TRENTE-TROISIÈME LEÇON

MÉDICATION DE L'ASYSTOLIE OU CARDIO-STHÉNIQUE

De Tasystolie considérée comme élément morbide. Moyens propres à combattre l'asystolie aiguë.

Messieurs,

Le second élément morbide ressortissant aux désordres dans le fonctionnement du cœur est constitué par l'asystolie d'origine trophique. Vous devez vous rappeler que nous avons été conduit à distinguer les faits dans lesquels le cœur est sain on supposé tel, de ceux où le myocarde seul ou le myocarde et les vaisseaux sont lésés. Nous avons, de plus, admis que les troubles de l'innervation du cœur constituent un autre élément morbide.

Cependant, il est certain que les lésions structurales du cœur peuvent porter non seulement sur le myocarde, mais aussi sur l'appareil nerveux intracardiaque.

Aussi l'asystolie doit-elle comprendre tous les désordres cardiaques liés aux troubles trophiques du cœur, soit du myocarde seul, soit du myocarde et de l'appareil nerveux intracardiaque.

Théoriquement les distinctions que nous avons établies sont logiques et d'une conception facile. Mais dans la pratique, il est souvent diflicile de diagnos-

MÉDICATION DE L'ASYSTOLIE OU CARDIO-STHÉNIQUE. 391

tiquer nettement I'asystolie, telle que nous la définissons .

Nous allons donc nous efforcer de rechercher dans l'étude de la physiologie pathologique de cet élément morbide les indications qui s'y rattachent.

Les causes de I'asystolie nous conduisent à en dis- Asystoiie. tinguer deux formes, une aiguë et une chronique.

h' asystoiie aiguë est constituée par l'affaiblissement Forme aiguë, du cœur, lié à une maladie dont l'évolution est rapide. Passons successivement en revue les causes qui peuvent lui donner naissance.

En général, les endocardites et les péricardites en évolution retentissent faiblement sur le myocarde. Elles tendent plutôt à déterminer un état d'excitation du cœur par retentissement probable sur les nerfs cardiaques. Aussi ne voit-on survenir que rarement les signes de I'asystolie dans le cours de ces maladies. Mais il n'en est pas toujours ainsi et, dans quelques cas, le myocarde peut participer à l'inflammation des enveloppes. Toutefois, ce sont les myocardites, désignées aussi sous le nom de dégénérescences aiguës du cœur, qui produisent le plus communément I'asystolie.

Les causes de ces lésions cardiaques sont très particulières. Le rhumatisme articulaire aigu, cause la plus fréquente des endocardites et péricardites, porte rarement ses effets sur le myocarde. Lorsqu'à la suite de nombreuses attaques ayant donné lieu plutôt à des péricardites qu'à de l'endocardite, le muscle finit par s'altérer, habituellement par suite des progrès d'un processus scléreux, on voit survenir de I'asystolie chronique et non un état aigu.

Il n'en est plus de même lorsque les inflammations des séreuses du cœur sont de nature infectieuse, no-

tammenl dans La maladie décrite sous le nom d'endocardite ulcéreuse. On tend aujourd'hui à considérer toutes les endocardites comme étant de nature microbienne, il n'en est pas moins vrai que l'iofectiosité de ces maladies est fort variable et que certaines espèces présentent à cet égard des caractères absolument particuliers. Le retentissement sur le myocarde et par suite l'asystolie aiguë est une des conséquences habituelles de ces inflammations spécifiques des séreuses cardiaques.

Mais ce sont certainement les déterminations du coté du cœur des maladies infectieuses pyrétiques, ainsi que de la diphtérie, qui constituent les causes les plus fréquentes de l'asystolie aiguë. Vous savez que ces lésions cardiaques ne sont qu'une des localisations des altérations que j'ai désignées sous le nom de myosites symptomatiques. On les observe particulièrement dans la fièvre typhoïde, dans la diphtérie, dans la variole confluente, etc. Les altérations portent à la fois sur les artérioles et sur le myocarde, et il est probable qu'elles sont dues soit à des microbes, soit à des substances toxiques qui produisent de l'endartérite diffuse et une dystrophie irritative du tissu musculaire. Dans certains cas observés par MM. Déjerine et Colrat dans la fièvre typhoïde, la dystrophie consiste uniquement en une dissociation des cellules musculaires, lésion qui a été décrite pour la première fois par MM. Landouzy et Renaut.

