PREMIERE LEÇON

Physiologie et spécialisation sexuelle de l'enfance.

Sommaire : Importance de l'hygiène infantile. — La puissance de son action. — Le tempérament des enfants. — Ressemblance de l'enfant et de la femme. — Le poids du cœur, l'activité circulatoire et la composition du sang dans l'enfance. — La respiration et la température organique. — Energie des actes nutritifs. — Inaptitude à supporter l'abstinence. — Développement du cerveau et de la moelle. — Degré et formes de la proclivité morbide. — Morbidité et mortalité infantiles. — Fréquence des maladies des divers appareils. — Maladies de l'appareil digestif, du système nerveux, de la peau, des organes respiratoires, maladies miasmatiques. — Evidence d'un type 'physiologique, hygide et morbide propre à chaque sexe, dès l'enfance. — Poids, force musculaire, modalité respiratoire, mortalité comparative chez les garçons et chez les filles. — Fréquence proportionnelle, dans l es deux sexes, de la chorée, du rachitisme, de l'hydrocéphalie, de la scrofule, de la coqueluche, du croup, des convulsions.

Messieurs,

Gomme je vous l'ai annoncé, nous allons consacrer ce semestre de cours à l'étude de l'hygiène infantile. Je ne vous ai jamais caché ma prédilection pour cette partie de l'hygiène ; elle a sa source peut-être dans l'attrait qui nous attache aux choses que nous avons plus particulièrement étudiées, mais j'en trouve la justification surtout dans le sentiment profond que j'ai de son importance. Nulle part ailleurs autant que quand elle s'occupe des enfants l'hygiène a la conscience de sa force : elle pétrit en effet une cire molle, susceptible de

FONSSAGIUVES. i

2 LEÇONS D'ilYGIÈNE INFANTILE.

toutes les formes, docile à toutes les directions, et les résultats qu'elle obtient ont pour l'avenir un caractère décisif. Si elle a souvent à lutter contre les conséquences d'une hérédité suspecte ou mauvaise, elle est armée d'une puissance considérable pour en conjurer les effets, et elle n'a pas à se débattre contre les faits accomplis qui plus tard viendront contrarier et limiter son action. Le terrain est vierge, la table est rase, et elle peut, en toute liberté, y édifier son programme éducatif. L'enfant est, entre ses mains, la maLière du possible ; c'est le bloc de marbre de la fable d'où sortira une statue vivante, belle de formes, harmonieuse de proportions, dans laquelle tout sera agencé et pondéré pour la vigueur et la longévité, ou bien une œuvre difforme, chétive, sans beauté, sans avenir, sans durée. Je vous ai dit souvent qu'une heure d'action de l'hygiène sur l'enfant vaut un jour des efforts qu'elle tentera plus tard pour la conservation de l'adulte et vous n'avez pas paru trouver que cette proposition était exagérée. Que le sentiment de cette puissance souveraine de l'hygiène infantile pénètre solidement dans vos esprits, et les ouvre à l'étude laborieuse, mais utile, qui va faire l'objet de cette série de leçons.

J'aurais peut-être dû, messieurs, prendre (permettez-moi ce jeu de mots apparent) la question ab ovo et étudier avec vous l'hygiène pré-puerpérale, mais j'ai rattaché déjà cette étude à celle de l'hygiène gynécologique avec laquelle elle a une afférenceplus naturelle (1). Aussi je vous renvoie au souvenir des leçons du dernier semestre et j'ouvre celui-ci par les considérations qui sont relatives à la physiologie et à la spécialisation sexuelle de l'enfance.

Je me propose donc d'étudier avec vous, dans cette première leçon, les conditions physiologiques qui sont propres à l'enfance et dont la notion est indispensable à l'étude de l'hygiène et de la pathologie infantiles, en môme temps

(1) L'auteur a l'intention, si le temps lui en est laissé, de publier bientôt ces leçons sur Yhygiène gynécologique.

•qu'elle justifie leur étude séparée. Cela fait, nous nous occuperons de la spécialisation sexuelle de l'enfance, c'est-à-dire ■des caractères physiologiques et morbides qui distinguent les deux sexes avant l'époque où la puberté a complété leur •dissemblance. En d'autres termes : l'enfant a une physiologie à lui et par suite une hygiène et une pathologie qui lui sont propres — les différences sexuelles sont apparentes dès l'enfance, et le féminisme comme le masculisme sont accentués dès les premières années de la vie. Telles sont les •deux idées que je me propose de développer devant

vous.

Existe-t-il un tempérament infantile? Non, sans doute, si l'on entend par là un tempérament qui n'appartient qu'à l'enfant et ne se retrouve pas chez l'adulte ; mais on peut -affirmer qu'à cette période delà vie, il y a, à ce point de vue, •entre les enfants une homogénéité de formule organique qui va s'affaiblissant de plus en plus à mesure qu'ils s'éloignent de La naissance et qui va aboutir à la diversité des tempéraments ■classiques. Le tempérament de l'adulte, en un mot, sous ses modalilés diverses, part d'une formule infantile qui est sensiblement la même. Le tempérament de l'enfant n'est pas un tempérament pur, mais bien un tempérament mixte qui réunit des traits appartenant à plusieurs. Ce qui domine ■en lui, c'est le lymphatique et le nerveux, c'est-à-dire les deux tempéraments qui se trouvent réunis chez la femme, de telle sorte qu'on a pu dire, avec une parfaite justesse, qu'à ce point de vue l'enfant est femme, et -d'autant plus qu'il est moins rapproché de l'adolescence. Aussi la femme conserve-t-elle toute sa vie quelque chose ■d'infantile, tandis que le type masculin ne rappelle l'enfant que par les traits les plus généraux. Dans l'enfance, comme dans le sexe féminin, prédominent les caractères du lymphatisme : peau blanche et fine; cheveux généralement blonds ; rondeur des formes due à une musculature médiocre et à une exubérance du tissu cellulaire; iris faiblement colorés

môme pour les enfants chez lesquels cette membrane doit prendre plus tard une teinte foncée; chairs blanches et molles accusant une sorte de bouffissure générale. Si à ces traits du lymphatisme on ajoute ceux du tempérament nerveux, accusé par une sensibilité vive, une émotivité prompteà entrer en jeu, une vivacité extrême des mouvements et des expressions, une grande mobilité de l'innervation, on aura ainsi esquissé la physionomie d'un tempérament composite qui appartient à la fois à la femme et à l'enfant.

