Leçons du mardi à la Salpêtrière

M. Cuarvor : Messieurs, vous savez par l’expérience de l’année passée ce qu'ont été nos lecons du mardi. Essentiellement cliniques, elles ne changeront pas de caractère cette année. Il s'agira tantôt de lecons presque improvisées sur des malades qui me sont encore peu connus, tantôt de leçons improvisées dans l’acception rigoureuse du mot, concernant cette fois des malades qui, pour la première fois, se présentent à la consultation externe et que, par conséquent nous ne connaissons pas du tout.

Ces leçons ont surtout pour but de vous mettre vraiment en rapport avec les difficultés de la pratique. Je vous l’ai dit l’an passé, et je Le répète actuellement avec insistance : dans les leçons très préparées à l’avance le professeur conduit ses auditeurs dans des chemins préalablement aplanis et rendus à dessein faciles à parcourir. Lui-même a pris Le soin d’arracher les broussailles et d'écarter Les écueils qui pouvaient rendre le parcours difficile. Cette manière de procéder qui offre incontestablement mille avantages, surtout quand il S’agit de commençants, comporte une part d'artifice dont il convient de ne plus user sans réserve devant des auditeurs déjà mûris par l'étude et qui sont à la veille de devenir eux-mêmes des praticiens. Or les circonstances ont voulu

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que ce soient justement ceux-ci surtout qui fréquentent les cliniques de la Salpétrière et en face d'eux je ne sens aucune crainte de me montrer hésitant parfois et embarrassé même, dans certains cas, à décider un diagnostic, à proclamer un pronostic ou à instituer un traitement.

Les choses sont souvent, dans la réalité vraie, plus difficiles qu’on ne le croit, etil faut que vous les connaissiez telles qu'elles sont ; il faut que vous sachiez que le domaine de la neuropathologie où l’on a fait cependant tant de

conquêtes, n’a pas encore été, il s’en faut, partout convenablement exploré et que dans ce vaste territoire il existe toujours bien desterres inconnues.

D'ailleurs l'expérience seule pourra rendre appréciable aux nouveaux venus les avantages de la méthode à laquelle je suis attaché ; c’est pourquoi jugeant inutile de prolonger ces préliminaires, j'entre immédiatement en matière.

17e Marape

Nous allons aujourd’hui, en commencant, procéder à l’examen d'une malade qui est dans le service depuis six mois et dont, par conséquent, la maladie n’a pour nous rien d'imprévu. (Une jeune fille de dix-sept ans est introduite

dans la salle du cours.) | M. Cxarcor {indiquant un siège à la jeune malade): Mettez-vous là, mademoi-

selle, en face de moi.

(Aux auditeurs) : Regardez-la et tâchez de ne pas vous laisser influencer, . suggestionner ou intoxiquer, comme vous voudrez dire, par ce que vous allez voir et entendre.

C’est un acte quelque peu imprudent, sans doute, de la part d'un professeur, que de commencer son cours en parlant du bâillement et de présenter un cas où le bâillement est le phénomène le plus apparent. Car le bâillement est contagieux, vous le savez, au premier chef et rien que d'entendre prononcer le mot de bâillement, qui, dans les langues les plus diverses, vise à l’imitation onomatopéique de la nature, — sbadigliamento (ital.); yawning (angl.) ; gähnen (allem.), — on se sent pris d’une envie de bâiller presque invincible.

Mais j'ose espérer qu'une fois prévenus, nous saurons résister, vous et moi, aux suggestions qui nous menacent. |

Pendant que je dissertais, vous avez vu et entendu notre malade déjà bâiller plusieurs fois ; chez elle, veuillez le remarquer, le bâillement est, en quelque sorte, rythmé, en ce sens qu’il se reproduit à des intervalles toujours à peu près de même durée et assez courts, du reste. Sous ce rapport, il s’est produit, depuis que la malade est entrée à l'hôpital, quelques changements que je tiens à vous faire connaître.

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A l’origine, en effet, il y a quatre ou cinq mois, elle bâillait environ huit fois par minutes (480 bâillements par heure, soit 7.200 en quinze heures de veille); aujourd'hui le nombre des bâillements est réduit à quatre dans le même espace de temps, chaque bâillement occupe individuellement un temps assez long. Autrefois chacun d’eux durait cinq ou six et même sept secondes ; aujourd’hui ils ne durent que trois ou quatre secondes au plus. Il s’est donc produit un certain amendement à cet égard et le phénomène ne nous apparaît plus que sous une forme atténuée. J'’ajouterai que chaque bâillement se montrait double auparavant, composé de deux bâillements élémentaires, tandis qu'aujourd'hui il ne s’agit plus en général que d’un acte de bâillement simple. Toutes ces particularités, vous les lirez facilement surles divers tracés, recueillis suivant la méthode graphique, que je vous présente et qui sont relatifs à diverses époques de la maladie (Fig. 4, 2, 3, 4 et 5).

