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DE LA DÉCHIRURE CENTRALE DU PÉRINÉE PENDANT l'ACCOU- CHEMENT , ET DU PASSAGE DE L'ÉNFANT ET DE SES ANNEXES PAR CETTE DÉCHIRURE.

Rien n'est plus commun que la déchirure de la commissure postérieure de la vulve , s'étendant plus ou moins loin sur le périnée, par l'effet de l'accouchement. Elle constitue une lésion des plus simples , qui réclame bien rarement les secours de la chirurgie. Mais cette déchirure atteint quelquefois l'extrémité inférieure de la paroi postérieure du vagin , le périnée, dans toute son étendue , jusques et y compris le sphincter de l'anus et l'anus lui-même à une certaine hauteur } elle présente alors l'une des maladies chirurgicales les plus graves , au traitement de laquelle nous consacrerons plus tard un article spécial. Dans celui-ci , nous n'avons à nous occuper que de la perforation ou déchirure centrale du périnée , sans lésion de la commissure de la vulve ni du sphincter anal , et subsidiairement du passage de l'enfant et de ses annexes par cette voie accidentelle. Les fastes de l'art nous en offrent des exemples assez nombreux 5 cependant des écrivains distingués , dont l'opinion en obstétrique est d'une puissante autorité , considérant un accouchement de cette nature comme géométriquement impossible d'après les disproportions qûi existent entre les dimensions du périnée et le volume d'un enfant à terme, en ont inféré que les faits rapportés par les auteurs devaient être entachés d'erreur et ne pouvaient mériter aucune confiance. Il est difficile , en effet, de concevoir de prime-abord comment une partie qui n'a ordinairement que dix-huit lignes d'étendue , puisse se prêter à une ampliation telle, qu'elle permette le passage d'un corps aussi volumineux que l'est celui d'un enfant naissant. Mais cette manière de raisonner est presque une injure

faite à là hatiiré : combien de phénomènes ne soumet-elle pas chaque jour à notre observation , doiit nous sommes encore à comprendre les causes et le mécanisme ? Si le fait existe, l'examen des voies et moyens qu'elle emploie n'est plus pour nous qu'un objet secondaire, dont la science néanmoins doit faire son profit. tJn exemple , qui s'est présenté tout récemment, et dont nous rapporterons l'histoire, rie laissera plus aucun doute; nous le pensons , dans l'esprit même des plus prévenus , et viendra corroborer" les observations antérieures citées par les auteurs , sur la véracité desquelles on avait élevé des doutes. Le fait le plus ancien que l'on connaisse n'appartient pas à l'espèce humaine , mais a été observé par l'immortel Harvey sur une jument blanche de la reine d'Angleterre , qui , à cause de sa rare beauté , avait été bouclée dans l'intention de la soustraire aux approches du cheval. Mais , soit que cette précaution eût été prise trop tard, ôii malgré cette précaution, la jument ne laissa pas ique d'être fécondée. Le terme de la gestation étant arrivé, le poulain ne pouvant s'échapper par la vulve , fut chasse à travers le périnée. {Éxercitationes de générât, animal.)

En 1778, Nédey, chirurgien de Besançon, envoya à l'Académie de chirurgie une observation sur la rupture de la partie centrale du jDérinée , par laquelle , dit-il , un enfant à terme passa sans que la fourchette ni le sphincter de l'anus eussent été déchirés. Ce fait, qui excita l'étonnement de l'Académie, ne parut douteux , dit Baudeloque , qu'aux personnes qui ne savaient pas combien le périnée est susceptible d'acquérir de développement dans le dernier temps de l'accouchement.

Voici un extrait de l'observation si connue de Coutouly. Le 13 janvier 1788, ce célèbre accoucheur fut mandé chez'madame de la Luizerne pour la dame Leroy, âgée de vingt-cinq à vingt-six ans, qu'il avait accouchée, l'année précédente, de deux jumeaux à cinq mois et demi de grossesse. Cette femme, dit Coutouly, me parut à l'instant d'accoucher. La tête dans ie petit bassin faisait des efforts contre le périnée , tellement distendu , que toutes mes vues se bornèrent à faire en sorte d'en éviter la déchirure Mais toutes les précautions fu-

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rent inutiles ; la partie centrale du périnée fut déchirée ; la tête continuant d'être poussée avec la même violence contre ma main , je me vis obligé de lui livrer passage à travers cette ouverture , et de faire , par la même voie , l'extraction d'un enfant à terme , ainsi que celle du placenta qui le suivit immédiatement. Je cherchai aussitôt à m' assurer de ce qui s'était passé. A un pouce au-dessus de l'anus, vers le centre du périnée , existait un trou frangé d'où partaient deux déchirures , l'une qui suivait la direction du raphé , s'était arrêtée à peu de distance de la vulve, et l'autre se déviait du côté droit ; ce qui formait une plaie représentant à peu près la figure d'un Y. Le sphincter de l'anus, le rectum ni la fourchette n'avaient été compris dans la déchirure. La plaie fut cicatrisée au bout de cinq semaines.

Thomas Denman, dans son Introduction à la pratique des accouchements , Ta^\}Ovle sous le nom de rupture particulière du périnée, un cas semblable dans lequel l'enfant passa à travers la partie du périnée contiguë à l'anus , la partie antérieure de cette région et l'anus étant restés intacts. Les parties déchirées furent réunies au bout de six semaines. Cette femme accoucha depuis sans accident.

