NEUVIEME LEÇON

V^ Malade. — Femme de 47 ans. Autrefois paraplégie par mal de Polt ; la guérison date de vingt ans. — A Tépoque de la ménopause apparition d'accidents hystériques^ simulant un retour du mal vertébral et de la paraplégie.

2® Malade. — Simulation hystérique du mal de Polt chez un garçon âgé de 24 ans.

Tous avez devant les yeux une vieille connaissance à nous. Il y a plus de vingt ans, en effet, que j'ai donné des soins, pour la première fois à cette malade, dans cet hospice même, dont, depuis lors,elle n'est jamais sortie. C'était en 1869 ; eUe avait été admise à la Salpêtrière comme atteinte de paraplégie consécutive au mal de Pott et son cas avait été considéré comme incurable. De fait, j'ai connu cette malade complètement paralysée des membres inférieurset, en conséquence, rigoureusement confinée au lit pendant plus d'un an. L'issue du cas a montré que le verdict d'incurabilité prononcé contre eUe était beaucoup trop sévère. Elle a guéri en effet dumal de Pott, comme on guérit de ce mal, c'est-à-dire conservant pour toujours la gibbosité caractéristique ; mais, pour ce qui est de la paraplégie^ elle a disparu sans laisser de traces, du moins en apparence. Toujours est-il que, depuis 1870, la malade se tient debout sans fatigue, marche aisément, fait même de longues courses en dehors de la maison ; elle est occupée chez un employé de Thospice comme domestique et nous savons qu'elle n'a cessé, jusque dans ces derniers tempSyde remplir avec zèle et exactitude ses fonctions.

Voici, du reste, l^istoire des phénomènes pathologiques qui ont été relevés

chez notre malade, dans les antécédents d'abord, puis dans le temps où elle a commencé à souffrir du mal de PottyOnfm en i8ô9,époqae à laquelle elle aété soumise, pour la première fois à notre observation dans Tinfirmerie de Thospice.

Rien de fort remarquable à noter dans les antécédents héréditaires : père. mort à 52 ans, d'une maladie du cœur ; mère morte c hydropique » ; deux sœurs bien portantes.

Originaire de la Manche, elle est venue à Paris en 1864 et elle a servi comme domestique ; elle avait alors 23 ans. Elle n'avait, dans son pays, jamais eu de maladies graves, elle n'était point nerveuse, elle n'avait jamais eu d'attaques de nerfs ; elle se plaignait seulement de temps en temps de migraines.

Quelques semaines après son arrivée à Paris, elle devint souffrante, au point d'être obligée d'entrer à l'hôpital ; elle était pâle et se plaignait de palpitations de cœur intenses. Il y avait un peu d'œdème aux membres, inférieurs ; ^ chloro-anémie très accentuée », tel est le diagnostic qu'elle a alors entendu i)rononcer autour d'elle.

Pendant son séjour à la Charité, elle contracta une fièvre typhoïde qui parait avoir été assez sérieuse et qui l'a tenue au lit pendant environ deux mois.

A partir de cette époque, elle n a plus cessé pendant longtemps d'être ma^ lade ; elle put reprendre son travail cependant, et le continuer jusqu'en 1866 mais elle se sentait toujours fatiguée et était devenue très sujette aux « bronchites. »

C'est en 1866 que se sont montrés les premiers symptômes du mal de Pott. Douleurs vives dans lo dos, dans les reins, autour de la ceinture puis, incurvation lente de la colonne vertébrale an niveau de la région dorso-lombaire, enfin afTaiblisscment des membres inférieurs, augmentant progressivement et aboutissant, au dernier terme, à une impuissance très prononcée.

La malade dut, en conséquence, demander de nouveau son admission à l'hôpital. Elle séjourna d'abord à Saint- Antoine dans le service de Lorrain jusqu'en 1867, puis de nouveau à la Charité, en 1868, dans le service do Pidoux ; c'est de là qu'elle fut, en 1869, envoyée à la Salpétrière comme incurable.

A cotte époque, la paraplégie était complète, ainsi que nous l'avons dit déjà: c'était, suivant la règle en pareil cas, d'une paraplégie spasmodique qu'il s'agissait. La trépidation par redressement de la pointe du pied (ce qu'on appelle aujourd'hui le phénomène du pied) était entre autres très marquée (1) ; pas de troubles marqués de la sensibilité dans les membres inférieurs. De temps en temps, il s'était produit un peu de rétention d'urine. Les douleurs encein-

1. Il n'est pas (jucâlion dans 1 observation du phénomène du ^'cnou, lequel, dans ce temps là, n'était point connu, mais il n'est guè:e douteux que, s'il eût iHo mis en jeu, lo réflexe rotullon se fût montré exagéré.

ture,bien qu'amendées d*une façon générale dans les derniers temps, reparaissaient de temps h autre.

Le traitement mis en œuvre,a consisté surtout dans l'application répétée cinq ou six fois,à des intervalles de trois semaines ou un mois, de petites pointes de feu, sur les divers points de l'incurvation spinale. Soit parle fait du traitement, soit par toute autre influence, les symptômes de paraplégie commencèrent bientôt à s'amender progressivement, en même temps du reste que la rétention d'urine et que les douleurs thoraciques. En juillet 1870, la malade était sur pied,et,enaoiU,la guérison étant considérée comme complète ou à peu près, elle quittait l'infirmerie pour aller occuper d'abord une place dans un dortoir de femmes valides, puis pour entrer un peu plus tard au service d'un employé de Thospice. Elle en était quitte. pour la gibbosité qu'elle porte encore aujourd'hui. Elle était, comme je Tai dit en commençant, restée absolument confinée au lit pendant plus d'un an. Les premiers débuts de la paraplégie remontaient alors à près de trois années.

Ici commence, messieurs, la seconde partie de l'histoire de notre sujet. Elle s'étend de 1870 à Tépoque actuelle.

Depuis 1870, donc, Rose B...ot — c'estainsi qu'ellese nomme — marche librement dans les cours de la maison, qui sont fort grandes comme vous savez, pour y remplir son office de servante ; elle sort même souvent de l'hospice pour faire dans Paris de longues courses. Plusieurs fois, par exemple, elle s'est rendue à pied de la Salpôtrière aux Ternes ce qui représente vous l'avouerez une bonne course. Et, messieurs, pendant cette longue période de dix- neuf années, il n'y aeuà observer rien d'anormal dans sa démarche. Je puisle garantir, ayantsaisi maintes fois pendant cette longue période de temps, presque chaque année une fois, l'occasion de présenter B...otà la leçon clinique comme un exemple de paraplégie par mal de Pott suivi de guérison. Point de raideur, appréciable à l'oeil^ dans les membres inférieurs qui se séparent aisément l'un de l'autre et ne tendent pas à rester accolés : pas de frottements des pieds sur le sol à chaque pas ; pas de tendance à se dresser sur la pointe des pieds, comme cela se voit dans un grand nombre des cas de paraplégie spasmodique, etc., etc.

