HUITIÈME LECON
1 Malade. — Cas complexe. — Ataxie locomotrice et hystérie. |
2° Malade. — Cas complexe. — Hystérie et sclérose en plaques.
(A propos de ces deux cas, on fait ressortir l’ importance pour le diagnostic de l’étude des troubles oculaires.)
3° Malade. — Chorée molle oi un enfant de 12 ans. — Hérédité nerveuse.
M. Cnarcor : Je voudrais, à propos du cas qui va vous être présenté, relever une fois de plus ce grand fait nosologique, que même, et peut-être surtout en pathologie nerveuse, les espèces ou types morbides, offrent, dans la combinaison de leurs caractères cliniques une véritable fixité, une originalité réelie qui permettra à peu près toujours, de les reconnaître, ou de les séparer par l'analyse, alors même que plusieurs de ces espèces coexisteraient sur un même individu où elles peuvent former des complexus très variés. La doctrine que nous voudrions faire prévaloir en pareille matière est, vous le savez par ce que nous avons dit maintes fois sur ce sujet, que les complexus nosologiques dont il s’agit ne représentent pas en réalité des formes hybrides, produits variables et instables, d'un mélange, d’une fusion intime, mais plutôt le résultat d’une association, d’une juxtaposition dans laquelle chacun des composants conserve son autonomie. Et, à ce propos, je vous ferai remarquer, messieurs, qu'il est fort heureux, en pratique, que les choses soient réellement ainsi ; car autrement, comment le clinicien pourrait-il apprendre jamais à s "orienter, au milieu de groupes symptomatiques innombrables n'offrant pas de cohésion mutuelle, et toujours prêts au changement, à la métamorphose ? Je compte d’ ailleurs, messieurs, m'attacher désormais dans
nos leçons à l'étude de ces cas complexes espérant y trouver l'occasion de vous bien convaincre que le déterminisme règne dans le domaine des associations d'espèces morbides, tout aussi bien que partout ailleurs en pathologie.
L'examen de notre malade d'aujourd'hui nous permettra aussi de vous montrer l’importance fondamentale, — mille fois proclamée déjà du reste et à juste titre, — des études d’ophthalmologie méthodique pour l'élucidation d’un très grand nombre de problèmes attenant à la pathologie nerveuse, surtout en ce qui concerne le diagnostic et le pronostic.
(Une malade est introduite dans la salle de cours.) Il s’agit, vous le voyez d’une femme déjà âgée ; elle:a 58 ans ; elle exerce depuis très longtemps la profession de domestique ; elle va nous faire/connaitre elle-même en répondant aux questions que je vais lui adresser devant vous, les principales phases de sa maladie.
À la malade : Veuillez nous parler, je vous prie des premières douleurs que
Vous avez éprouvées.
La malade : Vous voulez parler de 1876 ?
M. Charcot : C’est cela même ; vous aviez alors 46 ans je crois ?
La malade : Oui monsieur ;c’estle commencement de mon mal ; j'ai eu
alors d'atroces douleurs dans le dos ; cela est venu tout d’un coup, un beau jour je ne sais pourquoi ; mon dos était sensible partout comme si j'avais eu un vésicatoire à vif : on ne pouvait me toucher même légèrement, même et surtout en frôlant, sans provoquer une douleur affreuse.
M. Charcot : Peut être même que là une forte pression eût été moins douloureuse que le frôlement ? |
La malade : Je ne saurais vous dire,monsieur ; mais c'était comme une ceinture de feu qui m’enveloppait et j'avais bien peur qu'on ne me touchât.
M. Charcot: Dans quelle partie du dos siégeait cette douleur ? y RNpiEe des.
élancements suivis de calme, ou était-ce tout à fait continu ? La malade : Je ne puis préciser ; la douleur, ilme semble, était Fate dans
Le
le dos. Il y avait des élancements c’est vrai ; mais jamais d’intervalles de repos ; cela brülait toujours affreusement nuit et jour.
M. C harcot : Remarquez, messieurs, cette rachialgie avec hypéresthésie extrême, n’admettant pasle moindre frôlement, donau à la malade l’idée d'un vésicatoire à vif. Voilà un phénomène qui ne se voit guère, ainsi que je vous l’ai fait remarquer souvent, que dans deux affections en apparence fort éloignées l'une de l’autre, à savoir l’ataxie locomotrice et l’hystérie. S'agit-il ici de l’une ou de l’autre ? Avant de rien décider laissons parler les faits.
