Numéro du 23 mars

pas de lésion spinale appréciable par nos moyens actuels d'investigation anatomique.

« Pourquoi, tout étant égal d’ailleurs dans ces cas, du moins en ‘apparence, la complication fibro-tendineuse se produit-elle chez certains sujets et non chez les autres ? Qu'ont donc de particulier les sujets chez lesquel elle se produit? S'agit-il là d’une influence diathésique, d’un élément rhumatismal, arthritique que présenteraient ces sujets ? On sait que certaines rétractions fibreuses indépendantes de toute paralysie, comme Ia rétraction de l’'aponévrose palmaire, par exemple, relèvent, au moins souvent, d’une influence arthritique. C’est là un point qu'il serait intéressant d’éclaircir et sur lequel, malheureusement, je ne suis pas en mesure de donner pour le mement de renseignements précis. » Ainsi m'exprimais-je il y à deux ans, et je ne vois rien à ajouter à ce que j'ai dit alors; mais je tiens à relever tout - spécialement le rôle que, dans cette même lecon, j'attribuais à la rétraction

fibro-tendineuse dans les paralysies alcooliques. - La rétraction en question, disais-je alors, n’est pas exclusivement propre aux paraplégiesspasmodiques: elle peut se montrer encore dans des para-

— |ysies où la déformation ne dépend pas d’une contracture spasmodique des

muscles ; tel est le cas de la paralysie alcoohque. Ily a dans ces cas-là, vraisemblablement en conséquence d’une névrite périphérique, qu’on ditprimitivement développée, une atrophie des muscles extenseurs suivie d’uae chute du pied, analogue à la chute du poignet qu’on observe dans la paralysie saturnine ; rien ne retient la flexion du pied, qui est flottant, ballottant, que l'influence de la pesanteur.

« Dans d’autres cas cependant, la prédominance des fléchisseurs, moins profondément affectés que les extenseurs, oppose une légère résistance bientôt VainCcue ; là même ilne s'agit pas d’une déviation spasmodique, mais d’une déviation paralytique; la tonicité des musclesles moins altérés est seule en jeu pour maintenir la déformation. Il est enfin un troisième ordre de faits, dans lequel cette fois l’'équinisme ainsi produit, est maintenu désormais par le fait de la rétraction des tendons d’Achille, combinée avec la production du tissu fibreux périarticulaire. J'ai observé deux cas de ce senre dans lesquels, après guérison de la paralysie, l'intervention chirurgicale, entre les mains de M. Terrillon, à été nécessaire pour produire le redressement du pied. L'opération dans ce cas, comme d’ailleurs dans les cas de paraplégie spasmodique auxquels on a fait allusion plus haut, a eu lieu en plusieurs temps. La section du tendon d'Achille n’a pas suffi pour obtenir le redressement; il a fallu, à deux Ou trois reprises, produire l'extension forcée et déchirer les brides fibreuses périarticulaires. Les malades, d’ailleurs, ont parfaitement guéri. »

Aujourd’hui, Messieurs,je puis ajouter que si ces rétractions,ainsi qu'on l’a Yu, ne sont pas un fait absolument constant dans les paralysies alcooliques, clles y sont cependant un fait très fréquent ; que, de plus, elles ne se voient

pas autre part au même degré, de telle sorte que, quand dans une paralysie présentant d’ailleurs les caractères que nous avons relevés plushaut,on voit les rétractions fibro-tendineuses se produire très rapidement, on est conduit à penser que l’intoxication alcoolique est en jeu.

J’ajouterai également que le tendon d'Achille ainsi que les tissus périarticulaires de l’articulation tibio-larsienne ne sont pas, en pareil cas, les seules parties qui puissent être affectées ; les tendons des fléchisseurs de la jambe et le tissu fibro-cellulaire qui entoure le genou peuvent être, eux aussi, le siège des rétractions qui déterminent et maintiennent les déformations (1); c'est ce que démontre justement le cas que nous avons sous les yeux.

À ce propos, remarquons en passant que la présence fréquente des rétractions dans la paralysie alcoolique, n’est pas chose faite pour surprendre lorsqu'on sait que d’autres troubles trophiques ou vaso-moteurs,tels que l’œdème, l’'empâtement, la peau lisse, les lésions des ongles enfin, y sont vulgaires.