Comment comprendre qu'une paraplégie spasmodique évidemment causée parla compression lente de la moelle épinière, compression qui nécessairement, autant qu'on sache, a produit dans le cordon nerveux, au niveau du point comprimé, les lésions de la myélite transverse, comment comprendre, dis-je, qu'une paraplégie de ce genre datant de trois ans, et, ayant persisté au plus haut degré pendant une période d'une année puisse guérir ainsi sans laisser de traces apparentes ? C'est là un point sur lequel je me réserve de revenir dans un instant. Dans le moment, je m'empresse de relever immédiatement, messieurs, que cette intégrité, qu'on pourrait croire absolue, des membres inférieurs n'est en somme qu'une apparence trompeuse. Oui, la paraplégie spasmodique persiste en quelque sorteà Tétatrudimentaire chczces malades qui parais-

sent bien complètementguéries de la compression spinale par mal de Pott. Cette paraplégie latente^ si Ton peut ainsi parler, peut en effet, comme cela s'est vu chez B. ..ot,ne se manifester, par aucune anomalie dans la démarche et se révéler cependant à Taide de certaines explorations propres à mettre en lumière des indices significatifs. G*est ainsi que constamment, chez B...ot, toutes les fois que, depuis vingt ans, j'en ai fait Tobjet d*uiie démonstration, j'ai constaté l'existence dans lés deux membres inférieurs d'une trépidation par redressement de la pointe du pied (phénomène du pied) assez prononcée et depuis que j'ai appris à connaître le signe de Westphal, une exaltation très manifeste de la secousse produite dans la jambe par la percussion des tendons rotuliens. Ces phénomènes persistent d'ailleurs, tels que je les ai vus jusqu'ici, aujourd'hui encore. Ainsi vous constatez chez notre malade la trépidation assez marquée produite par le redressement de la pointe du pied, mais vous remarquez surtout comment chaque percussion du tendon rotulien est suivie de trois ou quatre secousses brusques d'extension de la jambe, et si les percussions sont répétées rapidement un certain nombre de fois, vous voyez, à un moment donnée la jambe rester étendue sur le genou qui devient pour un temps rigide, le membre entrant ainsi en état de contracture spasmodique.

Eh bien, messieurs, je dis pour l'avoir maintes fois cliniquement reconnu que lorsque les choses sont ainsi, quel que soit du reste le genre de l'affection spinale dont il s'agisse (1), la paraplégie spasmodique existe réellement^ en puissance, à l'état d'opportunité, comme l'a dit M. Brissaud et qu'il suffira souvent d upe cause excitatrice, en apparence fortuite, pour faire que la rigidité permanente se réalise définitivement sous une forme plus ou moins accentuée. Combien de fois, en effet, n'ai-je pas vu « la contracture latente » des membres inférieurs devenir rapidement contracture «effective», à la suite d'unechutesur le membre prédisposé, sous rinflueuce d*une irritation cutanée en apparence banale de ce membre telle que Tapplication d*un vésicatoire, ou encore en conséquence d'une faradisation intempestive, de la percussion produite par une douche lancée à jet plein, ou enfin par le fait de l'intervention de la strychnine donnée à contretemps.

Ainsi, messieurs, les sujets qui paraissent guéris d'une paraplégie par compression ne sauraient jouir en réalité le plus souvent peut-être, malgré toute l'apparence contraire, que d'une sécurité précaire : mille circonstances contingentes les menacent, qui peuvent, à un moment donné, changer le tableau on déterminant le retour de l'impuissance motrice. De tout^ ces éventualités il est bon, je pense, que le malade soit prévenu, afin qu'il apprenne à les éviter, et a fortiori, il importe que le médecin ne les ignore

i. La mémo remarque s'applique aux cas d'hémiplégie de cause cérébrale.

point. C'est là, du reste, un sujet sur lequel j'ai plusieurs fois appelé lattention dans mes Leçons sur les localisations dans les maladies du cerveau et de la moelle ^piniére (Paris, 1876, 1880; voir en particulier pp. 310 et suivantes). Vous consulterez également avec fruit sur ce même sujet, un travail de M. Ch. Féré inséré dans le quatrième volume des Archives de ]\eurologie (Pari8l882p. 61).

Ce n'est pas uniquement, messieurs, en vue de relever les faits qui précèdent quelque intéressants qu'ils soient, que je vous présente aujourd'hui notre malade.

J'ai voulu surtout appeler votre attention sur des accidents survenus chez elle récemment ; lesquels accidents ont pu faire craindre une récidive du mal vertébral et consécutivement, un retour de la compression spinale. Ainsi, ce processus morbide, éteint depuis près de 20 ans, se serait réveillé dans ces derniers temps, et rendu manifeste par un nouveau retour agressif. Voici

d'ailleurs, ce qui s'est passé. B ot qui, je le répète, pendant de longues

années, n'avait dû s'arrêter, dans son service de domestique, que pour des indispositions tout à fait indépendantes de la maladie spinale, est venu nous trouver ces jours-ci se plaignant de douleurs vives dans le dos, autour de la base de la poitrine; douleurs comparables, disait-elle, à celles dont elle avait souffert autrefois ; et, en même temps, elle avait senti ses jambes s'affaiblir et devenir raides comme dans l'ancien temps, au point que la marche lui était devenue très difficile. J'avoue qu'au premier abord, à entendre ce récit, notre impression avait été plutôt défavorable et nous nous sentions disposés à partager entièrement les craintes de la malade. Un examen plus attentif devait bientôt nous rendre plus réservés, et c'est justement l'exposé des motifs qui ont dissipé en grande partie nos craintes, que je tiens à vous faire connaître à présent.

Mais avant d'en arriver à ce point, je crois utile de vous remettre en mémoire quelques détails relatifs à la physiologie pathologique et à la symptomatologie de la compression lente de la moelle épinière dans le mal de Pott. Chose remarquable, bien que ce soit là une maladie éminemment vulgaire, on est resté bien longtemps sans s'entendre sur le mécanisme suivant lequel la moelle est affectée dans le mal de Pott. On sait comment dans une dissertation inaugurale fort remarquable, un de mes anciens internes, le regretté Michaud, a puissamment contribué à combler ce desideratum (1).

Avant lui, on admettait en général sommairement, que la paraplégie résulte en pareil cas de la courbure exagérée, souvent anguleuse que présente le

1, Voir Charcot. Leçons sur les malades du système nerveux. T. II p. 93. Delà compression lento de la moelle épiaière.

canal rachidien lorsqu'une ou plusieurs vertèbres se sont affaissées sur ellesmêmes. Mais, ainsi que Boyer et Louis l'avaient constaté, la paraplégie peut disparaître, alors que la courbure persiste au même degré. En second lieu, la parai»légie par mal de Polt s'observe parfois sans qu'il y ait la moindre trace de déformation do la colonne vertébrale ; enfin, et ceci constitue un troisième argument contre l'opinion autrefois courante, on sait — c'est un point sur lequel Cruveilhicr a insisté, — que le rachis peut offrir les déformations les plus extraordinaires, sans que la moelle soit intéressée.

Il paraît établi, actuellement, que dans un certain nombre de casla présence d'un abcès intrarachidien, qui déplace d'avant on arrière les méninges et la moelle, — les rapprochant ainsi de la partie postérieure du canal osseux, — est une des causes de la compression spinale et partant, de la paraplégie. Ce genre de refoulement n'est pas une simple vue de l'esprit fondée sur des considérations purement théoriques ; il s'appuie, dit le professeur Lannelongue dans un livre excellent dont je vous conseille la lecture attentive, il s'appuie, dis-je, sur des faits cliniques probants (i). La plupart des chirurgiens, en effet, ont observé parfois qu'après l'ouverture d'un abcès par congestion dans le mal de Pott, la paralysie des mombres inférieurs qui existait auparavant disparaissait. Il semble bien que, dans ces cas, la seule explication qui rende compte des phénomènes observés est celle qui vient d'être donnée.