Le 14 décembre 1812, M. le docteur Joubert, de Rouen, fut appelé à six heures du soir pour une dame âgée de 23 ans, parvenue au neuvième mois d'une première grossesse. L'enfant se présentait par la tête dans une des trois dernières positions. Le travail fut lent, et l'accouchement ne se termina que le 15 au soir par la rupture de la partie centrale du périnée dont la distension extrême lui donnait une étendue de cinq pouces au moins. La délivrance se fit aussi par la plaie. La cicatrisation était complète au bout de cinq semaines. Celte femme étant devenue enceinte une seconde fois , accoucha naturellement trois ans après et sans éprouver le moindre accident. (Journal de la Société médicale d'émulation.)

Meckel a rapporté, dans le Neues Journal fur die Chirurgie, etc. (tome IV, 1811), un cas de déchirure centrale du périnée et d'accouchement par cette voie , sans lésion de la fourchette ni du sphincter de l'anus. La femme était une pri-

DECHIRURE DU PÉRINÉE. * S4i

mipare. ^La plaie s'est promptement guérie. MM. Gravis et Lebrun ont consigné, dans les Annales de la médecine phy^ siol ogi que {3 uWlet 1825), une observation d'accouchement par le périnée , sans lésion de la fourchette ni du sphincter . de l'anus. En 1822, le docteur Merriman assista à l'accou* chement d'une femme primipare. Le travail avançait rapidement , le périnée était excessivement distendu par la tête du fœtus. L'accoucheur le soutenait avec la paume de la main gauche ; mais tout-à-coup il sentit un corps qui glissait derrière sa main -.c'était le fœtus qu'une vigoureuse contraction acheva d'expulser par la déchirure. Le placenta fut extrait peu de moments après par les voies naturelles. L'anus et la commissure postérieure de la vulve étaient restés intacts. La mère s'est très bien rétablie et est accouchée par la suite sans accidents. [Synopsis of the varions, etc. , 4° éd. 1826).

L'histoire d'un fait semblable, dont le docteur John Douglas fut également témoin, a été par lui consignée dans le Dublin hospital Reports, etc. (tome III, 1822.) Appelé auprès d'une femme en travail , ce chirurgien trouva l'enfant sur le point de passer par une déchirure du périnée , la tête appliquée contre le côté de la cuisse gauche et inclinée en arrière. Une forte contraction suffit pour expulser le reste du corps. La perforation comprenait la partie latérale du périnée, une partie des téguments de la cuisse et la grande lèvre gauches. La fourchette n'était point divisée. On retira le cordon ombilical par la vulve, mais cela n'empêcha pas le placenta d èire chassé par la plaie. On fut obligé d'enlever avec l'instrument tranchant la bride formée par la commissure postérieure de l'orifice naturel parce qu'il tombait en gangrène. La guérison fut assez prompte.

Le 31 mai 182 i , le chirurgien Marter, de Kœnisberg , fut appelé précipitamment auprès d'une femme en travail, primipare et âgée de 25 ans. La sage-femme lui dit que l'enfant venait par le rectum; au premier aspect , il semblait en efi^et que la paroi antérieure du rectum et lu paroi postérieure du vagin s'étaient déchirées en même temps que le périnée, et que le fœtus allait être expulsé par cet hiatus. Le sommet

(Je la tête se présentait dans l'ouverture anormale , à peu près comnie elle se présente au couronnement ; on ne pouvais plus songer à la ramener dans le vagin. Quelques fortes contractions chassèrent l'enfant à travers cette plaie , sans que la vulve eût été en rjen endommagée dans tout le cours du travail ; )'arrière-faix suivit bientôt par la même voie. L'accouchement terminé , l'examen des parties démontra bientôt à M. Blarter que le rectum et le sphincter de l'anus n'étaient point lésés; immédiatement au-devant de l'anus çommençait upe rupture qui s'étendait dans le sens du raphé jfisqu'à un pouce en arrière de la vulve. A cette rupture porrespondait celle de la paroi postérieure du vagin qui se terminait en avant également à un pouce de distance de la Yulve ; au milieu du périnée existaient encore deux ruptures transversales, en sorte que la plaie entière offrait une forme cruciale. Un pont charnu de la largeur d'un pouce restait entre la commissure postérieure de la vulve et de l'extrémité antérieure de la rupture longitudinale du périnée.

Une forte h^morrhagie se manifesta aussitôt après l'accouchement, et fut bientôt arrêtée au moyen de fomentations froides. Mais le périnée devint le siège d'un gonflement inflammatoire considérable, qui ne fut dissipé complètement qu'au bout de quinze jours. ]Le sixièn^e jour on appliqua deux points de suture de manière à maintenir affrontés les quatre angles de }a plaie. La réunion complète se fit long-temps m;|;endre , et la femme fut affectée (J'une fistule vagino-périnéale par laquelle les règles s'écoulèrent pendant plus de deux ans. En 1827, elle accoucha de nouveau, et très promptelïîentjpar les voies naturelles. {Rmt's Magazin, etc., t. XXVI, 1828; et Siehold Journal fùr Gcbiirtskulfe , t. IX, 1830.)