Mais la femme est un être achevé et l'enfant est un être qui se forme, c'est-à-dire qui construit et perfectionne ses organes, et de là chez le second des particularités physiologiques, tout à fait spéciales, qui sont en rapport avec des besoins d'accroissement surajoutés aux besoins de conservation. Des organes temporaires dont l'utilité a trait à la physiologie fœtale, disparaissent ou s'effacent avec les fonctions qu'ils remplissaient; une anatomie en quelque sorte nouvelle s'établit, en même temps que des modifications physiologiques très profondes font de ce passage delà vie intra-utérine à la vie extérieure la crise la plus laborieuse que connaisse l'évolution organique; les proportions de volume et de poids des diverses parties du corps et des viscères entre eux sont différentes de celles de l'âge de stabilité organique, quand elles ne sont pas complètement renversées. C'en est assez de ces quelques considérations générales pour montrer que l'enfance a son autonomie physiologique; et, comme conséquence, sa réceptivité morbide et son hygiène propres.

Mais serrons de plus près cette question et voyons quellesdifférences séparent chez l'enfant et chez l'adulte les principales fonctions.

La circulation est d'une grande activité dans l'enfance. Cette particularité physiologique s'explique sans doute par l'extrême perméabilité des tissus qui rend le travail du cœur plus facile et lui permet d'accomplir, dans un temps donné, un plus grand nombre de révolutions; mais elle est

•en rapport surtout avec l'énergie des échanges nutritifs, rendue nécessaire par les besoins de l'accroissement.

Nous ne possédons pas de données sur le poids du cœur dans les différentes périodes de l'enfance eu égard au poids du corps; mais nous savons que, tandis que chez l'adulte le poids moyen du cœur est la J 46e partie du poids du corps, chez le nouveau-né il en est la 120° partie, ce qui accuse, à ■cette période de la vie, un cœur proportionnellement plus développé. Il est bien probable que cette comparaison, poursuivie dans les autres périodes, fournirait le même •résultat.

L'activité circulatoire est bien plus grande chez l'enfant que chez l'adulte. Elle a pour mesure la fréquence du pouls dans l'état de santé. Bien que les chiffres qui indiquent cette fréquence, aux diverses périodes de l'enfance, aient singulièrement varié suivant les observateurs, la rapidité du pouls est un des traits les plus saillants de la physiologie infantile. L'auscultation obstétricale apprend que le cœur se contracte -chez le fœtus environ 140 fois par minute. Suivant Gorham, le pouls, à la naissance, aune vitesse de 130 environ, de 129 à 140 suivant Seux. D'après les recherches de H. Roger il varierait de 80 à 120 dans le cours de la première année ; se maintiendrait entre 80 et 100 pendant la première enfance; et entre 80 et 90 pendant la seconde enfance et jusqu'à la puberté. Le pouls de l'enfant, suivant une remarque de cet auteur, est susceptible de monter comparativement plus haut que chez l'adulte, à l'occasion d'un état morbide. •C'est ainsi que chez les enfants le pouls peut atteindre jusqu'à 160 et même 200, tandis qu'une augmentation de 30 à 40 pulsations est déjà considérée comme très forte, chez l'adulte. Un caractère du pouls de l'enfant est son irrégularité normale mise surtout en évidence par le sommeil.

A cette prédominance de volume et d'activité du cœur correspond sans doute un plus grand développement de

l'arbre vasculaire chez l'enfant, si l'on en juge par la vascularité plus grande de ses tissus et par la quantité considérable de sang qu'ils répandent quand on les sectionne. Ce liquide lui-môme n'offre pas chez les enfants les mêmes qualités que chez l'adulte. Hayem, étudiant le sang des capillaires du nouveau-né, a constaté qu'il présentait une coloration noire, analogue à celle du sang veineux, pendant les premiers jours de la vie et qu'elle persiste jusqu'au douzième jour environ; que ses hématies excèdent en grandeur et en petitesse les globules les plus forts et les plus menus du. sang de l'adulte; qu'ils s'endosmosent plus facilement; quêteur nombre est aussi élevé à la naissance, que chez l'adulte ; que plus tard il est plus considérable et peut atteindre 6 millions par millimètre cube (la différence est d'ordinaire de un million au profit, du sang de l'enfant); que les globules blancs sont plus abondants à la naissance (ils peuvent arriver au chiffre de i8 millions, tandis qu'il est de 5 millions chez, l'adulte), mais qu'ils rentrent, vers le troisième ou le quatrième jour, dans les proportions normales. La composition du sang offre d'ailleurs chez l'enfant cette mobilité qui est l'attribut général de sa physiologie et elle varie en quelque sorte d'un jour à l'autre. Le sang du nouveau-né est d'une densité supérieure à celle de l'adulte; il contient moins defibrine et de sels, plus de graisse et de substances extractives.

On nesaitrien encore surles proportions relatives de l'arbre veineux et de l'arbre artériel chez les enfants. On s'accorde généralement à considérer le système veineux de l'adulte comme étant, au système artériel, dans les proportions de 2 à 1 ; mais on ignore si cette relation est la même chez l'enfant. De même aussi, ce n'est que par induction que l'on admet une prédominance du développement du système lymphatique chez l'enfant en se fondant sur la richesse du lascis d'une même région injectée et sur le volume des ganglions à cette période depa vie ; on sait en effet qu'ils sont plus

gros et plus mous chez les enfants, ce qui indique une activité accrue et une perméabilité plus grande.