Sans doute, c'est ainsi que les choses se passent dans un certain nombre de cas. Mais, d'après les recherches poursuivies en conimun avec Michaud, voici quel serait, suivant nous, le mécanisme le plus habituel de la compression si)inale. La substance caséeuse, de provenance osseuse, repousse le ligament vertébral antérieur, le distend, l'ulccro sur un point, et vient enfin se mettre au conUu't de la dure-mère; de telle sorte que celle-ci, par le fait d'une véritable contagion, devient à son tour le siège d'une végétation tuberculeuse. Il se produit là une soile de pachyméiiingite spécifique (Pachyméningite externe tuberculouso) dont le mode d'évolution a été minutieusement étudié par Michaud. Ce sont bien les lamelles externes de la dure-mère qui, ici, sur un point, végètent et prolifèrent, car la partie, moyenne et la face interne restent souvent tout à fait indemnes.

Les [)ro«hiits de l'inflaniniation spécifique ainsi provoquée conservent une certaine cohésion et constituent sur la face externe de la dure-mère une espèce de champignon plus ou moins volumineux à base plus ou moins étendue (pii est, en réalité, l'agent de la compression. Cette végétation caséo-tuberculouse tend i\ s'étendre de proche en proche î\ la surface de la dure-mère, mais rarement le chamingnon qu elle constitue forme un anneau complet, de

1. Tiibercuh)se vertébrale. Ler;«nis faites ;l la Faculté de médocnio. Paris, i88S, p. ilO.

telle sorte que la moelle ne parait en général comprimée que sur une partie de la face antérieure.

Flg. 3&. — PaobyméniaBlto casécuso dans le mal de PoH. — a face eilerne de la dure-mfere 6 ta dure-inère ëtiDl incliée, on en voit la face Inlerae ; <;. t', e. champiKDoD caséa-tuborculcui.

Il y a lieu de remarquer en passant que les racines nerveuses, dans leur trajet à travers des parties aussi altérées de la dure-môre, deviennent nécessairement le siège de lésions plus ou moins profondes. Ces lésions se traduisent pendant la vie par des symptômes que nous avons proposé d'appeler pneudo-néeralgiques, mais qui seraient plus convenablement désignés peut-

être par le terme plus général de symptômes radiculaires proposé par M. Gowers (i).

Tel est, pensons- nous, le mode le plus commun de compression spinale dans le mal de Pott (2). Que devient, en pareil cas, le tissu de la moelle au niveau du point comprimé ? Nos observations nous ont conduit à reconnaître qu'à la longue se produisaient nécessairement sur ce point les lésions de la myélite transverse (3) avec toutes leurs conséquences, relatives à la formation des dégénérations fasciculées ascendantes et descendantes.

Il est remarquable, messieurs, que des lésions aussi profondes^ — celles de la dure-mère aussi bien que celles de la moelle ne sont pas^ tant s*en faut, placées au-dessus des ressources de la nature et de Tart. Le champignon pachyméningé peut s'affaisser, se dessécher en quelque sorte, et n*étre plus représenté sur la dure-mère que par une surface rugueuse, et pour ce qui est de la moelle au point comprimé, elle peut retrouver Tîntégritéde sesfoncUons alors même qu'elle n*a récupéré sa structure que d'une façon fort imparfaite. Gela est établi par un certain nombre d'observations dans lesquelles, après avoir duré une ou plusieurs années, la paralysie par mal de Pott a guéri cependant sans laisser d'autres traces que cette exagération persistante des réflexes rotuliens sur laquelle je viens d'appeler votre attention à propos de notre malade. Dans un cas de ce genre, observe avec Michaud, cas relatif à une femme de la Salpétrière qui avait succombé aux suites d'une coxalgie, alors que la paraplégie par mal de Pott était guérie depuis plus de deux ans, la moelle, au nivi^au du point où avait eu lieu la compression, présentait les altérations suivantes: sur la hauteur d'un demi-centimètre environ elle n'était pas plus grosse que le tuyau d'une plume d'oie et correspondait sur une coupe durcie au tiers environ de la surface de section d'une moelle normale examinée dans la même région ; sa consistance était ferme, sa couleur grisâtre ; en un mot, la moelle en ce point offrait toutes les apparences de la sclérose la plus avancée.

Au sein des tractus fibreux denses et épais qui communiquaient à ce tronçon

1. Dis. of the nervous System, T. I, p. 246. Compression of the spinal Cord. Londoo, 1886.

2. Suivant M.le D''Lannclonguc,ic rofoulemeni de la moelle et des mcnin(?es peut être produit par le développement de fongosités dans la direction du canal. Un certain nombre d'autopsies, dit-il, fournissent des preuves à l'appui de cette mani^re de voir; on trouve des fongosi lés dans le canal vertébral, la dure-mère étant intacte, la moelle lëtant également, et n accusant que des lésions atlribuables à une compression médiate et non tuberculeuse. Il ne s*aglt plus alors de pachy méningite engainante et cumprcdsive, mais d'une compression médullaire produite à travers la dure-mère par une masse Fongueuse. (Loc. cit. p. III.)

3. Suivant MM. Kahler (Prag. Med. Woch. 1883, n«« 47 ùnd 52), Pick (Real Encyclopédie^ art. Ruckenmark), les lésions de la moelle dans la paraplégie par compression, suite de mal de Pott, resteraient pendant longtemps passives ; la participation de la névroglie n'sursit lieu que très tardivement. Voir aussi Strûmpel. {l^hrbuch der Sp. Path. und. Tkerap. etc. 2* Bd. i Tbeil. 3. Audagc, p. 167.

de moelle sa coloration grise et sa consistance ferme, le microscope faisait découvrir un certain nombre de tubes nerveux munis de leur cylindre axile et de leur enveloppe de myéline, en somme très normalement constitués.

Le nombre de ces tubes nerveux sains était, on le comprend, bien au-dessous du taux normal. J'ajouterai que la substance grise n'était plus représentée sur les coupes que par une des cornes de la substance grise où Ton ne retrouvait qu'un petit nombre de cellules intactes. Cependantcesconditionsanatoniiques, en apparence si défavorables, avaient suffi au rétablissement complet de la sensibilité et du mouvement dans les membres inférieurs (1).

Tels sont les faits anatomo-pathologiques que j'ai cru devoir vous remettre en mémoire. Il ne me reste plus, pour en finir avec la digression dans laquelle je viens d'entrer, qu'à relever dans la symptomatologie régulière de la paraplégie par mal de Pott, quelques-uns des principaux troubles fonctionnels qui s'y rattachent.