A la malade : Combien de temps cette douleur a-t-elle duré ?
La malade : Quatre jours, monsieur, après cela la grande douleur s’est apaisée ; mais pendant bien longtemps encore, je prenais toutes les précautions possibles pour qu’on ne me touchât pas le dos. Quand on ne me touchait pas jene souffrais plus beaucoup, mais quand on me touchait le dos, même légèrement, c'était affreux. Cela a duré encore ainsi pendant quelques jours ; durant ce temps-là, je me tenais raide, toute d’une pièce, afin de ne pas mouvoir mon dos ; couchée dans mon lit c’étaitlamême chose: je me tenais raide et, je me tournais d’une pièce afin de ne pas frotter mon dos sur le lit ou le heurter.
Quelques jours après, le mal a un peu changé ; ilme semblait que j'avais une ceinture qui me serrait le corps etj'aitoujoursg gardé depuis plus ou moins,ce sentiment de constriction. Il existe toujours un peu et augmente, de temps en temps, par moments.
M. Charcot: Veuillez remarquer,messieurs,cette « installation définitive » des douleurs en ceinture : cela est fort significatif dans l'espèce. Vous allez voir maintenant les divers symptômes de la maladie dont il s’agit dans ce cas, apparaître successivement non pas tout à fait dans l’ordreclassique, mais avec une allure cependant suffisamment caractéristique ; et d’ailleurs la plupart des épisodes qui vont se dérouler l’un après l’autre devant vous chronologiquement, même si vous les considérez individuellement, sans tenir compte de leur relation mutuelle, vous apparaîtront avec une physionomie assez spécifique pour que vous soyez en mesure bientôt de formuler dans votre esprit le diagnostic.
Je me suis assuré, messieurs, qu ‘avant cette douleur du dos dont elle vient de nous donner la description, il ne s'était produit chez elle aucun symptôme qui mérite d'être relevé pour le moment. C’est donc l'invasion de cette rachialgie épouvantable, dont elle conserve encore le souvenir poignant, et dont la durée n’a pas dépassé quatre jours, qui a marqué le début de l'affection.
À la malade : Parlez-nous de ce qui s’est passé après la douleur du dos.
La malade : Quelques jours après, j'ai commencé à ressentir d'affreuses douleurs pareilles à celles que j'avais eues dans le dos, dans les pieds et les jambes d’abord, puis dans les bras et les mains, et un peu partout,
M. Charcot : Voyons, ne: mélons pas tout, procédons par ordre; parlez-moi d’abord des douleurs desjambes, puisqu'elles sont les premières en date, voulez-vous nous dire quel genre de douleur c'était; les éprouvez-vous encore aujourd’hui quelquefois, ces douleurs ?
La malade : Nôn, monsieur, je ne les ai pas aujourd’hui, mais je les ai ressenties ‘encore il y a deux ou trois jours.
M. Charcot : Eh bien ! c’est cela que je veux dire : vous les avez encore de temps en temps ; elles sont pareilles à ce qu’elles étaient autrefois ?
La malade : Oui, monsieur, tout à fait.
M. Charcot : Par conséquent, vous les connaissez bien et vous pourrez nous les décrire ?
La malade : Oh! monsieur, ce sont des douleurs tout à fait pareilles à celles que j'ai eues dans le dos. Il me semblait que dans les pieds, dans les jambes, dans les cuisses, on me donnait par-ci par-là, des coups de couteau ; ou bien j'avais les jambes traversées par des lames de feu; cela me partait dans les genoux, dans les doigts de pieds, quelquefois dans les talons et aussi dans les mollets et dans les cuisses. Quelquefois il me semble que les douleurs se rejoignent.
M. Charcot : Vous m'avez dit que ces douleurs, vous les ressentiez encore aujourd’hui ; naturellement, il y a des temps où vous ne les sentez pas. Donc elles reviennent par accès de temps en temps; combien de temps durent les accès de douleurs ?
La malade : Monsieur cela dure habituellement pendant quatre ou cinq jours, jour et nuit, surtout la nuit ; pl y à maintenant douze ans que cela dure.
M. Charcot : Sont-elles aussi es maintenant qu'’autrefois ?
La malade : Oui, monsieur, à peu près; il n’y a pas longtemps, je suis restée huit jours sans dormir, à cause des douleurs.