Nous voilà donc déjà, par la seule considération des phénomènes cliniques, amenés à conclure que, suivant toute vraisemblance, pour ne pas dire plus, la paraplégie que nous avons sous les yeux n’est autre qu’une paraplégie alcoolique. Mais peut-être, en poursuivant notre analyse clinique, rencontrerons-nous encore de nouveaux documents propres à corroborer nos prévisions à cet égard.

En réalité, Messieurs, l'étude des troubles de la sensibilité présentés par notre sujet, va fournir à l’appui de notre thèse des arguments à peu près décisifs.

Vous avez remarqué peut-être que dans les manœuvres d'exploration auxquelles, à plusieurs reprises, ont été, chez notre malade, soumis les membres inférieurs, elle a le plus souvent manifesté des signes de douleur ; c’est qu'en effet, ces membres sont douloureux, hyperesthésiés. et il y a à distinguer, sous ce rapport, les douleurs ou sensations pénibles, anomales en tout cas, qui se produisent spontanément et celles qui se manifestent seulement par le contact ou par la pression.

Les premières, fort accentuées, consistent en des piqûres se produisant fréquemment et en un sentiment de brûlure, occupant principalement les jambes et les pieds. Ces sensations douloureuses s’exaspèrent la nuit; la malade s’en plaint amèrement, « on dirait que mes jambes sont dans du feu », tels sont les termes dans lesquels elle s'exprime à ce sujet. Elles contribuent pour une bonne part à déterminer les insomnies dont elle souffre, et

À. C’est à ces rétractions qu'était dû le recroquevillement des membres inlérieurs observé par M. Lancereaux, dans un cas de paralysie alcoolique. Dans ce cas, il y avait flexion de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin élevée à un très haut degré. Cette double flexion même était portée à son extrême limite aux genoux, car les muscles du mollet étaient appliqués sur les muscles postérieurs de la cuisse, Voir : Brissaud, Des paralysies toxiques, thèse d'agrég. Paris, 1886, p. 25.

peut-être sont-elles aussi en grande partie la cause de ce recroquevillement des membres inférieurs, de ces attitudes vicieuses, signalées au commencement, et qui peu à peu se seront fixées, en quelque sorte, par suite de la

Ko (7 F N

Ve * A7 RAA DR te

Fig. 74 | Fig. 7% Distribution des troubles de la sensibilité cutanée chez la nommée Be ...eut,

formation des? brides fibreuses périarticulaires et de la rétraction des tendons, |

Pour ce qui est des douleurs provoquées, elles se manifestent par un simple contact même léger de la peau, sur les pieds principalement et sur le tiers inférieur des jambes ; elles se manifestent également, et d’une façon plus accentuée, lorsqu'on exerce une pression un'peu forte sur, les masses muscu-

laires, principalement aux mollets. Ainsi les masses musculaires, elles aussi, remarquez-le bien, sont douloureuses.

Ilest intéressant de relever queles excitations portant sur la peau de lajambe et du pied sont perçues avec un retard qui peut aller jusqu’à trois secondes: que les sensations douloureuses produites par ces excitations, contact ou pincement, ne sont pas exactement rapportées, lorsque les yeux sont fermés, au point excité, mais presque toujours un peu au-dessus ; que ces diverses excitations, quelles qu’elles soient, se traduisent uniformément par un sentiment de brûlure quise répand au-dessus et au-dessous du point où elles ont été produites et quileur survit pendant quelques secondes. Remarquons enfin que ces roubles de la sensibilité se retrouvent avec tous leurs caractères, quoique fort atténués, toutefois, aux membres supérieurs, plus particulièrement sur la partieinférieure des avant-bras et sur les mains où ils atteignent leur maximum (voir les fig. 74 et 75).

