C. Sédatifs bu^O'rachidiens. Un genre très-voisin
du préeédent, est constitué par des agents à efS^ également très-spéciûés. En voici en un mot le mécanisme. La muqueuse gastro-intestinale n'est plus irritée et mise en état de révolte^ les fonctions assimilatrioes ne sont plus suspendues comme parles dystrophiques. On n'observe pas4avantage cette sorte d'empoisonnement du cœur propre aux modificateurscardio-vascuhires qui constituent notre deuxième genre ; mais comme dans ce dernier, il y a excitation vaso-motrice et atrésie capillaire pouvant entraîner Tolighémie. Déplus, —et c'est là ce qui caractérise le troisième gem^, — le centre nerveux cérébrorspinal et plus particulièrement h moelle allongée, le bulbe, l'encéphale lui-même deviennent sous l'action de ces agei^ts, le siège d'une drcnlation capillaire plus lente et moins intense. De là des effets généraux d'anesthésie, d'hypnotisme et sortoot d'amyosthénie. L'absorption de ces agents se fait trèstellement, et ils possèdent en outre vis-à-vis de la cnse du sang les propriétés déplasminisantes communes m alcalins du sang. De ce côté, ils se rapprochent des antiphlogistiques par voie indirecte, lesquefas combattent rhypérémie, la phlogose et la pléthore aiguë, en chaigéant les rapports numériques des globules et du sénn au profit de ce dernier.
D. Agents physiques et mécaniques. Il existe utt quatrième manière d'exercer sur l'organisme surexcilé pathologiquement, une action contre-stimulante. Ce quatrième genre se compose de moyens topiques, mécaniques ou physiques. L'action réparatrice produite par les procédés de réfrigération en général est une action de cette nature. Ce genre sert de tnid'union entre les deux ordres très-voisins, mais distiocb des contro-stimulants et des antiphlogistiques; c'est
donc le cas de spécifier nettement les ressemblances qui rapprochent et les différences qui séparent ces deux ordres. Les mots d'inflammation , de phlogose , d'hypèrémie, de pléthore aiguë, impliquent avec eux une idée d'élévation anormale dé la température. La réfrigération est l'antagoniste de l'hypercalorie, et l'on pourrait dire à |ce point de vue, que les réfrigérants sont des anllphlogistiques. Mais cette assertion ne serait qu'imparfaitement exacte. L'élévation de température Uée à la phlogose implique toujours un état pathologique du sang : et il n'y a de véritables anUphlogîstiques que les agents qui corrigent l'hypercalorie en modifiant la crase du sang ou en soustrayant une partie de sa masse. Or, l'application de la glace comme topique, les moyens réfrigérants divers, tels que douches froides, irrigations continues, drainage intermittent, application du drap mouillé et bain de piscine en hydrothérapie, ventilation, tous ces procédés ne sont que secondairement antiphlogistîques. Leur action primitive directe est répercutrice. C'est la sensibilité cutanée, l'excitabilité réflexe, le stimulus pathologique qui sont atteints par ces moyens, et il convient de les classer parmi les actions contro-stimulantes.
Ënumérons maintenant les principaux agents des quatre genres de cet ordre des conlro-stimuiants. Le premier genre, celui des actions distrophigues, est représenté par les antimoniaux eu général, auxquels il sied de joindre l'ipéca.
L'émétique (tartrate double d'antimoine et de potasse) se range au premier rang. Il ne s'agit pas ici du tarirestibié donné à dose réfractée, par gi'ain, et provoquant seulement le vomissement ou une superpurgation. Dans ce cas, la muqueuse stomacale ou entérique
est seulement irritée, chatouillée, provoquée à la révolte, au soulèvement : les effets produits sont des éjections. Mais si, en éloignant les doses et en les administrant avec précaution de manière à obtenir la tolérance, on fait absorber de 45 à 30 centigrammes de tartre sdbié dans les 12 ou 24 heures ; alors les effets sont tout autres : la chaleur tombe, le pouls baisse et se ralentit, les contractions du cœur deviennent molles, la tension artérielle diminue, les hypercrinies augmentent; salivation, diurèse sudation, apparaissent; la pustulation stibiée peut survenir, et si Ton forçait les doses, rempoissonnement des toxiques métalliques surviendrait. L'effet total d'une telle médication est essentiellement de produire le contro-stimulisme.