M. Charcot : Et les coups de couteaux, sur le point où vous les avez res-
sentis, la peau devient-elle très sensible, douloureuse au moindre frôlement ?
La malade : Monsieur, c’est tout à fait la même chose que ce que j'ai éprouvé dans le dos. Quand les douleurs sont apaisées, la peau devient extrêémement sensible, je ne puis pas y toucher et même quand je n’y touche pas je souffre encore d’un sentiment de brülure. Il me semble que mes jambes sont dans un brasier.
M. Charcot : Nous êtes sûre qu'il y a des intervalles parfaitement libres pendant lesquels vous ne souflrez pas du tout ?
La malade : Oui monsieur, certainement : ainsi aujourd’hui je me sens parfaitement bien ; je n'éprouve aucune espèce de douleur; mais elle reviennent tous les dix, douze ou quinze jours, sans grande régularité, depuis douze ans. PRE
M. Charcot : Veuillez retenir ceci, messieurs : les douleurs ressenties
autrefois dans le dos, elle les a éprouvées un peu plus tard dans les membres inférieurs où elles se sont montrées avec les mêmes caractères, mais sous forme de crises qui n’ont pas cessé de se reproduire depuis, de temps à autre. Ce sont: là déjà des faits fort significatifs et trèscertainement plusieurs d’entre vous ont deviné de quoi il s’agit. Mais poussons plus avant.
A la malade : Vous nous avez dit tout à l'heure que les douleurs des membres inférieurs ont plus tard envahi les avant-bras et les mains ?
La malade: Oui, monsieur, mais cela s’estfait bien longtemps après, au bout de quatre ou cinq ans, peut-être.
M. Charcot : Pouvez-vous nous dire précisément, où les douleurs siègent dans les mains; d’abord, existent-elles dans les deux mains ?
La malade : Oui, dans les deux mains, mais jamais dans les deux à la fois.
M. Charcot: Et comment sont les douleurs dans les mains ? sont-elles aussi fortes que dans les jambes ? montrez exactement où ellessiègent.
La malade montre l’extrémité inférieure du bord cubital de l’avant-bras, l’éminence hypothénar et le petit doigt. — Voilà, dit-elle, où je les ressens, mais là, elles ne sont pas aussi vives que lorsque je les ai dans les jambes; du reste, ce sont aussi de grands élancements.
M. Charcot: Ressentez-vous habituellement un engourdissement dans les deux derniers doigts des mains ?
La malade : Oui, monsieur, mais non constamment, je les ressens seulement de temps à autre.
M. Charcot : J'ai eu bien des fois l’occasion d’appeler votre attention sur ces engourdissements, sur ces douleurs fulgurantes, localisés dans le domaine cubital, occupant le plus souvent symétriquement les deux mains, mais pou-" vant, pendant longtemps, se montrer d’un seul côté, sur une seule main. Cela peut constituer, en somme, un incident morbide presque caractérisque et fort important à relever, dans certains cas par exemple, où les douleurs fulgurantes ne se sont pas montrées encore dans les cuisses, les pieds ni les jambes. Il est possible, en effet, que ces douleurs fulgurantes du domaine cubital précèdent de plusieurs années celles qui, dans la règle ordinaire, apparaissent dès le début dans les membres inférieurs. Vous comprendrez par là que l’existence précoce des douleurs cubitales associées à quelques autres symptômes de la série, tels que la diplopie par exemple ou la parésie vésicale, puisse permettre de fixer le diagnostic à une époque où la maladie en est encore à ses premiers commencements. Il y a bien longtemps, messieurs, que je me suis efforcé d'appeler l’attention sur cet ordre de faits ; mes premières études à cet égard remontent en effet à l’année 1872. (Maladies du système nerveux, L. II, 1° 2° 3°et 4° leçons.) Mais nous allons rencontrer maintenant, dans l'histoire de notre malade, un autre syndrome souvent précoce et également fort caractérisque que j'ai décrit dans ces mêmes leçons, auxquelles je viens de faire allusion et que j'avais signalé d’ailleurs, dès 4868, dans la thèse d'un
de mes élèves, M. Dubois. Ge syndrome a fait, chez notre malade, son apparition en 1882, il y a six ans decela, six ans après celle des douleurs fulgurantes.
A la maladet Contez-nous l’ Histoire de ces vomissements dont vous m'avez parlé bien des fois.