Cette lésion, d'après ce dernier observateur, serait par elle-même capable d'expliquer l'arythmie, la faiblesse du cœur et la mort subite. Il a, en effet, observé chez des vieillards une maladie à laquelle il donne le nom un peu impropre de myocardite segmentaire essentielle

MÉDICATION DE L'ÀSYSTOLIE OU CARDIO-STHÉNIQUE. 593

chronique, maladie caractérisée surtout par de l'arythmie et se terminant parfois par la mort subite.

Cependant, il y a lieu de se demander, en ce qui concerne les maladies aiguës infectieuses, s'il ne se produit pas des poisons morbides capables, en agissant sur les ganglions intracardiaques, de produire des modifications de rythme (arythmie, tachycardie) et un affaiblissement des contractions.

Citons encore parmi les maladies infectieuses à retentissement cardiaque le purpura hemorragica, la tuberculose évoluant sur les séreuses.

Dans cette dernière forme morbide il peut se produire une péricardite tuberculeuse, altérant plus ou moins profondément le myocarde ou affaiblissant mécaniquement ses contractions.

Enfin certaines intoxications sont des causes d'asystolie aiguë. Une des plus intéressantes est l'empoisonnement par le phosphore qui détermine une dégénérescence graisseuse du cœur à évolution rapide.

h'asystolie chronique est le résultat des lésions se Forme développant d'une manière lente, progressive. Les chronique, causes en sont plus nombreuses encore que celles de l'asystolie aiguë. Les plus fréquentes sont représentées par les maladies dites organiques du cœur et par les maladies des vaisseaux.

Toutes les maladies anciennes du cœur, valvulaires ou non valvulaires, se compliquent à un certain moment de leur évolution d'asystolie plus ou moins prononcée, résultant surtout d'une altération du myocarde. Lorsqu'il existe une altération valvulaire ancienne, ce qui est le plus fréquent, le muscle cardiaque épaissi ou aminci est d'une couleur feuille morte et, cependant, la fibre musculaire reste habituellement

striée. Assez souvent on trouve de la sclérose diffuse, lésion surtout commune eu eas de péricardite ancienne avec ou sans plaques calcaires; en même temps les libres musculaires sont amincies en atrophie simple ou pigmentai re; parfois aussi segmentées. Les dégénères cences proprement dites sont relativement rares. Les plus fréquentes après ces lésions sont les endartérites chroniques plus ou moins complètement généralisées et s étendant notamment aux diverses branches des artères coronaires. Il résulte de cette dernière localisation des altérations vasculaires un état anémique du cœur, une dilatation des cavités ou la production d'anévrysmes partiels, etc.

Dans nombre de cas, surtout chez les malades atteints depuis longtemps de lésions valvulaires, l'état asystolique constaté pendant la vie ne semble pas pouvoir s'expliquer à l'autopsie par les lésions myocardiques. C'est alors qu'il serait peut-être logique d'invoquer une sorte d'épuisement paralytique du cœur, ou tout au moins une lésion nerveuse intracardiaque.

Les causes de l'asystolie chronique sont d'une manière générale les mêmes que celles de l'asystolie aiguë. Cependant ici le rhumatisme tient le premier rang. Viennent ensuite les pyrexies, mais tandis que l'as s stolie aiguë se développe pendant le cours même des affections exanthématiques ou à leur déclin, les affections cardiaques aboutissant à l'asystolie chronique se rattachent à des pyrexies ayant existé antérieurement et laissé à leur suite des altérations diverses et particulièrement des lésions des vaisseaux. A cette liste viennent s'ajouter les intoxications chroniques, les maladies des poumons et des reins, les maladies dites

MÉDICATION DE L'ASYSTOLIE OU CARDIO-STHÉNIQUE. 395

de la nutrition, etc. Parmi ces dernières il faut mentionner à part l'obésité qui, au début, ne produit qu'une gêne mécanique du cœur par surcharge graisseuse péricardiaque, et plus tard seulement un envahissement graisseux du myocarde lui-même.

L'asystolie chronique reconnaît encore pour cause la dégénérescence graisseuse des fibres striées. Cette altération se développe parfois sous l'influence de causes mal déterminées. Dans les conditions les mieux définies elle est la conséquence d'une anémie profonde d'une certaine, durée : chlorose avec anémie du quatrième degré, anémie dite pernicieuse progressive, anémie intense entretenue par des hémorragies abondantes, répétées. Elle peut également se montrer à la suite des suppurations prolongées et dans certaines intoxications chroniques.