Le kennès (oxysuUure d'antimoine hydraté), estaussi un contro-stimulant. Mais ici encore la dose est à considérer. Cinq à quinze centigrammes de kermès constituent seulement un expectorant, à peine un vomitif. Le principe sulfuré tend à s'éliminer par la muqueuse bronchique. Que si le khermès est administré à la dose de 1 gramme, il produit sur le pouls, sur la calorification, sur les mouvements ariti-péristaltiques, et sur les sécrétions, des effets de contro-stimulation très-nets et en rapport avec l'action de l'émétique. L'antimonite de potasse, le tartrate borico-potassique, joignent à des effets purgatifs, des propriétés plus faiblement mais certainement contro-stimulantes.
Enfin, l'ipécacuanhaannelé, qui est vomitif à la dose de 60 centigrammes, 1 gramme, 1 gramme. 50 centigrammes, contro-stimule l'enfant et le vieillard, à la dose réduite de 0, 05 à 0, 10 centigrammes.
Les agents du deuxième genre^ sédatifs cardio-vùSculaireSy sont représontés surtout par digitale, la
digitaUne et ses sels, et même dans de certaines conditions, le sulfate de quinine. L'eau distillée de lauiier-ccrise, cyanique affaibli, te chloral dans quelques-uns seulement de ses effets, le bromure de potassium et lavéralrine, qui sont classés dans d'autres ordres, par des raisons que nous avons fait ou que nous feront valoir, possèdent aussi des propriétés de conlro-stimulation sur l'appareil circulatoire. Il n'y a ici, de notre part, ni confusion ni double emploi. Plusieurs médicaments peuvent répondre à des indications thérapeutique d'ordre différent, soit en vertu des propriétés multiples qu'ils possèdent, soit en raisons du mode d'administration. En pareil cas, c'est la propriété dominante qui décide. Et, une fois pour toutes, nous indiquons ici que telle est la règle que nous avons adoptée.
Je dirai seulement quelques mots de la digilatine, agent de premier ordre, qui synthétise tout le genre des contro-slim niants cardio-vasculaires.
Sous l'influence de la digitale ou de sont alcaloïde principal, à dose médicinale, les phénomènes chimiques de la nutrition deviennent moins actifs, et la clialeur animale baisse. A faible dose, le système nerveux sympathique est excité, d'où une incitation vasomotrice qui augmente d'adord la tension artérielle. En même temps surtout si l'on force la dose, la systole ventriculaire se ralentit : le cœur peut cesser de battre, d'où mort immédiate. Est-ce, par suite d'une action directe, comme le veut Cl. Bernard qui fait de la digitale un poison du cœur? Est-ce en vertu d'un antagonisme entre l'innervation sympathique et ganglionnaire du cœur, et les filets que le cœur reçoit du pneumo-gastrique? C'est là une question de thérapeutique spéciale dont la discussion serait ici déplacée. Le fait est que la digitale
ralentit raction du Èœùr, diminue le calibre des vaisseaux sanguins, augmente la sécrétion de Turée , et affaiblit la contraclibilité musculaire.
Le médicament type des agents du troisième genre , sédatifs bulbo-rachidiens, est le bromure de potassium; il faut y joindre les bromures de sodium et de calcium et peut-être, par un mécanisme différent un agent de stimulation, Farnica, qui paraîtrait aussi décongestionner le bulbe, non plus par olighémie bulbo-racUdienne mais en provoquant la difTusion du sang dans les capillaires, à Taide d^une stimulation spéciale.
Les applications topiques de la glace , le drainage et les irrigations d*eau froide, l'emploi topique do chloroforme et de l'éther à Taide de Tappareil de Richardsonn, la ventilation; certaines applications de l'hydrothérapie , tels que le drap mouillé, piscine après sudation, etc., sont les principaux agents du quatrième genre de l'ordre des contro-stimulants.
 la colonne des modes , notre classification résume comme suit, l'action physiologique de l'ordre des coNTRo-STiMULANTS, dans SCS divors genres.