Dans l'observation suivante, tirée de l'ouvrage de Moschener [Conspectus partuum in Lcchodochiopragensi , etc., Prague, 1826), etquel'on retrouve aussi dans levolume précité du journal de Siébold, l'enfant n'est venu par le périnée que par suite jie la gangrène de celte partie déterminée par une distension pxcessive pt prolongée , la vulve étant en même temps extrêmement étroite. Pn lS:i3 , une fcmniP de trente-cinq ans,

DÉCHIRURE DU PÉRINKE.

enceinte pour la seconde fois, vint à l'hospice d'accoucheRiept de Prague. Les eaux étaient écoulées depuis six heures , et les douleurs qui étaient très fortes au commencement avaient cessé depuis une demi-heure. On apercevait le sommet de la tête du fœtus dans la vulve qui était arrondie et très étroite. Le périnée , fortement distendu et abaissé , était frappé de gangrène depuis l'anus jusqu'au milieu de sa longueur. Entre le rectum et la paroi postérieure du vagin, existait une cciq^munication qui permettait d'arriver directenient à Ift fc|ce du fœtus en introduisant le doigt dans le rectum. La fourphette, qui s'était déchirée deux ans auparavant pendant up prern{er accouchement , offrait une cicatrice dure et résj^taflite dans 1 laquelle le professeur Jungmann Reconnut le principal obs- I tacle à l'accouchement actuel. Il résolut de retenir d'abord 1 la tête au moyen du forceps, d'inciser ensuite cette cicatrice ( et d'extraire l'enfant par la vulve ainsi dilatée ; mais à peine t eut-il introduit l'une des branches de l'instrument , qu'jl s'é- ( coula une grande quantité de pus sanieux et fétide; les cont tractions se ranimèrent immédiatement, et la tête se fit jpur ik travers le périnée gangrené, bientôt suivie du tronc, et, thuit minutes après, de l'arrière-faix. En deux mois , la mal lade fut assez bien pour pouvoir quitter l'hôpital ; ni^is on □ne dit point en quel état se trouvaient alors les parU^s (Jé^pr- !;ganisées.

1 Nous trouvons encore dans le Der neue Chiron , 1. 1 , 1822, Ippublié à Sulzbach , une observation dans laquelle le docteur pFranck décrit l'histoire d'une perforation du périnée derrière da commissure postérieure de la vulve , à travers laquelle le )bras gauche du fœtus s'était engagé; la tête ét^nt venue )par le vagin, et l'enfant ayant été extrait p£fr la yplve, ce afait que nous ne rappelons qu'à cause de s^ particularité ne éprouve rien pour la thèse dont il est ici question. Mais nous croyons devoir rapporter avec ses principaux détails une ob- ;0ervation tirée de la pratique de M- Eyrat et rec^eillie par M. Moreau , professeur à la Faculté de inédecipe de Paris , iqui a donné des soins à la malade depuis le piomeptj de ^'accident jusqu'à son entier rétabli^çcifiegj.. L'histoire de

244 LlîÇONS DE M. DUPUYTREN.

ce fait a été consignée par ce professeur dans un mémoire ]u à l'Académie de médecine et publié dans la Revue médicale (juin 1830).

Obs. I. — Quatrième position de la tête. — Déchirure centrale du périnée. — Guérison. — Madame D..., âgée de dixneuf à vingt ans, demeurant à Paris, quartier Poissonnière , près des boulevards , étant arrivée heureusement au terme d'une première grossesse , fit appeler M. Evrat le 3 mars 1815. L'enfant se présentait dans la quatrième position de la tête; celle-ci s'engagea sans beaucoup de peine dans l'excavation pelvienne; mais lorsqu'elle fut arrivée au point de franchir le détroit périnéal , elle éprouva des difficultés assez grandes pour arriver sous l'arcade du pubis. Dans une douleur très vive , M. Evrat crut sentir que le milieu du périnée contre lequel il appliquait la paume de la main perdait de son épaisseur, de son élasticité , et cédait d'une manière sensible à la pression exercée par la tête de l'enfant. Il réfléchissait comment il pourrait s'opposer à une déchirure immiriente, lorsqu'une douleur violente , dont il ne put modérer l'effet, vint expulser l'enfant , mais de telle sorte que la tête , au lieu de s'échapper par les voies naturelles, passa à travers le périnée en laissant au-devant d'elle la commissure postérieure de la vulve et en arrière l'orifice de l'anus parfaitement intacts. La plaie irrégulière , résultat de celte perforation, s'étendait à droite dans la direction de la branche ascendante de l'ischion et descendante du pubis ; elle dépassait en devant le niveau de la commissure postérieure de la vulve , et en arrière contournait un peu l'anus; puis , elle se portait transversalement de droite à gauche , entre l'anus et la vulve, jusque près de la tubérosité de l'ischion du côté gauche. Le placenta sortit bientôt par la même voie qui avait donné issue à l'enfant. Un doigt, porté dans l'anus, donna l'assurance que l'intestin n'était pas compris dans celte déchirure.

M. Evrat ayant été obligé de se rendre en Angleterre, M. Moreau resta chargé du traitement, conjointement avec le professeur Desormeaux , jusqu'à l'entier rétablissement de la malade. Ce traitement fut exirêmemont simple. On fit cou-

DiSCIlIRURE DU PÉRINÉE.

cher celle-ci sur le côté, les jambes et les cuisses rapprochées et dans un état de demi-flexion ; la plaie était pansée à plat avec de la charpie ; on eut soin de tenir la malade à un ré gime sévère; d'entretenir la liberté du ventre au moyen de lavements et de doux laxatifs , dans la crainte que les efforts pour expulser des matières dures , et le passage de ces matières par l'anus, ne vinssent contrarier ou même rompre la cicatrice à mesure qu'elle se rétablissait. La malade suivit le régime avec une rare exactitude; au bout de cinq semaines de couches , elle était parfaitement guérie et la plaie complètement cicatrisée.

