas, dans les établissements électrothérapiques où l'air est chargé d'ozone, on voit les malades s'assoupir sur le tabouret électrique pendant le cours du bain électro-statique. La détente nerveuse qui en résulte amène parfois des résultats utiles chez les neurasthéniques atteints d'insomnie.

Les agents thermiques exercent des effets sédatifs Moyens dont on tire souvent un très bon parti. physiques.

Le froid est employé en applications locales. De simples compresses d'eau fraîche fréquemment renouvelées, placées sur le front, peuvent amener de lasédation en cas d'hyperémie cérébrale. Mais le moyen le plus énergique consiste clans l'emploi du bonnet réfrigérant.

Comme application générale, il faut mettre en pre-

G. Hayem. — III. \2

mière ligne la douche tiède, administrée avec de l'eau à 30-32°, en jet très brisé ou en pluie fine, sous forte pression, d'une durée de 2 à 4 minutes. Elle est la formule hydrothérapiquepar excellence s'appliquant au symptôme insomnie.

La troisième section de la médication névrasthénique est celle qui correspond à l'élément délire et à laquelle nous avons réservé le nom de médication stupéfiante. Souvent le délire accompagne l'insomnie ou lui succède, de sorte que cette médication est le complément de la précédente. Elle met en œuvre les moyens qui nous sont déjà connus; mais pour en faire une judicieuse application, il est nécessaire de bien saisir les indications tirées de la connaissance des formes et des causes du délire.

Ce phénomène est caractérisé, vous le savez, par une perversion morbide des fonctions psychiques dont, le plus souvent, le malade n'a pas conscience.

Ces fonctions, au nombre de quatre principales, sont la sensation, la pensée, le sentiment, l'action. A l'état normal elles sont associées et équilibrées de manière à constituer un ensemble qui représente le moi psychique en activité.

Chez les malades, elles peuvent se dissocier de telle sorte qu'il est possible d'observer isolément des modifications des sensations, de l'intelligence proprement dite, des sentiments, des actes. Il va sans dire que souvent ces divers troubles se combinent et s'enchevêtrent entre eux.

On a rapproché le rêve du délire. Dans l'un et l'autre les idées sont incohérentes, contradictoires ; dans

le rêve, il y a rappel de sensations et d'images perçues pendant la veille, de même que le délire repose sur des impressions éprouvées pendant l'état physiologique. Mais le délire a lieu à l'état de veille comme à l'état de somnolence et, lorsqu'il est complet et inconscient, le délirant a perdu le pouvoir de diriger ses impressions et ses idées. Le délire réalise ainsi une sorte d'automatisme cérébral ayant sa source dans un trouble des fonctions du cerveau. C'est, comme l'a dit Baillarger, l'exercice involontaire des facultés.

À notre point de vue, il faut distinguer le délire suivant qu'il est symptomatique ou protopathique.

Le premier, délire nonvésanique (Ach. Foville), est Délire symptôme ou complication d'un état morbide quel- s5'mPtoma-

tique.

conque, mais individualisé. Le second ou vésanique est le caractère essentiel de la folie. Il est général ou partiel. Le délire général comprend le délire maniaque et le délire mélancolique. La succession de ces deux formes constitue la folie circulaire. Le partiel est caractérisé par un trouble des sensations, d'où résultent des illusions et des hallucinations.

Je ne puis m'élendre plus longuement sur cet intéressant sujet et j'arrive immédiatement aux considérations relatives aux causes. Ce sont celles du délire symptomatique qu'il nous importe surtout de rappeler. Elles sont nombreuses et peuvent être divisées en cérébrales, nerveuses, dyscrasiques ou simplement vasculaires.

Le délire symptomatique d'origine cérébrale se montre dans les maladies de l'encéphale, particulièrement dans celles qui ont leur siège dans les membranes enveloppantes ou à la surface des circonvolutions (méningites, méningo-encéphalites).

Les lésions du cerveau sont, soit purement congestives, soit, le plus souvent, franchement inflammatoires. Citons encore comme causes fréquentes le coup de chaleur, le rhumatisme cérébral, l'alcoolisme aigu. Les hémorragies cérébrales, les foyers de ramollissement, les tumeurs cérébrales sont plus rarement des causes de délire, à moins qu'à un certain moment ces affections ne soient le point, de départ d'un travail inflammatoire dans le tissu nerveux ou à la fois dans le tissu et dans les méninges. Le plus souvent ces maladies affaiblissent plutôt qu'elles ne pervertissent les fonctions cérébrales.

Le délire nerveux symptomatique est celui des névroses; tout en se rattachant à une affection bien déterminée il ne reconnaît aucune lésion précise. Il comprend le délire épileptique, le délire hystérique. On pourrait évidemment en rapprocher la folie si celleci ne méritait pas une place à part.

