TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

MÉDICATION DE L'ASYSTOLIE (SUITE) Moyens indiqués dans l'asystolie chronique.

MÉDICATION DE L'ATAXIE ET DE LA NEURASTHÉNIE CARDIAQUES Des troubles nerveux du cœur considérés comme élément morbide.

Messieurs,

Je dois encore vous signaler, pour terminer l'étude de la médication de l'asystolie, les moyens propres à combattre la forme chronique de cet état morbide.

On doit chercher à relever l'action affaiblie du cœur Médication de et à soutenir la nutrition générale, de manière à amé- l'asystolie

,. -, , ... , i • chronique.

liorer la nutrition du cœur lui-même.

Les moyens à employer varient nécessairement suivant les conditions dans lesquelles se trouvent les malades. Lorsque l'asystolie se produit lentement dans le cours d'une affection cardiaque proprement dite, ayant déjà suscité, depuis un temps plus ou moins long, les phénomènes caractéristiques de la kinésitaraxie, les indications ne sont pas les mêmes que dans les cas où il n'existe pas de lésion valvulaire.

Dans les cardiopathies dites organiques, l'affaiblissement du cœur comporte l'emploi d'un régime aussi substantiel que peut le permettre l'état de la digestion. La diète lactée rigoureuse est alors plus nuisible qu'u-

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fcile. Les malades devront prendre une assez forte proportion d'aliments azotés, quand bien même on trouverait une certaine quantité d'albumine dans les urines. Vous savez d'ailleurs que dans le rein cardiaque la congestion passive joue un rôle important et que l'existence d'un certain degré de sclérose rénale n'exclut pas la diète azotée. Si vous constatiez, à litre de complication, une néphrite épithéliale avec augmentation des pertes d'albumine sous l'influence de l'alimentation azotée, l'état du malade serait d'une gravité exceptionnelle.

Toutefois, tout en écartant la diète lactée exclusive, on doit conserver le lait comme boisson habituelle à la dose d'un litre à un litre et demi par jour. Le régime sec, rigoureux, est presque toujours mal toléré, et le bénéfice qu'on en pourrait tirer dans l'asystolie chronique des cardiaques est encore assez problématique.

Les fonctions du tube digestif seront l'objet d'une grande attention, car on se trouve souvent aux prises avec une anorexie fâcheuse qui empêche de relever les forces à l'aide d'une alimentation convenable.

En second lieu vient l'indication d'agir sur l'appareil cardio-vasculaire. Vous connaissez déjà les moyens capables de la remplir. Dans bien des cas la digitale rendra encore des services malgré le mauvais état du muscle cardiaque.

Sur ce point, les opinions sont partagées. Quelquesuns prétendent, contrairement à d'autres, que ce médicament est particulièrement indiqué dans ces cas. Il l'est certainement toutes les fois que l'asystolie est compliquée de troubles kinésitaraxiques. Mais il esl rare, nous l'avons déjà vu, qu'il puisse alors faire

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disparaître tous les phénomènes morbides. Son action doit être complétée par l'administration d'autres agents et particulièrement de la caféine.

Récemment divers médecins ont insisté sur les bons résultats qu'on peut obtenir à l'aide de cette dernière substance lorsqu'on ne craint pas d'en prescrire de fortes doses, soit 2 à 3 grammes dans les vingt-quatre heures (Brakenridge, H. Huchard, etc.).

M. H. Huchard vante les effets de la caféine à haute dose non seulement dans l'asystolie des cardiaques vulgaires, mais clans celle des artério-scléreux ou des malades atteints de cardiopathie d'origine pulmonaire.

La spartéine paraît pouvoir, dans certains cas, agir à la façon de la caféine. Vous vous souvenez, du reste, que ces deux médicaments exercent des effets physiologiques assez analogues.

D'après M. G. Sée, la spartéine régularise le cœur et en accélère les battements ; mais elle n'est pas diurétique. Elle serait indiquée dans les cas où la faiblesse du myocarde s'accompagne de ralentissement de la circulation. Son action serait à la fois rapide et durable. M. Legris la croit surtout utile dans les états d'asthénie sans lésions organiques. Cependant, entre les mains de Prior, elle a mieux réussi lorsque le myocarde était intact. Ajoutons que Clarke l'a trouvée surtout favorable dans l'insuffisance mitrale. Il recommande de la prescrire par petites doses, fréquemment répétées. Elle serait, d'après lui, sans action sur le cœur gras. Nous devons donc considérer les indications de la spartéine comme encore mal précisées.

Dans les récents travaux faits sur le strophantus, ce médicament est assez souvent signalé comme capable

de produire dans l'asystolie plus d'effel que la digitale. Zerner et Lœw en ont obtenu de bons résultats dans La dégénérescence graisseuse du cœur, alors que La digitale leur paraissait contre-indiquée*. Le strophantus serait relativement favorable, d'après Frânkel, en cas de troubles fonctionnels et de débilité du cœur. Quinlau le considère comme un tonique du cœur, capable d'en relever la force dans le typhus; mais n'exerçant qu'une action peu durable en cas de dégénérescence graisseuse du cœur.

Enfin Penzoldt et Graetz lui reconnaissent aussi une valeur indéniable dans l'adynamie cardiaque des lié— vreux.

Si ces vues se confirment, l'emploi du strophantus sera nettement indiqué à la fois dans les formes aiguës et chroniques de l'asystolie.

On peut encore intervenir dans cet état morbide à l'aide de médicaments étrangers au groupe des agents cardiaques.