La malade : Monsieur, je vous l’ai dit, ce sont les douleurs des membres qui déterminent ces vomissements. Quand j'ai ces douleurs, je vomis; je ne vomis pas quand je n’ai pas de douleurs.
M. Charcot: Est-ce des douleurs dans le dos ou dans les jambes dont vous parlez ?
La malade : Je n’ai plus souvent de douleurs dans le dos, bien que mon dos soit encore souvent sensible au moindre attouchement ; mais c’est des douleurs des jambes dont je parle ; ce sont ces douleurs qui souvent occasionnent mes vomissements.
M. Charcot : Elle veut dire que l'apparition des vomissements coïncide avec celle des crises de douleurs fulgurantes dans les membres.
Je ne vous ferai pas l’injure, messieurs, de suspendre plus longtemps le diagnostic ; tous vous avez compris, depuis longtemps déjà certainement, que c’est l’ataxie locomotrice progressive qui est en jeu ici; et les vomissements par accès dont, en Ce moment, nous parle notre malade ne sont pas autre chose que les fameuses « crises gastriques » qui, ainsi que je l'ai fait remarquer, ilya quinze ou seize ans, figurent souvent, dans la période aujourd'hui dite préataxique, parmi les symptômes Les plus précoces.
A la malade : Souffrez-vous dans l'estomac quand vous vomissez ? qu'est-ce que vous vomissez ?
La malade : Je vomis de l’eau et des glaires : rien ne peut arrêter les vomissements, cela dure de une heure à dix ou douze heures. Je ne peux rien prepdre pendant ce temps-là: je vomis tout. Mais quand c’est fini, j'ai presque aussitôt après l’idée de manger. Dans l'estomac, je ne souffre que des efforts que je fais ; c’est dans les membres que j’ai des douleurs.
M. Charcot : Est-ce que vous avez souvent ces crises de vomissements ?
La malade: Je les ai maintenant beaucoup plus rarement qu'autrefois et elles sont beaucoup moins fortes que dans le temps. Autrefois, elles me revenaient presque régulièrement tous les trois ou quatre mois.
M. Charcot : Remarquez, messieurs, cette sorte de périodicité des crises gastriques ; elle est quelquefois très frappante et pourrait déjà par elle-même, dans certains cas, contribuer au diagnostic. Mais je n’insisterai pas plus longuement sur l'histoire de ces crises gastriques : cest un sujet qui mérite une étude toute spéciale et sur lequel nous aurons, sans doute, l’occasion, quelque jour, de nous arrêter avec insistance.
Je continue la série de nos investigations. Nous savons désormais dans quelledirection celles-ci doivent être dirigées. Nous en avons fini,sans doute, avec ceux des symptômes initiaux dont la malade, en évoquant ses souvenirs,
peut nous rendre compte actuellement, ainsi que je vous le ferai reconnaitre dans un instant. La période préataxique est close. L’incoordination motrice est devenue manifeste dans les membres inférieurs ; peut-être nous sera-t-il donné de déterminer, approximativement, l’époque à laquelle elle a commencé à se manifester.
A la malade : Depuis quand avez-vous remarqué qu'il vous était devenu difficile de marcher ?
La malade : 11 ya quatre ans que j'ai commencé à m’apercevoir que je ne pouvais pas bien marcher dans l'obscurité ; même le jour, dans ce temps-là, il m'était difficile de descendre un escalier ; j’éprouvais alors comme un sentiment de vertige qui me faisait craindre d’être précipitée dans le vide. De temps en temps mes jambes fléchissent tout à coup, même sans douleurs, au niveau du jarret et je suis menacée de tomber par terre.
M.Charcot : Cest là vous le savez, ce que quelques auteurs anglais appellent du nom de « giving way of the legs ». Nous l’appelons, nous, « l’effondrement des jambes »,
A la malade : Voulez-vous vous lever, s’il vous plait, et vous tenir un instant debout? Fermez les yeux tout à coup : vous le voyez, les yeux fermés, la malade oscille et menace de choir; c’est là ce qu’on appelle le signe de Romberg.