L'existence d'un délire dyscrasique est démontrée par les phénomènes psychiques que suscite le passage dans le sang d'un assez grand nombre de substances toxiques ou médicamenteuses. Cette forme constitue le délire toxique dont il me suffira de vous citer, comme exemples, le délire alcoolique, le délire provoqué par l'opium, par la belladone, par le haschisch, par le chloroforme, le délire digitalique, etc.

Évidemment il est permis d'admettre que dans les maladies infectieuses aiguës il se forme des matières capables d'agir, à la façon des poisons connus, sur les centres encéphaliques. Ces maladies doivent donc être citées ici; mais dans beaucoup de cas à côté de l'altération très probable, sinon certaine du sang, il y a lieu de tenir compte des troubles de la circula-

lion. Cetle espèce de délire peut donc être appelée, si l'on veut éviter de porter un jugement préconçu sur sa. nature, délire dyscrasique et vasculaire.

Dans les états fébriles des maladies infectieuses aiguës, il y a souvent de la congestion encéphalique et même des lésions du tissu nerveux des couches corticales. Que ces troubles vasculaires et ces modifications nutritives soient la conséquence de l'action de poisons morbides indéterminés ou de toute autre cause, il n'en faut pas plus pour comprendre le délire symptomalique dans ces conditions.

Les troubles de la circulation prennent une part prédominante dans l'anémie extrême, dans l'inanition (délire des faméliques), dans l'anémie par hémorragie, dans les affections du cœur et du poumon, capables de déterminer dans l'encéphale de la stase veineuse et de l'œdème. Mais ici encore l'état du sang (aglobulie extrême, surcharge en CO2) ne doit pas être passé sous silence.

Enfin au délire dyscrasique se rattache encore celui qui tire son origine de la rétention dans le sang de matériaux de dénutrition cellulaire qui devraient être éliminés par les reins (délire urémique).

Vous remarquerez qu'il existe entre ces diverses causes et celles de l'insomnie une remarquable analogie. Aussi bien l'association de ces deux phénomènes, insomnie et délire, est-elle fréquente. D'où résultent pratiquement des indications semblables remplies par les mêmes moyens thérapeutiques. Vous avez vu, d'ailleurs, que ce sont surtout les aliénistes qui ont fait usage des nouveaux hypnotiques dont nous avons fait l'étude.

Quelques mots donc suffiront pour vous mettre au

Indications tirées

de l'état de délire.

couranl des pratiques de la médical ion stupéfiante.

Les médications antipyrétique et sthénique qui nous sont connues calment en général assez rapidement le délire des états fébriles et des maladies infectieuses.

L'action du bain froid est, à cet égard, une des plus énergiques. On peut s'aider dans certains cas avec avantage de l'emploi du chloral administré par la voie rectale.

Dans les névroses on a essayé tous les hypnoliqucs et les nervins, mais on s'adresse parfois avec plus de succès encore aux bromures et aux antispasmodiques dont nous allons bientôt nous occuper. Il en est de même dans la folie. Ici, grâce aux découvertes pharmacologiques récentes, il est devenu facile de faire face à la grande variabilité des indications. Malheureusement les agents nouveaux, essayés à l'envi, ne sont que des palliatifs; le nombre des guérisons n'a pas progressé en raison de l'accroissement de richesse de notre arsenal thérapeutique.

Les spécialistes utilisent tour à tour, parmi les hypnotiques anesthésiques, le chloral; les narcotiques; certains produits des solanacées et particulièrement l'hyosciamine et l'hyoscine, de préférence à l'opium et à la morphine; les hypnotiques simples : la parai déhyde, le méthylal, l'hydrate d'amylène, plus exceptionnellement l'uréthane et le sulfonal. J'ai eu soin en parlant de l'emploi thérapeutique de ces médicaments de vous énoncer les indications que chacun d'eux est le plus propre à remplir.

Mais je dois une mention particulière aux sels d'hyoscine qui dans ces dernières années ont été vantés par un grand nombre de praticiens d'une incontestable autorité. Ils paraissent agir avec une grande efficacité

chez les fous agités et donner de bons résultats dans le delirium treméns et dans l'excitation maniaque à forme chronique. Le bénéfice qu'on en peut tirer clans la manie aiguë est plus contestable.

On a souvent recours aussi, particulièrement dans les formes chroniques, aux bromures et aux antispasmodiques. Enfin l'hydrothérapie sous toutes ses formes a été mise à contribution. Les formules d'application en sont trop variables suivant les cas pour que je puisse actuellement entrer dans des détails qui seraient mieux à leur place à propos des traitements des névroses et de la folie.