Dans tous ces cas pathologiques, sur lesquels je ne puis insister plus longuement, le cœur est affaibli et incapable d'accomplir un travail actif ou énergique, et alors même qu'il n'existe, au niveau des orifices, aucune cause mécanique de trouble circulatoire, on peut voir se développer des phénomènes plus ou moins analogues à ceux que nous avons décrits à propos de la kinésitaraxie. Comme les altérations structurales qui affaiblissent le cœur surviennent souvent, vous venez de le voir, à la suite des cardiopathies valvulaires productrices d'obstacles mécaniques au cours du sang, l'asystolie se rencontre fréquemment en clinique à titre de complication de la kinésitaraxie.

Le diagnostic de ces diverses particularités est loin d'être facile.

En général, l'asystolie aiguë se reconnaît aisément; elle est franchement aiguë dans les maladies infec-

lieuses fébriles; habituellement plutôt subaiguë lorsqu'elle se montre dans Je cours des maladies «lu cœur en évolution.

Di?snyïonctl0 L,asystolie aiguë infectieuse (myosite symptomatique) se rencontre dans des conditions spéciales (fièvre typhoïde, diphtérie, variole) propres à éclairer le diagnostic. Ses symptômes sont d'ailleurs caractéristiques. Sans entrer dans de grands détails, je vous rappellerai qu'elle se révèle par la faiblesse des contractions du cœur, la petitesse et la fréquence du pouls (tachycardie, rythme fœtal), la disparition complète ou presque complète du choc de la pointe, la tendance à la cyanose des extrémités, l'algidité ou au contraire l'hyperthermie, l'arythmie régulière avec pouls bigéminé ou trigéminé, la tendance aux lipothymies ou aux syncopes. C'est dans ces conditions que s'observent les morts subites dans le décours des fièvres et en particulier de la fièvre typhoïde.

Malgré l'affaiblissement du travail du cœur les troubles mécaniques de la circulation sont peu notables. Cette particularité paraît être la conséquence des conditions spéciales dans lesquelles se trouvent les malades. Ceux-ci sont, en effet, confinés au lit et ont une masse sanguine plus ou moins réduite par le fait de l'inanition relative. D'ailleurs on observe de l'hypostase pulmonaire, de la stase hépatique, rénale, splénique et souvent des signes d'anémie encéphalique. Tout cet ensemble vous est déjà connu; il répond à l'état que j'ai décrit sous le nom d'adynamie cardiaque à propos de la médication sthénique.

L'asystolie à marche rapide des maladies du cœur en évolution se traduit par des signes analogues : faible impulsion du cœur, pouls petit, dépressible, arythmie.

MÉDICATION DE L'ASYSTOLIE OU CARDIO-STHÉNIQUE. 397

Maison raison de l'absence de fièvre, de la conservation de l'appétit et de l'existence de lésions cardiaques gênant le cours du sang, les troubles mécaniques de la circulation sont plus notables et plus généralisés.

Quant à l'asystolie chronique, son diagnostic n'est incertain qu'à cause des conditions dans lesquelles elle survient. Elle se présente, en effet, le plus souvent chez des malades atteints depuis un temps plus ou moins long de kinésitaraxie ou coïnciclemment avec une reprise plus ou moins brusque de troubles mécaniques circulatoires.

En clinique, nous l'observons le plus habituellement dans les circonstances suivantes :

Un cardiaque ayant présenté déjà à plusieurs reprises des symptômes de kinésitaraxie, dont un traitement approprié a eu facilement raison, retombe de nouveau dans un état analogue aux précédentes crises. Cette fois les hydropisies, la dyspnée résistent aux moyens qui avaient antérieurement réussi. On peut alors soupçonner des lésions myocardiques et vasculaires rendant le cœur incapable de produire un travail suffisant. Le diagnostic est facilité par l'existence de certains signes dont les plus importants sont la faiblesse et l'irrégularité du pouls, et surtout l'affaiblissement du choc précordial et la faible résistance du pouls, succédant parfois à une période inverse de dureté et de résistance. Dans certains cas l'athérome des radiales permet d'admettre la sclérose des vaisseaux cardiaques. Je dois, en outre, attirer votre attention sur certaines circonstances pathologiques coïncidant fréquemment avec l'asystolie, telles que l'albuminurie faible, mais persistante; les signes révélant l'état désigné sous le nom de foie cardiaque; les stigmates laissés par une péricardite anté-

rieure, la péricardite affaiblissant le cœur plus souvent encore que l'endocardite; les symptômes de la dilatation du cœur et surtout dos cavités droites; l'apoplexie pulmonaire.

