QUINZIÈME LECON

1er Cas. — Crises gastriques tabétiques avec vomissements noirs.

2e Cas. — Chez un israélite : paralysie et contracture hystériques développées à la suite d’un repos (sommeil) de plusieurs heures sur la terre humide.

Aer MaraDe

Voici un homme dans la force de l’âge — il est âgé d'environ 37 ans, — qui, à la suite de prodromes dyspeptiques vulgaires, sans caractères bien déterminés, a commencé à ressentir tout à coup, il y a cinq ans de cela, des accidents gastriques en apparence des plus graves : douleurs cardialgiques très vives; vomissements incessants présentant souvent une couleur noire, marc de café ; inappétence absolue, grande prostration des forces,etc. Ces accidents ont continué tels quels pendant une dizaine de jours,après quoi ils se sont remarquablement atténués. Mais ensuite, persistant toujours à un certain degré, ils se sont établis pour ainsi dire en permanence pendant une longue période de cinq années, s'exaspérant seulement de temps à autre, sous forme de crises violentes, semblables à la première, tant par l'intensité que par la durée; ces crises se reproduisaient, d’une façon assez régulière touslesmois d’abord, puis plus tard tous les trois ou quatre mois. Durant les trois premières années, les médecins consultés se sont invariablement, paraït-il, crus en présence tantôt du cancer gastrique, tantôt de l’ulcère rond. Ce diagnostic était erroné cependant : la véritable nature du mal s’est revélée, vers la fin de ia troi- Sième année, au moment où sont apparus des symptômes spinaux formels tels, entre autres, que l’incoordination motrice des membres inférieurs, et le

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signe de Romberg, ne laissant planer aucun doute sur l'existence de l’ataxie locomotrice progressive.

C'est alors seulement, et fort tardivement, vous le voyez, qu'on a reconnu qu'il ne s était pas agi là d'une maladie primitive de l'estomac, mais bien de troubles gastriques subordonnés à l'affection spinale.

L'erreur commise et entretenue pendant si longtemps pouvait-elle être évitée? Je le crois, Messieurs ; je crois qu’à de certains indices que j'aurai à cœur de relever tout à l'heure et de bien mettre en lumière, on eût pu, sijene me trompe, même dès l’origine, soupçonner pour le moins, affirmer peut-être, la présence de la maladie tabétique et se trouver conduit à y rattacher les troubles gastriques. Mais pour en arriver là, il eût fallu, de toute nécessité, . avoir présente à l'esprit l'histoire naturelle de ce que nous avons appelé «les crises gastriques » tabétiques et avoir appris à les considérer non seulement dans leur type vulgaire, classique, mais encore dans les formes très variées, souvent paradoxales en apparence et presque méconnaissables, qui en dérivent. Il eût fallu savoir également comment, par leur association avec un ou plusieurs des autres syndromes de la série tabétique, ces troubles gastriques si particuliers peuvent permettre d'établir le diagnostic pendant la période souvent fort longue, qui, dans la règle, précèdel’incoordination ou, autrement dit, l’ataxie motrice : dix, douze, quinze ans même peut-être avant que celle-ci se soit constituée, à supposer qu’elle se constitue jamais.

Je viens de signaler, Messieurs, des questions qui me paraissent dignes de tout votre intérêt ; je me propose de m’y arrêter un instant, en manière de préambule; après cela, nous pourrons entreprendre avec plus de profit l'étude clinique du cas de notre malade.

L'existence possible dans le tabesde troublesgastriques particuliers se trouve mentionnée dans un assez grand nombre d'observations recueillies, il ya fort longtemps déjà, par divers auteurs et en particulier dans le casn° 176 de l’ouvrage de M. Topinard ; maisle mérite d’avoiraffirmé qu'ily a une véritable connexité entre cestroubles viscérauxetla lésionspinale, appartient àM. Delamarre, auteur d’une thèse qui date de 1866 et qui, si je ne me trompe, a été inspirée par le regretté Raynaud (4). Cependantla description caractéristique, répon-