La respiration, qui entretient avec la circulation des rapports physiologiques étroits, s'accélère ou se ralentit avec elle. Ce que je vous disais tout à l'heure de l'activité circulatoire chez les enfants vous fait pressentir que chez eux la respiration est également fréquente. Mignot étudiant le rhythme respiratoire chez 14 nouveau-nés de 3 à 7 jours a trouvé un maximum de 48 inspirations et un minimum de 24 ; la moyenne générale chez 11 enfants dans ces limites d'âge a été de 37, celle de l'adulte étant, dans l'état de santé, de 24 environ. Depaul a signalé avec raison l'irrégularité extrême de la respiration du nouveau-né. Il l'a rapportée à deux types : le type costal et le type diaphragma tique ; la respiration costale est celle de la veille et elle peut chez le nouveauné bien portant dépasser 40; la respiration diaphragmatique est celle du sommeil: elle est caractérisée par la lenteur des inspirations, et l'inégalité de la durée des temps respiratoires. Rapprochez ce fait de ce que je vous ai dit tout à l'heure de Y irrégularité normale de la circulation chez les enfants endormis. Dans la première enfance, la respiration conserve encore, en partie, les caractères de celle du nouveau-né, mais ils vont s'amoindrissant de plus en plus et elle se rapproche progressivement de celle de l'adulte.

L'étude de la température normale de l'enfant a fait l'objet, dans ces dernières années, de travaux importants parmi lesquels il faut mettre au premier rang les recherches de H. Roger. Étudiant la température de trenle-trois enfants âgés de un à sept jours et en état parfait de santé, il a trouvé quatorze fois 37° ; chez onze enfants ce degré était dépassé, et chez huit il n'était pas atteint ; le maximum a été de 39°, le minimum de 36°, la moyenne générale de 37°, 8. L'activité respiratoire, en tant au moins qu'elle a pour expression le nombre d'inspirations, n'a pas paru influer sur la température ; de telle sorte qu'à une respiration lente a parfois cor-

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respondu une température élevée et réciproquement. Au contraire la température a paru en rapport avec l'activité cardiaque; ainsi les enfants qui ont dépassé la moyenne de 102 pulsations ont dépassé aussi la moyenne de température de 370,8, et ceux dont le pouls a été au-dessous de la moyenne de fréquence n'ont pas non plus atteint la moyenne de température. L'influence de la force du nouveau-né, a semblé dans le premier septénaire, commander surtout sa température. Dans une autre série de recherches portant sur vingt-cinq enfants de 4 mois à 14 ans, H. Roger a déterminé la température normale. Pour donner plus de signification au tableau qu'il a dressé à ce sujet, je le partage en groupes d'âges. Au-dessous d'un an, la moyenne de température a été de 37°, 18 ; entre un an et six ans, elle a été de 37°, 25 ; entre six ans et douze ans, de 37°, 4 ; au-dessus de douze, elle a été de 37°, 35. Les expériences de Despretz ont fixé à 37°,09 la température de l'adulte de dix-huit à soixante-huit ans; si l'on adopte celte base de comparaison on trouve pour la température infantile 37°, 29, soit 20 centièmes de degré centigrade de plus que chez l'adulte, différence appréciable sans doute, mais qui est moindre que celle que la théorie laissait pressentir. Les enfants ont-ils la même aptitude que l'adulte à conserver sensiblement invariable leur température propre au milieu des fluctuations de la température ambiante? Les expériences d'Edwards ont montré que les jeunes des mammifères résistent beaucoup moins que les adultes au refroidissement extérieur et que leur température s'abaisse proportionnellement plus vite. Cette action nocive du froid chez les jeunes enfants est d'ailleurs un fait absolument démontré, nous le verrons bientôt.

La nécessité, pour eux, de satisfaire en môme temps aux besoins d'une réparation active et d'un accroissement dont la marche est très rapide implique chez les enfants une grande énergie des actes nutritifs, et de là leur inaptitude à supporter longtemps l'abstinence, comme Gollard,' de Marligny, l'a

démontré pour les jeunes animaux, et comme Hippocrate l'a expressément établi en recommandant d'alimenter les enfants : « Quicrescuntplurimum habent calidi innati, ilaque pluriino egent alimento, alioque corpus consumilur. » Le Père de la médecine a fait remarquer également que les enfants vifs supportent moins bien l'abstinence que les autres, ce qui .-/explique par une plus grande dépense organique.

11 est admis, en zootechnie, que la quanlilé d'aliments nécessaire pour maintenir l'embonpoint n'est pas proportionnelle au poids du corps et que les individus de petite taille consomment, eu égard à leur poids, une quantité plus forte de nourriture. C'est là, pour les enfants, en dehors des nécessités de l'accroissement, une cause de l'énergie de leur appétit qui les porte, dans la seconde enfance, à ingérer une quantité d'aliments suffisante pour un adulte d'un poids double du leur. A cette exagération de l'appétit correspondent nés aptitudes digestives singulièrement énergiques et aussi une nutrilité puissante, pour me servir du mot par lequel Ch. Robin exprime l'intensité des échanges cellulaires. La ,désassimilation présente aussi chez l'enfant une activité très grande, et elle peut se mesurer par ce fait que les reins du nouveau-né ont un volume proportionel double de ceux de l'adulte et que la quantité d'urine excrétée par lui, évaluée par Parrotet A. Robin à 150 à 300 grammes par jour, est quadruple au moins, eu égard au poids du corps, de celle qui estrenduejournellementparun adulte. Ces observateurs ont évalué à 80 centigrammes environ la quantité d'urée rendue chaque jour par un enfant du poids de 3 850 grammes; cette quantité va diminuant progressivement à mesure qu'on s'éloigne du jour de la naissance, et au trentième jour elle s'est abaissée de plus de moitié.

De même que l'appareil digestif, l'appareil nerveux, et pour la même raison, est d'une précocité nécessaire dans son développement; il offre chez l'enfant une prédominance évidente, et sa partie sympathique, destinée à l'innervation des viscères,