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Fig. 4.— Respiration normale d'une hystérique très émotive.Elle est fréquente (30 par miuute).

3 B Fig. 2. — Ler.. …, 4er sept. La respiration se fait uniquement par bâillements. La plupart des pétientets sont doubles (B). Huit bâillements par minute.

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Fig. 3. — Ler...…, 45 août. Alternance de la toux (T) et des bâillements (B).

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Fig. 4. — Ler...., 15 oct. Bâillements (B) séparés par des respirafions à peu près régulières.

Fig. 5. — Bâillements par imitation chez une hystérique placée dans la période du somnambulisme auprès de Ler..…..

Ainsi vont les choses du matin au soir, sans interruption aucune. si bien que le sommeil seul mettrêve aux bâillements ; il fut un temps, vous lereconnaîtrez sur le tracé (fig. 2), où ceux-ci étaient tellement précipités, que les respirations normales n’avaient, pour ainsi dire, pas le temps de se produire, et que le bâillement, par conséquent, était le seul mode de respirer que la malade eût à son service.

Il fut un temps également où la toux, la toux nerveuse, alternait avec le bâillement et l’on peut suivre sur le schéma du tracé du 45 août(fig. 3), l'alternance en quelque sorte mathématiquement régulière de la toux et du bâillement. Aujourd’hui la toux a complètement cessé, et le bâillement régne seul, exelusivement.

Pour ce qui est du bâillement considéré en soi, il ne diffère chez la malade, en rien d’essentiel, du bâillement physiologique. Vous savez ce qu'est celui-ci: ce n’est autre chose qu’une {ongue et profonde inspiration, presque convulsive, pendant laquelle il se produit un écartement considérable de la mâchoire, souvent avec flux de salive et sécrétion de larmes, — phénomènes sur lesquels Darwin insiste particulièrement, — et suivi d’une expiration également prolongée et bruyante.

Physiologiquement, on assure que c’est un acte automatique nécessité par un certain degré d’anoxémie, un besoin d'hématose des centres nerveux. Tantôtle bäillement est simple, tantôt il est suivi ou s'accompagne de pandiculations, c’est-à-dire de contractions musculaires presque générales.

Eh bien, ce n’est pas tant par l’intensité que par sa répétition presque incessante que le bâillement, chez notre malade, s'éloigne de l’état normal, on

dure

peut même dire que chez elle les bâillements se montrent relativement modérés dans leur intensité, qu'ils ne s’accompagnent par exemple, habituellement pas de pandiculations et presque jamais — cela arrive cependant quelquefois — d’une sécrétion de la salive ou des larmes.

Vous avez sans doute prévu, après ce que je viens de vous dire, que nous sommes ici dans le domaine de l’hystérie, et il n’est pas sans intérêt de relever une fois de plus cette régularité singulière, ce rythme qui, chez notre malade, marque le retour des bâillements : rythme et cadence, voïlà un caractère propre à nombre de phénomènes hystériques, et bien des fois j'ai saisi l’occasion de vous le faire remarquer. Dans la chorée rythmée, en particulier, il est si accentué qu'un maître de ballet pourrait noter et écrire les mouvements étranges, souvent fort complexes, qu’exécutent les malades lorsqu'ils sont sous le coup de leur accès. Il y a là, comme ilest dit dans Æamlet, « de la méthode, bien que ce soit de la folie ». La toux, les mugissements, les aboiements hystériques se prêtent naturellement aux mêmes considérations.

Je crois bien qu'on peut affirmer que tout bâillement, se reproduisant à des intervalles réguliers, comme cela se voit dans notre cas, est un phénomène hystérique ; mais il ne faudrait pas croire que tout bâillement morbide quelconque soit nécessairement de cette nature. Aïnsi, M. Féré, tout récemment, a publié dans la Vouvelle Iconographie de la Salpétrière, n° 4, juillet et août 1888, un cas de bâillements occupant les intervalles des accès chez un épileptique. |

Je dois ajouter que le bâillement pathologique, phénomène nerveux par excellence, n'appartient pas exclusivement à la catégorie des maladies nerveuses proprement dites. L'ancienne séméiologie s’attachait beaucoup aux bâillements morbides considérés comme signes pronostiques dans les maladies aiguës : ainsi, pour Rœderer, les bâillements survenant à la fin de la grossesse devaient faire redouter la fièvre puerpérale! Que dire des bâillements chez les apoplectiques ? Bien qu'ils reproduisent, au milieu des symptômes comateux un phénomène qui, volontiers, précède et suit le sommeil naturel, je les croirais, en pareil cas, si j'en juge par mon expérience propre, plutôt de mauvais augure.