1. Des troubles gastriques dans l'ataxie locomotrice progressive. Paris 1866. — L'une des observations publiées par l’auteur a été recueillie, en 1865, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Barth, suppléé par M. Raynaud. AGE

dant en d’autrestermes au type prédominant, et permettant deséparer cliniquement les troubles gastriques réellement subordonnés au tabes, de ceux qui ne s’y trouvent adjoints que par le fait d’une coïncidence plus ou moins fortuite, cette description, dis-je, ne se trouve pas dans le travail de M. le D: Delamarre, non plus que dans ceux, sur le même sujet, qui ont été publiés dans le cours des cinq ou six années suivantes. Elle à été formulée, -je le crois du moins, pour lapremière fois, dans Les leçons que j'ai faites à la Salpétrière, en 1872, et qui ontété publiées cette année-là dans le journal le Mouvement médical (4). Je crois utile de la rappeler telle, ou à peu près telle qu’elle a été présentée alors, en y ajoutant toutefois quelques traits intéressants qui n'avaient pas été remarqués encore dans ce temps-là.

4° En premier lieu, il convient de relever particulièrement que les « crises gastriques » bien que leur apparition puisse être tardive dans l’évolution du tabes, appartiennent fort souvent, le plus souvent peut-être, à la période de la maladie où l’ataxie motrice n’a pas encore paru etque j'’appelais, à l’époque, la « période des douleurs fulgurantes ». On a proposé tout récemment pour désigner cette phase de la maladie dont j'ai indiqué le premier les grands caractères, et qui quelquefois, comme vous savez, se perpétue indéfiniment sans jamais aboutir aux troubles locomoteurs, la dénomination beaucoup plusappropriée de période préataxique à laquelle je-souscris bien volontiers (2).

Là, dans ma description, les crises gastriques figurent au premier rang à côté d’autres troubles viscéraux du même ordre tels que les crises vésicales et lescrises rectales. Elles se rencontrent souvent presque isolées, seuls représentants, en quelque sorte, pendant fort longtemps, de la maladie tabétique. «Maïntes fois, disais-je en 1872, j'ai vu ce syndrome détourner l’attention du médecin et lui faireméconnaitre la véritable nature du mal ; je m'ysuislaissé prendre aussi plusieurs fois dans le temps. Un notaire de province vint meconsulter,ilya dix ans, pour des accès cardialgiques, présentant les caractères que je vais indiquer ; ilsouffrait en même temps de douleurs paroxystiques, peu accentuées d’ailleurs. Je ne connaissais pas alors le lien qui rattache ces divers accidents. Les crises gastriques ont disparu ; mais le malade a présenté par la suite tous les symptômes de l’ataxie locomotrice la mieux caractérisée. La première fois qu'il m'a été donné de reconnaître la véritable signification des crises gastriques, il s’agissait d’un jeune médecin qui, en outre de ces crises, présentait des douleurs fulgurantes et une hydarthrose de l’un des genoux, développée spontanément (arthropathie des ataxiques); l’incoordination motrice ne s’est manifestée chez lui que quelques mois plus tard. Tout cet ensemble de

4. Voir les Leçons sur les anomalies de l'ataxie locomotrice, publiées dans le Mouvement médical de 1872 (21, 28 sept., et 19, 26 octobre ; 1 et 30 nov. ; 14 déc. et 8 janv. 1873). Voir aussi les Leçons sur les maladies du système nerveux failes à la Salpélrière, t, IT, 1re partie.

2. À, Fournier, Leçons sur la période préalaxique du Tabes, 1885.

symptômes — crises gastriques, douleurs fulgurantes, arthropathies qui, en apparence, n ontaucune connexité— revêtun cachetpresque spécifique ausstôt que l’on considère les choses sousleur véritable jour. J'aiencore vu les crises gastriques coexister avecles douleurs fulgurantes, pendant plus decinqans, sans accompagnement de désordres moteurs chez M. T... Le diagnostic était rendu facile dans ce cas, par l'existence d'une atrophie commençante d'un des nerfs 4 optiques. L'opinion que j’émis, presque dès l'origine, sur la nature du cas, fut « néanmoins vivement contestée par plusieurs médecins qui visitèrent le malade. Plus tard mes prévisions ne se sont que trop justifiées ». Ce que je disais à cet égard en 1872, est, aujourd’hui encore, parfaitement exact. Je ne vois vraiment rien d’essentiel à y ajouter (1).