participe également à cette suractivité. Chez le nouveau-né l'encéphale pèse en moyenne 352 grammes et constitue le huitième du poids du corps, tandis que chez l'adulte son poids, évalué en moyenne à 1 375 grammes, n'est que le 44e de celui du corps; en d'autres termes le poids proportionnel du cerveau chez les enfants est 9 fois plus fort. Et cette différence est d'autant plus expressive que le poids du cerveau est lié, dans une certaine mesure, comme l'a montré Parchappe, à la taille, et que les enfants devraient, à ce titre, avoir relativement un encéphale moins volumineux que l'adulte. Nous ne possédons pas encore de données précises relalivement au poids proportionnel de la moelle chez l'enfant, mais le rapport du poids de cet organe étant à celui de l'encéphale comme 1 est à 50 chez l'adulte, si nous admettons que cette proportion est la même pour l'enfant nouveauné, nous arrivons au chiffre de 7 grammes comme exprimant le poids de la moelle. Or, ce chiffre est la 443° partie du poids moyen du corps du nouveau-né, tandis que le poids de la moelle de l'adulte, évalué en moyenne à 27 grammes, n'est que la 2 222° partie de son poids. La différence du poids proportionnel de la moelle chez l'adulte et chez le nouveau-né serait donc exprimée par les chiffres 1 et 5. Or, la prédominance du volume étant la mesure assez exacte de la prédominance d'activité, on peut en conclure que le système nerveux, dans son ensemble, est plus développé chez l'enfant, et s'expliquer ainsi comment les caractères du tempérament nerveux, avec les proclivités morbides qui en découlent, se combinent, chez lui avec ceux du tempérament lymphatique, dus également à un développement exagéré d'un système organique.

L'enfant ne fonctionne donc pas commme l'adulte ; ce n'est pas un diminutif de celui-ci, un homunculus, c'est un type physiologique très tranché, ayant une fonction étrangère à l'adulte, la croissance, et ayant une fonction de moins que lui, la génération.

Mais ce n'est pas seulement en comparant la physiologie normale de l'un à celle de l'autre, qu'on arrive à faire saillir les différences qui les séparent; la physiologie, troublée ou morbide, n'offre pas de moindres dissemblances à ces deux époques de la vie, et le fait seul que l'enfant a une réceptivité spéciale pour les causes de maladies, qu'il subit les unes, élude les autres, imprime une forme particulière aux maladies communes, en présente qui appartiennent exclusivement à cette période de la vie, suffirait à démontrer son autonomie physiologique.

Si l'enfant ne vit pas comme l'adulte, il n'est pas non plus malade comme lui. Ses maladies ne sont pas dans la môme proportion ; il a, en un mot, sa morbidité propre.

Personne ne peut contester la fragilité de la santé chez, les enfants, et les médecins savent bien qu'elle leur coûte plus de sollicitude et les astreint à plus de visites que la santé des grandes personnes. Et cette fragilité est d'autant plus grande que les enfants sont plus jeunes. Vous en avez, pour mesure l'affligeante mortalité de l'enfance. Buffon en avait déjà indiqué la proportion, et les statistiques modernes n'ont fait que confirmer son assertion. Il meurt 1 enfant sur 5 dans la première année; et au bout de cinq ans, 1 enfant sur 3 surnage seul. Il faut toujours avoir présents à l'esprit ces chiffres dramatiques qui rappellent à l'hygiène et à la médecine infantiles l'importance et l'étendue de leur tâche. Chez l'adulte, la morbidité peut être considérée comme ayant pour expression assez exacte la mortalité. Chez l'enfant la morbidité, c'est-à-dire la fragilité de la santé, excède de beaucoup la mortalité, c'est-à-dire la fragilité de la vie; de sorte que si la mortalité de l'enfance ne faisait qu'égaler celle de la période de stabilité organique, on pourrait en conclure que l'enfant est plus souvent malade que l'adulte; et à plus forte raison cette conclusion s'impose-t-elle à l'esprit si les chiffres obituaires indiquent pour les diverses périodes de l'enfance une mortalité plus considérable que

celle des adultes. Or c'est là un fait que constatent toutes les statistiques. Bertillon, dont vous connaissez le talent pour grouper et manier les chiffres et en exprimer les enseignements qu'ils renferment, a étudié la mortalité aux différents âges pour l'ensemble des populations de la France, de l'Autriche et de la Prusse, et il est arrivé à ce résultat : que la mortalité infantile moyenne, de la naissance à quatorze ans, est de 42 pour 100, tandis que la mortalité de l'adulte (de 14 à 60 ans) est de 11,6 seulement, c'est-à-dire environ quatre fois moindre. Examine-t-on la première année de la vie seulement, la mortaliLé qui y répond est, en France, de 73 à 74 pour 1000, avec des différences énormes pouvant aller de 50 pour 1000 (Manche) à 136 pour 1000 (Finistère). Ainsi donc, dans la première année, la mortalité infantile excède celle de l'enfance, dans son ensemble, de 30 pour 1000, et elle est sextuple de celle de l'adulte. « Quel triomphe, quelle vraie gloire celle-là, dit ce statisticien, si la science, la civilisation pouvaient ramener les départements à vitalité misérable au taux de la mortalité moyenne de nos bons départements ! Ce serait pour notre pays une épargne annuelle de plus de 52 000 enfants de 0 à 5 ans ; — de plus de 85 000 enfants de 5 à 15 ans. » Cet objectif est certainement permis à l'hygiène et à la médecine, associant leurs efforts : l'une pour conjurer les causes spéciales des maladies qui pèsent sur l'enfance; l'autre pour atténuer la gravité des maladies qu'on n'a pu prévenir.

Si l'enfant a une fragilité bien plus grande que Tadulte, s'il est plus malade et meurt plus que lui, ses aptitudes morbides sont également différentes au point de vue de la nature des maladies qui l'assaillent. Et ici rénumération que nous allons aborder ne sera que le corollaire des prémisses physiologiques posées plus haut, et la vérification de cette loi : qu'à la prédominance anatomique et fonctionnelle des appareils est attachée une aptitude plus grande aux troubles morbides.

Les maladies de l'appareil digestif sont extrêmement communes chez les enfants. Ch. West a fourni, à ce propos, une statistique très démonstrative. A Londres, la mortalité de l'adulte étant représentée par 100, ses facteurs proportionnels sont les suivants : maladies du système nerveux 10,4; maladies de l'appareil respiratoire 38 ; maladies de l'appareil digestif 7,7. Chez les enfants, de la naissance h quinze ans, les maladies de cet appareil entrent dans la mortalité générale, pour un peu moins du huitième. Si nous le décomposons suivant les périodes de l'enfance, nous trouvons qu'il devient pour les enfants de moins d'un an, 17,5; pour les enfants de un à trois ans 12,8; pour les enfants de trois à cinq an s (période de repos relatif de la dentition) la mortalité par maladies de cet appareil s'abaisse à 5,5, c'est-à-dire au-dessous de celle de l'adulte; il en est de même de la période de cinq à dix ans où elle est de 6,5; la période de dix à quinze ans présente un accroissement sensible de la mortalité par ce genre de maladies (8,8). Si on n'envisage que la période au-dessous de cinq ans, la mortalité par maladies du système digestif est représentée par 14,1 en moyenne, c'est-à-dire par un chiffre double de celui constaté pour l'adulte.

