TROUBLES FONCTIONNELS DU CŒUR ET DES VAISSEAUX

Tous les désordres locaux ou généraux qui ont pour point de départ une affection du cœur peuvent être réunis en trois groupes.

Le premier comprend les troubles purement mécaniques ; le second est constitué par les phénomènes résultant des altérations nutritives du muscle cardiaque. Enfin, dans le troisième groupe, on peut ranger les manifestations d'ordre nerveux. Dans la pratique ces distinctions sont d'autant plus difficiles à établir que le plus souvent l'état cardiaque est complexe.

Les troubles d'ordre mécanique sont, en général, assez bien caractérisés, surtout chez les sujets encore jeunes, atteints d'une cardiopathie relativement récente. Assez souvent aussi, il sera possible de reconnaître les signes d'affaiblissement du cœur au moment où les altérations musculaires viendront compliquer la situation. Mais la part prise par les troubles de l'innervation au milieu du complexus symptomatique des cardiopathies dites organiques sera presque toujours d'une détermination délicate. Dans bien ûes circonstances, il sera presque impossible de distinguer les désordres relevant des modifications nutritives du muscle cardiaque de ceux qui peuvent être dus aux conditions pathologiques de l'appareil nerveux intra cardiaque.

Notre troisième groupe sera donc surtout caractérisé par les phénomènes morbides qui peuvent être sous la dépendance de l'appareil extracardiaque.

La difficulté que présente sur ce point l'analyse des troubles cardiaques est évidemment fâcheuse, car si nous connaissions mieux les désordres dont l'appareil nerveux intracardiaque peut être atteint, nous saisirions probablement mieux les indications des médicaments pouvant exercer leurs effets sur les nerfs du

cœur. Cependant l'expérience clinique nous a appris que les troubles de l'appareil nerveux intracardjtaque sont bien rarement isolés. Ils paraissent marcher de pair avec la dégénérescence du myocarde ou en être même simplement une conséquence.

Ces considérations nous conduisent à admettre trois éléments morbides à chacun desquels correspond une médication particulière. .

Kinésitaraxie. Bien qiie je m'efforce d 'éviter l'emploi de mots nouveaux, je crois devoir vous en proposer un pour désigner notre premier élément, constitué par les troubles mécaniques. Nous nous servirons de l'expression kinésitaraxie (de jùvïîffÉç, mouvement, rapo&ç, trouble), que nous emploierons dans les cas où le cœur est supposé sain au point de vue de la constitution de ses muscles et de ses nerfs propres. La médication correspondante sera celle de la kinésitaraxie.

Asystoiie. Le second élément morbide sera caractérisé par l'affaiblissement du cœur d'origine nutritive, par des troubles trophiques, et désigné sous le nom d'asthénie cardiaque ou à'asystolie.

Notre seconde médication sera donc la médication de Casystolie ou cardio-sthénique. C'est ici que nous rencontrerons les difficultés dont je viens de vous parler, lorsque nous voudrons distinguer l'asthénie par altération du myocarde, de la faiblesse du cœur due à la dépression de l'innervation intracardiaque. -Mais je le répète, cette distinction n'a que rarement, vous le verrez, une grande importance pour la pratique. Ataxic. Enfin les troubles nerveux du cœur, primitifs ou secondaires, constitueront un troisième élément morbide sous le nom cValaxie ou de neurasthénie cardiaques. Cet élément est surtout bien caractérisé quand

les désordres nerveux sont d'origine extra-cardiaque.

La médication de l'ataxie et de la neurasthénie cardiaques viendra ainsi compléter notre liste des médications relevant des troubles fonctionnels du cœur.

Quoique bien défini, l'élément morbide dont nous allons nous occuper est loin d'être bien connu. Au premier abord il paraît assez simple d'envisager isolément les troubles se rattachant à la gêne mécanique du cours du sang. Mais en clinique il n'y a rien de parfaitement simple. Nous supposons le cœur sain, tant au point de vue de sa constitution musculaire que de son excitabilité ; nous nous plaçons dans l'hypothèse d'une innervation extra-cardiaque irréprochable. Mais il importe de remarquer qu'en raison même de la gêne mécanique de la circulation, le cœur subit des modifications dans sa forme, dans sa musculature et probablement aussi dans son innervation propre, peutêtre même, devons-nous ajouter, dans son mode de contraction ou tout au moins dans son irritabilité musculaire.

Sans être altéré dans sa structure, c'est-à-dire histologiquement, il peut éprouver au point de vue de ses réactions physiologiques les effets de la gêne mécanique de la circulation et subir les conséquences d'une irrigation sanguine languissante.

Quoi qu'il en soit, nous avons à rechercher ici uniquement les indications générales ressortissant aux troubles mécaniques de la circulation intracardiaque et à leurs effets directs ou éloignés.

Pour atteindre notre bût, il ne sera pas utile de vous retracer l'histoire complète de Ces désordres; je me contenterai de vous rappeler quelques principes fondamentaux.