Modificateurs dynamiques ou trophO'dynamique$;à dose médicinale^ ont tous pour effet commun de souS" traire du calorique animal^ d'affaiblir les contradiow systoliques du cœur^ d'émousser Vinnervation génirak et de diminuer la contra^tilité musculaire. Ils agisient en outre comme dyslrophiques et hydrémiants.
Les uns, comme les antimoniav^x: et Témétine des ipécas^ troublent premièrement les fonctions de nutrition et d'assimilation : ce sont les sédatifs distrophiquei,
D' autres j comme la digitalCy agissent directement m ralentissant et régularisant à faible dose^ les fondim du système cardUhvasculaire : c*est le second genre.
n en est encore qui contre-stimulent par une aâtioh éleclive anémicCnte sur le bulbe y tels le btomure de potassium et autres sédatifs bulbo-rachidiens.
Enfin , le quatrième genre de sédation contro-stimu>' lantej comprend les moyens de réfrigération topique et de sédation physique ou mécanique ; de ce nombre sont'certaines applications liydrothérapiques.
L'ordre des antipblooistiques fait suite dans notre dassification clinique , à cehii des contre-stimulants. Cet ordre comprend tous ies médicaments ou agents de médication qui ont pour effet direct ou médiat de combattre un état pathologique partictdier caractérisé par ce qu'on est xxmvenu d*iappeler TiNFLAMiiATioN ( «vTt , contre ; f^^^ç, chaleur). Ges agents sont es^ sentiellement des spoUateurs de Thémo-globulie ; ils agissent , soit en diminuant la masse du sang dans la totalité de ses éléments , soit en détournant du calori«que par des procédés de réfirigéraldon , de repercus^sioUy d* occlusion, ou plus simplement en augmentant les proportions de l'eau par intus-susception, par simple application^ Nous avons vu , en étudiant le premier genre de Tordre des contro-stimulatits que certains émétiqueSylesantimoniaux, en général, des sels alcalins tels que les acétates, les carbonates, les suirates dô potasse , de magnésie , de soude ; des sels comme les iodures et les bromures de potassium , de calcium , de sodium, ne sont hypocinétiques et hypothermiques que parce que leur alcalinité modifie la crase du sang et diminue la consistance fibro-plasmique, au profit du sérum. Autre est le mécanisme des actions anti-^ phlogistiques : pour comprendre ce mécanisme , il faut savoir en quoi consiste l'état dit : dinflammation.
Malheureusement, ht physiotogie pathologique de
cette question difficile' a'est pas encore éludidée complètement. Longtemps, on a décrit rinflammatioii comme étant la propriété exdusive du système sangoio. Mais les leucocytes comme les globules sanguins sont susceptibles de s'enflammer; les os, les cartilages, tous les tissus sont inflammables. Le caractère la plus général et constant de l'inflammation, c'est une éiéntàak de la températu)re normale dans les tissus pldogotés. Cette élévation thermométrique s'accompagne habitueL lement de l'état de fièvre. La douleur est aussi un
symptôme à peu près constant de la phologose. 9 elle fait souvent défout dans ce qu'on appdle les phlegmasies chroniques, c'est que ces phlegmasies procédât par poussées périodiques. La tuméfoctioa congestiie accompagnée d'une rougeur plus ou m<nns sensiUe est aussi un des caractères complémentaires de Finflammation. Enfin, si celles! ne se termine pas pff délitescence ou résolution, par induration ou par s{èftcèle , on voit survenir la suppuration. Tels sont ce qoe j'appellerai les épiphénomènes inflammatoires. Qiânl aux causes directes ou déterminantes de ce tnni pathologique , voilà ce que l'observation et l'expérimentation nous apprennent. Il y a stase du sang m de la lymphe , dans les capillaires des tissus enflammés. Cette stase est due à un rétrécissement du caUfane de ces capillaires. Secondairement seidemeiit survient b parésie vaso-motrice qui peut être suivie d'épandiements sanguins, de collections lymphatiques ou de suflïisions séreuses. Cl. Bernard a expérimentakoMBt démontré qu'une section des filets nerveux sympathiques dans une région , provoque instantanément k congestion inflammatoire. De plus , MM. £stor etft Pierre ont constaté que l'oxygène afflue en excès dtf
le sang enflammé. Tandis qu'il est représenté par \ dans l'état normal, on le trouve ici au chiflre de 1, 50^ de 2 y et même de 2, 50. Le carbone augmente aussii^ et en définitive , c'est un travail de suroxydàtion carbonique qui caractérise le symplôme primordial et dominant de l'état inflammatoire : c'est aussi contre ce travail complexe qu'agit spécialement la médication antiphlogistique; et je ne peux pas mieux vous la définir dans son objet, Messieurs, qu'en vous expliquant les phénomènes complexes qu'elle supprime du att^ue.
