HYSTÉRIE

1° Quelquefois paralysies associées.

20 Spasmes des paupières.

3° Diplopie monoculaire, micropsie ct macropsie (Parinaud).

1° Rétrécissement régulièrement concentrique portant sur un seul œil ou sur les deux.

2° Dyshromatopsie représentée par un simple rétrécissement du champ visuel pour les couleurs.

Assez souvent la notion du rouge persiste seule, celle de toutes les autres couleurs ayant disparu.

3° Amblyopie ou cécité transitoires.

Ce sont, vous l’avez compris, les symptômes oculaires de la sclérose en plaques qu'il s’agit particulièrement de mettre en relief à propos de notre cas, en les comparant à ceux qui appartiennent à l'hystérie. Mais il ne sera peutêtre pas inutile, pour mieux fixer votre attention, d’accuser des contrastes en faisant figurer dans cette comparaison les symptômes oculaires tabétiques. I ne saurait ètre question ici, remarquez-le bien, que d’une esquisse à traits rapides et non d’une étude régulière. Un des troubles oculaires classiques dans la sclérose en plaques, en tant qu'il s’agit des fonctions musculaires de l'œil, c'est le nystagmus. Or, vous savez que ce symptôme ne se voit guère dans letabes, si ce n’est dans certains cas rares, vraiment exceptionnels, étant mise à part, bien entendu, l’ataxie dite héréditaire (maladie de Friedreich)} dans laquelle, au contraire, le nystagmus est fréquent; mais vous n’ignorez pas que cette dernière maladie est, nosographiquement, nettement séparée de l’ataxie locomotrice progressive.

La diplopie, dans l'ataxie est, dans la règle, la conséquence de la paralysie d’un des muscles moteurs de l’œil; dans la sclérose en plaques, au contraire, elle est surtout liée à une paralysie des mouvements associés des deux yeux. Une diplopie de même origine se voit assez souvent dans l’hystérie; mais dans celle-ci, c’est plus particulièrement la diplopie monoculaire qu’on observe et il importe de remarquer que ce symptôme-là n’appartient ni à l’ataxie ni à la sclérose en plaques.

Le signe d’Argyll Robertson appartient exclusivement à l'ataxie. Rien de semblable dans l’hystérie, non plus que dans la sclérose en plaques où l’on observe par contre quelquefois un myosis spasmodique, myosis qui peut s'exagérer encore, quelque prononcé qu'il soit déjà, sous l’action des rayons lumineux (Parinaud). Les symptômes hystériques ne reconnaissent pas, vous le savez, de lésions organiques appréciables: c’est une loi qui s'applique aussi bien, dans l’hystérie, aux symptômes oculaires qu’à tous les autres. De fait, il n’y a pas de lésion du fond de l’æil, appréciable à l'examen ophthalmoscopique dans l’amblyopie ou dans l’amaurose hystériques.

Il est est tout autrement dans l’amaurose tabétique. C’est alors qu’on observe cette image ophthalmoscopique, si spéciale, si caractéristique en général, qu'on désigne quelquefois sous le nom de papille nacrée, atrophie nacrée de la papille, papille tabétique. L'aspect papillaire est différent dans la forme vulgaire, essentiellement transitoire de l’amaurose liée à la sclérose en plaques. L’ophthalmoscope, en pareïl cas, ne montre qu’une légère décoloration de la papille. Il n’en est plus de même lorsque par exception, — cette exception a été plusieurs fois signalée, en particulier par M. Eulenbourg et par M. Gnauck,— il n’en est pas de même, dis-je, lorsque l’amaurose, dans la sclérose en plaques, est la conséquence d’une névrite cptique. Alors, même quand la lésion du nerf en est arrivée à la période atrophique,il est généralement facile encore de distinguer la papille d’un blanc mat, aux bords nébu-

leux qui marque la névrite optique, de la papille nacrée aux bords nets et tranchés qui distingue la forme tabétique. N'oubliez pas le pronostic fatal qui s'attache à la constatation de l’existence d’une papille tabétique; l’amblyopie qui en est l'accompagnement symptomatique marche, quoi qu’on fasse, nécessairement à la cécité complète, absolue, et de cette cécité-là, on ne sort jamais. 11 n’en est pas tout à fait de même des troubles visuels liés à la névrite optique dans la sclérose en plaques. Sans doute, trop souvent ils aboutissent eux aussi à la cécité permanente, irréparable, mais c’est là une triste conséquence qui n’est pas aussi fatalement inévitable que dans le cas du tabès. Il peut y avoir, cette fois, des atermoiements ou mieux encore des retours plus ou moins prononcés vers l’état normal et peut-être le médecin n'est-il pas aussi complètement désarmé.

L'examen campimétrique et la recherche de l’état de la vision pour les couléurs peuvent eux aussi fournir, dans la catégorie qui vous occupe, de précieux éléments de diagnostic. Le rétrécissement régulier et concentrique du champ visuel de l’hystérie contraste évidemment d’une manière frappante avec le rétrécissement inégal qui se voit dans l’atrophie tabétique et aussi dans les périodes avancées de l’atrophie par névrite optique. Il faut ajouter que l’achromatopsie qui se lie aux deux dernières affections du nerf optique n’est pas la même, si l’on peutainsi parler, que celle quise voit dans l’hystérie. Dans cette dernière, en effet, il est fréquent de voir la notion du rouge survivre seule alors que celle des autres couleurs est complètement effacée; tandis que dans les deux premiers cas c’est nécessairement la notion du rouge et celle du bleu qui persistent, après que la notion du vert et ensuite celle du rouge ont successivement disparu. Tels sont, messieurs, les quelques faits que je tenais à vous rappeler avant d'entrer dans l'exposé de notre cas. Vous êtes ainsi, je

l'espère, placés en mesure d'apprécier comme il convient l'intérêt des détails cliniques qui vont, chemin faisant, se dérouler devant vous.