Eh bien, Messieurs, il me semble que, en ajoutant à ce qui a été dit plus haut des troubles moteurs et destroubles trophiques observés chez notre malade, les troubles particuliers de la sensibilité que nous venons de relever, nous avons de quoi compléter le tableau clinique de la paralysie alcoolique. C’est bien d'elle qu'il s’agit décidément dans notre cas; je ne crois pas qu'ilexiste de paralysies autres que celle-là dans lesquelles on retrouve ce même concours si caractéristique de circonstances; si ce n’est peut-être — d’après quelques observations que j'ai faites chez des sujets venant du Brésil ou de l'isthme de Panama, — dans certains cas de Beriberi-Sec, affection essentiellement exotique, que, dans le diagnostic, il sera généralement facile d'éliminer. J’ajouterai que, même après la constatation faite chez notre malade, à un moment donné, d'une chute de la paupière, puis d’une inégalité pupillaire aujourd'hui encore présentes, avec signe d'Argyll Robertson, il est impossible également de ne pas éloigner, dores et déjà, l’idée du tabes. Remarquez en particulier chez notre malade le caractère des douleurs qui ne rappelle en rien la description classique des douleurs fulgurantes ; l'absence des troubles vésicaux, la réaction des masses musculaires, les rétractions fibro-tendineuses, et enfin le mode d'évolution de la maladie, pour ainsi dire subaigu et qui contraste singulièrement avec la marche éminemment lente et trainante de l'ataxie locomotrice progressive.

Malgré tout, peut-être persiste-t-il encore quelque doute dans l'esprit de plusieurs d’entre vous; et peut-être aussi pensez-vous que nous avons bien tardé à interroger la malade, dans le but d'obtenir d'elle des aveux nous permettant d'asseoir le diagnostic, cette fois sur des bases inébranlables. Eh bien, je vous ferai remar quer à ce propos qu'il s’agit ici d'une femme et que, dans mon expérience du moins, jamais les femmes alcooliques. alors même que vous les prendriez en flagrant délit, n’avoueront leur vice. Or, notre malade d’aujourd'hui n'échappe pas à cette règle; elle nie tout,

effrontément; ce n’est donc pas, vous le voyez, de ce côté-là qu'il faut attendre la lumière. Sans doute nous avons à ce sujet des renseignements abs0olument précis qui nous apprennent que depuis longtemps elle se livre à la boisson ; mais ce n’est pas d’elle que nous les tenons, remarquez-le bien ; ils nous ont été fournis par sa famille.

D'ailleurs n’allez pas croire que ces réponses toujours négatives des alcooliques du sexe féminin lorsqu'on les interroge sur leurs habitudes de vie, soient constamment le fait d’une dissimulation systématique, voulue et préméditée. Il faut, pour être équitable, tenir compte de l'état d’hébétude et d’amnésie dans lequel sont plongés la plupart des sujets de cette catégorie. Et justement, celui que nous avons sous les yeux peut être cité comme un type du genre. Il est certain, ainsi que cela résulte des interrogatoires auxquels nous l’avons maintes fois soumise depuis qu’elle à été admise dans nos salles, qu'il existe dans ses souvenirs de nombreuses lacunes; il lui est, par exemple, impossible de reconstituer exactement les grandes époques de son existence. Elle ne peut déterminer la date à laquelle son mari est mort ; tantôt elle dit que cet événement, qui à cependant changé de fond en comble ses conditions d’existence, date de quelques mois seulement, tandis que d’autres fois elle Le fait remonter à plusieurs années ; jamais du reste elle ne tombe juste.

Il est des jours où elle pousse des cris toute la nuit, se plaignant avec amertume de ses « brûlures » qui l'ont empêchée de dormir et, le lendemain,

‘elle viendra prétendre qu'elle n’a pas souffert et qu'elle a passé une nuit

excellente. Ces variations d'un jour à l’autre dans le récit des faits qui la concernent doivent nous rendre indulgents et nous porter à croire que vraiment, par moments, elle oublie peut-être les écarts auxquels elle s’est livrée. Quoi qu'il en soit, Messieurs, cette amnésie que je viens de relever chez notre sujet est, je le répète, un fait assez caractéristique et que vous devrez vous attendre à rencontrer fréquemment chez les individus atteints de paralysie alcoolique. Il enest demême des ‘rêves particuliers, et pour ainsi dire classiques, qui, chezeux, jouent un rôleimportant. Ils sont fort bien formulés chez notre malade ; ainsi, tantôt elle voit des animaux bizarres et effrayants qui la menacent ; tandis que d’autres fois, comme par contraste, elle entend de la musique, voit des illuminations, nombre de personnes joyeuses et parées ; elle croit en un mot assister à une fête. L’autre jour elle était persuadée qu’en effet une grande fête de nuit était donnée par le directeur de l'hôpital ; et même, l'illusion persistant quelque temps après le réveil, elle voulut à toute force se lever pour aller y prendre part. On rencontre, vous le savez, de semblables rêves chez les hystériques non alcooliques. Mais ce n’est pas d'hystérie qu'il s’agit ici certainement. C'est bel et bien l'alcoolisme qui est en jeu; cela va être rendu évident, une fois de plus, par l’exposé que nous allons vous présenter des antécédents de notre malade.