Quant à la nature des maladies de cet appareil, notons rapidement la fréquence, chez les enfants, des diverses stomatites, et en particulier de la stomatite aphtheuse, du muguet, des indigestions, de la gastrite érythémateuse (rare chez l'adulte); du ramollissement gélatiniforme de la muqueuse gastrique; de l'entérite sous toutes ses formes, et enfin du vomissement, de la flatulence et de la diarrhée, qui ne sont sans doute que des symptômes se rattachant à des maladies diverses, mais qui, par leur fréquence même, accusent la multiplicité des troubles gastriques auxquels l'enfant est en butte. 11 faut évidemment faire à la mauvaise alimentation une part très importante dans la production de ces maladies, et l'on doit s'en féliciter, puisque cette part est

réductible ; mais il convient cependant de ne pas en exonérer une fragilité primordiale de cet appareil, liée à son activité •extrême, qui est telle que l'on a pu dire que l'enfant ne vit •en quelque sorte que pour et par son appareil digestif. C'est aussi par lui qu'il meurt le plus souvent.

Les maladies du système nerveux ont, chez les enfants, une fréquence et une gravité qui sont en rapport avec le développement et l'activité de cet appareil organique chez eux. Sur 100 décès d'enfants au-dessous de quinze ans, le cinquième •est dû à des maladies de cet ordre. L'encéphalite et la méningite sont communes à cet âge, mais principalement la méningite tuberculeuse qui joue le rôle que l'on sait dans la mortalité infantile. Gb. West, qu'il faut toujours citer quand •il s'agit de pathologie des enfants, a dit à ce propos : « Il résulte, des rapports du Registrar général que sur 91 223 personnes mortes pendant les années 1842 et 1845 de causes connues, 16 258 durent la mort aux différentes maladies du système nerveux ; et, sur ce dernier nombre 9,350 fois la mort eut lieu dans les cinq premières années de l'existence, ou, en d'autres termes, 57 °/0 des affections mortelles dusystème nerveux se montrent dans cette période. Même en faisant une large part aux erreurs possibles de la statistique, cette prédominence des maladies du système nerveux dans le premier âge est bien trop remarquable pour passer inaperçue. Le fait est un de ceux qu'on ne peut nier et, bien que nous ne prétendions pas en rendre exactement compte, cependant nous voyons deux considérations qui peuvent, jusqu'à un certain point, servir à l'expliquer. La première est déduite de la connaissance de ce fait que, si un processus morbide s'est une fois établi dans un organe dont le développement est rapide, il marchera avec une rapidité égale. Or, il n'est pas d'organe dans le corps, excepté la matrice après la fécondation, qui éprouve un développement aussi rapide que le cerveau dans la première enfance. Il double de poids dans les deux premières années (je vous lis ce texte sans commentaires,

Messieurs, mais cette proposition n'est pas exacte), et quoiqu'il ne cesse pas absolument de croître, même quand l'âge adulte est atteint, sa croissance est lente et comparativement sans importance après la fin de la septième année. Cet état d'activité du processus nutritif ou végétatif dans le cerveau le rend propre à contracter une maladie sous l'influence de causes qui ne produiraient aucun effet nuisible sur le cerveau d'un adulte. En second lieu, le cerveau du petit enfant est bien plus exposé que celui de l'adulte à devenir malade en raison des variations de circulation beaucoup plus considérables dont il est susceptible à cet âge : la raison n'en est pas difficile â donner. Le crâne de l'adulte est une boîte -osseuse complète, et la substance cérébrale présente aux vaisseaux qui la nourrissent un point d'appui comparativement incompressible. Le Dr Burrows a, il est vrai, prouvé que la quantité de sang contenue dans les vaisseaux n'est pas toujours la même, comme quelques-uns l'ont supposé à tort; pourtant ses variations doivent être nécessairement circonscrites dans des limites beaucoup plus étroites que chez l'enfant dont le crâne, avec ses fontanelles membraneuses et ses sutures non ossifiées, ne s'oppose pas, autant que celui -de l'adulte, à l'accès d'une plus grande quantité de sang; tandis que le cerveau, en raison de sa mollesse, exerce une pression beaucoup plus légère que le fait le parenchyme de cet organe, beaucoup plus résistant que chez l'adulte. Si, chez un enfant, la circulation est troublée, soit par la difficulté du retour du sang veineux, comme pendant un paroxysme de coqueluche, soit par l'augmentation de la pulsation artérielle, comme pendant un accès de fièvre ou la phlegmasie aiguë de quelque organe important, le cerveau se congestionne, et souvent les convulsions indiquent la gravité du trouble de ses fonctions. Les mêmes causes qui exposent le cerveau à une réplétion sanguine surabondante le mettent aussi dans la possibilité de subir une soustraction de sang plus complète que chez l'adulte. Ce fait que vous

devez toujours avoir présent à l'esprit en traitant les maladies des enfants, explique comment une déplélion excessive chez les jeunes sujets est suivie d'un ensemble de symptômes beaucoup plus sérieux que chez les adultes. »

Il faut, à mon avis, faire intervenir aussi, pour expliquer cette fragilité si grande du cerveau, la mollesse de sa pulpe qui est en quelque sorte diffluente ; la multiplicité des impressions qui, dans les premières années, vont retentir sur cet organe ; et enfin l'étroitesse des liens de solidarité sympathique qu'il entretient, à cet âge, avec les autres appareils, notamment avec l'appareil digestif.

L'encéphalite, la méningite, sous ses diverses formes d'hydrocéphalie aiguë et de méningite granuleuse, les hémorrhagies méningées, la phlébite et la thrombose des sinus cérébraux, les tubercules du cerveau, sont des maladies qui ne sont pas sans doute spéciales à l'enfant, mais qui se montrent chez lui avec une fréquence plus grande.