Et d'abord,jevous rappellerai que dansTévolution de cette affection, les pseudo-névralgies (symptômes radiculaires)dont nous parlions tout àTheure ouvrent le plus souvent la scène ; elles se manifestent, vous le savez, suivant le siège qu'occupe la pachyméningite, sous forme de douleurs en • ceinture double ou unilatérale, sous forme de névralgie brachiale ou encore sous forme de sciatîque. Elles précèdent souvent de longtemps la première apparition des symptômes de paraplégie spasmodique. Ce que ceux-ci offrent de particulièrement remarquable, c'est la prédominancemarquée des troubles moteurs dans la plupart des cas, sur les sensitifs ; à part les quelques engourdissements et fourmillements qui marquent le début et disparaissent souvent ensuite, la transmission des impressions sensitives s'effectue longtemps d'une manière physiologique, alors que les mouvements sont déjà profondément altérés, et il est même rare qu'elle soit jamais complètement interrompue ou même très sérieusement intéressée. C'est là une particularité reconnue depuis longtemps par l'observation clinique, et qui établit un contraste avec ce qui a lieu dans les cas de myélites spontanées ou de tumeurs intra-spinales dans lesquels les lésions occupent très habituellement dès leur apparition les parties centrales de la moelle.

C'en est assez sur ce sujet pour le but que je me suis proposé d'atteindre et j'en reviens actuellement à l'examen de notre malade. Je vous rappellerai en deux mots les accidents dont la malade se plaint depuis le 9 décembre dernier, il y a un mois environ, et pour lesquels elle est venue nous consulter. Douleurs dans le dos au niveau de la gibbosité et de chaque côté de la poitrine sous forme de ceinture ; ces douleurs augmentent par la flexion de la

1. Leçons sur les malculies du syslème nerveux. T. II, p. 104 cl suiv.

tête et du tronc en avant ; les jambes sont devenues raides ; la marche est réellement difficile ; dans les membres supérieurs, qu'elle meut cependant assez librement, elle éprouve au moindre mouvement une grande ' fatigue, un sentiment de faiblesse, d'impuissance motrice, surtout quand il faut les tenir élevés comme pour se peigner, et dans ces mouvements les douleurs du dos et de la poitrine augmentent. Pas de troubles vésicaux d'ailleurs. Pas de lièvre.

Toute cette symptomatologie, ainsi que nous Tavons dit plus haut, conduisait tout naturellement à penser qu'une nouvelle poussée de la maladie ancienne, depuis si longtemps en apparence éteinte, s'était produite sous une forme congestive ou autre, soit sur la dure-mère^ soit dans la moelle ellemême, et en réalité il est difficile de ne pas penser qu'il en ait été réellement ainsi, dumoins à un certain degré. On pouvait même craindreque les membres supérieurs, épargnes dans la maladie première, ne participassent cette fois dans une certaine mesure, à la parésie, en conséquence vraisemblablement d'une diffusion de la congestion spinale vers le renflement cervico-brachial ou encore par une extension de proche en proche de la pachymoningite externe. Mais, ainsi que vous allez le voir, un examen plus attentif des phénomènes cliniques devait nous conduire à reconnaître que la part des lésions organiques supposées a été ici vraiment efïacée. Ces lésions, bien certainement, n'ont pas joué d'autre rôle que celui de causes occasionnelles ou, si vous Taimez mieux, d'agents provocateurs qui, par un mécanisme dont nous aurons à parler tout à Theure ont mis en jeu une aûbction purement dynamique, fonctionnelle comme on dit encore; et c'est justement cette afTection qui, aujourd'hui, sur la scène morbide occupe le premier rang. C'est elle, en cl'autres termes, qui actuellement caractérise vraiment la situation; c'est elle enfin qu'il faut apprendre à connaître pour établir le diagnostic, le pronostic, et instituer convenablement le traitement. Voilà autant d'assertions qu'il s'agit maintenant de justifier.

L'examen des membres inférieurs fait constater ce qui suit: la malade exagère inconsciemment la faiblesse des membres inférieurs ; ceux-ci sont rc'ellemeut un peu raides, mais la résistance des divers segments du membre aux mouvements qu'on veut lui imprimer, alors que la malade s'y oppose, n'est pas moindre qu'elle ne l'était avant le 9 décembre; j'en dirai autant, des réflexes rotuliens et du phénomène du pied. Ils sont sensiblement restés ce qu'ils étaient autrefois. Par contre, en explorant la sensibilité, nous constatons, à notre grand étonnement, l'existence d'une ancsthésie cutanée complète, absolue, totale, (jui se répand sur toute l'étendue des deux membres inférieurs depuis leur extrémité jusqu'à leur racine où elle se limite en avant par une ligne (jui suit exactement le pli de l'aine et en arrière par une ligne qui suit le pli fessier inférieur. Eh bien, messieurs, voilà un fait qui ne concorde guère avec l'idée d'un retour chez noire malade des phénomènes

de compressionspinale. Nous savons en efTet que, dans celle-ci, les troubles de laeensibititéunpcu sérieux se manifestent seulement lorsque l'impuissance motrice cstportée déjà àun haut degréet justement, vous le voyez, c'est dans notre

CBS, le contraire qui existe- Les doutes ne [ont (|ue s'accroilre si l'on ixamine l'état de la sensibilité profonde, celle-ci est modifiée au plus haut degré ; c'est à tel point que l'on peut tordre les jointures des orlnils, du cou-de-pied, du genou sans que la malade s'en aperçoive, et en outre, les yeux fermés, elle méconnaît absolument les positions qu'on imprime aux divers segments du membre. Vous remarquerez, messieurs, qu'il y a lil un ensemble de symptômes

qui, dans la catégorie des affections organiques spinales ne pourraient guère se rencontrer que dans le cas d'une lésion profonde de la substance grise centrale et dans ce cas-là, nécessairement, les troubles moteurs seraient prononcés à Tavenant ; or vous savez que ce n'est point de cela qu'il est question

D'ailleurs, le mode de limitation de l'insensibilité vers la racine du membre était déjà pour nous une révélation ; vous y reconnaissez en effet cette disposition de « Tanesthésie en gigot » qui, ainsi que je vous l'ai bien souvent fait remarquer, constitue un des caractères cliniques les plus intéressants des paralysies hystéro-traumatiques en particulier, et en général des paralysies hystériques psychiques. S'agit-il donc chez notre malade d'hystérie ? Oui, et c'est chez elle Thystériequi actuellement domine de beaucoup. Cette assertion sera, je pense, pleinement justifiée par les détails qui vont suivre.

On trouve, exactement reproduites dans les membres supérieurs toutes les particularités que nous venons de signaler à propos des membres inférieurs ; même anesthésie cutanée complète, limitée « en gigot » vers la racine du membre, même anesthésie profonde, même perte de la sensibilité articulaire, même ignorance les yeux fermés de la position donnée aux diverses parties du membre; j'ajouterai enfin, même absence de troubles sérieux dans le domaine du mouvement. Tel n'eût pas été, bien évidemment, le concours des symptômes dans le cas supposé d'une extension de la pachyméningite externe vers le renflement cervico-brachial: dans ce cas, en effet, les troubles anesthésiques, — expression d'une lésion des racines du plexus brachial — eussent été précédés nécessairement de douleurs pseudo-névralgiques vives, lesquelles font absolument défaut dans l'histoire de notre cas; en même temps que les troubles du mouvement se fussent montrés beaucoup plus accentués qu'ils ne le sont en réalité. C'est donc encore l'hystérie qui est en jeu dans les membres supérieurs.

La présence de l'élément hystérique est encore marquée d'ailleurs, chez notre malade^ par l'existence d'un rétrécissement unilatéral très net du champ visuel et aussi par une série d'autres phénomènes dont il sera question dans un instant.