2° Les crises ou attaques typiques, — nous ne nous occupons que de celleslà pour le moment, — sont essentiellement constituées ainsi qu'il suit: a dou-M leurs cardialgiques violentes souvent atroces, s'irradiant parfois dans le dos et dans l’abdomen; vomissements incoercibles, dans l’acception rigoureuse du mot, car rien nc les peut calmer ; les matières vomies sont des aliments d'abord, puis un liquide, glaireux muqueux, quelquefois bilieux, sanguinolent, Les vomissements noirs, couleur de marc de café sont véritablement, paraît-il chose fort rare. Après le cas de notre malade d'aujourd'hui, je n’en ai rencontré qu'un du même genre : il appartient à Vulpian ; j'aurai l'occasion de le” signaler en temps opportun. 4

Dans ces derniers temps, le liquide rendu par vomissement dans les crises. gastriques à été examiné chimiquement, et l'on a reconnu plusieurs fois qu'il contenait un excès d’acide chlorhydrique libre, sans traces, soit d'acide butyrique, soit d’acide lactique. Cette circonstance d’une hypersécrétion d'acide chlorhydrique, en pareil cas, explique suffisamment pourquoi les malades souffrant de crises gastriques se plaignent parfois très vivement d’une sensation de brûlure, siégeant soit à la région de l'estomac, soit le long de l’œsophage (2).

3° Les troubles gastriques apparaissent tout à coup, le plus souvent säns signes prémonitoires, et ils se terminent également tout à coup. Ainsi, nuit et. jour, pendant une période de temps qui peut s'étendre à trois, cinq, huit, our quinze jours, rarement plus, les douleurs et les vomissements sévissent sans cesse,et sans trêve; la moindre tentative d'alimentation, lingestion d’un liquide quelconque, exaspèrent les vomissements et les douleurs, et voici qu'un beau jour, sans que rien l’ait pu faire prévoir, tous les accidents disparaissent soudain « comme par enchantement ». Entre l'état souvent effrayant de tout à l'heure et le retour à l'état normal il n'y a, en quelque

4. Leçons sur les maladies du système nerveux, t. 11, 2° édit., p. 35.

2. Voir sur ce sujet, après Sahli 1885, Simonin, thèse de Lyon, inspirée par le professCur Lépine, 4885, — J. Hoffmaan sur Symplomatologie der Tabes, im Archiv für Psychiatrie XIX D. Bd, 2° heft, — Lannois, Revue de médecine, 1887, n° 5, p. 433. EL

sorte, pas de transition; délivré de son mal le sujet qui, il n’y a quun instant, ne pouvait supporter aucun aliment, aucun médicament, peut immédiatement sentir le besoin de manger, et manger souvent même avec un appétit exagéré, sans crainte de voir l'estomac serévolter. Le contraste est des plus frappants, et voilà incontestablement une forme de cardialgie bien singulière,bien remarquable dans ses allures. A cet égard, les crises gastriques tabétiques peuvent être légitimement rapprochées des crises diarrhéiques de la maladie de Basedow où le début brusque et la brusque cessation des accidents constituent également un caractère clinique prédominant.

C’est ici le lieu de relever que, pendant la durée de la crise gastrique, en outre de la prostration déterminée par l'intensité des douleurs, la répétition incessante des vomissements, et la suppression totale de l'alimentation, on peut voir se produire diverses modifications del’état général dont il faut bien être informé ; tantôt c'est une sorte d’indolence, d'indifférence, voire même de stupeur qui fait que le malade, presque inconscient d’ailleurs, ne répond pas aux questions qu'on lui adresse: tantôt il est froid, algide, présentant une teinte violacée, de façon à reproduire l’image d’un cholérique. Ce sont là des circonstances intéressantes principalement pour le diagnostic et sur lesquelles nous aurons à revenir.