LH B90t=

Son père était un alcoolique; il est mort à l’âge de cinquante-huit ans. Elle a une tante maternelle ägée de soixante-douze ans qui, depuis longtemps, est en enfance.

Elle est aujourd'hui âgée, comme on l’a dit de quarante ans; elle n’avait jamuis été malade dans son enfance, et nous ignorons si elle a présenté, dès cette époque, des stigmates névropathiques.

Elle avait vingt-cinq ans, lorsqu'elle s’est mariée à un limonadier. Dans le café qu'elle dirigeait avec sonmari, elle tenait le comptoir, et c’est dans ces circonstances qu’elle a contracté l'habitude de boire. Son mari étant mort en 1882, elle a abandonné son établissement et s'est mise à faire de la couture ; mais entraînée par sa funeste passion elle ne faisait que boire, surtout de « l’amer Picon » et du cognac. Elle ne travaillait guère. La misère vint. Pendant longtemps on ne remarqua pas que sa santé fût en rien altérée; mais 1l ya quatre ou cinq mois apparurent les premiers phénomènes d’intoxication. Tous les renseignements qui vontsuivre ne viennent pas, bien entendu, de la malade; ils nous ont été communiqués par son beau-frère, qui durant cette période l’a suivie de près. Ce furent des troubles intellectuels qui ouvirent la scène ; elle était excitée ; ne savait plus ce qu'elle disait : la nuit elle ne dormait guère ; elle était tourmentée par des rêves pénibles dans lesquels elle se croyait poursuivie par des animaux. Elle avait même parfois, étant parfaitement éveillée, des hallucinations de la vue. Ainsi, en décembre, elle crut un soir voir tout à-coup,sur le mur de sa chambre,courir une grosse

araignée noire; elle se mit, une bougie à la main, à la poursuite de cet animal!

imaginaire qu’elle voulait à toute force attraper et brûler. Habituellement,elle se plaignait, surtout la nuit, de démangeaisons, siégeant principalement aux membres inférieurs; elle éprouvait la sensation d’eau bouillante qui lui coulait sur les jambes et qui la brûlait. Elle disait souvent qu’on lui « coulai du feu dans les genoux. »

Dec et des membres inférieurs remonte à peu près à la même époque. La malade ne s’en inquiétait guère, elle. l’altribuait à « des varices » dont elle avait souffert déjà pendant ses grossesses. Déjà, en décembre, elle éprouvait heaucoup de difficultés à monter son cinquième étage. Il lui arrivait souvent de sentir ses jambes fléchir tout à coup et se dérober sous elle. Le 1% janvier son beau-frèxe a constaté qu'il lui était littéralement impossible de monter seule dans son lit. Il a remarqué en même temps que la paupière de son xil droit était tombante.

Elle était vraiment dans un état pitoyable lorsqu'elle est entrée à l'hôpital Bichat, vers le 5 ou 6 janvier. C’est là, ainsi que nous l'avons dit, qu'a éclaté le délire bruyant vraisemblablement sous l'influence del’abstention à laquelle elle aura été soumise.

Vous savez le reste : de ne elle a passé à Sainte-Anne, et de Sainte-Anne à Villejuif, service de M. le D' Briand, où le diagnostic a été formulé ainsi

Rs nn

se

qu'il suit : « Alcoolisme chronique avec affaiblissement des facultés intellectuelles. Paraplégie alcoolique avec atrophie ». On ne saurait mieux dire et vous avez Compris sans qu'il soit nécessaire de plus insister, que c’est bien de cela qu'il s’agit.