Les procédés pour atteindre le but sont divers : tan^ tôt ils consistent à soustraire directement des éléments quantitatifs à la masse du sang; autrefois, c'est par application de topiques réfrigérants que la phlogose est conjurée. Le même but peut être atteint en préservant par la méthode d'occlusion les parties enflammées, du contact des milieux ambiants ; enfin , des applications émoUientes ou lénitives , dont en définitive ainsi que l'a très-bien démontré le doctemr leannel dans Kn mémoire spécial , l'eau tiède est Tagent principal , permettent d'atteindre le but proposé. Delà, une cÈvîsion naturelle de l'ordre des antiphlogistiques, en trois genres :
i^ Spoliateurs directs de f feAnojflobwKe (Anémiants);
2* Spoliateurs indirects^ (hydrémiants) ;
3» Répercuteurs du calorique.
Occupons-nous d'abord de déterminer l'action phy* Biologique ou la modalité de ces agents ou procédés
A. Spoliateurs directs de T hémoglohulie ou anémiants.
Ce senties émissions sanguines qui sont les agents de ce premier genre. Ces émissions sont de deux sortes : générales ou locales.
Étudions premièrement la saignée générale. Je ne dirai rien de l'artériotomie , opération extrêmement
rare, et à peu près abandonnée aujourd'hui comme moyen thérapeutique. Il est indispensable, au contraire, de parler de la.phlébotomie, ou sai^ée proprement dite.
Par une réaction certainement exagérée, et qm devait suivre l'abus inoui de cette pratique après k triomphe des idées de Broussais, la saignée du bns est aujourd'hui presque délaissée. JDans beaucoup d'hôpitaux, on ne trouve plus d'élèves qui osent oa sachent ouviîr la veine. Je ne crains pas de dire, Messieurs , qu'il meurt de temps à -autres dans les hôpitaux et au dehors , des malades qu'on eût sauvés en les saignant; il importe donc d'établir d'un façon certaine, les indications et les contre-indications de la phlébotoroie.
Les disputes sur ce grave sujet ne sont pas d'origine nouvelle. En 1729, Jean-Baptiste Silva, docteur régest de la Faculté de médecine de Paris , médecin consul* tant du Roi, publiait à Amsterdam un livre en 2 parties sous ce titre : Traité de Vusage des différentes sorte$ de saignées, principalement de celle du pied.
Dès le début de ce travail très-remarquable , l'auteur établit les effets généraux, constants de toute saignée. €( Elles vident une certaine quantité du sang qui est » contenu dans les vaisseaux : c'est V évacuation; elles » attirent une plus grande quantité du sang dans la » partie d'où l'on saigne et dans les parties voisines » qui reçoivent le sang du même tronc artériel : c'est » la dérivation.
^ Enfin , en déterminant le sang vers la partie d'oà » l'on saigne et dans les parties voisines, elles le » détournent d'autant des parties plus éloignées (fi » reçoivent le sang des vaisseaux opposés : c'est U » révulsion ^.
J .-B.SiWa développe admirablement ces trois données; il expose ensuite comment et pourquoi il est d'usage de pratiquer la saignée sur trois points principaux du corps : au hraSy au coUj par les jugulaires externes, et au pied. 11 montre l'utUité de ces trois sortes de saignées pour remplir des indications différentes. U en fait aussi connaître les inconvénients et même les dangers dans des cas déterminés.