M. Charcot prie la malade de marcher ; elle fait quelques pas devant l’auditoire.
— La démarche, remarquez-le bien, ne répond pas au type classique ; la malade ne progresse pas en lançant ses pieds en avant, ceux-ci retombant avec bruit sur le sol à chaque pas, elle marche au contraire à petits pas et comme en titubant. IlLreste beaucoup à faire sur les variétés de la démarche tabétique. Les infractions à la règle sont chose fréquente en pareil cas ; elles n’ont pas encore été l’objet d’une analyse minutieuse. Vous remarquerez, en outre, qu'ici, presque à chaque pas, il y à une esquisse du dérobement des jambes dont je parlais tout à l’heure (giving way of the legs), de telle sorte quil semble à chaque instant que la malade va s’affaisser sur elle-même; cela imprime à la démarche une allure sautillante qui n’est point chose vulgaire.
La malade étant assise de nouveau, on constate que les réflexes rotuliens sont absents et que la force de résistance des diverses parties des membres inférieurs aux divers mouvements qu'on veut leur imprimer, n’est pas notablement diminuée.
A la malade : Vous urinez, je crois, difficilement; depuis quand ?
La malade : Depuis trois ou quatre ans peut-être, je suis forcée de pousser pour uriner et l’urine ne sort que par saccades. J'ai aussi depuis ce temps-là une grande constipation. Il m'est arrivé quelquefois d’uriner dans mon lit,
M. Charcot : I me reste, pour terminer cette énumération des symptômes tabétiques, à vous faire connaître les résultats qu’a donnés chez notre malade l'examen des fonctions oculaires. En premier lieu, on relève que les pupilles
sont inégales et qu'elles sont à peine affectées quand on les soumet à une vive lumière, ainsi que quand l'œil est placé dans l'obscurité. Les pupilles se contractent au contraire comme dans les conditions normales, dans l'acte d'accommodation pour une courte distance. (Signe d’Argyll Robertson), Voici
donc, de ce côté, un nouveau symptôme tabétique, d'ailleurs fort vulgaire ans l'espèce.
Je vais maintenant insister sur un détail dont nous a fait part la malade et dont il était fort intéressant de vérifier l’exactitude : elle nous assure qu'il y a trois ou quatre ans, dans un hôpital où elle a été admise comme ataxique, alors qu'elle s'était plainte, que, depuis plusieurs mois, la vision avait baissé remarquablement dans l'œil droit, un médecin avait déclaré à la suite d'un examen ophthalmologique attentif, qu’elle était atteinte d’une atrophie du nerf optique de ce côté. Rien de plus naturel, rien de moins imprévu, incontestablement, que l'existence d’une atrophie progressive du nerf optique dans le tabes. Il y avait lieu de s'étonner seulement qu'après cinq ans, l’autre œil ne fût pas affecté à son tour. Car, dans l'immense majorité des cas, l’atrophie progressive des nerfs optiques dans le tabes, aboutissant en dernier terme à la cécité, marche plus rapidement que cela.
Quoiqu'il en soit, procédant à l'examen ophtalmoscopique de l'œil ineriminé chez notre malade, — cet examen a été fait par M. le D' Parinaud, nous n’avons pas été peu étonnés de reconnaitre que dans cet œæil-là comme dans l’autre, du reste, la papille était parfaitement normale. Il y avait donc eu, dans le temps, erreur dans le diagnostic.
Par contre, procédant ho terne et sans parti pris à l'examen des diverses fonctions visuelles, voici quel a été, chez notre sujet, le résultat de l'examen : |
4° Il existe une diminution réelle, mais assez peu prononcée de l’acuité visuelle du côté droit. Mais celle-ci n’est pas la conséquence d'une lésion atrophique du nerf optique correspondant, puisque, ainsi que nous l’avons dit, l’aspect de la papille de ce côté présente les caractères de l’état normal.
2° Les pupilles sont inégales, le réflexe lumineux y fait défaut tandis que les réflexes de la convergence persistent (Signe d’Argyll Robertson). Voilà cette fois un phénomène tabétique déjà signalé plus haut d’ailleurs.
3° Dyschromatopsie dans les deux yeux pour le vert et pour le bleu, la malade au contraire perçoit le rouge parfaitement.
Ceci n’est pas, remarquez-le bien, un phénomène tabétique; les malades atteints d’amaurose tabétique, lorsqu'ils deviennent achromatopsiques, perdent la notion du vert et celle du rouge : le jaune et le bleu sont perçus en général pendant fort longtemps encore alors que déjà la perception des deux premières couleurs a cessé d'exister. D'après les nombreuses observations que
nous avons été à même de faire à la Salpétrière sur une grande échelle, depuis plusieurs années, M. Parinaud et moi, ce n’est guère que dans l'hystérie qu’on voit la notion du rouge persister seule, celle des autres couleurs ayant disparu.