Depuis que la malade est entrée dans nos salles il s'est produit chez elle de l'amélioration sur toute la ligne : La mémoire est toujours fort en défaut sans doute et je ne crois pas du reste que jamais, les choses allant au mieux, elle se rétablisse complètement; mais l'insomnie est moins prononcée etil y a moins de rêves pénibles. D'un autre côté, un retour très accentué des mouvements s’est produit du côté des membres supérieurs et pour ce qui est des membres inférieurs la malade commence à pouvoir un peu partout leur imprimer volontairement quelques mouvements. Les troubles de la sensibilité sont eux aussi beaucoup moins prononcés qu'ils ne l’étaient à l’époque où nous avons examiné le sujet pour la première fois. Au train dont vont les choses, je ne doute pas qu'avec le concours du temps et de l’électrisation méthodique, on ne parvienne à obtenir de ce côté des résultats très satisfaisants. Toutefois, quand les mouvements seront redevenus possibles, il faudra de toute nécessité, nous l’avons fait prévoir, pour que la malade soit mise en mesure de se tenir debout et de marcher, procéder chirurgicalement au redressement des parties.

On pourra dire alors que la guérison a été obtenue; oui, sans doute; mais vous n’ignorez pas qu'en pareille matière, il y a à considérer le chapitre des récidives. Elles sont, hélas ! presque fatales. Vous connaissez le proverbe : € Qui a bu boira ». Il répond bien à la réalité des choses et je vous airaconté souvent l'histoire d’un cas dans lequel j’ai vu la paralysie alcoolique chez un « gentleman » guérir trois fois; mais,chaque fois après la guérison,le malheureux retombait bientôt dans son vice. Il à terminé l'histoire en se suicidant.

À part la question des récidives, le pronostic de la paralysie alcoolique d'après ce qui a été dit vous paraîtra plutôt favorable; je crois qu’il l’est en réalité dans la majorité des cas, lorsqu'il s'agit d’un premier accès et que les choses n’ont pas été poussées trop loin. Il importe que voussachiez cependant que, de temps à autre, on rencontre des cas de paralysie alcoolique se présentant absolument avec toutes les apparences de ceux qui guérissent, et qui néanmoins, inopinément, sans que rien puisse le faire prévoir, prennent tout à coup la plus mauvaise tournure; le pouls s'accélère, la respiration se préeipite, les extrémités prennent une teinte bleuâtre, et en un mot, par le fait de l'intervention de troubles bulbaires que rien ne peut conjurer, survient rapidement la terminaison fatale (1). Deux fois j'ai assisté,non pas impassible, je vous

1. Voir sur la paralysie alcoolique, la Leçon du mardi 6 mars 1888,

prie de le croire, à l’évolution de cedrame; d’abord chezune jeune etbelle Américaine de vingt-trois ans, puis plus récemment chez une femme de trente ans environ qui à été admisedans le service. Je ne vous fatiguerai pas par l’énumé-

ration des moyens mis en œuvre pour arrêter les progrès du mal: ils sont hélas ! tous restés sans effet.

3e ET 4° MaraApes.

Je vais maintenant, Messieurs, faire passer sous vos yeux, pour les soumettre à votre examen clinique, deux malheureuses créatures bien dignes d’exciter la compassion. On peut dire que l’une et l’autre ont été touchées du doigl par la fatalité antique, aujourd’hui remplacée par la fatalité héréditaire ; ils pourraient s’écrier l'un et l’autre :

« Qu’avons-nous fait, Ô Zeus, pour cette destinée ? « Nos pères ont failli : mais nous qu'avons-nous fait ? (1)

Tous deux sontdes dégénérés (2), des déséquilibrés, desfaiblesintellectuellement et moralement, surtout l’un d’eux qui a commis plusieurs délits ; mais . soit dit entre nous, je les crois bien peu responsables l’un et l’autre du mal qu'ils ont pu faire, ou qu'ils pourraient faire. Malgré quelques tentatives louables de la part de leurs parents, ils n’ont pu ni l’un ni l’autre acquérir la moindre instruction ; ils ne savent ni lire, ni écrire. Dans la société, comme bien vous pensez, leur famille n’appartenant pas aux classes privilégiées, ce sont des déclassés ; de fait ils n’ont pas de domicile fixe et ils vivent en exer- Gant des professions douteuses, interlopes. L'un d’eux est saltimbanque ; il se dit « artiste ». La vérité est que son art consiste à faire « l’homme sauvage » dans les baraques de foire ; l’autre gagne bien pauvrement son pain de chaque, jour en chantant dans les rues.

Voilà qui est fort bien, direz-vous ; le tableau promet d’être piquant. Mais où voulez-vous en venir; en quoi tout cela peut-il concerner votre enseignement?

Eh bien, Messieurs, ce que jetiens à vous montrer, c’est que les deux pau=

RE