Son but principal est de défendre la saignée du pied (saphène externe) y comme moyen puissant de dérivation et de révulsion, contre les attaques de son contemporain Hecquet , alors en réputation^ de grand savoir.
Sylva s'efforce d'établir Tutitité de la saignée du pied , agent de dérivation et de révulsion , dans la fièvre continue, dans les fièvres malignes, dans la petite vérole ; il discute cette méthode comparativement aux deux autres^ au point de vue des objections faites à la saignée en générât, et à la saignée du pied en particulier. Les reproches d'interrompre le cours de la circulation, de vider la lymphe, de provoquer des syncopes, d'accélérer les congestions, de favoriser le travail apoplectique sont discutés avec une grande force d'arguments, et des faits à l'appui.
Ce plaidoyer calme, serré, en faveur de la saignée du pied, comparativement à celles du bras , et du cou, fournit au savant doyen de Paris des occasions multiples d'exposer tous les avantages comme tous les inconvénients de la saignée générale. L'impression qui résulte de la lecture de cette étude, est en somme, favorable à la pratique usuelle de la saignée. Non pas, tant s'en faut, pour tous les états pathologiques énumérés, mais d'une manière générale ,
dans la pléttiore aiguë, les congestions actives des grands centres organiques,. les inflammations franches et les bypérémies traumatiquea ou accidentelles.
Si la phlébotomie avait dès cette époque des partisans éclaicés et haut placés^dan» la science ,. elle avait aussi ses détracteurs..
C'est ainsi qu'en 1766 , un certain M. de M^dmi publia chez.AntoineBoudet^imprimeur du roi à. Paris» un. livce ainsi intitulé : Le Comssryateur pu sang HUMii^N j ou la Saignée démontrée toujours pemideuÊe et souventmortelle.. Le sous-titre de cet opuscule témoigne de la passion que soulevsât déjà une question qui devait être si controversée.
Certes^ le titre du tnavail de M., de Malon n'était pas mal choisi.^, et bon nombre d'arguments pouvaîrot être invoqués à son appui. Malheureuaemeiii,.oiiiie saurait se faire une idée de l'ineptie y de la gcosàin ignorance de l'avocat d'une cause qui a beaucoup de clients. Impossible de lire ce pampblet nuageux etplw de prétentions ,, sans penser aux bonnes plaisantenes de Molière.. En effet. M.. de Malon,.quoiq[ue écrivant cinquante ans plus tard, dépasse certainement notre grand comique,, avec cette seule différence, qu'il paiie sérieusement et fait de la comédie sans le savoir, comme M. Jourdain faisait de la prose.
Nous^ dirons toutefois deux mots de cet écrit, ea liaison, de l'importante tendance qu'il signale déji, i s'insinrger contre la saignée.. Il y a maintenant na siècle que M. de Malon invoquait contre la phlébofaMoie toute sorte d! arguments, sauf ceux qu'aurait pu hâ fournir un peu- de savoir,. propriété qu'il ne possédait pas. Aujourd'hui , ce sont à peu de choses près Itf arguments de M. de Malon que le public ressaav
contre la saignée générale. Mais à côté de cette révolte exagérée et instmdtive, s'élèvent, dans im sens confirmatif , les arguments qae l'expérimentation physiologique sur rextension et la pression du sang dans les vaisseaux , oat fait sur(^ de toute part. En même temps, une connaissance plus approfondie des lésions histogéniques qui, en se développant sur l'appareil circulatoire , peuvent rendre inutile ou même dangereux Tusage de la saignée générale, a permis de créer un parti dans les rangs même des médecins instruits , contre la phlébotomie. Nous allons bientôt discuter cette question. En attendant, ouvrons le singulier livre de M. de Malon. La seule table des sommaires oftee un intérêt historique.
Voici quelques-uns des titres: de chapitres :
1. La saignée- est toujours préjudicahle , quelque bien qu'elle semble faire,