Depuis cette jeune dame est accouchée une seconde fois à terme et sans accident; la cicatrice a résisté aux efforts -du travail ; il n'y eut , lors du passage de l'enfant , qu'une légère déchirure à la fourchette, comme, cela arrive souvent chez les primipares.

Personne ne sera tenté, ce nous semble, de contester la véracité des détails contenus dans l'observation qui précède. Nous terminerons cette nomenclature par l'histoire d'un fait analogue que nous ayons eu dernièrement sous les yeux, dans les salles do M. Dupuylren , et qui n'est pas^moins concluant ; nous arriverons ensuite aux considérations pratiques qu'il lui a suggérées sur les causes et sur le traitement de ces accidents.

Obs. II. — Première position de la tête. — Efforts contre le périnée. — Déchirure centrale de cette partie. — Suture de la plaie. — Rupture. — Guérison. — Madame B... , ûgée de trente-huit ans, d'une taille moyenne , d'une conformation régulière , mariée depuis environ un an , et enceinte pour la première fois , ressentit les douleurs de l'enfantement dans la matinée du 3 septembre 1832. L'enfant présentait la tête en première position; le travail marcha rapidement, et ne fut guère arrêté que lorsque l'occiput vint s'offrir à la vulve, qui était fort étroite. Quatre heures après l'apparition des premières douleurs , la malade en eut deux dernières très vives, et la ^age-femme sentit à l'instant une déchirure se faire sou3 la main avec laquelle elle soutenait le périnéç.

Presqu'âu même instant, la téte et le reste du corps du fœtus Sortirent par cette ouverture anormale. Il est à remarquer qtiê l'accouchée était placée en face d'une croisée, et que par conséquent les parties sexuelles étaient largement éclairées. Là sage-femme pouvait donc bien voir et parfaitement se rëndre compte de ce qui se passait. Le cordon coupé et lié, ëlle remit l'enfant à d'autres personnes , et s'occupa de terminer le travail ; elle trouva le cordon ombilical pendant entre les lèvres de la plaie j le placenta était engagé dans la même ouverture, par laquelle il fut également extrait; du reste, aucune hémorrhagie n'eut lieu. L'enfant était de taille moyenne; il est encore aujourd'hui très bien portant.

Dans son premier mouvement d'effroi ^ la sage-femme fît appeler un accoucheur; mais, s'apercevant que la malade était en bon état et ignorait son accident, elle dit au médecin que tout était fini , et ne lui fit point part de la déchirure.

Tout alla bien pendant deux jours; mais un lavement donné à l'accouchée, et qui sortit aussitôt sans qu'elle eût pu le retenir, fît craindre à la sage-femme une déchirure de l'anus ; elle s'imagina même qu'une partie du lavement était ressortie par la plaie. îl fallut bien révéler ce qui était arrivé. On laissa néanmoins passer le temps ordinaire des couches; il ne survint aucun accident ; l'enfant avait été envoyé en nourrice.

Le dixièrtle jour, M. Guersent fils fut consulté. Il essaya d'abord des lotions avec le chlore liquide très étendu ; il toticha avec la pierre infernale ; et enfin, le douzième jour, ii réunit les bords de la plaie à l'aide de la suture enchevillée; les anses de fil furent retenues sur deux bouts de sonde. Après cinq jours révolus, les bords de la plaie paraissant réunis, à l'exception d'un petit point fistulcux vers le rectum, M. Guersent enleva la suture. ïl paraît que la réunion persista deiix jours, et ne fut détruite que dans un effort que fit la malade.

Cet événement la décida à entrer à l'IIôlcl-Dieu le 6 octobre. Voici quel était l'état des parties, en les examinant d'avant en arrière : la peau du Ventre offrait les cicalricules

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 2W

et la couleur sale que présente la paroi abdoQiinàld' chez lesf femmes récemment accouchées ; le grand bassin avait sà largeur ordinaire; les parties sexuelles n'offraient presque plus de gonflement. En écartant les grandes et les petites lèvres, on apercevait l'ouverture de la vulve fort en avant : cette circonstance est importante à noter; elle explique d'abord pourquoi la malade ne souffrait les approches de son mari qu'avec une certaine difficulté. Derrière cette ouverture, on en apercevait une autre irrégulièrement arrondie, qui pouvait admettre l'extrémité des trois doigts ; elle était située un peu plus à gauche. Entre ces deux ouvertures existait une commissure charnue un peu moins forte que l'extrémité du petit doigt; derrière la seconde ouverture paraissait une troisième ouverture très petite, à plis rayonnés, c'était l'anus; enfin l'on distinguait la saillie du coccyx qui n'était pas très prolongée en avant, comme l'ont pré- I tendu quelques accoucheurs , dans le cas de déchirure du 1 périnée (Ij.