Les maladies de la moelle sont également communes chez les enfants; si l'opinion opposée a longtemps prévalu, c'est qu'on considérait les paralysies infantiles comme purement idiopathiques et sans lésion médullaire antécédente. Les progrès de la clinique et de l'anatomie pathologique les ayant aujourd'hui rapportées à leur cause réelle, la myélite, on peut voir dans leur fréquence, une preuve directe de la fragilité de la moelle dans l'enfance. Il faut sans doute rapporter à une excitabilité exquise de cet organe chez les enfants leur aptitude aux convulsions sous toutes les formes, au tétanos, à la tétanie ou contractures périphériques intermittentes, à l'éclampsie, àl'épilepsie, à lachorée, etc. On peut dire que chez eux les maladies du système nerveux s'accusent plutôt par des troubles de motilité exagérée, amoindrie ou incoordonnée que par des troubles de la sensibilité. C'est en ce sens que Ch. West a pu dire avec raison que le système spinal l'emporte chez les enfants sur le système cérébral, et que la convulsion remplace, à cet âge, le délire de l'âge adulte.

PIIYSIOLOGIE ET spécialisation sexuelle de l'enfance 17 La peau est, chez les enfants, d'une extrême vascularité. elle fonctionne activement chez eux comme organe de dépuration et aussi de respiration complémentaire; de plus la minceur et la perméabilité de l'épiderme qui la revêt, aussi bien que l'imperfection de l'appareil folliculeux destiné à la lubrifier expliquent la facilité avec laquelle des dermatoses de divers ordres s'y établissent. Les maladies de peau chez les enfants, en dehors des fièvres exanthématiques dans lesquelles l'éruption n'est qu'une localisation d'un processus compliqué, sont presque toujours sécrétantes; tels Tintertrigo fluent, l'eczéma, l'impétigo. La prédilection de ces gourmes pour les téguments de la tête est un des caractères de la pathologie infantile ; et il est en rapport avec l'extrême vascularité qu'ils présentent à cet âge.

L'activité des sécrétions de la peau, sauf la sécrétion sébacée, qui est au minimum, explique aussi la facilité avec laquelle elles se suppriment, sous l'influence du froid extérieur, et la fréquence, chez les enfants, de ces maladies à frigore qui, réunies sous la diversité de leurs formes par le lien d'une étiologie commune, constituent le groupe des affections dites catarrhales.

Les maladies de l'appareil respiratoire sont, à cet âge, de beaucoup les plus fréquentes. Celles de l'appareil digestif étant représentées par 14, 1 pour 100 au-dessous de cinq ans et celles du système nerveux par 24, 3, les maladies de l'appareil respiratoire le sont, dans cette période de la vie, par 32, 8. 11 est vrai que ce chiffre de 32, 8 est inférieur à celui de 38 qui représente la mortalité centésimale chez l'adulte par le fait des maladies de l'appareil respiratoire ; mais si l'on songe que la phthisie occupe dans l'âge adulte une part prépondérante par le fait de la fréquence de la phthisie pulmonaire, qui est relativement rare chez les enfants, on est conduit à cette conclusion que les autres maladies de l'appareil aérien sont bien autrement fréquentes chez eux que chez l'adulte. Je vous ferai remarquer que,

FONSSAGIUVES. S)

cette défalcation faite, il faut encore tenir compte, dans ces chiffres, de la mortalité minime de la pneumonie à cet âge, et rapporter par conséquent chez les enfants la mortalité par maladies des organes de la respiration à la fréquence de la bronchite, qui est d'ailleurs bien plus grave qu'à un âge plus avancé, et aux maladies du larynx, particulièrement au croup. La coqueluche, qui n'est pas une maladie appartenant exclusivement à l'enfance, mais qui a pour elle une prédilection bien connue, doit aussi, malgré sa bénignité fréquente, être considérée comme pesant d'un certain poids sur la mortalité infantile.

La diathèse tuberculeuse, qui concentre principalement ses manifestations dans le poumon, chez l'adulte, a chez l'enfant, une sphère de diffusion viscérale bien autrement étendue. C'est ainsi que dans l'enfance, la tuberculisation bronchique est trois fois plus fréquente que chez l'adulte; la tuberculisation delà plèvre douze fois plus fréquente; celle des méninges huit fois plus fréquente; celle du cerveau quatre fois plus fréquente. La tuberculisation du foie, de la rate, de l'estomac, du rein, du cœur et du péricarde appartient presque exclusivement à l'enfance. Sur 497 autopsies d'enfants, empruntées à divers auteurs, on a trouvé, de la naissance à quinze ans, 205 fois des tubercules du poumon et 392 fois des tubercules en dehors de la cavité thoracique.

Quant au groupe des maladies miasmatiques ou zymotiques qui constituent de véritables intoxications dont le germe est puisé tantôt au dehors, tantôt dans l'organisme lui-même, la puissance de l'absorption chez les enfants, due au développement de leur système lymphatique et à l'extrême pénétrabilité des surfaces de rapport, explique leur impressionnabililé à ces poisons. Peut-être aussi faut-il, avec Chadwick, tenir compte de l'exiguité de leur taille qui les fait respirer dans les couches d'air inférieures, celles qui sont le plus fortement chargées de miasmes.