Quelle que soit la lésion cardiaque, quelle que soit son ancienneté, l'élément morbide, la kinésitaraxie, n'est constitué qu'au moment où le cœur ne remplit plus sa Lâche d'une manière sut'tisante, en d'autres termes, nous n'entrons dans le domaine de notre état morbide qu'au moment où il y a rupture de la compensation préalablement existante.

Un grand nombre de cardiaques peuvent vivre pendant longtemps avant d'entrer dans cette phase et il suffit, pour les maintenir dans un état de santé satisfaisant, de les soumettre à une hygiène convenabl e. La médication proprement dite ne doit intervenir que lors de l'apparition de désordres plus ou moins saillants.

Afin de bien saisir les indications, cherchons à nous rendre compte de la cause prochaine de ces désordres.

Nous allons la trouver dans l'insuffisance du travail du cœur. Quelques auteurs la font dépendre d'une diminution de la tension artérielle, d'une sorte de rupture d'équilibre dans la répartition des tensions sanguines (artérielle et veineuse) résultant de .l'affaiblissement du cœur. La diminution de la tension artérielle peut évidemment être le point de départ des troubles mécaniques de la circulation. Mais jusqu'à présent nous possédons peu de documents précis sur les variations de la pression sanguine dans les cardiopathies. Dans certains cas, cette pression reste élevée en raison des obstacles contre lesquels le éœur entre en lutte et malgré cette particularité la circulation s'embarrasse. La seule condition générale toujours

existante consiste donc en un travail insuffisant du cœur, quand bien même ce travail est plus considérable cependant qu'à l'état normal.

Cela veut dire que cette insuffisance, dont nous faisons le point de départ des troubles circulatoires, peut être relative ou absplue.

Elle est relative quand il existe des obstacles au cours du sang que le travail du cœur est impuissant à surmonter; elle est absolue lorsque le travail du cœur est réellement affaibli.

On devrait donc théoriquement tendre, dans le premier cas, à diminuer les obstacles à la circulation sans agir directement sur le cœur, de manière à éviter d'exciter un organe déjà très actif. Dans le second cas, au contraire, l'indication d'augmenter le travail du cœur, de le rendre suffisant s'impose. Malheureusement il est bien difficile, dans la pratique, de distinguer Tune de l'autre ces deux grandes indications générales.

Le plus souvent on ne fait aucun effort pour établir cette distiction qui a pourtant son importance et on remplit à la fois les deux indications; on diminue les obstacles en même temps qu'on augmente le travail du cœur, ou mieux on parvient à vaincre les obtacles en provoquant une grande augmentation dans le travail du cœur. On fatigue ainsi, on surmène en quelque sorte, un organe qui, en somme, est lésé ; on s'expose à épuiser ses propriétés physiologiques et à y susciter des modifications structurales. Nous possédons, en effet, une série d'agents des plus puissants, dits à tort « toniques du cœur », mieux nommés par les physiologistes « poisons du cœur », et en raison de leurs merveilleux effets, on a une tendance à en abuser. Laissezmoi donc vous avertir dès maintenant que, dans la

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conduite de la médication dos troubles mécaniques de la circulation, il faut s'efforcer dé fairè intervenir le moins possible ces précieux agents dont l'emploi prolongé ou fréquemment renouvelé est loin d'être sans danger.

D'ailleurs, dans ces dernières années, un certain nombre de pathologistes distingués, parmi lesquels on doit citer OErtel, ont parfaitement mis en relief l'importance qu'on doit attacher à rétablir l'équilibre circulatoire en diminuant les obstacles au cours du sang. S'il est permis de discuter la valeur de certains moyens proposés pour atteindre ce résultat, il est impossible de nier que l'indication ne soit bien posée.

Résumons-nous. La médication de la kinésitaraxie comporte une grande et unique indication générale : rendre le travail du cœur suffisant, c'est-à-dire produire un retour à l'état dit de compensation.

Cette indication peut être remplie par deux procédés généraux. Le premier consiste à diminuer les obstacles que la pompe cardiaque est appelée à surmonter. Le second a pour effet d'augmenter le travail du cœur.

Dans un grand nombre de cas, lorsqu'on intervient à l'aide des médicaments, on obtient à la fois ces deux actions, mais dans une mesure variable pour chacune d'elles suivant l'agent utilisé. Les multiples médicaments cardiaques présentent par suite quelques indications spéciales.

Quand on s'adresse, d'autre part, aux procédés externes (repos, exercice, diète, agents thermiques, etc. . on obtient surtout une diminution des obstacles à surmonter par le cœur, mais ne croyez pas qu'on évite ainsi complètement d'impressionner cet organe.

Ces quelques considérations vont nous permettre, je

l'espère, d'apprécier le mode d'action des divers moyens de la médication dont nous allons maintenant aborder la description.

Nous commencerons, selon notre ordre habituel, par les agents internes, en tête desquels vient se placer le groupe pharmacologique important des poisons du cœur.