. Voici un fait , dit M. Dupuytren , dont toutes les particû- Ilarités sont bien constatées : la sage-femme a suivi tous les 1 temps de cet accouchement. Ce qu'elle a vu, Siébold, M. Mo- ■ reau et beaucoup d'autres l'ont également observé. Eh bien, lorsque Coutouly, l'un des noms dont s'honore le plus la î science, a rapporté un fait analogue, on a été jusqu'à alléiguer qu'il avait été troublé, qu'il avait perdu la tête et qu'il £ avait mal vu. En admettant qu'un tel homme ait pu se trou- Ibler, ce ne serait jamais sans doute avant, mais tout au plus : après l'accident.

Mais, dira-t-on, comment concevoir un pareil fait? Qu'importe, pourvu que la chose existe. D'ailleurs, est-il si difficile d'cxphquer un accouchement par la déchirure du pénnée ? Tous ceux qui ont vu des premiers accouchements , dans lesquels la vulve a tant de peine h se dilater, le périnée tant de propension à s'étendre et à s'amincir, auront été frappés plus d'une fois de la crainte do voir la tête du fœtus

(i) Observation recueillie par M, Brun.

2*o LEÇONS DE M. DUPUYTREX.

se faire jour au travers. Aussi sommes-nous portés à croire guo ce trajet de la tête à travers le périnée se fait plus fréquemment que l'expérience ne semble le dire; seulement dans la majorité des cas, la commissure vaginale se rompt, et l'accident prend le nom de déchirure de la fourchette.

Voyons maintenant quelles peuvent être les causes d'un accouchement de cette nature.

Les personnes qui s'occupent spécialement d'anatomie , de l'art des accouchements ou d'affections des organes génito-urinaires , auront souvent rencontré l'orifice vulvaire ou externe du vagin placé haut vers les pubis, tandis que le périnée offre , d'avant en arrière , une grande étendue , soit une hauteur considérable, si l'on suppose la femme couchée horizontalement. La vulve paraît dans ces cas et est en effet fort étroite, et les personnes qui ne se sont pas rendu compte de cet état des parties , jugeant du diamètre du vagin par celui que présente l'orifice externe , considèrent le conduit vaginal comme mal conformé et craignent les chances de l'accouchement. Mais on conçoit qu'il n'en est pas ainsi : l'étroitesse n'existe qu'à la vulve , tandis que le vagin offre une capacité normale. Cette étroitesse provient donc d'une espèce de prolongement du périnée qui ferme inférieurement un quart, un tiers, et quelquefois même une moitié de l'orifice vulvaire. Chez les femmes qui présentent ces dispositions , on est obligé , pour explorer les organes intérieurs , de porter le doigt suivant une ligne plus ou moins oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de manière à former avec le pubis un angle plus ou moins aigu; et pour introduire le spéculum , de donner à cet instrument la même direction , au lieu de le pousser presque horizontalement , comme dans l'état ordinaire des parties.

Cette conformation vicieuse entraîne plusieurs inconvénients. Quelquefois elle est portée à un tel degré, que le nouveau marié ne peut franchir l'orifice externe, et se trouve obligé de recourir à l'homme de l'art, qui y remédie avec le bistouri. La matière des menstrues coule difficilement parla vulve, le sang séjourne en partie derrière celte espèce d'au-

DECHIRURE DU PÉRINÉE. 249

vent formé par le prolongement du périnée ; il en est de même s'il existe un écoulement leucorrhéique. Mais c'est surtout lorsqu'il s'agit de faire une opération sur le col de l'utérus ou dans l'accouchement, que cette disposition organique est le plus malencontreuse. En effet , on peut facilement juger des obstacles que cet état des parties oppose à la parturition. La tête de l'enfant rencontre les plus grandes difficultés pour franchir le détroit inférieur : elle vient s'arcbouter contre le périnée ; et si la commissure postérieure de la vulve offre une résistance proportionnellement moindre que le centre du périnée, l'enfant ne peut se faire jour à travers l'orifice sans produire une déchirure plus ou moins étendue , que l'accoucheur , quelque soin qu'il prenne , ne saurait prévenir. Si cette commissure est au contraire fort résistante , le centre du périnée cède , se rompt , et l'enfant s'échappe par cette voie anormale. Nous ne doutons pas que telle n'ait été la cause de la plupart des accouchements périnéaux dont nous avons rapporté l'histoire.

Ce vice de conformation peut être congénial ou accidentel, c'est-à-dire le résultat d'une réunion des parties molles par suite de brûlure, de déchirure occasionnée, par exemple, par un accouchement antérieur , de plaies quelconques. Il est évident que le seul moyen d'y remédier est de fendre cette cloison dans une étendue convenable , d'ordonner le repos , et de veiller surtout à ce que la cicatrisation se complète sans adhésion nouvelle entre les bords libres de la plaie. On devrait spécialement avoir recours à ce moyen chez une femme enceinte pour la première fois, qui en serait affectée , si on en avait connaissance à une époque à laquelle la cicatrice pourrait encore acquérir une solidité parfaite avant l'accouchement ; il ne faudrait même pas hésiter de pratiquer cette incision pendant le travail de l'accouchement, si l'on prévoyait qu'il ne piit se terminer sans déchirure grave ou sans perforation du centre du périnée. Le docteur Champenois rapporte, dans le 4= volume du Journal général de médecine , l'histoire d'une jeune femme chez laquelle il prévint cette perforation en incisant, au moyen d'uq

250 LEÇONS DE M. DÛPUYTRÈN.

bistouri conduit sur une sonde cannelée , un cercle dur , épais et calleux, résultat d'une brûlure des parties externes de la génération que cette femme avait éprouvée dans sa tendre enfance. Cette cicatrice , qui avait singulièrement rétréci là vulve , avait résisté à tous les efforts de la malade et aux divers moyens mis en usage pendant la durée du travail de l'enfantement. Le docteur Buet a inséré, dans le 39^ volume du Journal complémentaire des sciences médicales, un exemple curieux de rétrécissement accidentel de la vulve.