Enfin rage avancé des malades, l'ancienne^ des lésions, la coexistence des symptômes d'angine de poitrine, viendront parfois faciliter nos appréciations touchant l'état du myocarde.

Vous remarquerez que le grand développement des hydropisies et des stases viscérales n'est pas toujours un signe d'asystolie. Ces phénomènes sont plus directement sous la dépendance des obstacles mécaniques intracardiaques que de l'affaiblissement du cœur. Il peut y avoir, au contraire, un affaiblissement considérable du cœur, sans grande hydropisie. Mais la résistance insolite des hydropisies et des stases viscérales aux moyens ordinaires de la médication kinésitaraxique indique presque à coup sûr l'existence de lésions structurales ayant modifié les réactions physiologiques du cœur et des vaisseaux.

Les autres formes de l'asystolie chronique, telles que la surcharge graisseuse par obésité, la dégénérescence graisseuse du cœur dans les états anémiques, l'affaiblissement sénile, etc., sont, en général, d'un diagnostic assez facile.

Messieurs,

J'ai dû entrer dans tous ces détails pour vous faire bien comprendre sur quel terrain je me trouve placé lorsque je vous parle d'asystolie, cette expression ayant été le plus souvent employée pour désigner les troubles

MÉDICATION DE L'ASYSTOLIE OU CÀRDIO-STHÉNIQUE.

mécaniques de la circulation. Vous excuserez, je pense, cette digression, elle va nous permettre de préciser les indications thérapeutiques suscitées par l'asystolie proprement dite.

Ces indications sont nécessairement variables suivant la forme de l'asystolie et suivant les conditions dans lesquelles survient cet important état morbide.

L'asystolie aiguë des maladies infectieuses ou adynamie cardiaque réclame l'intervention des agents de la médication sthénique.

Je vous ai recommandé spécialement les stimulants généraux, l'alcool, l'éther, les essences et les ammoniacaux et comme excitant cardiaque la caféine. Je compléterai en quelques mots ce que je vous ai dit en

La caféine est restée l'agent cardiaque le mieux incliqué dans l'asystolie aiguë. Vous avez vu qu'il paraît s'adresser à l'innervation même du cœur et c'est peut-être pour ce motif qu'il agit d'une manière plus efficace que la digitale, qui semble ne pouvoir exercer pleinement ses effets que dans les conditions où le myocarde reste à peu près intact.

Quelques médecins ont préconisé un autre toxique de l'innervation du cœur, l'atropine. Bien que celle-ci ait été parfois recommandée en cas d'affaiblissement du cœur d'origine infectieuse, je la crois plus particulièrement apte à produire des effets d'antagonisme dans dans certains empoisonnements, notamment dans l'empoisonnement par les champignons (.\ oir atropine).

L'ergot de seigle qui s'adresse d'une manière spéciale aux vaisseaux, recommandé dans la fièvre typhoïde par Duboué (de Pau), ne m'a paru produire que des effets incertains dans les cas graves.

Médication de

l'asystolie aiguë.

Lorsqu'on est en droit de soupçonner l'existence d'une myocardite, il esl indiqué d'appliquer des révulsifs sur la région précordiale (vésicatoires, pointes de feu). Ceux-ci peuvent d'ailleurs exercer par action réflexe un certain effet sur l'innervation du cœur.

Dans les cas d'asystolie liée ù une maladie du cœur en évolution, les applications révulsives sont également très utiles. On devra en même temps recourir aux stimulants généraux et en particulier à l'alcool.

Lorsqu'il y a tendance aux lipothymies et à la syncope, les injections sous-cutanées d'éther ou de caféine sont les moyens les plus actifs. Quelques médecins ont recommandé, en pareil cas, les stimulants cardiaques administrés par inhalations, notamment le vinaigre anglais, 1 ether, l'iodure d ethyle, le nitrite d'amyle. Ces derniers moyens me paraissent moins efficaces que les injections hypodermiques d'éther ou de caféine.