4° Un autre caractère à noter, c’est que la cerise gastrique ne constitue jamais un épisode unique; l'apparition première d’une de ces crises doit toujours faire prévoir celle de crises semblables qui se reproduiront ensuite, à des intervalles de durée variable, mais souvent à peu près la même pour chaque cas particulier, pendant une période de temps qui peut s’étendre à trois, quatre, cinq, six années et même plus. Cette régularité du retour périodique des crises gastriques que je signalais tout à l'heure n'est pas, bien entendu, chose mathématique; elle n’est pas non plus un fait absolument général. Il est bien remarquable cependant de voir, dans nombre de cas, les crises gastriques séparées à peu près régulièrement par des intervalles libres d'un, deuxou trois mois et quelquefois plus. Rarement les crises sont. beaucoup plus rapprochées, mais c’est un point dont il y aura lieu de s'occuper dans le chapitre des anomalies. |

d° Lorsqu'elles se montrent dans le cours de la période préataxique, les crises gastriques du tabes se trouvent nécessairement associées aux autres syndromes de la série tabétique qui remplissent cette période, et cette circonstance contribue, avec les caractères cliniques si originaux que présentent ces crises considérées en elles-mêmes lorsqu'elle se montrent dans leur type de parfait développement, à les faire reconnaitre pour ce qu’elles sont. C’est ainsi que les crises de douleurs fulgurantes, les crises vésicales, tantôt coexistent et tantôt alternent avec elles. Mais il est particulièrement remarquable de voir les crises gastriques s'associer avec une sorte de prédilection à des syndromes labétiques qui ne comptent pas parmi les plus vulgaires;

tels sont par exemple les arthropathies ainsi que l’a relevé M. Buzzard (4), et principalement les crises laryngées. Cette dernière association n’a rien qui doive surprendre lorsqu'on sait que, d'après les observations de MM. Pierret, Jean, Demange et Oppenheim, les troubles laryngés tabétiques aussi bien que les troubles gastriques, relèvent d’une lésion plusieurs fois constatée des noyaux bulbaires du spinal et du pneumogastrique (2); l'as> sociation fréquente des arthropathies et des crises gastriques est certainement beaucoup moins facile à comprendre, A ce propos, puisqu'il vient d'être « question d'anatomie pathologique je rappellerai que, depuis fort longtemps, « déjà, nous avons reconnu, Vulpian et moi, chez des tabétiques qui avaient souffert pendant longtemps de crises gastriques, l'absence de toute altération * appréciable soit de la membrane muqueuse de l'estomac, soit des nerfs ou des ganglions du plexus solaire (3).

6° On peut guérir des crises gastriques; je pourrais citer plusieurs cas dans lesquels, après avoir souffert de ces crises pendant plusieurs années, le malade en a été enfin délivré, les autres symptômes tabétiques continuant, à la vérité, leur évolution progressive ; et justement, le sujet que nous avons devant les yeux offre un exemple de ce genre. Mais on peut aussi en mourir, M et alors la terminaison fatale a lieu pendant la crise, tantôt au milieu de symptômes de collapsus, avec traits tirés, algidité, crampes, ainsi que l'a signalé Vulpian ; tantôt à la suite de symptômes comateux ainsi que je l’ai vu plusieurs fois.

Tel est, Messieurs, suivant moi, ce qu’on pourrait appeler le paradigme des crises gastriques tabétiques. Il ne sera pas sans intérêt maintenant, je pense, de relever les principaux traits d’une observation relativement ancienne où" l'on voit l’auteur mettre en relief avec une admirable sagacité les grands caractères cliniques de ces crises.

C'était en 1842, c’est-à-dire à une époque où l’on ne connaissait rien de l’ataxie locomotrice progressive ; — il est vrai que l'observateur était un maitre, . un grand maïtre:il s'appelait Graves. —Ils’agissait,dans ce cas dontj'emprunte les détails aux intéressantes leçons de M. Buzzard (4), d’un gentleman âgé de 23 ans, —nous avons là un exemple de tabes précoce, — qui, pendant le cours des années 1829, 1830, 1831 et 1832 a été sujet à des crises douloureuses acCompagnées de vomissements dont la durée était de cinq ou six jours environ, et qui répondaient pour les points essentiels à la description qui vient d'être donnée.-Les symptômes spinaux ne parurent qu’en 1832, c'est-à-dire quatre

1. T. Buzzard, Clinical Lectures on the Diseases of the nervous System. London 1882, p. 165, 235, etc. LÉ .

2. Demange, Revue de médecine, n° 3. Paris 4882. — Oppenheim, Archiv für Psychiatrie; XX, heft I. ; 3. Paul Dubois, thèse de Paris. 1868, p. 70-71.