Obs. III. — Accouchement. — Déchirure des lèvres et du périnée. — Mode de cicatrisation des parties. — tJne demoiselle avait eu une faiblesse, mais elle eut en retour assez d'habileté pour dissimuler entièrèment sa grossesse, et assez de courage pour accoucher toute seule. Le travail fut des plus douloureux et occasionna de vastes déchirures des lèvres et du périnée. La réunion eut lieu , mais dans une telle étendue qu'il ne resta pour tout orifice vulvaire qu'un trou dans lequel on pouvait à peine introduire le petit doigt. Cette demoiselle se maria. On fut obligé d'appeler un chirurgien qu'elle avait eu soin de mettre dans sa confidence. Grande était la joie du mari, qui voyait dans cette disposition organique un gage assuré des prémices de sa femme 1 L'orifice fut ouvert dans une étendue prof)ortionnée au diamètre du vagin ; la femme garda le repos ; on introduisit des mèches de charpie entre les bords libres de la plaie, afin d'empêcher une nouvelle adhésion, et la cicatrisation ne tarda pas à être complète. Nous rapporterons plus loin un exemple analogue, cité par M. Dupuytren.

Une autre cause qui ne doit pas avoir moins d'influence , surtout s'il existe, d'une manière plus ou moins marquée, le prolongement du périnée que nous venons de signaler , c'est la position de la femme pendant le travail. On remarque en effet dans le fait cité par Nédey que la sage-femme, voyant les douleurs se ralentir et la femme pressée par des envies d'aller à la garderobe , renversa une chaise de bois entre les piliers de laquelle elle plaça le pot de nuit ; elle fit ensuite asseoir la patiente sur cette espèce de chaise percée.

DÉCHIRURE bu PÉRINÉE.

C'est dans cette position qu'à la deuxième douleur l'enfant se mit à crier, et qu'il fut retiré de dessous la chaise. Notre malade actuelle , dit M. Dupuytren, se trouvait dans une situation analogue ; elle était tellement soulevée par des oreillers, qu'elle était presque assise. Dans un tel état, la tête de l'enfant, pressée en bas et en arrière par l'arcade du pubis , I doit venir heuf ter bien plus fortement contre le périnée. Il I est d'ailleurs constaté par l'observation que, chez les femmes I couchées tout-à-fait horizontalement, l'enfant se présente 1 beaucoup mieux à l'ouverture inférieure du vagin. On pour- 1 rait aussi mettre, avec M. Moreau, au nombre de ces causes, 1 une trop grande courbure en arrière de l'extrémité infé- 1 rieure du sacrum et du coccyx, ou, ce qui est la même ( chose, une trop grande saillie de l'angle sacro-vertébral. Ce ivice de conformation, en agrandissant le diamètre coccy- [ pubien du détroit périnéal , en reportant plus en bas et en carrière l'axe de ce détroit, en diminuant l'inclinaison du plan (qui doit diriger la tête de l'enfant d'arrière en avant, soUs ! la symphyse du'pubis , la contraint de séjourner plus longt temps sur le périnée, la fait porter avec plus de force et plus (perpendiculairement sur cette partie. Enfin , c'est avec aut.tant de raison qu'on pourrait assigner à priori à ces acciddents une foule d'autres causes dépendantes de quelque aautre disposition vicieuse du bassin ou de la position prise ppar la tête de l'enfant ; mais il conviendrait beaucoup mieux (Ide ne raisonner que d'après les faits , et l'on doit regretter qque les auteurs des observations assez nombreuses que nous aavons rappelées n'aient pas eu soin de nous transmettre i toutes les circonstances relatives à l'enfant et à la mère qui auraient pu résoudre cette question.

Venons enfin à la partie qui nous intéresse plus spécialeiment, aux moyens de remédier à ces déchirures centrales du oérinée. Chez la malade que nous avons sous les yeux, une entative de réunion a été faite au moyen de la suture enchelyillée. Pourquoi n'a -t- elle pas réussi? Sans doute parce iluelle a été retirée trop promptement,- car remarquez que ce n'est qne le dixième jour qu'elle a été appliquée. Or ,

dans les plaies récentes , la réunion méthodiquement tentée peut s'achever en quatre ou cinq jours ; mais dans les plaies qui suppurent, à moins que l'époque ne soit arrivée où la sécrétion du pus est diminuée , où les bourgeons charnus sont convenablement développés , il faut beaucoup plus de temps. À plus forte raison fallait-il un temps beaucoup plus considérable pour une plaie^de ce genre, sur laquelle l'écoulement des lochies agissait sans cesse et nuisait par conséquent au travail d'adhésion.

J'ai eu bien des fois, continue M. Dupuytren , l'occasion d'employer la suture pour des plaies suppurantes; mais il fallait, pour en obtenir la réunion, un temps beaucoup plus long que pour les plaies récentes. Les divisions du périnée après l'accouchement sont dans ce cas. Voici un fait que ma mémoire me rappelle et qui n'est pas sans intérêt.