PHYSIOLOGIE ET SPÉCIALISATION SEXUELLE DE L'ENFANCE. i 9

On avait longtemps admis que les enfants payaient au miasme paludéen un tribut moins lourd que les adultes. Cette idée n'a pas tenu devant les chiffres. Régy et Dellon, dans un intéressant rapport adressé au Conseil général de l'Hérault sur l'assainissement du littoral de ce département, ont figuré, dans une carte biométrique que je mets sous vos yeux, le coefficient de mortalité des parties saines et des parties marécageuses de ce département, et ils ont montré que le coefficient de la mortalité générale de 0 à 10 ans étant représenté par 31, 2, s'élève à 40, 8 en moyenne pourcinq localités palustres, tandis qu'à côté d'elles, quatre localités non marécageuses ne fournissent qu'un coefficient moyen de 26 seulement. Quoi de plus tristement expressif que ces chiffres I Cette influence délétère des marais sur les enfants s'accuse aussi d'une autre façon. Le coefficient de survivance de 0 à 10 ans étant, pour l'ensemble de la France, de 0,688 s'abaisse à 0,503 et 0,457 pour les deux localités marécageuses de Mauguio et de Yic, et monte jusqu'à 0,810, c'est-à-dire dépasse la moyenne générale, pour Saint-Geniès de Varansal qui est indemne d'influences palustres. Lombard, de Genève, d'un autre côté, a constaté que, dans les pays marécageux, les enfants d'un an à dix ans succombent en plus grand nombre dans la saison chaude. Régy et Dellon ont fait, de plus, la remarque que là où il existait une mortalité plus considérable imputable aux miasmes des marais, on constatait aussi un accroissement notable des morts-nés, comme si le poison palustre avait pour effet de diminuer la viabilité. J'ajouterai que l'enfance modifie les manifestations de cette cause morbide comme elle modifie toutes les autres ; que les types rapprochés sont plus communs chez les enfants que les types à longs intervalles; que chez eux la perniciosité est plus rare, peut-être grâce à l'énergie avec laquelle le poison palustre est éliminé ; et enfin que la cachexie d'emblée dans laquelle, comme j'en avais un exemple sous les yeux il y a peu de

jours, l'hydropisie s'établit à la suite d'un petit nombre d'accès, est plus commune chez les enfants.

Je pourrais parcourir ainsi devant vous tout le cadre nosologique et vous signaler pins amplement tout ce qu'ont de spécial, comme entités, comme forme, comme modalités, les maladies de l'enfance; mais j'estime que les quelques considérations dans lesquelles je suis entré vous ont démontré suffisamment ce que je voulais prouver : à savoir qu'une pathologie aussi spéciale, née à l'occasion de causes communes à tous les âges, ne peut dériver que d'une physiologie non moins spéciale. Entrer dans plus de développements me semblerait une superfluité et en même temps un empiétement sur un terrain qui n'est pas celui de ce cours.

Mais l'enfant n'est pas un type physiologique indivisible; il se compose d'autant d'êtres superposés qu'il y a de périodes naturelles dans l'enfance, et, bien que les aptitudes morbides qu'offrent chacune d'elles diffèrent beaucoup moins que ne diffèrent les aptitudes de l'enfant et de l'adulte, chacune de ces périodes a vraiment quelque chose de spécial, sous ce rapport, et qui n'appartient pas aux autres. Gela est parfaitement évident pour la période de la naissance à deux ans, c'est-à-dire pour la première enfance, et si ces différences sont moins tranchées pour les autres, elles n'en existent pas moins. Chacune a en quelque sorte une pathologie qui lui est spéciale. C'est ainsi qu'à la première enfance appartiennent plus particulièrement : les stomatites, le muguet, le ramollissement de l'estomac, l'entérite, la colite, l'éclampsie, le laryngisme striduleux ; que la seconde enfance, de deux ans à cinq ans, est la période du rachitisme, du croup, de la coqueluche, de la méningite granuleuse, des fièvres éruptives, de la pneumonie qui se substitue, comme fréquence, à la bronchite de la première période; et que de dix à quinze ans, l'épilepsie, la chorée, le rhumatisme, avec ou sans complication cardiaque, la phthisie pulmonaire, etc., prennent une fréquence relative. Il n'y a sans doute rien d'absolu

sous ce rapport et les frontières un peu artificielles de ces périodes d'âge sont souvent franchies ; mais il n'en n'est pas Lins vrai que chacune d'elles a sa physionomie morbide comme elle a sa formule physiologique.

Je vous ai dit en commençant, Messieurs, qu'à cette notion d'une physiologie spéciale à l'enfance je me proposais d'ajouter la démonstration des différences que le sexe de l'enfant introduit dans sa manière d'être hygide et morbide.

La nature n'a pas créé un type unique qui ne se scinde en deux parties qu'à l'époque où s'établissent les fonctions de reproduction; le petit garçon est homme dès sa naissance, si ce n'est avant, et la petite fille est femme bien avant que s'achève sa sexualité. Des faits justiciables de l'observation et de la statistique, et des lois mystérieuses qui régissent la collectivité humaine, lois que l'on constate sans les expliquer, montrent nettement que le type masculin et le type féminin sont distincts dès l'origine.

Le fœtus masculin pèse plus que le fœtus féminin. C'est un fait accusé par toutes les statistiques. Celle deTarnier, qui embrasse tous les accouchements à terme faits pendant seize ans à la Maternité de Paris et porte sur 17 064 nouveaunés des deux sexes a fourni 3 268 grammes comme poids moyen des garçons et 3 HO grammes comme poids des tilles. C'est une différence de 158 grammes au profit des garçons, soit du vingtième de leur poids. Quételet a montré, d'un autre côté, que le nouveau-né du sexe masculin a, en moyenne, 50 centimètres de hauteur et celui du sexe féminin 494 millimètres seulement. Cette différence se maintient pendant toute la croissance, et à vingt-cinq ans la taille moyenne de la femme est de 10 centimètres environ audessous de celle de l'homme. Il y a donc, entre les deux sexes, une différence constante, et la taille a, pour chacun d'eux, la fixité qu'elle montre pour des races différentes. Je ne fais que vous indiquer ces caractères sur lesquels nous reviendrons en nous occupant de la croissance. Ainsi il y a,

môme à la naissance, chez la petite fille et chez le petit garçon, des conditions statiques de volume et de poids qui accusent déjà nettement la spécialité sexuelle du plan sur lequel ils ont été construits.