En somme, messieurs, il n'est guère, chez elle^ que la rachialgie et les douleurs en ceinture qui paraissent devoir être rattachées exclusivement à Télément organique, et encore faut-il faire remarquer que la douleur accusée au niveau de la gibbosité n'est point exagérée par la percussion pratiquée à l'aide du marteau de Skoda et que, sur certains points, les douleurs thoraciques sont très superficielles, réveillées par un léger frôlement exercé à la surface du tégument externe.

En résumé, l'élément organique est représenté peut-être, symptomatiquement^ chez B...ot par la rachialgie et Taffaiblissement parétique des membres inférieurs ; tout le reste appartient à l'hystérie.

C'est, il importe de le relever, à l'occasion de la ménopause que l'un et l'autre élément se sont développés. Depuis six mois, les règles qui jusque-IA avaient été régulières, se sont supprimées ; â partir de cette époque, B...ot est sujette à des malaises variés ; elle ressent souvent des bouffées de chaleur qui

FI;. 42. — Cbamp vUuel de lœil gauche. Le champ visuel delœil droit est □ormal.

lui montent au visage, puis tout le corps se couvre de sueur. D'autres fois, ce sont des frissons qui « la glacent » ; elle souffre fréquemment de palpitations du cœur, d'insomnie ; elle est trisle, inquiète, tourmentée par des bourdonnements d'oreilles. Elle pleure fréquemment pour le plus léger motif, et même parfois sans motif. Ce sont \&, sans doute, des phénomènes qui se montrent vulgairement chez les femmes à l'occasion de l'ilge critique et qu'on pourrait presque dire physiologiques : mais, la ménopause, vous ne l'ignorez pas, représente une période de la vie particulièrement favorable au développement ou à la réapparition de diverses affections, soit organiques soit purement dynamiques et pour ne parler que de celles-ci, on peut rappeler que, à côté de la chlorose de l'àgc critique, il y a lieu de placer l'hystérie de la ménopause : c'est de cela qu'il s'agit simplement chez notre malade. La nature hystérique chez elle de la grande majorité des symplAmes n'est pas douteuse ;.et, si les accès convulsifs font défaut, les stigmates permanents sont, vous l'avez constaté, tellement accentués, tellement classiques, que leur identité ne saurait être un instant méconnue.

En terminant, il me reste un point à toucher. Les deux éléments pathologiques, dont nous venons de signaler la présence simultanée chez notre sujet, sont-ils restés absolument isolés l'un de l'autre, ou au contraire existe-t-il entre eux une certaine relation î

Je crois, messieurs, que la relation existe en efTet, et voici, je pense,en quoi elle consiste. La diathèso hystérique, vraisemblablement, a été mise en jeu dès l'origine des accidents liés à la ménopause : les phénomènes de compression spinale ne se sont manifestés qu'ensuite.

Quoi qu'il en soit, ce sont ceux-ci pensons-nous, qui ont déterminé la forme particulière et aussi la localisation spéciale qu'ont affecté les manifestations de celle-là.

Voici, du reste, comment je comprends les choses : par le fait de la reproduction, dans une certaine mesure des lésions organiques spinales, la malade a éprouvé des douleurs rachialgiques et en ceinture, en même temps qu'elle sentait les membres inférieurs s'affaiblir. Ces douleurs, cette parésie ampliflées par l'imagination, ont fait naître dans son esprit la crainte de voir se reproduire, sous une forme plus grave encore peut-être, toute la série des accidents jKiralytiques d'autrefois. Or, messieurs, vous ne l'ignorez pas, souvent l'état mental des hystériques se rapproche beaucoup de celui qui caractérise le somnambulisme hypnotique, en ce sens que, dans les deux cas, le phénomène dauto-suggestion peut se produire aisément, prendre des proportions considérables et aboutir finalement à la réalisation objective des symptômes imaginés. C'est, messieurs, à ce que je crois, par ce mécanisme psycho-somatique qu'à l'exemple de ce qui a lieu dans les cas où il s'agit de la production des paralysies hystéro-traumatiques en conséquence d'un choc local, B...ot a « localisé », si l'on [K'uI ainsi parler, « son hystérie » dans les membres inférieurs où elle éprouvail le sentiment d'impuissance motrice qui a été le point de départ de Tauto-suggestion. Eu même temps, comme cela devait être, les troubles parétiques ainsi produits se sont accompagnés des troubles particuliers de la sensibilité cutanée et profonde caractéristiques en pareil cas, de façon à reproduire le type univoque des paralysies hystéropsycliiques.

Pour ce qui est de la paralysie des membres suoérieurs, qui se présente comme Ton a vu en tout semblable à celle des membres inférieurs, on pourrait dire qu'elle est le produit d'une suggestion par contre-coup ou autrement parlé, d'un raisonnement inconscient par analogie.

On pourrait dire encore qu'elle représente l'interprétation exagérée du sentiment de faiblesse, de fatigue accusé par la malade dans les bras, toutes les fois qu'elle voulait s'en servir en les élevjnit au-dessus de sa trte.

Mais je ne saurais aujourd'hui entrer dims de plus longs développements concernant la question de théorie et je reviens au côté pratique. Il est clair, d'après ce qui précède, que le pronostic est moins grave qu'il ne paraissait l'être au premier abord, car, en somme, ainsi que je l'ai déjà proclamé, c'est évidemment l'hystérie qui domine la situation, et il y a tout lieu d'espérer qu'elle n'a pas jeté euco: r dans l'organisme de racines profondes. Les applications de pointes de feu et le repos au lit pourront être utiles en vue de com-

battre le travail inflammatoire supposé, et pour ce qui est des phénomènes hystériques, il importe de rassurer la malade sur l'issue des événements, de relever ses forces et de savoir attendre.

2® Malade.

Par le fait d'une coïncidence assez singulière, nous avons encore à parler du mal de Pott à propos de notre second malade. J'aurai à vous rappeler combien il est difficile parfois de reconnaître l'existence du mal vertébral tuberculeux dans les premières périodes de son évolution, alors par exemple que la gibbosité ne s'est pas encore produite ; et aussi comment l'ensemble des signes classiques sur lesquels reposent le diagnostic de la maladie peut à cette époque être quelquefois simulé de la façon la plus frappante dans l'hystérie.

Bonneuil, où est né notre malade, Me... ier, aujourd'hui âgé de 24 ans, est, vous ne l'ignorez peut-être pas, un bourg situé non loin de Saint-Maur,sur les bords de la Marne. Ce n'est pas tout h fait la ville sans doute mais ce n'est pas non plus tout à fait la campagne, car, dans le lointain, on y entend en prêtant bien l'oreille le bourdonnement de la capitale ; d'ailleurs les relations directes entre les Parisiens et les habitants de Bonneuil sont chose fréquente surtout le dimanche, où elles s'opèrent sur une grande échelle par la voie nautique.