Obs. IV. — Déchirure du périnée. — Suture. — Rétrécissement de la vulve. — Je fus appelé, il y a un grand nombre d'années, par M. Gardien et un autre médecin, près d'une jeune fille accouchée en secret et hors la maison paternelle; l'accouchement s'était terminé par une rupture complète du périnée qui allait jusqu'à l'anus et ne s'arrêtait qu'à un pouce de hauteur de la paroi antérieure du rectum. Plusieurs jours s'étaient déjà écoulés depuis l'accident; je conseillai et pratiquai la suture à points séparés; aujourd'hui je préférerais la suture enchevillée. Un mois après , la jeune fille fut obligée de retourner chez son père; la réunk)n n'était point encôre faite ; une suppuration opiniâtre y avait seule mis obstacle , car je n'avais point coupé les fils , et les fils n'avaient point coupé les chairs. Mon avis fut de laisser ]a suture en place , persuadé que la réunion aurait lieu. On suivit ce conseil, et je n'entendis plus parler de rien.

Trois ou quatre ans après, je vis entrer dans mon cabinet un homme et une femme ; celle-ci se tenait en arrière et me faisait un signe, comme pour m'invitcr à la prudence. L'homme , c'était le mari , me fit connaître qu'il n'avait pu consommer le mariage ; il désirait savoir si c'était sa faute ou celle de sa femme. Je la visitai, et trouvai l'ouverture du

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 253

va{»m très étroite, située haut vers le pubis et regardant en avant ; en arrière , le périnée était parcouru par une forte et longue cicatrice. Je conseillai au mari de renouveler ses efforts, qui, en effet, furent enfin couronnés de succès. La femme devint enceinte et accoucha , chose remarquable, sans qu'il se fît de nouvelle déchirure. Tout le monde a déjà deviné que c'était celle que j'avais opérée plusieurs années auparavant. J'ai su qu'elle s'était confiée à un médecin , qui n'avait enlevé la suture que quand la réunion avait été complète.

Dans le cas qui nous occupe , que reste-t-il à faire alors ? Faut-il abandonner les choses à elles-mêmes , rapprocher , , après les avoir avivés, les bords libres de la plaie telle qu'elle I existe actuellement, et les maintenir. affrontés au moyen de j points de suture enchevillée? Serait-il nécessaire de fendre le 1 pont charnu qui sépare cette ouverture de la vulve? Avant de ] prendre quelque décision à cet égard , nous avons fait cou- I cher cette femme sur le dos , les cuisses fortement rapprot chées par des tours de bande, avec recommandation expresse f de ne pas quitter celte position. Depuis une dizaine de jours ( qu'elle est dans nos salles , nous avons déjà remarqué une (diminution sensible dans le diamètre de l'ouverture anor- I maie, les bords libres adhèrent déjà sur quelques points. !Nous avons donc le' droit d'espérer qu'une réunion complète 5 s'effectuera sans opération.

En effet , le 30 novembre dernier , cette femme a quitté H'hôpital complètement guérie. Toute la surface du périnée tétait cicatrisée. Sans doute, dit M. Dupuytren , il existe enccore quelques points de division à la surface du vagin juscqu'à sa jonction avec le périnée, mais ces divisions ne tarderont pas à s'effacer entièrement. Voilà donc un cas qui \ vient confirmer ce que les divers auteurs ont avancé sur la [possibilité de guérir ces solutions de continuité, sans opérration, et par les seuls moyens que nous avons employés ; cc'est un fait que cet exemple rend désormais incontestable. ?Nous avons vu, en effet, dans les observations que nous savons citées , que les malades avaient été guéries dans l'initervalle d'un mois à cinq ou six semaines ; telle a été aussi,

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à peu près , la durée du traitement chez cette femme. Nous lui avons recommandé , dit en terminant M. Dupuytren , de ne point se livrer à un travail fatigant , de marcher le moins possible , d'éviter surtout le coït et toutes les circonstances capables de détruire des adhérences qui ne sont point encore d'une solidité parfaite. Enfin nous l'avons engagée à revenir nous voir de temps à autre, et surtout à n'y pas manquer si elle redevenait enceinte.

Peu de jours après cette leçon, il s'est offert, dans la salle des femmes en couche, un cas assez intéressant, qui a donné lieu à une excursion de M. Dupuytren sur ce terrain ordinairement étranger à sa clinique.

Des révolutions opérées dans l'établissement des femmes enceintes à l'Hôtel-Dieu , outre leur intérêt historique, ont encore une importance pour l'art. « Il y eut une époque , dit M. Dupuytren , où la mortalité considérable des femmes en couche reçues à l'Hôtel-Dieu fixa , plus qu'elle n'avait encore fait, l'attention de*quelques philanthropes. On ne se mit pas en grands frais pour en découvrir les causes ; d'une voix unanime , on accusa l'encombrement des salles , le mauvais air provenant des salles voisines, la fraîcheur produite par le courant de la Seine ; en un mot , tous les inconvénients d'un hôpital populeux , à cheval sur un bras de rivière et entouré de quartiers malsains. L'établissement fut proscrit ; un autre asile s'ouvrit à la Maternité. A-t-on par là obtenu de signalés avantages ? En aucune manière : la mortalité est restée la même , si elle n'a pas été plus forte. » J'ai vu , dit M. Dupuytren , les deux derniers professeurs qui ont dirigé cet autre hôpital , aussi malheureux l' un que l' autre , consternés l'un après l'autre par les pertes que toute leur sollicitude, toute leur habileté ne pouvaient diminuer (1\