La physiologie des deux sexes ne dénote pas des différences moins expressives. La force musculaire est moindre en général chez l'enfant du sexe féminin. Quételet, comparant chez une fille et chez un garçon de neuf ans la force manuelle ou de pression, l'a trouvée chez la première de 13 kilogr. et chez le second de 20 kilogr. Celte infériorité musculaire de la petite fille est primordiale, indépendante de toute influence d'éducation et elle semble en rapport avec la destination sociale à laquelle elle est réservée. De même aussi, les fonctions organiques ne s'exécutent-elles pas de la même façon chez les enfants des deux sexes. Le pouls a plus de vitesse chez la petite fille que chez le petit garçon. Cette différence, peu considérable, il est vrai, se maintient pendant toute la vie, et semble absolument indépendante de l'influence génitale puisqu'elle existe avant la puberté, comme après l'âge de cinquante ans. Les physiologistes ont indiqué également, depuis Haller, les différences du mécanisme respiratoire, qui est costo-supérieur pour les petites filles tandis qu'il est costal-inférieur et abdominal pour les petits garçons. La croissance et la dentition sont également plu? rapides chez le sexe féminin, destiné à un achèvement plus précoce que l'autre sexe, et la soudure des épiphyses se fait plus tôt chez la femme, comme l'indique l'arrêt presque complet de l'accroissement de sa taille à vingt ans, tandis que l'homme continue à grandir au delà.

Enfin les faits de biologie collective constatés par la statistique accusent eux-mêmes, à leur façon, la différence originelle des deux sexes. Partout il naît moins de filles que de garçons et les chiffres qui expriment cette différence varient très peu, dans quelque milieu ethnique qu'on les recueille. Il y a, en moyenne, 100 naissances féminines contre

105,4 naissances masculines; et cependant on trouve, dans un groupe de population, un excès constant du sexe féminin ; ce dont on se rend compte par l'opposition delà vie aventureuse, semée de périls, que mène l'homme, et de la vie plus régulière, plus sûre, plus calme et plus retirée, de la femme. Cette différence compense, et au delà, les dangers spéciaux auxquels celle-ci est soumise par la maternité. Il faut y voir la preuve que la femme a de meilleurs principes de vie, plus de résistance vitale que l'homme. Cette différence s'accuse par une moindre mortalité du sexe féminin, laquelle apparaît dès la naissance, si ce n'est avant. La prédominance du nombre des morts-nés du sexe masculin est en effet très considérable, et elle continue à se montrer dans les périodes d'âge qui séparent la naissance de la puberté. La femme meurt moins que l'homme, elle a une durée de vie probable plus considérable. La statistique de 1863 attribuait, à la naissance, 33 ans, 8 mois de vie probable à un enfant du sexe masculin, et 37 ans 2 mois à une petite fille; à un an, cette différence était mesurée par 28 mois ; à cinq ans, par 3 ans et 8 mois, toujours à l'avantage du sexe féminin. De même aussi le sexe féminin recrute-t-il plus de macrobes que l'autre. Comment ne pas tirer de ces faits la conclusion que les deux types physiologiques sont distincts dès le début et que leurs organes sexuels ébauchés ne constituent que la moindre de leurs différences?

Au reste la proclivité morbide devient ici une pierre de touche d'une réelle signification. La petite fille n'est malade ni dans la même mesure que le petit garçon, ni de la même manière, et si la pratique n'a pas à tenir compte de ces nuances, la thèse que je soutiens devant vous a bien le droit de les faire valoir.

Quelques exemples suffiront pour mettre en relief ces différences.

La chorée n'atteint pas au même degré les deux sexes. Ch. West réunissant des statistiques de Hughes, Rufz et

Wicke à ses propres observations, a constaté que, sur 556 cas dechorée infantile, il y avait 379 tilles et 177 garçons. Une statistique de l'Hôpital des Enfants a donné sur 141 cas, 347 garçons et 794 filles. En réunissant ces chiffres, on trouve 1173 enfants du sexe féminin et 524 garçons, ce qui constitue une différence de près du double.

Suivant Steiner, l'hydrocéphalie acquise estplus commune chez les garçons que chez les filles.

Les recherches de Guérin, Marjolin, Dufour, Deschamps les ont conduits à considérer le rachitisme comme beaucoup plus fréquent chez les petites filles que chez les petits garçons, et Marjolin a été jusqu'à avancer que la différence s'accusait par les chiffres de 20 à 1. Il y avait là sans doute de l'exagération; mais, môme en en faisant largement la part, la prédisposition des filles au rachitisme ne semble pas contestable.

La tuberculose serait, suivant Rilliet et Barthez, plus commune chez les petits garçons de un à deux ans, moins commune chez eux que chez les filles de trois à cinq ans, et le sexe féminin y disposerait davantage vers la puberté. Une statistique invoquée par Ch. West créerait au contraire aux petites filles, et à toutes les périodes de l'enfance, une immunité relative puisqu'elle partage 497 cas de tuberculisa tion infantile entre 264 garçons et 233 filles. D'après Fleischmann les tubercules du cerveau sont plus communs chez les garçons que chez les filles. Sur 62 cas, il a trouvé 44 garçons et 18 filles.

Quant à la scrofule, elle paraît plus commune chez les filles, ce qui ce conçoit puisque le lymphatisme, prédisposition à la scrofule, est le tempérament prédominant de la femme et qu'il est naturel qu'il soit déjà plus accusé chez les filles que chez les garçons. La prédominance de la scrofule dans le sexe féminin était admise parGuersant, mais à titre d'impression clinique seulement. Lebert a établi que les manifestations scrofuleuses sont différentes chez les

enfants des deux sexes : que les muqueuses, le nez, le cuir chevelu, les yeux reçoivent plus habituellement l'empreinte de la scrofule chez les petites filles, et que les garçons sont plus disposés aux arthrites scrofuleuses, aux abcès et aux ulcères strumeux.

La coqueluche est beaucoup plus commune chez les filles. En rapprochant les chiffres fournis par divers observateurs, j'ai trouvé, sur 446 cas de coqueluche, 309 filles et 241 garçons; mais par contre, elle paraît plus grave pour les garçons que pour les filles.

Le croup semble plus commun et plus grave dans le sexe masculin ; Steiner, sur 80 cas de croup, a compté 62 garçons et 18 filles ; la diphthérie, au contraire, si l'on s'en rapportait à des statistiques anglaises, serait plus fréquente et plus meurtrière chez les filles.

Il me semble que ces exemples, qu'il serait facile de multiplier, montrent qu'il y a chez les enfants des deux sexes des modalités pathologiques qui les distinguent nettement et ils prouvent suffisamment la justesse de la proposition que j'ai émise au commencement de cette leçon, à savoir : que les deux sexes sont construits sur des types distincts, et que la conformation de l'appareil génital n'est qu'un des traits de leur différenciation sexuelle.