Ces préliminaires qui, au premier abord, paraissent étrangers à la cause, sont destinés cependant à en faire apprécier, comme il convient, certains détails relatifs au côté intellectuel et moral de notre homme. Nous ne voudrions pas vous le présenter comme un citadin accompli, ce serait forcer la note ; mais très certainement, ce n'est pas non plus un paysan vulgaire, bien que son métier soit de cultiver la terre. En somme, il a bien profité de sa fréquentation de l'école car il n'est pas sans instruction ; il écrit fort correctement et il aime la lecture ; il a vraiment d'assez bonnes façons et ses goûts sont plutôt relevés. Il est grand, assez bien taillé, d'une figure agréable, mais p&le et d'apparence délicate, un peu féminine. Dans ses antécédents héréditaires il faut relever que son père a été atteint d'une tumeur blanche au pif'd

pour laquelle il a subi Tamputation de la jambe. Lui, a toujours été un peu faible, presque malingre et, il y a trois ans, il a souffert d'une grande maladie dont le nom sonne mal à l'oreille ; c'était parait-il une pleurésie double. La durcie on a été de six mois. Ajoutons qu'il porte dans Tépididymedu testicule droit une induration qui a été considérée comme étant de nature tuberculeuse. Il s'est cru pendant longtemps complètement guéri de tout cela; cependant il accuse que, depuis cette cpotpie, il n'a plus jamais retrouvé sesforces d'autrefois; sa santé est restée chancelante, le moindre travail le fatigue. L'anémie profonde sous le coup de laquelle il vit actuellement date de ce temps-là. La tuberculose pulmonaire est-elle réellement en jeu chez lui? cela est bien possible ; cependant, rexamen attentif des voies respiratoires ne nous a fourni aucun signe propre à justifier positivement ces craintes.

Dans ces derniers temps, il y a trois mois, à la suite d'émotions morales qui l'ont fortement remué, et dont je me réserve de vous entretenir plus loin, sa santé s'est altérée au point qu'il a dû être admis dans un hôpital.

Les symptôme»s nouveaux qui s'étaient produits alors et qui ont motivé cette admission, étaient tels qu'on avait émis Topinion qu'il était atteint d'un mal de Pott ; et cette opinion, qui fut du reste bientôt abandonnée, vous paraîtra incontestablement fort soutenable pour peu que vous vouliez considérer un instant les choses d'un certain point de vue, à la vérité trop exclusif.

Rappelez-vous d'abord les antécédents héréditaires du malade: père amputé pour une tumeur blanclie ; chez le malade lui-même, l'existence passée d'une pleurésie double, laprésence d'une induration testiculaire peut être de nature tuberculeuse ; l'anémie profonde, enfin la prostration actuelle des forces, et aussi la faiblesse originelle du sujet ; voilà certes, des circonstances qui ne contredisent nullement à l'idée du mal de Polt.

Mais c'est surtout, sans doute, un certain ensemble de symptômes, encore présents aujourd'hui, et que nous pourrons par conséquent étudier avec vous, qui avait frappé l'attention. Vous avez vu notre malade faire son entrée dans la salle de cours en s'aidant d'une béquille qu'il porte du côté droit le tronc tenu raide dans la verticale, la région lombaire présentant une cambrure assez forte, les jambes traînantes, surtout la droite. Ce sont les douleurs dont il souffre et qu'il localise dans l'épine, à la partie inférieure de la région dorsale et dans la région lombaire, qui semblent commander cette attitude. Ces douleurs paraissent très vives; elles se font sentir spontanément, et sont alors comparées à la sensation (jue produirait une brûlure ou un vésicatoire à vif; mais elles sont exaspérées soit par la pression, soit par les moindres mouvements du tronc, et dans ces cas-là, elles se montrent bien plus vives encore; elles rayonnent des deux côtés du tronc, le long des fausses côtes, et s'étendent en avant jusque dans les deux fosses iliaques, surtout dans la droite. Lorsque nous avons examiné le malade au lit. nous avons remar^iué qu'il ne peut s'asseoir complètement. Lorsqu'il veut essayer

de le faire, il lire de toutes ses forces sur la corde du lit et parvient ainsi à soulever ses épaules ; le tronc suit, tenu tout d'une pièce, mais ne s'élevant guère au delà d'un angle de 45 degrés.

Bien qu'il n'y ait pas trace d'une déformation vertébrale, voilà certes un ensemble de faits qui sont bien dénature à éveiller l'idée du mal de Polt; d'autant mieux que la démarche traînante fait songer à l'existence d'une parésie des membres inférieurs et qu'un examen antérieur avait révélé déjà un certain degré d'excitation des réQexes rotuliens. Mais on ne saurait, en pareille matière, se borner à un aperçu sommaire, et, avant de rien décider, il est indispensable d'examiner les choses de beaucou]) plus près. Vous n'ignorez pas que les chirurgiens relèvent avec insistance, et c'est bien à juste titre, les difficultés que présente le diagnostic du mal vertébral, à son origine, avant l'apparition de la gibbosité. Indiquons d'abord l'un des points dont ils recommandent l'étude attentive comme devant fournir les renseignements les plus importants : l'examen de la souplesse du rachis, suivant M. le professeur Lannelongue (i), de la mobilité des vertèbres peut donner des indications de premier ordre.

On sait qu'à l'état normal lorsque le tronc s'infléchit en avant et se redresse, lorsque ces mouvements opposés sont portés à leur maximum, on voit les courbures normales du rachis se modifier régulièrement surtout au cou et aux lombes ; les concavités s'efiacent, se transforment même en courbures inverses et si, pendant que le malade effectue ces mouvements, on applique les doigts sur les apophyses épineuses, on sent facilement un certain degré de mobilité entre les vertèbres d'une région. De plus le patient n'en éprouve aucune gène. Toutes ces particularités vous les pouvez constater chez cet homme sain que j'ai, pour permettre la comparaison, fait placer près de notre sujet et qui, le tronc dépouillé de vêtements, exécute devant nous les mouvements signalés ci-dessus.

.Mais il n'en est plus de même chez notre malade, tant s'en faut : le tronc, lorsqu'il se fléchit en avant, ou se redresse, ou encore lorsqu'il tend à s'incliner sur l'un ou l'autre côté, se déplace tout d'une pièce, les mouvements manquent de souplesse. 11 semble que les apophyses épineuses soient fixées Tune à Taulre; ces mouvements sont d'ailleurs extrêmement limités en raison de la douleur intense qu'ils déterminent, lorsqu'ils sont poussés un peu loin. Or^ justement, messieurs, telle est la rigidité anormale qui dès le début, avant toute difformité, constitue suivant les auteurs (2) un des caractères cliniques du mal de Pott.

D après la description donnée par le malade, du siège, de l'étendue, du

i. hÊXinéiongueyTuberculose verlébraUy 1888, p. 146. 2. LanneloDgue, hc. cil.

caractère des douleurs qu'il ressent, de leur exacerbation sous Tinfluence des moindres mouvements du tronc, on pourrait être conduit à penser que l'étude méthodique de ces troubles de la sensibilité fournirait des résultats conformes à ceux obtenus par Texamen de la souplesse du rachis, c'est-à-dire plaiderait dans le môme sens. Eh bien, c'est justement ici que l'a lumière va sefaire,que la véritable nature du cas va commencer à se dévoiler. Il n'est pas nécessaire en effet chez notre homme pour provoquer la douleur rachidienne d'exercer à l'aide du dojgt,avec une certaine force, une pression profonde sur les apophyses épineuses, sur les apophyses transverses, sur les gouttières vertébrales. Une pression des plus légères, un simple attouchement^ un frôlement sufQsent, vous le voyez, pour éveiller une douleur vive et, si peu qu'on insiste, pour arracher des cris au patient.