Y aurait-il donc, chez notre malade, complication d’hystérie ?
4° L'examen campimétrique fournit à cet égard des résultats à peu près décisifs. Il existe chez notre malade un rétrécissement du champ visuel portant sur les deux yeux, régulièrement concentrique, plus prononcé à droite qu’à gauche (Fig. 34.) Ceci encore est un symptôme hystérique presque univoque
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Fig. 34, — 5 décembre 1888.
pour peu qu’il soit bien établi. Nous nous sommes plusieurs: fois assuré qu’il s’agit, dans notre cas, d’un rétrécissement permanent ; on sait que dans l’amblyopie tabétique liée à l’atrophie progressive des nerfs optiques, il y a aussi rétrécissement du champ visuel, mais c’est d'un rétrécissement inégal, à bords dentelés qu'il s’agit alors etnond’unrétrécissementrégulièrement concentrique.
La présence d'un élément hystérique chez notre malade n’est donc guère douteuse,
d° Elle est encore démontrée par le fait suivant : il y a dans les deux yeux diplopie monoculaire, en même temps que macropsie. Vous connaissez la valeur diagnostique de ces faits-là établie par les recherches de M. Parinaud (1).
Le résultat de ces investigations opnthalmologiques nous a donc conduit
Aonrl exisle en outre, chez cette malade une paralysie conjuguée des muscles oculaires dans les mouvements vers la droite, avec diplopie homonyme. C’est encore un symptôme qu'il n'est pas rare de rencontrer dans l’hystérie.
au résultat important que voici:— Tout n'est pas tabétique chez notre malade; l'hystérie est là, présente, il s’agit de lui accorder dansle complexus morbide, la part qui lui revient légitimement.
La voie des investigations cliniques était désormais toute tracée,
L'examen de la sensibilité cutanée a fait constater la présence d’une hémianalgésie droite {Fig.35).Le goût du côté droit de la langue est à peu près com-
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plètement aboli. Ovarie des deux côtés, surtout prononcée à droite.
En remontant dans le passé, on apprend que M...gnon à commencé en 1882, c'est-à-dire cinq ans après l'apparition des douleurs fulgurantes tabétitiques, a éprouver ce qu’elle appelle ses crises nerveuses. Ces crises ont persisté jusqu’à ce jour.
Voiei la description qu’elle en donne : c’est d'abord un certain malaise dont elle ne se rend pas bien compte, mais où domine un sentiment de tristesse ; puis surviennent des battements intenses au creux épigastrique d’où part bientôt la sensation de « quelque chose » qui monte dans la gorge et « l’étrangle ». Des cris, des sanglots, l'émission de larmes abondantes terminent la scène. Pas de perte de connaissance ; pas de mouvements convulsifs dans les membres. Ces crises, autrefois, revenaient tous les mois environ. Elles se sont dans ces derniers temps rapprochées sans changer de caractère.
Lorsque, en dehors des crises,on exerce une pression surla région ovarienne droite, la malade ressent ces mêmes battements épigastriques, cette même sensation d’un corps étranger remontant vers la gorge, qu’elle décrit à propos de ses crises spontanées.
Voilà une description qui certes n’a pas besoin de commentaires : elle ne permet pas, en tout cas, de confondre les crises en question avec les attaques épileptiformes qui se montrent parfois dans le tabes.
« Ataxie locomotrice et hystérie » : c’est une combinaison qui d’ailleurs n’est pas inattendue pour vous ; je vous l’ai signalée plusieurs fois déjà l’an passé dans nos Lecons du mardi (Voir lecon du 12 juin 1888). Vulpian l'avait relevée d’ailleurs d’une façon expresse dans ses Leçons de 1879. « L'hystérie, dit-il, (p. 246) me paraît exercer une influence sur la production de l’ataxie locomotrice progressive. Il n’est pas très rare effectivement, de constater que des femmes atteintes d’ataxie ont été auparavant, pendant des années, tourmentées par tous les accidents de l’hystérie, par des accidents convulsifs entre autres. » Il faut ajouter que dans bien des cas aussi, c’est l’ataxie locomotrice qui prend les devants et précède l'apparition de l’hystérie. Est-ce à dire que, dans cette complication d'événements, il faut admettre que la maladie nerveuse, ataxie ou hystérie, qui se montre la première en date, Joue vis-àvis de l’autre le rôle d’agent provocateur ? (4).