L'action stimulante de l'opium, connue depuis longtemps, semble parfois utile. Elle se fait sentir lorsqu'on prescrit de petites doses, fréquemment répétées, de morphine ou d'extrait thébaïque. On doit rapporter à Gubler l'utilisation de ce médicament dans l'affaiblissement du cœur. Ce médecin a distingué une asystolie ataxique qui doit être traitée par la digitale et une asystolie paralytique dont le remède principal serait, l'opium. Ces vues un peu systématiques n'ont pas été confirmées. L'action que peut produire la morphine directement ou indirectement sur l'appareil cardiovasculaire est d'ailleurs fort restreinte. M. H. Huchard a insisté sur les résultats favorables qu'on en peut, obtenir dans les affections aortiques, compliquées d'à-

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némie cérébrale. Mais ici l'opium vise un autre élément morbide que l'asystolic.

Les agents dilatateurs des vaisseaux ont été parfois recommandés. Je vous ai cité tout à l'heure, à propos de l'asystolie aiguë, les inhalations de nitrite d'amyle. La nitro-glycérine (trinitrine), dont les propriétés sont analogues, a été essayée, non seulement dans l'angine de poitrine, mais aussi dans les défaillances du cœur, liées à la surcharge ou à la dégénérescence graisseuse. Cette pratique est fondée sur cette vue théorique, àsavoir que le travail du cœur doit être facilité par la dilatation active des vaisseaux (E. Green, etc.).

A la liste des médicaments qui influencent le cœur ou l 'appareil cardio-vasculaire , il convient d'aj outer ceux qui remplissent la même indication que le régime, c'est-à-dire les modificateurs de la nutrition générale et de l'état du sang.

On se trouve bien, dans quelques cas, lorsque l'anémie est manifeste, d'associer aux agents cardiaques l'usage des préparations martiales. Ainsi Seiler prétend guérir complètement la dégénérescence graisseuse du cœur à l'aide de l'usage prolongé de la digitale et du fer. Ces affirmations ne sont pas de nature à nous étonner, puisque nous avons vu que les causes les mieux définies de dégénérescence graisseuse des fibres cardiaques sont représentées par les états intenses et prolongés d'anémie. Quelques médecins préfèrent associer aux agents cardiaques l'arsenic plutôt que le fer. L'arsenic serait même efficace, d'après M. Bouyer, contre les troubles mécaniques de la circulation. Il me paraît évident que ces divers préceptes ont en vue des états complexes, assez différents les uns des autres.

L'anémie n'est pas fréquente chez les cardiaques, ou

du moins, lorsqu'elle existe, elle ne dépasse pus habituellement un développement modéré. Elle est surtout exceptionnelle dans les affections mitraies, de sorte que dans les circonstances où Ton voit survenir Je plus souvent d'abord la kinésitaraxie puis l'asystolie, il esl rare qu'on ait à se préoccuper d'exercer une action thérapeutique pouvant avoir pour résultat la reconstitutioB du liquide sanguin.

Mais dans les affections aortiques, notamment dans le rétrécissement de l'aorte, on observe parfois une aglobulie intense, bien avant même que le cœur soit affaibli. C'est dans ce cas particulier que l'emploi du fer ou de l'arsenic peut être indiqué.

La médication martiale ou arsenicale sera alors corrélative non pas de l'asystolie, mais de l'état de la nutrition générale et en particulier du sang.

Enfin, dans les états anémiques, capables par leur durée et leur haut développement d'amener une cardiopathie avec altération trophique du myocarde, en s'adressant à l'état du sang, on atteint la cause même de l'affection cardiaque et on remplit une indication des plus importantes. Ce sont là sans doute les faits dans lesquels Seiler a obtenu les bons résultats que nous venons de signaler, en associant le fer à la digitale.

Pour M. G. Sée le type du médicament à action trophique, chez les cardiaques, serait l'iodure de potassium. A l'aide d'expériences entreprises avec M.Lapicque, il a cherché à établir que loin d'être un dépresseur il relève tout d'abord l'énergie du cœur et la pression artérielle, et que, plus tard, il facilite le travail du cteur en produisant une vaso-d datation générale.

Comme la dilatation s'étend aux artères coronaire-, l'usage de l'iodure de potassium aurait pour résultat

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éloigné un relèvement de la nutrition dans le tissu cardiaque et par suite une augmentation dans l'énergie du travail du cœur.

L'iodure de potassium conviendrait par suite à merveille aux malades at tein ts d'affection mi traie non compensée et exposés à des attaques d'asystolie.

Ces vues théoriques sont en désaccord avec les observations cliniques recueillies par la grande majorité des médecins. Les iodures, dont j'aurai à faire l'étude à propos de la médication anticlyspnéique, paraissent être plutôt des agents vasculaires que des médicaments cardiaques. Par un mécanisme encore inconnu ils se montrent utiles dans les dégénérescences scléro-athéromateuses des vaisseaux et dans les dilatations qui en sont une des conséquences . Aussi les voit-on intervenir plus efficacement chez les malades à pouls dur et à tension artérielle élevée que chez les cardiaques asystoliques dont le travail du cœur est affaibli. A ce titre ils sont précieux dans l'asystolie résultant de lathérome de l'aorte et des coronaires ; on peut même dire que, dans ces cas, ils sont supérieurs à tout autre médicament. On ne peut pas nier, toutefois, qu'ils puissent modifier certaines lésions valvulaires d'origine endocarditique ; mais la réalité de ce genre d'action échappe à une démonstration rigoureuse.