En réalité, il existe là non seulement sur le rachis, mais encore partout oà s'étend la douleur spontanée, une « hy pères thésie exquise » poussée au plus haut degré, qui, sans doute, occupe pour une part les parties profondes maisqui siège surtout dans le tégument externe. On s'en assure très exactement en formant sur un point quelconque des parties hyperesthésiées un pli de la peau que l'on comprime en suite entre le pouce et l'index. Une pression même très légère de ce repli cutané suffît pour produire la douleur ; une pression un peu forte la porte au plus haut degi*é.

La pression a encore un autre effet sur lequel il nous faut particulièrement insister, car il constitue dans l'espèce une révélation très significative. Lorsqu'on presse sur la peau, même doucement, qu'on y exerce un frôlement superficiel ou encore lorsqu'on comprime légèrement un pli cutané compris entre deux doigts, la sensation produite chez le patient n'est pas seulement une douleur locale plus ou moins vive, qu'il compare généralement à une brûlure, c'est encore un sentiment de quelque chose qui monte du bas ventre, arrive à l'épigastre, au cœur où il se produit des palpitations, à la gorge où Ton croit sentir une boule qui vous étouffe, à la tête enfin où les oreilles sifflent en même temps que l'on ressent de forts battements dans les tempes. Evidemment, cette hyperesthésic du tégument si accentuée, telle qu'on ne la voit guère que dans de certaines conditions, chez les tabétiques ouïes hystô-. riques, et surtout cette sensation rf'awra consécutive à la pression, ne sont pas l'expression d'une névrite intercostale déterminée par la compression exercée sur les racines nerveuses à leur passage dans les trous de conjugaison ou au travers des méninges épaissies.

C'est certainement d'autre chose qu'il s'agit, et nous voici amenés bien loin de ridée du mal de Polt ; tout ce qu'il nous reste à relever maintenant dans l'histoire du malade nous en éloignera de plus en plus.

Examinons d'abord plus attentivement que nous ne l'avons fait jusqu'ici la distribution de l'hyperesthésie cutanée chez notre homme. La région hyperesthésiée forme comme une large ceinture qui, en arrière, au niveau du rachis«

s'éteod sur quelques vertèbres delarégion dorsale inférieure etsurtoutelahauteur de& régions lombaires et sacrées .* c'est 1& où la sensibilité à la pression est ta plus vive ; de chaque côté, à droite et à gauche, la ceinture s'étend sur les

- a. Pttiiue hypereïihÉalquo ; 6. H]rpereslhéaieBcrolale très acceatnéo et tetticulo douloureux.

a. Ceinture hyp«Mslb£slqn« ;

b. BéKion où l'byperasthéale e

Cf. PUque» hypercslhéslquei.

lombes, contourneleshancheE.envahitenavantleshypocondres etles régions inguin^es, d'où elle se répand sur le scrotum et sur la verge, laissant indemnes les régions ombilicale et hypogastrique. C'est à l'existence de cette eeintiire douleureuse qu'est due la rigidité ei remarquable, le manque de sou-

plesse que nous avons signalés expressément, à propos des mouvements du tronc soit en avant soit en arrière ; c'est à elle également qu'il faut rapporter la gène marquée qu'éprouvent les membres' inférieurs dans Taccomplissement de la marche ; il est facile de s*assurcr, en effet, que les moindres tiraillements exercés sur la peau des cuisses, surtout à droite au voisinage de la zone hyperesthésiée, éveillent la douleur la plus vive, et, dans la marche, ce sont en partie des tiraillements de ce genre qui entravent Texécution des mouvements du membre. En réalité, il n'existe pas de paraplégie proprement dite ; la résistance des divers segments des membres inférieurs aux mouvements qu'on veut leur imprimer, est énergique et si les réfiexes rotuliens sont exagérés^ on ne retrouve pas, par contre, la moindre trace du phénomène du pied, et il n'y a aucun trouble à noter du c6té des fonctions de la vessie.

Sans qu'il soit nécessaire d'insister plus, vous avez sûrement reconnu que notre sujet offre un assez bel exemple de ces « simulations hystériques du mal de Pott, » sur lesquelles Brodie, Skey, Paget et plusieurs autres ont avec beaucoup de raison insisté, et à propos desquelles tout récemment M. Audry écrivait pour le Lyon médical mu travail intéressant (1).

Mais, pour tirer parti de notre cas autant que possible, il nous faut encore actuellement rechercher dans Tordre étiologique les circonstances qui ont pu présider au développement de la diathèse hystérique et provoquer Tapparition des manifestations névropathiques actuelles. Il conviendra aussi de compléter le tableau clinique par l'exposé de quelques nouveaux traits.

Je vous ai présenté déjà M...ier comme un sujet plutôt délicat, quoiqu'il s'agisse d'un paysan émotif, impressionnable et justement c'est dans une idylle, i\m plus tard devait tourner presque au mélodrame, que se sont produites les émotions morales, causes vraisemblablesdu développement des accidents nerveux. Il y a deux iins, en septembre 188G, lors d'un débordement de la Marne, il fut assez heureux pour sauver près de Saint-Maur une jeune fiUedont la vie était mise en danger parl'inondation. Une liaison s'ensuivit, toute platonique assure-t-il; « c'était pour le bon motif. » On se rencontrait dans les blés, dans les endroits peu fré(iuentés des bords de la Marne, sous les saules ; le» choses allaient pour le mieux depuis plusieurs mois lorsque survint la maladie qui le retint au lit pendant près de six mois.

Les relations, si longtemps interrompues, se renouèrent après la convalescence plus étroitement encore quejamaiset vers le commencement d'août 1887 M... er rassemblant tout son courage se décida à aller faire sa demande en mariage. Ilclas, il n'avait pas un sou vaillant, et la famille de la jeune fille

1. Du psiwlo-mal de Pull hystn'ique. Lyon mi^dical, 23 octobre 1887.

avait quelque argent. Le refus fut formel, absolu, brutal, ne laissant dans le cœur du jeune garçon que le désespoir.

Immédiatement après cet événement, il tomba dans une prostration profonde ; il ne mangeait plus ; ses nuits étaient sans sommeil, agitées par des rêves affreux et quelques jours après, fin août, il commença à ressentir les douleurs lombaires dont il souffre encore aujourd'hui et qui à cette époque Tobligèrent à s'aliter. Trois semaines environ plus tard, il fut admis à Thôpital Saint- Antoine d'où grâce à l'obligeance de notre collègue M. Raymond, il fut dirigé sur la Salpétrière.

Telles sont les circonstances émouvantes au milieu desquelles Thystérie s'est manifestée chez notre homme. Ce sont les douleurs rachialgiques qui ont paru en premier lieu, et vous savez comment elles ont pu un instant donner le change et faire errer le diagnostic ; mais bientôt survinrent des attaques qui devaient dévoiler immédiatement la véritable nature du mal.