(i) D'un relevé public par M. Dugès, pour les années 1799-1819 inclusivement, la mortalité des femmes en couche à la Maternité, singulièrement variable d'année eu année, s'élevait en iSrgà 187 morts pour 1S2S accouchées, presque i/8e. En i8oa, elle n'élail que de i3 sur 1496, environ 1/1x5». Eu&D, terme moyen de 19 années (les relevés de 1812 et i8i3

PÉÇIÏÏBUBE DU PÉRINÉE. 255

C'est qu'en changeant d'hôpital , on les éloignait à la vérité et de la Seifie et de ces quartiers si populeux ; mais on Di'en a pas mieux disposé les salles ; i} y a toujours trop peu d'air pour le nombre de personnes reçues ; et la cause principale et la plus active de la mortalité , c'est le voisinage des femPfies en couche, quand les lits sont trop rapprochés.

Voyez en effet ce qui est arrivé à l'Hôtel-Dieu , où l'impossibilité d'évacuei" les femmes déjà en travail en avait fait garder un certain nombre, et qui depuis a toujours eu une salle destinée aux femmes des quartiers voisins. On les avait reléguées en upe salle très vaste , placée sous les combles , et dans ce même hôpital auquel on attribuait une si fâcheuse influence , les décès ont été moins nom{)reux proportionnellement qu'à la Maternité. Et certes on ne peut en faire honneur à la manière dont le service était fpit. La salle d'accoiichements était au nom d'un médecin qui n'y paraissait pas ; le service tout entier retombait donc sur l'interne de garde. Si un accouchement commencé n'était pas termipé à la fin de la. garde, la femnae passait aux mains d'un interne nouveau; et quand l'accquchement durait deux ou trois jours, elle se trouvait donc renvoyée à un troisième , à un quatrième accoucheur. Il y a bien plus , souvent un interne, las du service, s'en déchargeait sur un externe titulaire; trop heureuse la patiente quand celui-ci ne se faisait point suppléer par up bénévole remplaçant, qui n'avait pas même le titre d'externe. C'étaient là des abus criants et qu'il est bon de flétrir publiquement, afin qu'ils ne se renouvellent plus.

Lors de l'invasion du choléra-, on fit descendre les femmes enceintes dans une petite salle carrée , contiguë à la salle Sainte-Marthe, dont elle n'est qu'une dépendance. L'espace est assez étroit, et les fenêtres sont tellement disposées, qu'il est difficile d'établir un courant d'air ; et il serait indispensable de faire percer d'autres croisées , si l'établissement de-

inanquent), la mortalité est d'environ i sur a 3, A l'Hôtel-Dieu 1« perte pioyenne est évaluée, niîiis sans certitude, à i/x5°. (Y. l'ouvrage de madame Lacbapelle.)

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vait subsister. Mais d'ailleurs il existe là un inconvénient d'une bien autre importance : l'accouchement se fait dans la salle même ; les cris de l'enfantement vont également effrayer celles qui attendent leur tour, et tourmenter celles qui sont déjà accouchées et qui ont par-dessus tout besoin de calme et de sommeil. C'est une disposition détestable ; et malgré nos représentations, nos demandes, nos instances, dit le professeur, nous n'avons jamais pu obtenir une salle à part pour cet objet.

Comment se fait-il, 'au milièu de tant d'obstacles , que si ' peu de femmes aient succombé? D'abord c'est que dans la vaste salle qu'elles occupaient sous les combles, les lits étaient séparés par d'assez grands intervalles ; chaque accouchée avait son atmosphère , qui n'était que le moins possible altérée par les émanations de ses voisines. Dans la nouvelle salle , c'est à obtenir cet avantage que l'on s'est aussi appliqué ; les lits sont assez éloignés ; et l'air s'altère moins, quoiqu'il ne puisse être renouvelé. D'ailleurs c'est encore une question à débattre que de savoir s'il est avantageux d'établir des courants d'air dans la chambre d'une accouchée.

Le choléra a visité les femmes enceintes. Toutefois les malades et les morts ont été en petit nombre ; tellement que la mortalité n'en a point paru augmentée. Quelques femmes étaient dans le cinquième ou le sixième mois de leur grossesse ; chez celles-ci le choléra a suivi son cours. M. Dupuytren ne dit pas qu'il ait déterminé l'avortement. Une autre fut prise du choléra, étant près d'accoucher ; le travail qui survint fit rétrograder la maladie. Ces faits ne semblent pas s'accorder beaucoup avec ceux qu'on a cités dernièrement à l'Académie royale de médecine.

Les nouveaux-nés ont eu leur part de l'épidémie. Ils étaient subitement attaqués de vomissements, de dévoiement; ils devenaient pâles , froids, immobiles ; trois heures suffisaient au choléra pour les tuer. A pan la coloration bleue,c'ctait bien le choléra épidémiquc , mais approprié à cet âge, c'est-à-dire marchant avec une rapidité plus grande que chez les adultes, et imitant en cela les autres maladies de l'enfance.