A la vérité, toute cette ancienne séméiologie du bâillement me semble aujourd’hui bien démodée ; peut-être y aurait-il intérêt à la refaire.Pour le moment, j'ai voulu relever seulement quetouthâillement pathologique n’est pasnécessairement un bâillement hystérique,et, à ce propos précisément, je voudrais signaler encore que le retour fréquent des bâillements pendant les périodes d’amorphinisme pourrait contribuer à révéler l'existence de la pratique régulière des injections de morphine chez un sujet qui, ainsi que cela arrive plus souvent qu'on ne le pense, voudrait tromper le médecin en la tenant cachée.

Mais il est temps d’en revenir au sujet que nous avons sous Les yeux. J’affirme que le bâillement est chez elle un phénomène hystérique : cela, sans doute,

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vous parait déjà fort vraisemblable ; mais il nous reste encore cependant à démontrer régulièrement qu'il en est réellement ainsi.

La question qui se présente à nous en Ce moment, est celle-ci : le bâillement est-il, chez notre malade, un symptôme solitaire ? En d’autres termes : l’'hys térie est elle, chez elle, monosymptomatique, comme j'ai coutume de la dire enpareil cas, c’est-à-dire marquée, révélée exclusivement par un symptôme unique, à savoir, dans l'espèce : le bäillement? — Cela pourrait être ; pareille chose arrive fréquemment pour la toux, l’aboiement, le hoquet, les bruits laryngés divers, tous phénomènes connexes au bâillement. Je dirai même que, souvent, il paraît y avoir une sorte d’antagonisme entre les phénomènes d’hystérie locale, comme on les appelle quelquefois, et les phénomènes hystériques vulgaires, tels que : hémianesthésie, ovarie, attaques convulsives, etc.

En pareil cas, il peut y avoir, parfois, pour le diagnostic, desdifficultés vraiment sérieuses. Gependant, même dans ces cas, la monotonie même des accidents, leur retour systématique à des intervalles mesurés, toujours les mêmes, l'impossibilité de les rattacher à une affection quelconque, autre que la névrose hystérique, et bien d’autres circonstances encore qu'il serait trop long d'énumérer, permettent presque toujours de les reconnaitre pour ce qu'ils sont.

Mais, chez notre sujet, nous ne rencontrerons même pas les difficultés auxquelles je viens de faire allusion car, chez elle, les phénomènes hystériques les plus variés, les plus caractéristiques se sont, en quelque sorte, donné rendez-vous, de façon à dissiper toutes les obscurités.

C’est ce qui ressortira de l’énoncé que je vais faire de ce qui me reste à dire concernant l'histoire clinique de cette malade.

Je vous rappellerai que notre jeune malade est aujourd’hui âgée de dix-sept ans. — Considérons d'abord les antécédents héréditaires, car, ainsi que j’ai eu bien souvent l’occasion de le répéter, en matière de pathologie nerveuse l’observation du malade qu’on a sous les yeux ne saurait être considérée que comme un épisode ; il faut la compléter, si faire se peut, par l’histoire pathologique de la famille tout entière. Or, voici ce que les investigations dirigées dans ce sens nous font reconnaitre : Père inconnu ; cela est déjà quelque chose, car il n’est pas, moralement, tout à fait normal d'abandonner un enfant dont on est le père ; quoi qu'il en soit, voilà tout un côté de la famille qui échappe à notre étude. — Rien à noter, paraît-il, chez la mère, en fait de phénomènes nerveux. Il n’en est pas de même pour ce qui concerne la sœur de la malade. Il est même très intéressant de relever, chez celle-ci l'existence, vers l’âge de dix-huit ans, d'un hoquet très tenace, de longue durée. — Hoquet: et bâillement, ce sont là, remarquez-le bien, des phénomènes de la même série.

Les antéceuents personnels sont plus riches : si, en effet, on remonte dans le passé, on peut dire que les accidents nerveux d'aujourd'hui pe sont, en