Ces attaques, pendant le séjour à Saint-Antoine, se sont montrées durant un mois, presque tous les jours à la même heure ou à peu près, c'est-à-dire entre six heures et sept heures,généralement après le repas du soir. Remarquez bien cette périodicité vespérale car elle est déjà un indice; elle appartient en effet à l'hystérie. Lorsque les accès épileptiqucs se règlent, c'est au contraire, je vous l'ai bien souvent fait remarquer, pendant la nuit vers deux heures après minuit ou le matin au réveil, qu'elles éclatent. 11 y a bien aussi chez notre jeune homme des attaques qui surviennent dans la journée le plus souvent vers deux heures de l'après-midi mais celles-là sont beaucoup plus rares et alors elles sont moins prolongées. Celles du soir se reproduisent habituellement par séries presque ininterrompues, de façon à occuper une bonne partie de la nuit; souvent elles ne cessent que vers 4 heures du matin.

Elles présentent les particularités suivantes : Au début, se produit une aura prémonitoire ; nous en avons déjà parlé à propos de Tétude des douleurs rachidiennes et j'ai montré laque cette aura se manifeste, en conséquence d'une pression exercée sur les parties douloureuses. Lorsque l'attaque doit se développer spontanément, le malade en est prévenu par une sensation paiiiculière qui part du scrotum, remonte à Tépigastre, à la gorge où se produit un sentiment de constriction ; puis surviennent des palpitations, des battements dans les tempes, et enfin la perte de connaissance a lieu en même temps que les convulsions se déclarent.

Celles-ci sont des plus violentes, au point qu'il a plusieurs fois mis son lit en pièces. Toujours, il faut plusieurs personnes pour le contenir et il pousse des cris affreux. Les attaques ayant cessé depuis l'admission à la Salpétrière, nous ne pouvons dire si elles sont marquées par les trois phases caractéristiques de l'hystéro-épilepsie typique ; mais les détails qui précèdent, tout sommaires qu'ils soient, suffisent déjà pour établir que ce n'est pas répilopsie qui ici est enjeu. L'accès épileptique, quelque intenses d'ailleurs que soient les

convulsions, évolue en effet, je tous le rappelle, lorsque le malade est couché ou àterre, sans bruit, sans fracas, sans grand déplacement du corps.

En voilà assez concernant les attaques qui sont, vous le voyez, suffisamment caractéristiques et J'en viens à l'exposé des faits révélés par la recherche et l'étude des stigmates. L'hypéreslhésic cutanée n'est pas limitée aux .plaques hystérogènes que nous avons décrites & propos de la rachialgie simulant les douleurs du mal de Pott. D'autres plaques de même caractère se voient, l'une au niveau du creux poplilé du cûté droit, l'autre au sommet de la tête vers la bosse pariétale (voir le schéma n" 44).

Un certain degré d'hypéresthésie au froid et à la piqûre est répandu SQ outre sur toute la surface du corps, principalement sur le cdté droit. Il est remarquable que les douleurs qui, sans provocation, existent & peu près constamment sur la plupart des plaques d'hypéresthésie, s'exaspèrent spontanément vers 6 et 7 heures du soir ; c'est aussi, remarquez-le bien, l'heure à laquelle se manifestent les attaques.

H y a un double rétrécissement du champ visuel extrêmement accusé, et aussi prononcé à droite qu'à gauche.

I.i' ri'IU'xe pharyngien est nITnibli h gauche ; le goi1l est très émoussé surtout à gauche: olmiihilatiou de l'ouïe et de l'odorat, également à gauche. Vous 11- viiyez, le tableau est complet et il n'a giH>re besoin de légende.

Dipnis quelques jours, il se manifeste chez nnlro homme une certaine tendance il l'amiMioratinn ; les attaques, ainsi que }f vous l'ai dit, sont devenues

plus rares; il marche un peu moins mal qu'autrefois, ce qui semble indiquer que les douleurs rachidionnes se sont atténuées ; le sommeil n'est plus agité comme auparavant par des rêves terrifiants : on pourrait même dire qu'il est devenu pour lui le « doux baume des Âmes blessées » c balm ofhurt minds » dont parle Shakespeare. En effet les images qui, pendant qu'il dort, se présentent aux yeux de son esprit sont maintenant toujours consolatrices. « 11 voit sa fiancée parée pour la fête nuptiale ; il la promène en bateau, puis à travers les champs ; la nuit vient, le repas de noce à lieu chez le restaurant, € au Moulin de Bonneuil », dans le grand salon de cinquante couverts éclairé pour la circonstance d'une vive lumière ; il y a de la musique, des chants, des conversations animées (etc., etc). Au moment où, la fête terminée, il s'agit de conduire la mariée à son nouveau domicile^ le rideau tombe soudain et tout est fini ; les choses ne vont pas plus loin ». Hélas I dit-il en terminant son récit, tout cela n'est qu'un rêve.

Messieurs, dans les choses qui concernent les relations entre les deux sexes, même alors que les deux intéressés poursuivent le «bon motif » il y a toujours deux éléments à considérer, lesquels se mélangent en proportions diverses suivant les individus : un élément plutôt psychique, qui a son substratum dans les couches cérébrales supérieures, l'autre plutôt physiologique ou physique, comme vous voudrez l'appeler, qui siège dans les régions cérébrales inférieures ou dans la moelle. Quelques-uns d'entre vous pourraient supposer que, chez notre intéressant malade, ce dernier élément sans préjudice de l'autre ayant été mis très fortement en jeu, il en est résulté la production de cette hypéresthésie exquise des organes génitaux qui parait jouer un rôle si important sur la scène morbide ; les partisans des € hystéries multiples » pourraient même, peut-être,se voir entraînés à considérer cette hypéresthésie, comme Tétiquette d'une hystérie spéciale 1' € Hysieria virilis amatoria >. S'il en était ainsi, messieurs, je chercherais à vous détromper; je vous ferais remarquer tout d'abord que les organes où règne l'élément € infime », ne sont pas chez notre sujet aussi fortement excités qu'où pourrait le supposer ; les confidences qu'il nous a faites ne nous laissent aucun doute à cet égard, et je relèverais en particulier à l'appui de cette assertion que, la nuit dans ses rêves, son lit n^est jamais souillé. Je ferais valoir en outre que l'hyperesthésie scrotale et testiculaire se rencontre quelquefois dans l'hystérie, provoquée par des causes qui n'ont rien, absolument rien à faire avec la € passion amoureuse ». C'est ainsi par exemple que les choses se sont passées chez un jeune maçon âgé de vingt-cinq ans que j'ai présenté â la Clinique il y a deux ans (1); ce jeune homme était devenu hystérique en conséquence d*ane chute faite du haut d'un échafaudage ; l'hystérie à part, il en avait été

i. Des paralysies hystéro-traumaliques chez P homme ^Semaine médicale, 7 décembre 1887.

quitte pour la peur, car il n'avait souffert d*aucune lésion traumatiqae de quelque importance. Chez lui, Thyperesthésie des testicules et du scrotum était aussi prononcée que chez notre malade d'aujourd'hui, et en même temps, par un singulier rapprochement, il existait, comme chez ce derniar, une rachialgie et des douleurs en ceinture qui avaient fait croire également à la présence du mal de Pott. Cependant, dans ce cas, le schock nerveux déterminé par Témotion de la chute est bien le seul agent provocateur de l'hystérie qu'on puisse invoquer ; l'amour contrarié n'y était pour rien, absolument rien.

«o.d«uaMid*Ty^ > ïlouBT'. .1, t. C«»ygftt-Pwan»f. Vmntk

PoUolinique du Mardi 15 Janvier 1889