Evidemment, il est possible au’l en soit ainsi dans un certain nombre de cas: mais il ne faut pas oublier d’un autre côté que les deux affections, ataxie et hystérie, représentent deux membres de la même famille nosographique, et qu'il est tout naturel par conséquent qu’elles se montrent coexistantes sur un terrain particulièrement favorable à l’éclosion de semences de ce genre. Evidemment il y aurait en pareille circonstance plus qu’une coïncidence fortuite ; mais les deux maladies, bien que développées en raison de conditions communes, n'en évolueraient pas moins individuellement, chacune pour son compte, sans s’influencer beaucoup mutuellement.
Avant d'en finir avec cette malade, il me reste encore à relever quelques
ponts qui ne sauraient passer inaperçus. Veuillez remarquer, tout d'abord,
1. VoirG.Guinon : Les agents provocateurs de l'hystérie, Thèse de Paris, 1889, p. 219 et suiv.
qu'il s'agit chez elle d’un cas d’hystérie tardive, sénile même,pourrait-on dire, car on ne saurait guère invoquer ici l'influence provocatrice de la ménopause.
Les premiers symptômes d’hystérie, en effet, ont paru à l’âge de cinquantedeux ans et déjà à cette époque les règles avaient disparu complètement depuis quatre ans. Il y a bien eu,vers cette époque-là, explosion de quelques accidents nerveux, tels que, étourdissements, nausées, bouflées de chaleur alternant avec des frissonnements ; mais ce sont là des accidents vulgaires et qui peuvent se manifester sans accompagnement d'aucune tendance hystérique.
L'hystérie, faut-il ajouter, s’est développée chez notre malade en dehors de toute intervention connue, d’une cause provocatrice quelconque ; les symptômes tabétiques, lorsqu'elle s’est produite, continuant leur marche progressive sans exaspération notable. Pas de causes morales, pas de chagrins, pas de chutes, pas de traumatismes. A la vérité, les marques d’une prédisposition accentuée ne font pas défaut dans l’histoire des antécédents personnels de notre malade et c’est une circonstance à faire valoir dans l’étiologie de l’ataxie locomotrice aussi bien que dans celle de l’hystérie. M...gnon a été très faible, très délicate dans son enfance. Elle à uriné au lit jusqu’à l’âge de seize ans; elle s’est toute sa vie montrée émotive à l'excès, elle fond en tarmes à l’occasion de la moindre contrariété, quand elle entend un morceau de musique funèbre où lorsqu'elle voit passer un enterrement ou encore lorsqu'elle assiste à la communion d’une jeune fille, etc. Pour ce qui est des antécédents héréditaires, les chemins pour la recherche sont absolument coupés de ce côté-là. M...gnon, en effet, est un enfant de l’hospice de Valognes ; elle n’a jamais connu ni son père ni sa mère. Il est vrai que cette qualité d’être issue de « parents inconnus » équivaut presque nécessairement au privilège de l’hérédité nerveuse.
De MALADE,
La seconde malade qui va nous occuper n’est pas sans présenter de nombreuses analogies avec la précédente. II s’agit en effet, là encore, d’une combinaison de l’hystérie avec une affection organique bulbo-spinale, à savoir la sclérose en plaques. Seulement ici, c’est l’hystérie qui paraîtau premier abord dominer la situation et masquer l’autre élément nosographique. Une fois de plus, l'analyse de notre cas pourra servir à mettre en évidence le rôle éminent
que peut jouer l'examen ophthalmoscopique, méthodiquement conduit dans l'élucidation de problèmes diagnostiques souvent fort complexes et, autrement, bien difficiles à débrouiller.
Avant d'entrer en matière Je crois utile de vous rappeler, dans un aperçu sommaire, en les comparant les uns aux autres, ce que sont les divers symptômes oculaires qui contribuent à caractériser nosographiquement l’hystérie d'un côté, l’ataxie locomotrice et la sclérose en plaques, de l’autre; notre tâche se trouvera, je pense, singulièrement facilitée par l'examen du tableau synoptique que J'ai placé sous vos yeux.