Il s’agit d’une jeune femme de vingtet un ans, grande, élancée, comme vous le voyez, et en apparence bien constituée. Les antécédents héréditaires signalent plutôt l'influence arthritique; son père estatteint de la gravelle ; elle a un oncle maternel qui souffre de la goutte. La névropathie toutefois ne fait pas défaut dans son arbre généalogique, car sa mère, morte de phtisie pulmonaire, était sujette à des crises nerveuses, sans perte de connaissance. Les antécédents personnels ne sont pas sans intérêt. Les tendances névropathiques de notre malade se manifestent de bonne heure : étant petite,elle était sujette à de violentes crises de colère ; à la moindre contrariété, à la moindre réprimande, elle se roulait à terre en criant, en agitant ses membres d'une façon désordonnée. Souvent, pour la calmer, on était obligé de lui projeter de l'eau sur la figure ou de lui faire prendre du sirop d’éther. Ces crises, avec l’âge, ont disparu pour faire place, en quelque sorte, à de véritables crises

hystériques. Elle avait aussi autrefois des tics nerveux consistant en mouvements brusques des muscles de la face et du cou, lesquels tics ont également disparu.

C'est à l’âge de dix-huit ans qu'ont commencé à paraître les crises hystériques bien formulées. D'abord relativement légères et rares, elles ont pris, en septembre 1887, une plus grande intensité et se sont montrées fréquentes. La menstruation, jusque-là normale, s'est arrêtée, à cette époque. Après avoir séjourné à l’'Hôtel-Dieu pendant quelques mois, la malade a été admise à la Salpêtrière en mars 1888, dans le service de la Clinique. Il s’agit chez elle d’attaques de grande hystérie avec les phases classiques et bien marquées, à savoir : aura régulière puis arc de cercle et grands mouvements, — la phase épileptoïde fait défaut — et, enfin, attitudes passionnelles. La durée des séries de crises ne s'étend pas au delà d’une demi-heure, trois quarts d'heure. Elles se reproduisent habituellement trois ou quatre fois la semaine.

La recherche des stigmates a fait reconnaître l'existence d’une double ovarie et d’une hémianesthésie cutanée gauche vulgaire avec anosmie gauche (voir le schéma n°36) (1). Mais appliquée à l'étude des fonctions oculaires, elle devait révéler touteunesérie de faits inattendus et conduire ainsi à démasquer l'affection organique, qui jusque-là s'était tenue dissimulée derrière les manifestations hystériques. Et d’abord, dans cet examen, s'offre en premier lieu un nystagmus parfaitement caractérisé qui suffit pour donner l'éveil et nous engage à entreprendre une étude approfondie des fonctions oculaires.

Le regard vague, incertain qui frappe lorsqu'on examine la physionomie de la malade avec quelque attention, tient à l'existence d'un certain degré de parésie des mouvements associés de l'œil, laquelle parésie entraine avec elle de la diplopie. La diplopie par parésie des mouvements associés est un symptôme qui peut se voir dans l'hystérie; mais lorsque les choses vont jusqu'à produire le « vague », l'incertitude du regard, c’est très vraisemblablement de la sclérose en plaques qu'il s'agit.

Les réflexes pupillaires sont normaux : pas de myosis spasmodique, pas traces du signe d'Argyll-Robertson. Polyopie monoculaire : c'est là incontestablement, dans les conditions où on l’observe chez notre malade, un symptôme hystérique.- |

Décoloration atrophique de la pupille, par névrite optique dans les deux yeux : voilà certes qui n’est pas hystérique. ù

Nous serions donc en présence d’un de ces cas de sclérose en plaques peu nombreux encore (cas d'Eulenbourg et de Gnauk) où la sclérose multiloculaire des centres nerveux s'accompagne de névrite optique. |

4. Au membze supérieur gauche, l'anesthésie cutanée est compliquée d’anesthésie profonde, La malade a perdu, les yeux fermés, la notion de la posision imprimée à ce membre ou à ses divers segments.

A cette révélation fournie par l’examen ophthalmoscopique correspondent les faits suivants : « Rétrécissement très prononcé du champ visuel, dans les deux yeux, mais rétrécissement inégal, limité par des bords dentelés, rappelant ce qu’on voit dans l’ataxie. Il ne saurait donc être question ici, vous le

Fig. 36.

voyez, de ce rétrécissement concentrique et régulier qui, dans l’hystérie à stigmates, constitue en quelque sorte un symptôme banal ; b, Acuité visuelle dans l'œil droit 1/4, à gauche 1/6 (voir le schéma n° 37). Les résultats précédents ont été obtenus dans un examen fait le 28 mars 1888.

Ces jours-ci, 5 décembre 1888, un nouvel examen a montré ce qui suit (Voir ie schéma n° 38):

Le rétrécissement du champ visuel est beaucoup plus prononcé, surtout À droite, qu'il ne l'était il y a dix mois. L'acuité visuelle, elle aussi, a faibli

fat os es

Fig. 37. — «mnmn = — Le champ visuel pour le rouge. Es == — pour le bleu.